Seite 1 Präklinisches Polytrauma-Management Modul 1 – Grundlagen des präklinischen Trauma-Managements Präklinisches Polytrauma-Management AG Polytrauma des Wetteraukreises Modul 1: Modul 1: Grundlagen des Grundlagen des präklinischen präklinischen Trauma Trauma- Managements Managements Benötigtes Material: •Farbig ausgedruckter Handlungsablauf für jeden Teilnehmer und den Referenten (bitte vor Beginn des Unterrichts austeilen) •1 Halskrause •1 Stethoskop •1 Pupillenleuchte •1 Übungsdecke Benötigter Zeitaufwand: •Ca. 3h inc. zwei Pausen
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Präklinisches Polytrauma-Management · Modul 1 – Grundlagen des präklinischen Trauma-Managements Präklinisches Polytrauma-Management ... (Thorax, Lunge, Herz, BWS) Abdomen 23,8%
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Präklinisches Polytrauma-ManagementModul 1 – Grundlagen des präklinischen Trauma-Managem ents
Präklinisches Polytrauma-ManagementAG Polytrauma des Wetteraukreises
Modul 1:Modul 1:Grundlagen des Grundlagen des präklinischenpräklinischen
TraumaTrauma --ManagementsManagements
Benötigtes Material:
•Farbig ausgedruckter Handlungsablauf für jeden Teilnehmer und den Referenten (bitte vor Beginn des Unterrichts austeilen)
•1 Halskrause
•1 Stethoskop
•1 Pupillenleuchte
•1 Übungsdecke
Benötigter Zeitaufwand:
•Ca. 3h inc. zwei Pausen
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Präklinisches Polytrauma-ManagementModul 1 – Grundlagen des präklinischen Trauma-Managem ents
Präklinisches Polytrauma-ManagementAG Polytrauma des Wetteraukreises
SchulungskonzeptSchulungskonzept
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Präklinisches Polytrauma-ManagementModul 1 – Grundlagen des präklinischen Trauma-Managem ents
•Modul 3:Vortrag anderer Fachdisziplinen (Feuerwehr) für den RD
•Modul 4:Festlegung einheitlicher medizinischer Standards (z.B. Narkose), Üben (und assistieren) bei invasiven Maßnahmen (z.B. Thoraxdrainage). Auch für Notärzte!
•Modul 5 und 6:Fallbeispiele (Modul 5: Theoretisch an der Tafel, Modul 6: Praktisch, wenn möglich mit der lokalen Feuerwehr)
•Modul 7:Komplexe Übung mit mehreren Verletzten und der Feuerwehr
•Modul 8:Wird nur bei Bedarf angeboten, um aktuelle Entwicklungen wiederzuspiegeln (bereits geschulte Teilnehmer müssen somit nicht alle Module von vorne hören)
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•Alter: Die Patienten werden zunehmend älter. Dennoch gilt:
•Das Polytrauma betrifft Personen wie „Du und ich“.Nicht nur alte, multimorbide, sondern gerade auch junge, gesunde Patienten sind betroffen
•Unfallarten:5% in suizidaler Absicht
•94% stumpfe Verletzungsmuster, die einem möglicherweise einen unverletzten Patienten suggerieren, obwohl innerlich schwere Verletzungen vorliegen ���� Der Rückschluss auf die Verletzungsschwere muss aus dem Unfallhergang erfolgen
•[Quelle: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Traumaregister Jahresbericht 2006, Gegründet 1993 bis heuteFallzahlen: 24.771 Patienten aus 113 Kliniken aus 13 Jahren]
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� Schätzungen gehen von 8000 Patienten pro Jahr in Deutschland aus
(Strümer et al 2004)
� 2004 starben 5927 Personen bei Verkehrsunfällen(Statistisches Bundesamt)
� Die präklinische Versorgungszeit bis zum Schockraum beträgt im Mittel 72 Minuten
(DGU, Traumaregister Jahresbericht 2006)
•Versorgungszeit 2004: 76 Minuten� Wir werden besser (u.a. auf Grund solcher Konzepte?)
•[Quelle Versorgungszeit: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), TraumaregisterJahresbericht 2006, Gegründet 1993 bis heuteFallzahlen: 24.771 Patienten aus 113 Kliniken aus 13 Jahren]
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•[Quelle: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Traumaregister Jahresbericht 2006, Gegründet 1993 bis heuteFallzahlen: 24.771 Patienten aus 113 Kliniken aus 13 Jahren]
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PathophysiologiePathophysiologie
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•Kapillarpermeabilität ↑ : Volumenverlust über die Kapillaren (Gewebsödem)
•Spätfolgen: SIRS* ���� Septischer Schock ���� Multiorganversagen (MOV) bei 18,5%** ����Tod bei 15,3 % der Patienten**
•Es scheint plausibel, daß die Spätfolgen durch frühzeitiges Eingreifen in die Schockspirale gemindert werden können(z.B. durch O2-Gabe, kontrollierte Volumengabe)
•Definitive Therapie ist präklinisch aber nicht möglich! Nur Symptomatische Behandlung (z.B. Volumentherapie, O2-Gabe etc.)
•Deshalb läuft diese Spirale immer schneller, irgendwann ist sie nicht mehr aufzuhalten (irreversible Phase) ���� schnelles Handeln, schneller Transport nötig!
•Zu Beachten bleibt die späteLetalität im Krankenhaus. Ziel ist es nicht, den Patienten lebend ins KH zu bringen, sondern ihn so früh wie möglich lebend dort hin zu bringen, damit die Spätfolgen und damit die späte letalität sinkt
*) SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome: U.a. durch Gewebeschädigungen, Hypoxie und Durchblutungsstörungen (Schock) überschießend aktivierte Immunantwort („Ganz-Körper-Entzündung“)
•1. Klick – „Primärschaden“: Durch das Trauma an sich verursachter Schaden = Verletzung Nicht beeinflussbar!
•2. Klick – „Sekundärschäden“: Schäden, die durch die Folgen des Traumas entstehen (Schock ���� Schockspirale, Nekrosen, Entzündungen, SIRS* etc.)
•Die Sekundärschäden breiten sich im zeitlichen Verlauf unaufhaltsam weiter aus
•Ab einem gewissen Grad sind Sekundärschäden nicht mehr beherrschbarund führen in der Folge (im KH) zum Tod (SIRS* � Septischer Schock � Multiorganversagen)
•Definitive Therapie ist präklinisch aber nicht möglich! Nur Symptomatische Behandlung (z.B. Volumentherapie, O2-Gabe etc.)
•3. Klick – “Symptomatische Therapie“: Flacht die Schenkel des Trapezes etwas ab und verringert die Ausbreitunggeschwindigkeit
•4. Klick – „Verkürzung der Versorgungszeit“: Präklinisch die einzige Möglichkeit, relevantenEinfluss auf die Sekundärschäden zu nehmen
•5. Klick – „Sekundärschäden geringer“
*) SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome: U.a. durch Gewebeschädigungen, Hypoxie und Durchblutungsstörungen (Schock) überschießend aktivierte Immunantwort („Ganz-Körper-Entzündung“)
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•1. Klick – „Primärschaden“: Durch das Trauma an sich verursachter Schaden = Verletzung Nicht beeinflussbar!
•2. Klick – „Sekundärschäden“: Schäden, die durch die Folgen des Traumas entstehen (Schock ���� Schockspirale, Nekrosen, Entzündungen, SIRS* etc.)
•Die Sekundärschäden breiten sich im zeitlichen Verlauf unaufhaltsam weiter aus
•Ab einem gewissen Grad sind Sekundärschäden nicht mehr beherrschbarund führen in der Folge (im KH) zum Tod (SIRS* � Septischer Schock � Multiorganversagen)
•Definitive Therapie ist präklinisch aber nicht möglich! Nur Symptomatische Behandlung (z.B. Volumentherapie, O2-Gabe etc.)
•3. Klick – “Symptomatische Therapie“: Flacht die Schenkel des Trapezes etwas ab und verringert die Ausbreitunggeschwindigkeit
•4. Klick – „Verkürzung der Versorgungszeit“: Präklinisch die einzige Möglichkeit, relevantenEinfluss auf die Sekundärschäden zu nehmen
•5. Klick – „Sekundärschäden geringer“
*) SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome: U.a. durch Gewebeschädigungen, Hypoxie und Durchblutungsstörungen (Schock) überschießend aktivierte Immunantwort („Ganz-Körper-Entzündung“)
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Diese Folie bleibt bei normalen Schulungen ausgeblendet!
Sie dient dem Hintergrundwissen des Dozenten.
•Gewebeschaden, Blutverlust, Infektion: Dies entspricht dem Primärschaden, alles weitere den Sekundärschäden
•Bakerien-Translokation aus dem Darm:Durch Mikrozirkulationsstörungen und damit Hypoxie im Darm (Splanchnikus-Gebiet) wird die Endothel-Barriere gestört und es treten Darm-Bakterien aus dem Darm aus
•Mediatorenausschüttung: Interleukine, Zytokine, Prostaglandine (Arachidonsäure-Stoffwechsel) etc. � Führt zu einem Übermaß an Entzündungsfördernden Mediatoren(die entzündungsfördernden und entzündungshemmenden = lokal begrenzenden Mediatoren geraten aus dem Gleichgewicht), es entwickelt sich ein SIRS* (Systemic Inflammatory Response-Syndrome)
•SIRS*-Kriterien (Zwei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein, um die Diagnose SIRS* stellen zu können):
•Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C
•Herzfrequenz > 90/min
•Tachypnoe: Atemfrequenz > 20/min oder Hyperventilation mit pCO2< 4,3 kPa (33 mmHg)
•Leukozytose (>12000/µl) oder Leukopenie (<4000/µl) oder Linksverschiebung (d. h. > 10 % unreife Leukozytenformen im Differentialblutbild).
•Beim Vorliegen eines SIRS und dem Nachweis einer Infektion** (Erregernachweis) spricht man von einer Sepsis.
•Kommt zu dem Nachweis einer Sepsis noch eine Organschädigung(Nierenversagen, metabolische Azidose, Störungen im Gerinnungssystem etc.) dazu, spricht man von einer schweren Sepsis
•Folgen sind septischer Schock, MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) und MOF (Multiple Organ Failure, Multiorganversagen), Tod
*) SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome: U.a. durch Gewebeschädigungen, Hypoxie und Durchblutungsstörungen (Schock) überschießend aktivierte Immunantwort („Ganz-Körper-Entzündung“)
**) nach ACCP/SCCM Bone 1992)
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Ziele in der PolytraumaZiele in der Polytrauma --VersorgungVersorgung
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•Je nach Einsatzsituation ist abzuwägen, ob die Versorgungszeit zugunsten einer schonenden Rettung zu verlängern ist
•Man beachte aber: Bei Polytraumen besteht der grundsätzliche Verdacht auf nicht beherrschbare innere Blutungen, somit ist der Schwerpunkt auf eine kurze Versorgungszeitvor Ort auszurichten
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Quelle: Alle Einsätze mit RMI 210, 211 oder 212 (Mehrfach verletzt)vom 01.10.2005 bis 30.09.2006 im Wetteraukreis
•1. Klick: Grenze von 20 Minuten
•Fazit: Je schwerer der Patient (laut RMC) verletzt ist, desto länger die Verweildauer an der Einsatzstelle
•Verletzungsschwere 5 (Polytrauma): Die Verweildauer ist deutlich zu lang!
•Von den 28 Patienten mit RMC = 5 (Polytrauma):
•1 Einsatz < 20 Minuten (18 Minuten) � OK
•2 Einsätze > 20 Minuten begründbar (VU Klemm, mehrere Verletzte)� OK
•18 Einsätze > 20 Minuten nicht begründbar (4 x VU 2-Radfahrer, 5 x VU PKW nicht eingeklemmt, 9 x Sturz aus großer Höhe!)•[7 Einsätze waren nicht verwertbar (z.B. Sekundärtransport, Tod an Einsatzstelle, Protokoll nicht erhalten)]
•10 Patienten wurden intubiert (hier war die Versorgungszeit im Median 8 Minuten kürzer, als bei den nicht intubierten
•Fazit: Die technische Rettung war nicht der Grund für die lange Versorgungszeit, es müssen also andere Gründe (z.B. Kommunikationsprobleme o.ä.) angenommen werden
•Richtige Einschätzung der vitalen Gefährung des Patienten:Man beachte erneut: 94% stumpfe Verletzungsmuster, die einem möglicherweise einen unverletzten Patienten suggerieren, obwohl innerlich schwere Verletzungen vorliegen ����Der Rückschluss auf die Verletzungsschwere muss aus dem Unfallhergang erfolgen
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�������� ��������•1. Klick - Beteiligte Stellen an der Einsatzstelle
•2. Klick - Beteiligte Stellen fern der Einsatzstelle
•3. Klick – ??? ???:Alle Stellen müssen koordiniert werden („Viele Köche verderben den Brei – Es sei denn, sie haben das gleiche Rezept“ ���� Handlungsablauf)!
•4. bis 9. Klick – Einzeln abhaken:RD + Notarzt, FW, Polizei müssen koordiniert zusammenarbeiten und über die Leistelle müssen die Krankenhäuser koordiniert werden
•Nach dieser Folie bietet sich eine Pause an (Nach der Pause: Handlungsablauf in der Übersicht)
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HandlungsablaufHandlungsablauf
•Der Handlungsablauf ist keine Neuentwicklung, sondern eine Zusammenfassung verschiedener nationaler und internationaler Standards
•Vorteile:
•Zusammenfassung auf 1 Seite(keine Verästelungen � Leicht zu lernen)
•Kein starrer Algorithmus, sondern ein flexibler Handlungsablauf� Lässt Handlungsfreiheit
•Gilt für NA und RD gleichermaßen (� NA kann zu jedem Zeitpunkt hinzukommen, ohne dass ein neues Konzept begonnen werden muss)
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Arbeitsdiagnose Polytrauma2. Rückmeldung9 an LST / TEL-RD
Lagerung und Immobilisation Lagerung auf Vakuummatratze + Stecklaken / Einsatz Schaufeltrage, Spineboard, KED
Weitere MaßnahmenWärmeerhalt / Thoraxdrainage/ Versorgung der Einzelverletzungen (hat keine hohe Priorität, nachrangig bei vital instabilem Pat.)
1 Checkliste Einsatzsituation:Das erste Fahrzeug übernimmt die Einsatzleitung / Nachforderung weiterer Rettungsmittel / Feuerwehr(siehe auch MANV-Konzept)
2 Checkliste Gefahren:Verkehr, Gefahrgut, Feuer , Airbag, Wetter, Verbrechen etc.
9 Zweite Rückmeldung:Aus den möglichen Transportzielen auswählen, Angabe der Verletzungsmuster, spätester Zeitpunkt für RTH-Alarmierung (falls indiziert)
Bei Problemen immer zurück zur 1. Phase!
7 Checkliste Insuff iziente Atmung:- Beat mung er forderlich- GCS < 10- Aspiration- Enorale Blutung
5 Checkliste Polytrauma:Verdacht besteht grundsätzlich bei: - Unfall mit hoher Geschwindigkeit- Tod des Bei fahrers- Einklemmung, Verschüttung, Explosion- Angefahrenem Fußgänger oder Rad fahrer- Ejektion aus dem Fahrzeug- Sturz aus großer Höhe (> 3m)
6 Erste Rückmeldung:Soll die LST / TEL-RD befähigen, einen Schockraum zu suchen (ggf. gleichzeitig Schwerpunktzentrum und nächstes Haus) / Ggf. RTH
Kursiv gedruckte Maßnahmen sind dem Notarzt vorbehalten!
8 Checkliste Volumentherapie:Ziel bei unkontrollierbaren Blutungen:- RR ca . 90 mmHG, bei SH T 120 mmHG- HF < 100 / min
Stand: 20.03.2007
Schmerztherapie Analgesie und Sedierung/ Intubation
Zügiger Transport
3 Atemwege verlegt?:Auch drohende Verlegung, z.B. Verlust der Schutzreflexe bei m bewusstlosen Patienten
Airway:Atemstillstand?
Atemwege verlegt3?
AAirway:
Atemstillstand?Atemwege verlegt3?
A Kein Puls � ReanimationAtemwege sichern unter HWS-Stabilisierung (Guedeltubus / Larynxtubus / Notfall-Intubation / Notfall-Koniotomie)
Breathing:Schwere Atemstörung?
Spannungspneumothorax?4
BBreathing:
Schwere Atemstörung?Spannungspneumothorax?4
B Maskenbeatmung / LarynxtubusNotfall-Entlastungspunktion
Einsatzsituation1Gefahren2 und Unfallmechanismus ermitteln
Nicht abwendbare Gefahr für Patienten?Arbeitsplatz aufbauen (5m Radius, 3 Personen)
2 Checkliste Gefahren:Verkehr, Gefahrgut, Feuer, Airbag, Wetter, Verbrechen etc.
1 Checkliste Einsatzsituation:Das erste Fahrzeug übernimmt die Einsatzleitung / Nachforderung weiterer Rettungsmittel / Feuerwehr (siehe auch MANV-Konzept)
3 Atemwege verlegt?:Auch drohende Verlegung, z.B. Verlust der Schutzreflexe beim bewusstlosen Patienten
1. P
hase
(1
Min
ute)
Indikationen zur Crash-R
ettung
HWS-Immobilisation
Circulation:Lebensbedrohliche
Blutung?C Blutung stillen (Kompression) /
Crash-Rettung, falls nicht adäquat möglich
Airway:Atemstillstand?
Atemwege verlegt3?
A Kein Puls � ReanimationAtemwege sichern unter HWS-Stabilisierung (Guedeltubus / Larynxtubus / Notfall-Intubation / Notfall-Koniotomie)
Breathing:Schwere Atemstörung?
Spannungspneumothorax?4
B Maskenbeatmung / LarynxtubusNotfall-Entlastungspunktion
Einsatzsituation1Gefahren2 und Unfallmechanismus ermitteln
Nicht abwendbare Gefahr für Patienten?Arbeitsplatz aufbauen (5m Radius, 2 Personen)
Crash-Rettung
•Checkliste Einsatzsituation:Dieser Handlungsablauf behandelt explizit nur die Versorgung eines einzelnen Verletzten, deshalb vorneweg der Verweis auf die Einsatzleitung, MANV-Konzept etc.
•Das Zeit-Ziel von 1 Minute ist nur unter Optimal-Bedingungen zu halten
•A – Airway: Atmung vorhanden + Atemweg
•B – Breathing: Qualität der Atmung + Spannungspneumothorax
•C – Circulation: Den Kreislauf bedohende Blutungen finden
•Eine Reanimation ist nur in ca. 0,24% der Fälle erfolgreich. Dennoch gibt es keine anerkannten Leitlinien, wann eine Reanimation zu unterlassen bzw. einzustellen ist. Vorhandene Leitlinien haben sich als nicht tragfähig herausgestellt (da von erfolgreichen Fällen berichtet wurde, obwohl die Leitlinie einen Abbruch der Reanimation gefordert hätte)
•[Der ABC-Check inc. Checkliste Spannungspneumothorax wird auf späteren Folien erneut behandelt]
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6 Erste Rückmeldung:Soll die Leitstelle befähigen, einen Schockraum zu suchen (ggf. gleichzeitig Schwerpunktzentrum und nächstes Haus) / Ggf. RTH-Alarmierung
6 Erste Rückmeldung:Soll die Leitstelle befähigen, einen Schockraum zu suchen (ggf. gleichzeitig Schwerpunktzentrum und nächstes Haus) / Ggf. RTH-Alarmierung
5 Checkliste Polytrauma:Verdacht besteht grundsätzlich bei: - Unfall mit hoher Geschwindigkeit- Tod des Beifahrers- Einklemmung, Verschüttung, Explosion- Angefahrenem Fußgänger oder Radfahrer- Ejektion aus dem Fahrzeug- Sturz aus großer Höhe (> 3m)
5 Checkliste Polytrauma:Verdacht besteht grundsätzlich bei: - Unfall mit hoher Geschwindigkeit- Tod des Beifahrers- Einklemmung, Verschüttung, Explosion- Angefahrenem Fußgänger oder Radfahrer- Ejektion aus dem Fahrzeug- Sturz aus großer Höhe (> 3m)
•Team-Ressource-Management: Hier bietet es sich an, das Team zu trennen. Ein Team-Partner setzt die Rückmeldung ab, der andere fährt mit der O2-Gabe und der Anlage des Zugangs fort. Diese Maßnahmen können gut alleine durchgeführt werden.
•Wichtig ist: Es gibt einen definierten Manager, der den Ton angibt. Die anderen arbeiten zu (evtl. aus der Ferne; Material anreichen etc.)
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8 Checkliste Volumentherapie:Ziel bei unkontrollierbaren Blutungen:- RRSystca. 90 mmHG, bei SHT 120 mmHG- HF < 100 / min
8 Checkliste Volumentherapie:Ziel bei unkontrollierbaren Blutungen:- RRSystca. 90 mmHG, bei SHT 120 mmHG- HF < 100 / min
9 Zweite Rückmeldung:Aus den möglichen Transportzielen auswählen, Angabe der Verletzungsmuster,spätester Zeitpunkt für RTH-Alarmierung (falls indiziert)
9 Zweite Rückmeldung:Aus den möglichen Transportzielen auswählen, Angabe der Verletzungsmuster,spätester Zeitpunkt für RTH-Alarmierung (falls indiziert)
3. Phase (15 Minuten)Herstellen der Transportfähigkeit
Schmerztherapie Analgesie und Sedierung/ Intubation
Weitere MaßnahmenWärmeerhalt / Thoraxdrainage/ Vers. der Einzelverletzungen (hat keine hohe Priorität, nachr. bei vital instabilem Pat.)
Lagerung und ImmobilisationLagerung auf Vakuummatratze + Stecklaken / Einsatz Schaufeltrage, Spineboard, KED
Zügiger Transport
•Im Gegensatz zum internistischen Patienten: Monitoring erst nach dem Zugang!
•Volumentherapie:
•RR ca. 90 mmHG: Permissive Hypotension (Weniger Verdünnung (Erys und Gerinnungsfaktoren) durch Volumengabe, Geringere Blutung bei geringerem RR)
•Bei SHT 120 mmHG: Auf Grund des entstehenden Hirnödems (�Hirndrucksteigerung) ist zur Durchblutung des Hirns ein höherer RR nötig
•Bei penetrierenden Abdominal- und Thoraxverletzungen: Load & Go erwägen!
•RTH: Strenge Indikationsstellung! Anflugzeit und Umlagerungszeit beachten!
•Wichtig: Die Reihenfolge des Algorithmus kann und soll situationsbedingt variiert werden (vor allem in Phase 3) � Phase 1 muss, Phase 2 soll und Phase 3 kann so ablaufen.
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Arbeitsdiagnose Polytrauma2. Rückmeldung9 an LST / TEL-RD
Lagerung und Immobilisation Lagerung auf Vakuummatratze + Stecklaken / Einsatz Schaufeltrage, Spineboard, KED
Weitere MaßnahmenWärmeerhalt / Thoraxdrainage/ Versorgung der Einzelverletzungen (hat keine hohe Priorität, nachrangig bei vital instabilem Pat.)
1 Checkliste Einsatzsituation:Das erste Fahrzeug übernimmt die Einsatzleitung / Nachforderung weiterer Rettungsmittel / Feuerwehr(siehe auch MANV-Konzept)
2 Checkliste Gefahren:Verkehr, Gefahrgut, Feuer , Airbag, Wetter, Verbrechen etc.
9 Zweite Rückmeldung:Aus den möglichen Transportzielen auswählen, Angabe der Verletzungsmuster, spätester Zeitpunkt für RTH-Alarmierung (falls indiziert)
Bei Problemen immer zurück zur 1. Phase!
7 Checkliste Insuff iziente Atmung:- Beat mung er forderlich- GCS < 10- Aspiration- Enorale Blutung
5 Checkliste Polytrauma:Verdacht besteht grundsätzlich bei: - Unfall mit hoher Geschwindigkeit- Tod des Bei fahrers- Einklemmung, Verschüttung, Explosion- Angefahrenem Fußgänger oder Rad fahrer- Ejektion aus dem Fahrzeug- Sturz aus großer Höhe (> 3m)
6 Erste Rückmeldung:Soll die LST / TEL-RD befähigen, einen Schockraum zu suchen (ggf. gleichzeitig Schwerpunktzentrum und nächstes Haus) / Ggf. RTH
Kursiv gedruckte Maßnahmen sind dem Notarzt vorbehalten!
8 Checkliste Volumentherapie:Ziel bei unkontrollierbaren Blutungen:- RR ca . 90 mmHG, bei SH T 120 mmHG- HF < 100 / min
Stand: 20.03.2007
Schmerztherapie Analgesie und Sedierung/ Intubation
Zügiger Transport
3 Atemwege verlegt?:Auch drohende Verlegung, z.B. Verlust der Schutzreflexe bei m bewusstlosen Patienten
Airway:Atemstillstand?
Atemwege verlegt3?
AAirway:
Atemstillstand?Atemwege verlegt3?
A Kein Puls � ReanimationAtemwege sichern unter HWS-Stabilisierung (Guedeltubus / Larynxtubus / Notfall-Intubation / Notfall-Koniotomie)
Breathing:Schwere Atemstörung?
Spannungspneumothorax?4
BBreathing:
Schwere Atemstörung?Spannungspneumothorax?4
B Maskenbeatmung / LarynxtubusNotfall-Entlastungspunktion
Einsatzsituation1Gefahren2 und Unfallmechanismus ermitteln
Nicht abwendbare Gefahr für Patienten?Arbeitsplatz aufbauen (5m Radius, 3 Personen)
� Eigenschutz beachten!� Gefahren beachten!� Sicherung der Einsatzstelle
(je nach Situation durch Material, Personal, FW, Polizei)
� Taktisches Aufstellen� Zu- und Abfahrten frei lassen� Platz für technische Rettung (FW) einkalkulieren
1 Checkliste Einsatzsituation:Das erste Fahrzeug übernimmt die Einsatzleitung / Nachforderung weiterer Rettungsmittel / Feuerwehr (siehe auch MANV-Konzept)
Einsatzsituation1Gefahren2 und Unfallmechanismus ermitteln
Nicht abwendbare Gefahr für Patienten?Arbeitsplatz aufbauen (5m Radius, 2 Personen)
Crash-Rettung
•2) Checkliste Gefahren:Verkehr, Gefahrgut, Feuer, Airbag, Wetter, Verbrechen etc.
•Sicherung der Einsatzstelle: Warndreieck ca. 200m vor der Einsatzstelle (in beiden Richtungen!), auf Autobahnen etc. ca. 800m, 600m und 200m vor der Einsatzstelle
•Evtl. bereits bei der Anfahrt Warndreieck bereitlegen und vor der Einsatzstelle aufstellen
•Taktisches Aufstellen bezieht sich primär auf das Fahrzeug (RTW / NEF)
•[Arbeitsplatzorganisation � Nächste Folie]
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Präklinisches Polytrauma-ManagementModul 1 – Grundlagen des präklinischen Trauma-Managem ents
1 Checkliste Einsatzsituation:Das erste Fahrzeug übernimmt die Einsatzleitung / Nachforderung weiterer Rettungsmittel / Feuerwehr (siehe auch MANV-Konzept)
Einsatzsituation1Gefahren2 und Unfallmechanismus ermitteln
Nicht abwendbare Gefahr für Patienten?Arbeitsplatz aufbauen (5m Radius, 2 Personen)
Crash-Rettung
•Der Koffer ist unbedingt im 5m-Radius zu platzieren! Was nutzt der Koffer in der Nähe, wenn er bei der technischen Rettung im Weg steht? Er lässt sich (im Gegensatz zu EKG, Beatmungsgerät und Absaugpumpe) auch nicht mit einem Handgriff bei Seite stellen. Außerdem werden die anderen Geräte zwingend am Patienten benötigt.
•EKG, Beatmungsgerät und Absaugpumpe werden am Patienten benötigt. Es gibt keine optimale Platzierung – im Verlauf der technischen Rettung lässt es sich nicht vermeiden, dass diese Geräte irgendwann im Weg stehen und an eine andere Stelle gestellt werden müssen (dies ist dann kein Fehler des Einsatzpersonals!)
•Bei weiten Wegen vom RTW zur Einsatzstelle (MANV etc.) ggf. gesamtes Material (Vakuummatratze, Schaufeltrage/Spineboard, Halskrause(!), EKG, Sauerstoff, Notfallkoffer) auf die Trage legen und damit zur Einsatzstelle laufen
Seite 32
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� Verdacht besteht grundsätzlich bei: �Unfall mit hoher Geschwindigkeit�Tod des Beifahrers�Einklemmung, Verschüttung, Explosion�Angefahrenem Fußgänger oder Radfahrer�Ejektion aus dem Fahrzeug�Sturz aus großer Höhe (> 3m)
•Entspricht Checkliste 5
•94% stumpfe Verletzungsmuster, die einem möglicherweise einen unverletzten Patienten suggerieren, obwohl innerlich schwere Verletzungen vorliegen ���� Der Rückschluss auf die Verletzungsschwere muss aus dem Unfallhergang erfolgen
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Präklinisches Polytrauma-ManagementAG Polytrauma des Wetteraukreises
Der ABCDer ABC --CheckCheck(Phase 1)(Phase 1)
•Der ABC-Check entspricht der Phase 1
•Er ist bei Problemen jeweils zu wiederholen (Re-Evaluation)
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ABC-CheckVitale Bedrohungen erkennen und beseitigen
1. P
hase
(1
Min
ute)
Indikationen zur Crash-R
ettung
HWS-Immobilisation
Circulation:Lebensbedrohliche
Blutung?C Blutung stillen (Kompression) /
Crash-Rettung, falls nicht adäquat möglich
Airway:Atemstillstand?
Atemwege verlegt3?
A Kein Puls � ReanimationAtemwege sichern unter HWS-Stabilisierung (Guedeltubus / Larynxtubus / Notfall-Intubation / Notfall-Koniotomie)
Breathing:Schwere Atemstörung?
Spannungspneumothorax?4
B Maskenbeatmung / LarynxtubusNotfall-Entlastungspunktion
•Das Zeit-Ziel (1 Minute) ist nur unter Optimal-Bedingungen zu erreichen
•Wir nähern uns dem Patienten möglichst von vorne(damit der Patient den Kopf nicht dreht)
•Sofortige Fixation des Kopfes während der Ansprache – Der 2. Helfer übernimmt dann den Kopf von hinten
•A – Airway: Atmung vorhanden? Ist bei antwortendem Patienten hinfällig
•Vor Anlage der HWS-Krause: Kurze Palpation und Inspektion des Halses. Evtl. Kontraindikationen beachten (Clavikula-Fraktur? � Maßnahmen Abwägen!)
•B – Breathing: Qualität der Atmung überprüfen und Spannungspneumothoraxauskultieren
•C – Circulation: Blutung diagnostizieren: Abtasten und nach jedem Segment Handschuhe kontrollieren (blutverschmiert?)
•1 x Demonstration an einem Teilnehmer(unter Optimal-Bedingungen auf Stuhl sitzend) � Halskrause + Stethoskop bereitlegen, Teampartner suchen, der den Kopf vor und während der HWS-Immobilisation fixiert!
•Pathophysiologie: Ventilmechanismus (Luft gelangt in den Pleuraspalt, kann aber nicht mehr entweichen) � Druckanstieg im Pleuraspalt� Mediastinalverlagerung zur gesunden Seite �
(1.) Kompression der gesunden Lunge => Gestörte Atmung (2.) Kompression der Vena Cava=> Gestörte Blutzirkulation
•Ohne Therapie (Notfall-Entlastungs-Punktion) ist ein tödlicher Verlauf durch Kreislaufversagen innerhalb kürzester Zeit zu erwarten!
•Achtung: Auch nicht beatmete Patienten können einen Spannungspneumothorax entwickeln!
•Weitere Zeichen: Evtl. tastbares (hörbares) Hautemphysem, Trachealverlagerung zur gesunden Seite (ggf. Lage des Kehlkopfs markieren)
•Die Notfall-Entlastungs-Punktion kann nichtgenerell für RD-Personal empfohlen werden (man bedenke aber den tödlichen Verlauf bei Nicht-Behandlung)
•Praktische Übung der Notfall-Entlastungs-Punktion und Thoraxdrainage in Modul 4!
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6 Erste Rückmeldung:Soll die Leitstelle befähigen, einen Schockraum zu suchen (ggf. gleichzeitig Schwerpunktzentrum und nächstes Haus) / Ggf. RTH-Alarmierung
•Kommunikation mit LST Wetterau bzw. Einsatzleitung vor Ort:
•Evtl. Information an Haus der Regelversorgung
•Suche nach Schockraum
•Ggf. RTH
•Der Disponent sieht nicht, was wir sehen – er ist auf unsere Lagemeldungen angewiesen!
•Späte Lagemeldung heißt: längere Standzeiten = Zeitverlust für den Patienten!
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Präklinisches Polytrauma-ManagementAG Polytrauma des Wetteraukreises
BodycheckBodycheck
•Der Bodycheck ist Teil der Phase 3
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� Dient der orientierenden Suche nach weiteren Verletzungen, Frakturen und Blutungen
� Zügiges Vorgehen
� Strukturiertes Vorgehen(Von Kopf bis Fuß)
•Zügiges Vorgehen / orientierendeSuche: Nicht jede diagnostizierte Verletzung hat Konsequenzen für die (Erst-)Behandlung – Aber es kostet Zeit, jede Verletzung zu diagnostizieren!
•Ein vollständiger Bodycheck ist nur bei entkleideten Patienten möglich
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� 4. Palpation des Abdomens� 5. Auskultation der Lunge
•Palpation Abdomen: Nur Untersuchung auf Abwehrspannung
•Evtl. Notfallsono des Abdomens
•Auskultation der Lunge: Hier das zweite Mal zur Kontrolle (Wurde ja bereits beim ABC-Check zur Diagnostik des Spannungspneumothorax durchgeführt). Patienten auffordern, mit offenem Mund zu atmen.
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� Immer Lagerung auf Vakuum-Matratze / Spineboard � Bei Vakuum-Matratze: Stecklaken unterlegen� An Kopf-Fixierung (trotz HWS-Krause) denken!
� Ggf. Einsatz von Schaufeltrage, KED-System etc.
•Die HWS-Krause ist in diesem Stadium bereits lange angelegt
•Stecklaken unter Vakuum-Matratze � Einfacheres Umlagern im Krankenhaus
•Das KED-System ist auch als Becken-Schiene nutzbar (Kopfteil nach unten)
•Einzel-Schienung von Extremitäten nur im Ausnahmefall: Generelle Lagerung auf Vakuum-Matratze bringt Zeitvorteil. Extremitätenverletzungen sind beim Polytrauma nachrangig (Ausnahme ggf. Durchblutungsstörung etc.)
•Verweis: Praktische Übung in Modul 2 (Diagnostik und Grundlagen der medizinischen Versorgung)
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Präklinisches Polytrauma-ManagementAG Polytrauma des Wetteraukreises
Weitere MaßnahmenWeitere Maßnahmen
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•Eine Körperkerntemperatur von unter 34°C bei Klinik einlieferung geht mit einer signifikant höheren Letalität einher(Quelle: Notfallmedizin up2date, Thieme-Verlag, Dezember 2006 (Issue 2), Seite 151, Präklinisches Polytrauma-Management).
Nicht verwechseln mit der wahrscheinlich förderlichen permissiven Hypothermie nach Reanimation!
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Präklinisches Polytrauma-ManagementAG Polytrauma des Wetteraukreises
Zeitmanagement bei derZeitmanagement bei dertechnischen Rettungtechnischen Rettung
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•Je nach Einsatzsituation ist abzuwägen, ob die Versorgungszeit zugunsten einer schonenden Rettung zu verlängern ist
•Man beachte aber: Bei Polytraumen besteht der grundsätzliche Verdacht auf nicht beherrschbare innere Blutungen, somit ist der Schwerpunkt auf eine kurze Versorgungszeit vor Ort auszurichten
•Für die technische Rettung gilt deshalb: Es muß einen Mittelweg zwischen Schonender Rettung (1. Klick) und Crash-Rettung (2. Klick ) geben���� Zügige Rettung (3. Klick)
•Für die zügige Rettung kann kein genauer Zeitrahmen definiert werden, da prinzipiell nur so wenig Zeit wie möglich für die Rettung aufgebracht werden darf
•Es gilt dies an der Einsatzstelle mit dem Einsatzleiter der Feuerwehr zu kommunizieren, da von Seiten der Feuerwehr oft nur zwischen „Schonender-“ und „Crash-Rettung“ unterschieden wird
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Präklinisches Polytrauma-ManagementAG Polytrauma des Wetteraukreises
Zügiger Transport:Zügiger Transport:Transportzeiten im WetteraukreisTransportzeiten im Wetteraukreis
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•? = Keine Zahlen verfügbar (zu geringe Fallzahlen)
•Zahlen aussagekräftig?: Es wurden nur die Fahrtzeiten der Trauma-Patienten ausgewertet. Deshalb teilweise sehr geringe Fallzahlen, darum haben Fehler („Status vergessen zu drücken“) einen großen Einfluss auf die Zahlen. Es ist geplant, diese Auswertung noch einmal für alle Fahrten (also auch der nicht-Trauma-Patienten) vorzunehmen, um größere Verlässlichkeit zu erhalten.
•Versorgung im Traumazentrum: Signifikant besseres Outcome des Patienten
•Vorsorgung im nächsten Krankenhaus dient lediglich der Diagnose und Notfalltamponade intraabdomineller Blutungen
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FazitFazit
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