Practice, problems and perspectives of opioid substitution treatment (OST) in Germany

I.I. Michels1 · G. Sander2 · H. Stöver3

1 Bundesministerium für Gesundheit, Berlin, BRD · 2 Klinikum Wahrendorff, BRD · 3 Bremer Institut für Drogenforschung (BISDRO), Universität Bremen, BRD

Praxis, Probleme und Perspektiven der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger in Deutschland

Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2009 · 52:111–121DOI 10.1007/s00103-009-0756-1Online publiziert: 21. Januar 2009© Sprin ger Me di zin Ver lag 2009

D ie Opiatabhängigkeit stellt eine schwere Erkrankung dar. Das psychische und physische Abhängigkeitspotenzial von Opiaten ist sehr hoch: Bereits nach wenigen Wochen regelmäßiger Einnah-me entwickelt sich eine Opiatabhängig-keit, d. h., 3- bis 4-mal täglich werden durch das Absinken des Opiatspiegels im Körper quälende Entzugserscheinungen und ein starkes Verlangen nach erneuter Opiateinnahme ausgelöst. Die diagnos-tischen Kriterien nach der „International Classification of Diseases“ (ICD 10), Ka-pitel F Punkt 11. für einen schädlichen oder abhängigen Gebrauch werden sehr schnell erfüllt. Da die Abhängigkeit vom Opiat Heroin nur auf dem Schwarzmarkt befriedigt werden kann, entsteht eine Vielzahl sozialer (z. B. kriminelle Hand-lungen, Prostitution), psychischer (Ent-stehung oder Förderung von psychiat-rischen Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen oder Psychosen) und ge-sundheitlicher Risiken und Probleme (z. B. Verzicht auf hygienische Schutz-maßnahmen, hohe Verbreitung von He-patitis-C- und HIV-Infektionen, und psy-chosoziale Verelendung ganzer Gruppen von Abhängigen). Insbesondere langjäh-rig Opiatabhängige, die sich nicht in Be-handlung befinden, weisen ein überpro-

portional hohes Mortalitätsrisiko auf und sind außer von den genannten z. T. chro-nischen Erkrankungen auch stark von psychiatrischen Störungen betroffen. Oftmals ist ihre Lebenssituation zusätz-lich von einer starken sozialen Margina-lisierung und hoher Delinquenz gekenn-zeichnet.

Opioidabhängigkeit ist aufgrund ihres komplexen Erscheinungsbildes und ihrer differenzierten Ursachenstruktur eine Krankheit, die der Behandlung bedarf, sei es mit dem Ziel der Abstinenz (Ausstieg aus der Abhängigkeit) oder mit dem Ziel, die Abhängigkeit medikamentös zu be-einflussen (Substitutionsbehandlung). Beide Herangehensweisen liefern die Ba-sis für eine Behandlung der Vor- und Folgeerkrankungen somatischer und psychischer Art (HIV/HCV-Infektionen, Komorbidität) sowie für eine Betreuung zur Regulierung der mit der Abhängigkeit verbundenen sozialen und finanziellen Probleme.

Die Entdeckung von Nyswander und Doyle vor mehr als 40 Jahren, dass mithil-fe des Opiats Methadon das Verlangen nach Opiaten für 24–32 Stunden gestillt werden kann, war ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Überlebensrate und der Lebensqualität Opioidabhängiger. Das

Therapieziel der medikamentengestützten Behandlung Opioidabhängiger der US-amerikanischen Suchtmedizin lautet: „Although a drug-free state represents an optimal treatment goal, research has demonstrated that this goal cannot be achieved or sustained by the majority of opiate-dependent people. However, other laudable treatment goals including decre-ased drug use, reduced criminal activity, and gainful employment can be achieved by most MMT patients“ [1].

In Deutschland hat der Einsatz von Methadon und anderen Substitutionsme-dikamenten in den letzten 25 Jahren eine enorme Entwicklung durchlaufen. Das Verfahren hat sich von einer argwöhnisch betrachteten Therapiemaßnahme bei ein-zelnen Opioidabhängigen in wenigen Städten zu einer fast flächendeckenden Behandlungsform mit großer Akzeptanz, Reichweite und Haltekraft entwickelt. Am 1.7.2007 befanden sich rund 69.000 Pati-enten in Substitutionsbehandlung – dies entspricht einer 50 %igen Steigerung ge-genüber der Patientenzahl im Jahr 2002. Die Entwicklung der Substitution verläuft in den Ländern der Europäischen Union ähnlich rasant: Im Jahre 2008 wurden dort insgesamt über 600.000 Drogenab-hängige substituiert.

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Originalien und Übersichtsarbeiten

Trotz der guten Ergebnisse und der in-ternationalen Anerkennung der Substitu-tionsbehandlung bestehen ihr gegenüber in Deutschland weiterhin Vorbehalte. Da-bei konzentriert sich die Debatte haupt-sächlich auf die Zielsetzung dieser sucht-medizinisch begründeten Therapie: Im Unterschied zu fast allen anderen europä-ischen Ländern ist in Deutschland die Opiatabstinenz als Ziel der Behandlung fixiert (z. B. in der Betäubungsmittelver-schreibungsverordnung).

Zudem gibt es in bestimmten Settings und Regionen unterschiedlich ausge-prägte Versorgungsprobleme. Nicht nur in der medizinischen, sondern auch in der psychosozialen Betreuung der Drogenab-hängigen gibt es weiterhin Engpässe. Die enge staatliche Regelung zur ärztlichen Verschreibung der Therapeutika und die vielfältigen strafrechtlichen Bestim-mungen des Betäubungsmittelgesetzes führen bei vielen Ärzten zu einer Verun-sicherung. Die psychosoziale Betreuung ist in ihrer Zielbestimmung, ihren Quali-tätsstandards und in ihrer Finanzierung nicht klar genug geregelt.

Neben einer Analyse der Bedingungen der Substitutionsbehandlung in Deutsch-land werden im Folgenden Problemfelder beschrieben und Perspektiven diskutiert.

Erfahrungen mit der Substitutionsbehandlung

Nach einer langen und kontroversen De-batte wurde die Substitutionsbehandlung für Opiatabhängige (damals v. a. mit Me-thadon) erstmalig 1987 systematisch in Deutschland eingeführt [2]. Die Orientie-

rung auf das Abstinenzziel, das im Rah-men eines therapeutischen Prozesses zu erreichen ist (Therapeutische Kette), hat zwar eine gut ausgebaute Drogenhilfein-frastruktur hervorgebracht, aber die Im-plementierung einer in vielen europä-ischen Ländern bereits umgesetzten me-dikamentengestützten Behandlung lange verzögert [3, 4]. Zwanzig Jahre nach Be-ginn dieser Behandlung beläuft sich die Zahl der Substituierten in Deutschland jetzt auf ca. 68.800 (. Abb. 1), bei einer Gesamtzahl von geschätzten 120–150.000 Opiatkonsumenten.

Zu der im Substitutionsregister aufge-führten Zahl muss noch eine unbekannte, aber eher kleine Zahl von Patienten zuge-rechnet werden, die von Ärzten ohne eine Meldung an das Register der Bundesopi-umstelle mit Substitutionsmedikamenten versorgt werden, sodass insgesamt von über 70.000 Substituierten auszugehen ist. Diese enorme Steigerung der Zahl an Substitutionsbehandlungen lässt sich durch ihren Erfolg und ihre Evidenzbasie-rung erklären, die die Akzeptanz unter Politikern, Fachleuten und Ärzten erhöht haben. Die Erweiterung der Indikationen und die Ausweitung der Zielgruppen, die Diversifizierung der Substitutionssub-stanzen und die begonnene Entbürokrati-sierung der Behandlung machten sie für eine zunehmende Zahl an Opiatabhän-gigen verfügbar [6].

Erst 1992 wurde das Betäubungsmittel-gesetz geändert und die Substitutionsbe-handlung legalisiert. Heute ist sie der quantitativ bedeutendste Baustein der Be-handlung Opiatabhängiger [7]. Sie ist au-ßerdem seit Beginn der HIV/AIDS-Ver-

breitung unter injizierenden Drogenkon-sumenten seit Mitte der 1980er-Jahre für die Drogenhilfe unverzichtbar und zen-traler Bestandteil aller Maßnahmen der „Schadensminimierung“ (Harm Reduc-tion), die Menschen unabhängig von ih-rem Abstinenzwillen und ihren Absti-nenzmöglichkeiten Hilfen zum (gesun-den) Überleben anbieten [8].

Im Rahmen dieser Neuorientierung [9, 10, 11, 12, 13] hat die Substitutionsbehand-lung einen eigenständigen Wert erhalten. Sie leistet einen wichtigen Beitrag zur Ver-besserung der Lebensqualität vieler Dro-genabhängiger – im Sinne von Überleben, Reduzierung der Morbidität und Mortali-tät sowie psychischer, physischer und so-zialer Stabilität. International werden die-se Ergebnisse eindrucksvoll bestätigt: Es zeigt sich eine Reduktion des Heroinkon-sums, eine hohe Haltekraft und Reichwei-te der Behandlung, eine Verringerung der Kriminalitätsraten und Wiederinhaftie-rungen und eine Reduktion von HIV-Transmissionen [14, 15]. Für die Betrof-fenen ist die Substitutionsbehandlung eine Möglichkeit zur Behandlung der chro-nisch-rezidivierenden Erkrankung „Opi-atabhängigkeit“. Sie können sich körper-lich und sozial stabilisieren und in ein „normales“ Alltagsleben zurückkehren, in dem sie den Anforderungen in Partner-/Elternschaft, Ausbildung und Berufsleben gerecht werden können.

Der medizinische Teil der Substituti-onsbehandlung allein ist jedoch kein Ga-rant für diese Erfolge. Sie sind nicht bei allen Patienten, nicht in jeder Lebens-phase und nicht ohne zusätzliche psy-chosoziale Hilfen von Professionellen oder aus dem sozialen Umfeld möglich. Für einige Menschen, die aufgrund des Schweregrades ihrer Abhängigkeit von der Substitutionsbehandlung nicht genü-gend profitieren, wäre eine heroinge-stützte Behandlung sinnvoll, die trotz jahrelanger guter Erfahrungen in ande-ren europäischen Ländern – wie in den Niederlanden oder in der Schweiz – und trotz nachgewiesener Erfolge in der vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in Auftrag gegebenen Heroinstu-die von der Politik noch nicht umgesetzt wurde. Und dies, obwohl verschiedene Bundesländer eine mit großer Mehrheit verabschiedete Gesetzesinitiative in den

Abb. 1 8 Anzahl gemeldeter Substitutionspatienten in Deutschland (jeweils Stichtag 1. Juli) [5]

2002

46.000

52.70057.700

61.00064.500

68.800

2003 2004 2005 2006 2007

Originalien und Übersichtsarbeiten

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Bundesrat eingebracht haben, um den überzeugenden Ergebnissen der Zulas-sungsstudie Rechnung zu tragen, d. h. die Verschreibungsfähigkeit von Diamor-phin zu gewährleisten und die Einfüh-rung der Diamorphinbehandlung unter spezifischen Indikationen und Bedin-gungen zu ermöglichen [16].

In Deutschland ist die Substitutions-behandlung mittlerweile ein zentraler Bestandteil der Behandlung der Sucht-krankheit „Opiatabhängigkeit“. Das BMG fördert die Qualitätssicherung in der am-bulanten Substitutionstherapie Opiat-abhängiger mit folgenden Hauptzielen:F Optimierung der therapeutischen

Prozesse in der ambulanten Substitu-tionstherapie,

F Optimierung der organisatorischen Abläufe innerhalb der einzelnen Praxen und Ambulanzen,

F Verbesserung der Kooperation und Vernetzung zwischen substituie-renden Ärzten und dem übrigen Drogenhilfesystem und

F Erhöhung der Rechtssicherheit für substituierende Praxen und Ambu-lanzen.

Wichtigstes Arbeitsergebnis eines der Projekte (des ASTO-Projektes) auf diesem Gebiet ist das „Handbuch zur Qualitätssi-cherung in der ambulanten Substitutions-therapie Opiatabhängiger“, das von den Projektteilnehmern unterschiedlicher Professionen entwickelt wurde. Konkrete Erfahrungen und Werkzeuge aus der täg-lichen Praxis sind direkt in das Handbuch eingeflossen. Im Rahmen von Informati-onsveranstaltungen werden Ärzte sowie deren Praxismitarbeiter und Mitarbeiter aus Sucht- und Drogenhilfeeinrichtungen umfassend zum Thema Qualitätsmanage-ment informiert (. Übersicht 1) [17].

Probleme der Substitutions-behandlung

Trotz aller positiven Erfahrungen und Er-folge zeigen sich in der bundesdeutschen Praxis aber auch Qualitätsmängel bei der Behandlung. Diese betreffen: F eine ungenügende Zusammenarbeit

zwischen Ärzten und Mitarbeitern psychosozialer Professionen in der psychosozialen Betreuung,

Zusammenfassung · Abstract

users are being reached. Despite the widely acknowledged success with respect to the improvement of the quality of life, survival rates, and accessibility of the target groups for ongoing treatments of drug-related diseases (such as HIV/HCV infections), opioid substitution treatment is still dis-cussed controversially. In this contribution, problems in the areas of service provision, juristic, social, health and research policies are discussed and possibilities of increasing the access and quality of this treatment are introduced.

Keywordsopioid dependence · substitution treatment · HIV prevention · drug law

Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2009 · 52:111–121DOI 10.1007/s00103-009-0756-1© Sprin ger Me di zin Ver lag 2009

I.I. Michels · G. Sander · H. Stöver

Praxis, Probleme und Perspektiven der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger in Deutschland

Zu sam men fas sungOpioidabhängigkeit ist eine komplexe, chronisch rezidivierende Erkrankung mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken, bei der häufige Rückfälle und ein in den meisten Fällen langer Prozess des Heraus-wachsens aus der Abhängigkeit das Krank-heitsbild prägen. Die Substitutionsbehand-lung mit Methadon, Buprenorphin und anderen Opioiden stellt ein probates Mittel der Behandlung Abhängiger dar: Sie ist heute die Methode der Wahl. In Deutsch-land ist diese Behandlungsform – ver-glichen mit den Nachbarländern – erst relativ spät eingeführt worden, allerdings mit erheblichen Steigerungsraten über die Jahre. Allein in den letzten 5 Jahren hat sich die Zahl der Patienten in Substitu-tionsbehandlung um 50% auf mehr als 70.000 erhöht. Damit wird etwa ein Drittel bis zur Hälfte aller angenommenen

Opioidabhängigen erreicht. Trotz allge-mein anerkannter Erfolge in Bezug auf die Steigerung der (Über-)Lebensqualität und die Erreichbarkeit der Zielgruppen für weitergehende Behandlungen drogen-konsumbedingter Erkrankungen (wie HIV/HCV-Behandlungen) wird diese Behand-lungsform immer noch kontrovers disku-tiert. Im vorliegenden Beitrag werden Probleme in den Bereichen Versorgungs-, Rechts-, Sozial-, Gesundheits- und For-schungspolitik analysiert und Möglich-keiten vorgestellt, um die Qualität und den Zugang zu dieser Behandlung zu ver-bessern.

Schlüs sel wör terOpioidabhängigkeit · Substitutions-behandlung · HIV-Prävention · Betäubungsmittelgesetz

Practice, problems and perspectives of opioid substitution treatment (OST) in Germany

AbstractOpioid dependency is a complex and chronically relapsing disease with high risks of morbidity and mortality. Frequent relapses and in most of the cases a long process of maturing out characterize this disease. Opioid substitution programs with methadone, buprenorphine and other opioids are a suitable intervention and form the first choice in the treatment of this disease. In Germany, compared to its neighboring countries, this treatment was introduced relatively late. However, in the last five years, the number of patients in substitution treatment has increased signifi-cantly to more than 70,000 patients, which marks an increase of 50%, meaning that one third to one half of the estimated opiate

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F die Unsicherheit vieler Ärzte trotz des Fachkundenachweises der erforder-lichen suchttherapeutischen Qualifi-kation über die Voraussetzungen und Bedingungen zur Durchführung einer Substitutionsbehandlung, um in diese überhaupt einsteigen zu können,

F erhebliche Versorgungsgefälle (Nord-Süd, West-Ost, Stadt-Land, beim Übertritt von einem Setting in ein an-deres).

Hinzu kommen Unklarheiten über das Ziel, die Gestaltung und Finanzierung der psychosozialen Betreuung, die verpflich-tend für die Bezahlung der Behandlung durch die Gesetzlichen Krankenkassen ist, sowie rechtliche Unsicherheiten vieler Ärzte, da es sich um eine vergleichsweise stark regulierte und administrativ auf-wendige Behandlung handelt [19, 20, 21]. Die Bundesärztekammer [22] kommt in der Bewertung der Rahmenbedingungen zu dem Schluss, dass F eine vermehrte Bürokratie, F erhöhte Anforderungen, F juristische Konsequenzen bei Fehlern, F eine häufig fehlende psychosoziale

Betreuung, F die geringe Honorierung F und kränkere Patienten

die Situation der Substitutionsbehandlung in Deutschland prägen.

Im Folgenden sollen einige ausgewähl-te Problembereiche der Substitutionsbe-handlung vorgestellt werden. Sie verdeut-lichen, welche Entwicklungsaufgaben noch zu leisten sind.

Die Rahmenbedingungen: strafrechtliche Bestimmungen, quantitative Versorgungssituation

Im § 5 der Betäubungsmittelverschrei-bungsverordnung (BtMVV) regelt der Gesetzgeber detailliert die Substitutions-therapie und begrenzt sie auch: Hier wird z. B. der Ausschluss von Patienten von der Behandlung sowie ihr Abbruch unter be-stimmten Bedingungen festgelegt. Auch wird die Auswahl der an Heroinabhängige verschreibbaren Medikamente [23] festge-legt.

Mit den Regelungen zur täglichen Ein-nahmekontrolle wird die Anpassung der Behandlung an die individuellen Fort-schritte bei der sozialen Integration er-schwert. (Bei einem täglichen Erscheinen in der Arztpraxis ist z. B. eine Erwerbsar-beit nahezu unmöglich.) Aus diesem Grund wurden Möglichkeiten zur Mitga-be des Substitutionsmittels und seiner ei-genverantwortlichen Einnahme geschaf-fen. Die eigenverantwortliche Einnahme wird jedoch auf maximal 7 Tage begrenzt. Auch sind die Voraussetzungen, die die Patienten erfüllen müssen, um in die Re-

gelung einbezogen zu werden, hoch. Die Möglichkeit einer individuellen Mitgabe-regelung ist aber eine notwendige Voraus-setzung für die „soziale Reintegration“ der Abhängigen. Langfristig muss eine ent-sprechende Flexibilität der Verschreibung des Substitutionsmedikamentes erreicht werden. Die bisher geltende Festlegung des Betäubungsmittelgesetzes auf das Therapieziel „Abstinenz“ berücksichtigt nicht, dass es nicht bei allen Patienten er-reichbar ist und auch nicht von allen ge-wünscht wird.

Die Notwendigkeit, die Abstinenz bei gleichzeitiger Abwertung anderer Ziele (z. B. psychosoziale Stabilität) anzustre-ben, kann Behandlungsfortschritte ge-fährden. Die Therapiefreiheit des Arztes und die Möglichkeit einzelfallbezogener Behandlungsregimes sollten im Vorder-grund stehen und nicht insoweit einge-schränkt sein, als der Arzt bei Fehlern in der Substitutionsbehandlung nicht nur berufsrechtlich, sondern auch strafrecht-lich belangt werden kann. Was die (Nicht-)Einhaltung der Behandlungsmodalitäten des § 5 der BtMVV betrifft, wird er auch durch das Strafrecht normiert. Daher wird die Substitutionsbehandlung von vielen Ärzten als administrativ-rechtlich zu komplex und unattraktiv angesehen. Fol-ge ist, dass die Zahl der substituierenden Ärzte nicht parallel mit der Patientenzahl ansteigt (. Abb. 2). Der Quotient „Zahl substituierter Patient/Zahl an Ärzten“ steigt seit 2003 kontinuierlich an: Zu we-nig Ärzte müssen immer mehr Patienten versorgen.

Zusätzlich gibt es in Deutschland ein Stadt-Land-Gefälle mit einer Unterver-sorgung auf dem Land. Dort finden sich immer weniger Ärzte bereit, die Belas-tungen der täglichen Substitutabgabe auf sich zu nehmen, die oftmals ohne Unter-stützung von Kollegen und Behörden zu leisten ist.

Zwar gibt es einen Anstieg bei der Zahl suchtmedizinisch qualifizierter Ärzte (Fachkunde Suchtmedizin), jedoch sind nur 43 % (2006) von ihnen in der Substi-tutionsbehandlung aktiv. Die Bundesärz-tekammer hat in ihrer jüngsten Umfrage eine veränderte Altersstruktur bei den substituierenden Ärzten festgestellt, die schon bald zu ernsten Problemen führen könnte: Das Durchschnittsalter dieser

Übersicht 1

Erfolgsparameter der Substitutionsbehandlung

Die zentralen Erfolgsparameter der Substitutionsbehandlung sind nach Uchtenhagen [18]F eine klientenfreundliche Atmosphäre,F eine Mindestbehandlungsdauer von 6–12 Monaten,F eine gute Qualität der begleitenden Hilfen,F eine flexible Dosierungspolitik,F eine Begleitmedikation zur Minimierung von Nebenwirkungen,F eine Durchschnittsdosis (von Methadon) von > 60 mg/Tag,F eine flexible Kontrollpolitik (Urintests und Selbstangaben),F der sofortige und leichte Zugang zur Behandlung,F das Ansprechen des Drogenkonsums und der assoziierten medizinischen, psycholo-

gischen, sozialen, Ausbildungs- und juristischen Probleme,F individualisierte Behandlungspläne, die evaluiert und angepasst werden,F Beratung (z. B. motivierende Beratung) und verhaltenstherapeutische Interventionen

(z. B. Psychoedukation),F die integrierte Behandlung von psychiatrischer Komorbidität,F das Monitoring von fortgesetztem Drogenkonsum,F die Integration der Prävention und Behandlung von HIV- und Hepatitis-Infektionen,F das Verstehen, dass oft mehrfache Behandlungszyklen erforderlich sind.

Originalien und Übersichtsarbeiten

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Ärzte ist gestiegen, und es fehlt an ent-sprechendem Nachwuchs.

Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen

Die Versorgung mit Angeboten zur Sub-stitutionsbehandlung ist in vielen Regi-onen Deutschlands defizitär. Die oben genannte Umfrage der Bundesärztekam-mer zeigt, dass 6 von 16 Landesärztekam-mern der Meinung sind, die diesbezüg-lichen Rahmenbedingungen hätten sich verschlechtert (10 meinen, sie wären gleich geblieben). Folge dieser Unterver-sorgung ist, dass Patienten auf dem Land und in Kleinstädten täglich oft unzumut-bar weite Wege in die Arztpraxis in Kauf nehmen müssen – mit allen damit ver-bundenen Gefahren. Dieser Strukturman-gel verhindert auch die soziale, vor allem berufliche Integration und gesundheit-liche Stabilisierung der Patienten. Die Ärzte, die in solchen schlecht versorgten Gebieten noch substituieren, sind chro-nisch überlastet, riskieren die ungenü-gende Beachtung von Vorschriften (z. B. in Bezug auf die Mitgabe von Betäubungs-mitteln) und erfahren zu wenig Hilfe von ihren Kollegen und den Standesorganisa-tionen [25].

Der Sicherstellungsauftrag ist originäre Aufgabe der Kassenärztlichen Vereini-gungen (KVen), die diese Verpflichtung nicht überall mit dem gebotenen Nach-druck wahrnehmen. Denkbar wäre hier die Einrichtung von durch die KVen ge-

tragenen Substitutionspraxen mit von die-sen angestellten Ärzten, um die Versor-gung in unterversorgten Gebieten sicher-zustellen. Bisher gibt es in Deutschland nur die 1995 in Baden-Württemberg ge-gründeten 7 Schwerpunktpraxen für die Substitutionsbehandlung Opiatabhän-giger in Kooperation mit den Kommunen, der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg und dem Sozialministeri-um.

Mangelnde Versorgung und Behandlungsabbrüche bei opiatabhängigen Patienten im Justizvollzug, Polizeigewahrsam und Maßregelvollzug

Erhebliche Probleme mit der Kontinuität der Substitutionsbehandlung treten beim Übertritt des Patienten von einem Setting in ein anderes auf, z. B. bei einer Inhaftie-rung oder bei einer Entlassung aus dem Justizvollzug in eine Rehabilitation oder in eine abstinenzorientierte Behandlung bei Substitutionswunsch. Da in den unter-schiedlichen Settings jeweils andere Hal-tungen zur Substitutionsbehandlung und andere Finanzierungsgrundlagen für den Aufenthalt bestehen, kann es zu unfreiwil-ligen Behandlungsunterbrechungen kom-men, die in der Regel negative Folgen ha-ben. Diskontinuitäten im Behandlungs-verlauf erhöhen aber die Gefahr von Drogentodesfällen nach Entlassung aus einer der oben aufgeführten Einrich-tungen [26].

Das Beispiel Gefängnis verdeutlicht dieses im Detail: 22 % aller Gefangenen in Deutschland sind i.v. Drogenkonsu-menten [27], hochgerechnet sind dies et-wa 17.000 (von ca. 76.500) Inhaftierten. Lediglich ca. 500 von ihnen erhalten eine Substitutionsdauerbehandlung (knapp 3 %); in Freiheit werden hingegen etwa 30 % der Drogenkonsumenten erreicht. Dies zeigt die ungenutzten Chancen zur Reduktion des i.v. Drogenkonsums wäh-rend der Haft, zur Senkung des Infekti-onsrisikos [28] und der Post-Entlassungs-mortalität aufgrund rückfallbedingter Überdosierungen [29].

Auch bei vorhandener Substitutions-behandlung wird diese bei Haftantritt in der Regel nicht weitergeführt [30]. Dies ist unter medizinischen Gesichtspunkten als kunstfehlerhaft zu betrachten. In der jetzt praktizierten Form (meist „kalter Ent-zug“) missachtet dieses Vorgehen auch die Menschen- und Patientenrechte. Die Ge-fängnisse könnten von einer Ausweitung der Substitution deutlich profitieren, daF Entzugssymptome sich besser kon-

trollieren ließen, F der Drogenhandel und -konsum re-

duziert würde, F die Arbeitsfähigkeit und Produktivität

drogenabhängiger Gefangener sich erhöhen würde und

F die Ansprechbarkeit der substituier-ten Häftlinge sowie ihre Integration in den Haftalltag verbessert würden [31].

Ein praktischer Ratgeber zur Substituti-onsbehandlung unter Haftbedingungen soll Ärzte ermutigen, die Substitutionsbe-handlungen in Haftanstalten auszuweiten [32, 33].

Substitution in der medizinischen Rehabilitation

Während die Drogenhilfe ihre Angebote durch ihre interdisziplinäre Ausrichtung und ihr multiprofessionelles Selbstver-ständnis immer stärker verschränkt und verzahnt, bleibt für viele therapiebereite Patienten die medizinische Rehabilitation – trotz der seit 2001 bestehenden Rege-lung der zuständigen Kostenträger, eine Rehabilitation unter Substitution zu er-möglichen – verschlossen, weil sie sich in einer Substitutionsbehandlung befinden.

Abb. 2 8 Quantitative Versorgungssituation: Daten des Substitutionsregisters [23] modifiziert nach Bundesärztekammer 2008

2003

20,2

2.605

5.146

52.70057.700 61.000 64.500

68.800 Opioid-abhängige inSubstitution

Ärzte mitsuchtmed.Qualifikation

substituierendeÄrzte

Arzt-Patient-Relation

5.516 5.984 6.328 6.626

2.616 2.664 2.706 2,786

22,05 22.9 23,8 24,7

2004 2005 2006 2007

115Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009 |

Verschiedene stationäre Drogenthera-pieeinrichtungen haben allerdings damit begonnen, substituierte Patienten aufzu-nehmen. Ihr Ergebnis: Eine medizinische und berufliche Rehabilitation ist auch un-ter einer Substitutionsbehandlung mög-lich. Diese Maßnahme erlaubt es, die Pa-tienten in Bezug auf die Drogen zu stabi-lisieren und therapeutisch an einer sozialen Rehabilitation zu arbeiten [34].

Im Drogen- und Suchtbericht der Bun-desregierung (2008) [35] wird darauf ver-wiesen, dass auf Grundlage der Anlage 4 der „Vereinbarung Abhängigkeitserkran-kungen“ vom Mai 2001 auch substituierte Drogenabhängige medizinisch unter defi-nierten Rahmenbedingungen rehabilitiert werden können. Für eine entsprechende Bewilligung muss vor Beginn der Maß-nahme erkenntlich sein, dass die Substitu-tion im Laufe der Rehabilitation beendet werden kann. Die Fachklinik „Release“ in Ascheberg hat seit 1996 insgesamt fast 700 Patienten aufgenommen, die bei Re-habilitationsbeginn noch substituiert wurden. Ihr Behandlungserfolg gleicht dem der nicht substituierten Patienten. Sie ist nach wie vor eine der wenigen Einrich-tungen, die einen solchen Einstieg in die auf Abstinenz zielende Rehabilitationsbe-handlung ermöglicht (http://www.dro-genhilfe-hamm.de/release/index.htm).

Substitutionsbegleitende psychosoziale Maßnahmen

In Deutschland schreibt der Gesetzgeber in der BtMVV zwar vor, dass jede Substi-tutionsbehandlung „im Rahmen eines Behandlungskonzeptes erfolgt, das erfor-derliche begleitende psychiatrische, psy-chotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaß-nahmen mit einbezieht“ [§ 5 (2), Satz 2], er definiert jedoch nicht die Erfordernisse, die Abgrenzungen der genannten Be-handlungsmethoden oder die Eingren-zung „psychosozialer Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen“. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bindet eine Kostenübernahme für die Substitutions-behandlung an die Durchführung einer psychosozialen Betreuungs- und Behand-lungsmaßnahme (PSB). Jedoch ist weder inhaltlich vorgegeben, was eine PSB ei-gentlich ist, was sie leisten und was sie

bewirken kann, wer sie durchführen soll, welche Qualitätskriterien zu erfüllen sind, welche Qualifikation die psychosozialen Betreuer besitzen müssen, noch wird die Finanzierung dieser Pflichtmaßnahme gesichert. In der GKV sind lediglich psy-chiatrische bzw. psychotherapeutische Leistungen definiert, die abrechenbar sind. PSB-Leistungen werden nicht als Teil der Krankenbehandlung definiert, sondern als soziale Unterstützungsmaß-nahmen, die zwar zum Erfolg der Be-handlung beitragen, jedoch nicht in der Leistungspflicht der GKV liegen. In der Folge hat dies dazu geführt, dass eine PSB sowohl als psychologische Beratung, Kurzzeitintervention oder soziale Unter-stützungsmaßnahme ausgestaltet werden kann. Sollen psychiatrische oder psycho-therapeutische Leistungen in Anspruch genommen werden, ist zu berücksichti-gen, dass sich im niedergelassenen Bereich kaum Psychiater oder Psychotherapeuten finden, die Behandlungen für Substituier-te anbieten.

Es scheint, wenn man die internationa-le Literatur und Praxiserfahrung in der Substitutionsbehandlung einbezieht, dass der Terminus der „Psychosozialen Betreu-ung bzw. Begleitung“ eine spezifisch deut-sche Besonderheit darstellt. Jedenfalls taucht dieser Begriff in dem von den 3 Or-ganisationen der Vereinten Nationen (WHO, UNAIDS und UNODC) 2004 verabschiedeten Positionspapier zur „Sub-stitution Maintenance Therapy“ nicht auf bzw. erscheint nur konzeptionell als Teil der Systemstruktur dieser Behandlung, wenn es dort heißt: „So far, with few ex-ceptions, the provision of opioid substitu-tion maintenance therapy around the world has largely been implemented in specialized drug dependence treatment programmes, separated from general health services. Treatment of large numbers of individuals with opioid de-pendences, however demands the devel-opment of community-based health and social services, and the development of substitution maintenance treatment pro-grammes that are incorporated within general primary health care and welfare services.“ [36]

In den US-amerikanischen „Treatment Improvement Protocols“ (TIP) als Best-Practice-Guidelines des National Institute

on Drug Abuse (NIDA) wird zu den „Me-dication Assisted Treatment for Opioid Addiction in Opioid Treatment Programs“ ausgeführt: „a comprehensive treatment program improves patient retention in treatment and the likelihood of positive treatment outcomes. Patients who receive regular, frequent, integrated psychosocial and medical services along with opioid pharmacotherapy often realize better out-comes than those who receive only limited services. Counseling services are integral to comprehensive maintenance treatment and can be behavioral, psychotherapeutic, or family oriented. Strategies that target relapse prevention also should be part of any comprehensive treatment program.“ [37]

Es wird also davon ausgegangen, dass eine Integration der Substitutionsbehand-lung in das bestehende öffentliche System der gemeindeorientierten Gesundheits-hilfen und sozialen Hilfen Sinn macht und zu besseren Behandlungseffekten führt.

Substitutionsbegleitende Hilfen müs-sen jedoch Elemente verschiedener Hilfe-systeme enthalten und können daher nicht einem allein (z. B. dem System ge-meindenaher sozialer Hilfen) zugeordnet werden. Die Erkrankung „Opiatabhängig-keit“ hat in ihrem Entwicklungsgefüge bereits kulturelle, familiäre, entwicklungs-psychologische oder psychiatrische Be-dingungen, um nur einige zu nennen. In ihrem Fortschreiten führt sie zu weiteren Störungen im psychischen, körperlichen, sozialen oder biografischen Bereich. Die Behandlung der Opiatabhängigkeit muss also komplex, kontextübergreifend, um-fassend und auf einen längeren Zeitraum angelegt sein.

Unter Forschern und Praktikern be-steht ein prinzipieller Konsens darüber, dass psychosoziale Angebote eine sinn-volle und notwendige Ergänzung der Sub-stitutionsbehandlung sind und sich posi-tiv auf die individuellen Behandlungsver-läufe und sozialen Integrationsprozesse auswirken können (. Abb. 3). Was wis-sen wir aus der internationalen Forschung über die Wirksamkeitsmechanismen der PSB [38]? Wirkungsnachweise erfolgen nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin. Für die substitutionsgestützte Behandlung mit zusätzlicher psychosozi-

Originalien und Übersichtsarbeiten

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aler Betreuung konzentrieren sich die Ziele international auf die Parameter „Ver-bleib in Behandlung“, „Haltekraft der Be-handlung“ und „Reduktion des illegalen Opiatkonsums“. Weitere Bereiche, die un-tersucht werden, sind: Nebenwirkungen, HIV-Risikoverhalten, Gesundheitsverbes-serungen, Mortalität und Delinquenzent-wicklung.

Für die „Substitution plus psychoso-ziale Begleittherapien“ [in der Regel ma-nualisierte, strukturierte (verhaltens-)psychotherapeutische Verfahren unter Einbeziehung der Familie] zeigen rando-misierte, kontrollierte Studien für den Parameter „Verbleib in der Behandlung“ leicht erhöhte Werte, ohne dass aber Un-terschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsverfahren beobachtet wur-den. Der illegale Opiatkonsum wird durch eine Substitution mit Begleitthera-pien wirksamer reduziert. Rückfallprä-vention und Standard-CBT (Cognitive Behavior Therapy) zeigen für sich allein keinen (Zusatz-)Effekt auf die Reduktion des Beikonsums. Für Methadonbehand-lungen wurde belegt, dass ein „Contin-gency Management“ eine deutliche und andauernde Reduktion des Beikonsums bewirkt (gilt für unterschiedliche Ver-stärker: Gutscheine, Geld, Privilegien). Eine Paar- bzw. Familientherapie führt zu einer Reduktion des Beikonsums. Psy-chodynamische Therapien reduzieren den illegalen Opiatkonsum nicht, es gibt

aber Hinweise auf eine Reduktion des Gebrauchs von Stimulanzien.

Allerdings hat aber allein schon der medizinische Teil der Substitutionsbe-handlung – unabhängig von einer PSB-Inanspruchnahme – einen erwiesenen günstigen Effekt auf den Verlauf der He-roinabhängigkeit. Daher ist auch ein Be-handlungsabbruch aufgrund einer nicht in Anspruch genommenen PSB ärztlich nicht vertretbar und wissenschaftlich nicht begründet. Das vielfach aufgestellte Junktim „Eine ärztlich kontrollierte Sub-stitutionsbehandlung nur, wenn gleichzei-tig eine psychosoziale Betreuung stattfin-det“, sollte deshalb überprüft werden. Auch müssen die Angebote psychosozi-aler Unterstützung für Patienten in Substi-tutionsbehandlung bedarfsgerecht ausge-staltet und entsprechend finanziell sicher-gestellt werden. Das Potenzial, das PSB den Substitutionspatienten bieten kann, ist zudem bei Weitem nicht ausgeschöpft.

Für Deutschland ist bisher nur spärlich untersucht worden, welchen Einfluss pro-fessionelle psychosoziale Unterstützungs-maßnahmen auf den Behandlungsverlauf von Patienten in Substitutionsbehand-lungen ausüben können. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Trennung zwi-schen Einflüssen psychosozialer Interven-tionen und anderen konkurrierenden Wirkfaktoren und damit die Durchfüh-rung differenzierter Wirkungsanalysen schwierig ist. Es ist ja nicht einmal be-

kannt, welche Komponenten überhaupt als Wirkfaktoren in Betracht gezogen wer-den können [39].

Gemeinhin wird die PSB in Form einer Drogensozialarbeit als für den Behand-lungsverlauf wertvoll erachtet. Sie ist „niedrigschwelliger Gesprächspartner“, hilft bei der Orientierung im Umgang mit Ämtern, Formularen, Anträgen, vermit-telt Informationen über Hilfsangebote im sozialen Rahmen und über Möglichkeiten der beruflichen Wiedereingliederung. Die PSB stellt die Verbindung zu den Institu-tionen des sozialen Netzes her und bietet Unterstützung in der realen Lebenswelt des Patienten (z. B. soziale Kontakte, Wohnen, Gerichte, Arbeit, Kinder).

Als Beispiel für eine sinnvolle Koppe-lung der medizinischen Substitutionsbe-handlung mit spezifischen sozialen Un-terstützungsmaßnahmen sei die Situation in Berlin genannt. Hier ist die PSB ge-kennzeichnet durch die Transparenz der Hilfe, ein vertrauensvolles Arbeitsbünd-nis, eine gemeinsame Ziel- und Hilfepla-nung, durch ressourcenorientiertes Ar-beiten sowie durch Fachlichkeit und Qualität [40]. Außerdem besteht eine ein-deutige und auch gerechtfertigte Finanzie-rungsgrundlage als Wiedereingliede-rungshilfe gemäß §§ 53, 54 SGB XII. Die PSB wird empfohlen, aber nicht obligato-risch aufgedrängt. Sie muss vom Klienten in Kooperation mit dem Betreuer bean-tragt werden. Hierzu werden der Quali-tätskommission der KV (hälftig Vertreter der Ärzte und Krankenkassen) entspre-chende Anträge vorgelegt, die sie mit einem zustimmenden (in der Regel) oder ablehnenden Votum den zuständigen So-zialämtern übermittelt, die dann eine Ent-scheidung treffen (in der Regel ebenfalls eine positive). Die PSB ist zudem meist auf 2 Jahre befristet. Insoweit die Leis-tungen der begleitenden psychosozialen Betreuung den suchtkranken Menschen u. a. bei der (Wieder-)Aufnahme tragfä-higer Bindungen und bei der (Wieder-)Erlangung beruflicher sowie sonstiger so-zialer Fähigkeiten unterstützen, entspricht diese Praxis – nach Auffassung des Ham-burger Oberverwaltungsgerichtes in sei-nem Beschluss vom 11. April 2008 – dem Ziel des § 53 Abs. 2 Satz 2 SGB XII, wonach es insbesondere zu den Aufgaben der Ein-gliederungshilfe zählt, „den behinderten

Abb. 3 8 Interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Suchtmedizin

Sucht-praxis

SomatischesSyndrom

ToxicomanesSyndrom

SozialesSyndrom

PsychischesSyndrom

Hospiz PflegedienstInfektions-abteilung

HCV-/HIV-Spezialist AIDS-Hilfe

Arzthelferin

Entzugs-station

Entwöhnungs-behandlung

AnonymousNarcotics

PsychologePsychotherapeut

PsychiatrischeAbteilung

PsychiatrischeKrisenstation

Selbsthilfe-gruppen

Drogen-beratung

WohnungsamtSozialamtJobcenter

BetreutesWohnen

BeruflicheRehabilitation

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Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu er-leichtern, ihnen die Ausübung eines ange-messenen Berufs oder einer sonstigen angemessenen Tätigkeit zu ermöglichen oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen“ [41].

Diversifizierung der verwendeten Substanzen und Diamorphin

Da es sich bei der Opiatabhängigkeit um eine chronische Erkrankung mit sehr un-terschiedlicher Ausprägung handelt, be-darf es auch eines differenzierteren medi-kamentösen Angebotes (. Tabelle 1). Ergebnisse in Nachbarländern zeigen, dass z. B. retardierte Morphine (Öster-reich/Slowenien), Dihydrocodein (Schott-land, teils auch Deutschland), Diacetyl-morphin (Schweiz, Spanien, Niederlande, Großbritannien und Deutschland) die-sem Spektrum zugerechnet werden sollten. Die Frage: „Welche Substitute hel-fen welchen Patienten am besten“, ist noch nicht ausreichend beantwortet. Alle in Deutschland auf dem Markt verfügbaren Medikamente einschließlich Diamorphin haben unter Berücksichtigung patienten-bezogener Variablen ihre Berechtigung. Neben der individuellen Verträglichkeit spielen Patientenvorlieben nach stärkerer Sedierung (durch Einsatz eines Opiatago-nisten wie L-Polamidon oder D,L-Metha-don) oder geringerer Sedierung und grö-ßerer Klarheit (durch Verwendung eines Partialagonisten wie Buprenorphin oder Buprenorphin/Naloxon) eine Rolle. Bei Vorliegen komorbider Störungen wie ei-ner Hepatitis-C-, einer HIV-Infektion oder von psychiatrischen Erkrankungen, was bei dieser Patientengruppe eher die Regel ist, spielen Medikamenteninterakti-onen oder die Nutzung von beispielsweise L-Polamidon (Sedierung) oder Burpre-norphin (mit aufhellender Wirkung als Unterstützung einer antidepressiven Me-dikation) eine wichtige Rolle. Bislang gibt es in Deutschland zu wenig übergreifende Studien, auf deren Basis evidenzbasierte und wirtschaftliche Empfehlungen zu einem patienten-, erkrankungs- und situ-ationsbezogenen Medikamenteneinsatz erarbeitet werden könnten. Im englisch-sprachigen Raum sind jedoch Leitlinien zur Anwendung der unterschiedlichen

Substitutionsmittel vorhanden [42, 43]. Insgesamt gilt es, Rahmenbedingungen zu schaffen, die die Erforschung weiterer Substanzen und ihrer Einsatzmöglich-keiten fördern. Auch der kombinierte Ein-satz unterschiedlicher Präparate sollte, ähnlich wie bei anderen Krankheiten, er-probt und wissenschaftlich erforscht wer-den.

Eine weitere zentrale Herausforderung ist die Analyse der Langzeitverläufe von Substitutionsbehandlungen. Das diesbe-zügliche Wissen ist nach wie vor gering. Ende 2007 wurde daher eine entspre-chende vom BMG geförderte Studie initi-iert. In der vorangehenden COBRA-Stu-die (Cost Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatments) von Wittchen et al. [46, 47] erfolgte eine umfassende em-pirische, klinisch differenzierte Evaluation der Substitutions- und Versorgungssitua-tion Opiatabhängiger in Deutschland. Hierzu wurde eine bundesweit repräsen-tative Stichprobe von 2694 Substitutions-patienten standardisiert befragt, ärztlich untersucht und dokumentiert. Diese Stichprobe wurde über einen Zeitraum von 12 Monaten mit einer beachtlichen Rücklaufquote von 91 % hinsichtlich Ver-lauf und Outcome weiterverfolgt und standardisiert hinsichtlich ihres Therapie-erfolges beurteilt. Damit liegen Erkennt-nisse über den Status quo der Versorgung Opioidabhängiger mit Substitutionsmaß-nahmen in Deutschland, über die Pro-blemlagen und die kurzzeitige Wirksam-keit der Behandlung vor, die in Kürze na-tional und international veröffentlicht werden.

Vor diesem Hintergrund hat das BMG im Jahr 2007 einen Forschungsauftrag er-teilt, um Aussagen über die längerfris-tigen, also mehrjährigen Effekte einer

Substitutionsbehandlung zu erhalten. In dieser PREMOS- (Predictors, Moderators and Outcomes of Substitution Treatment-)Studie sollen die Langzeiteffekte von Sub-stitutionsbehandlungen (über 4–5 Jahre) beschrieben sowie Prädiktoren und Mo-deratoren des Therapieerfolgs identifiziert werden.

Die mittelfristig erzielten Effekte einer Substitutionsbehandlung variieren nach bisherigen Erkenntnissen individuell er-heblich. Viele Patienten können stabil in der Substitution gehalten werden und er-fahren eine durchaus bemerkenswerte gesundheitliche und psychosoziale Stabi-lisierung. Einige Patienten erreichen sogar das Therapieziel der Abstinenz. Bei wie-derum anderen Patienten zeigen sich aber durchaus problemreiche Verläufe. Zur Verbesserung der Behandlung und Erar-beitung konkreter Handlungsleitlinien für den Einzelfall ist es daher notwendig, die Faktoren, die den Behandlungsverlauf be-einflussen, zu untersuchen.

Perspektiven der Substitutions-behandlung

Trotz aller beachtenswerten Fortschritte in der Substitutionstherapie sind wir von einer normalen Behandlung Opiatab-hängiger noch entfernt. So ist z. B. in diesen Fällen die „freie Arztwahl“ als Grundlage unseres Gesundheitssystems allein schon deswegen eingeschränkt, weil nur ein kleiner Teil der Ärzte eine solche Behandlung durchführen kann. Auch bedarf es auf diesem Gebiet wei-terer rechtlicher Klärungen, administra-tiv-bürokratischer Vereinfachungen und organisatorisch-technischer Verbesse-rungen. Die Adressaten für diese Verän-derungen sind in unterschiedlichen Dis-

Tabelle 1

Art und Anteil der gemeldeten Substitutionsmittel in Deutschland

Substitutionsmittel 2003 2005 2007

Methadon 70,9 % 66,2 % 61,4 %

Levomethadon 14,8 % 15,8 % 19,0 %

Buprenorphin 12,9 % 17,2 % 18,6 %

Dihydrocodein 1,2 % 0,7 % 0,5 %

Codein 0,2 % 0,1 % 0,1 %

Diamorphin 0,4 %

Originalien und Übersichtsarbeiten

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ziplinen, Professionen, Organisationen und Systemen tätig (Ärzte, Bundes-/Lan-desministerien, Krankenkassen, Ärzte-kammern, Kassenärztliche Vereini-gungen, Praktiker in psychosozialen und Gesundheitsberufen etc.). Weiterhin gibt es gewachsene Bundesländerinteressen und Regelungen, GKV-separate Finan-zierungssysteme (z. B. Gefängnisse) mit unterschiedlichen Zuständigkeitsbe-reichen (Justizadministrationen) sowie „Systemfehler“ (z. B. wird die psychoso-ziale Betreuung von allen gewünscht/gefordert, sie ist aber nicht Teil der Sub-stitutionsbehandlung und wird aus Kom-munal- oder Landesmitteln finanziert). Diese Interessengeflechte und parzel-lierten Zuständigkeitsbereiche, die recht-lichen Beschränkungen und schließlich unterschiedliche Verbandsinteressen er-schweren die erforderlichen Verbesse-rungen bei der Substitutionsbehandlung. Dennoch formulieren Patienten, Ärzte und Fachverbände Verbesserungsvor-schläge, die zumindest Versorgungslü-cken identifizieren und Alternativen auf-zeigen. Es müssen kurz-/mittel- und langfristig Perspektiven für umsetzbare Praxis- und Politikalternativen entwi-ckelt werden, die helfen, F die Behandlungsreichweite zu

erhöhen, F die Behandlungsqualität zu steigern, F die Behandlungssicherheit zu ver-

bessern und F die Alltags- und Praxistauglichkeit zu

erhöhen.

Ganz deutlich ist jedoch, dass ein stärkeres Ineinandergreifen verschiedener Inter-ventionsangebote sowie eine verbesserte Kommunikation und Kooperation auf lo-kaler und regionaler Ebene Synergieef-fekte verschiedener Hilfeangebote und -träger (stärker) nutzen könnte: F Das Potenzial dieser überaus erfolg-

reichen Behandlungsform (mit gegen-wärtig ca. 70.000 Patienten) sollte noch stärker genutzt werden, d. h., es müssen mehr als die derzeit ca. 2700 Ärzte für die Durchführung ei-ner Behandlung gewonnen werden,

F es müssen weitere Behandlungsset-tings erschlossen werden (wie Ge-fängnisse, die medizinische Rehabili-tation, der Maßregelvollzug),

F die Behandlungsqualität muss verbes-sert werden (vor allem der interdiszi-plinäre Austausch und die Koopera-tion zwischen Ärzten und psychosozialen Berufen sowie die konkrete Abgabepraxis),

F gleichzeitig muss die Medikamenten-sicherheit gewährleistet bleiben,

F eine weitere Herausforderung ist das gestiegene Alter der Patienten: In Ber-lin haben mittlerweile über 470 Kli-enten das Alter von über 50 Jahren überschritten. Es müssen also für eine wachsende Klientenzahl auch spezi-fische Hilfen im Alter entwickelt wer-den.

Der Fachtag „Weiterentwicklung der Sub-stitutionsbehandlung“, der in Kooperation mit dem BMG in Berlin am 14. Februar 2007 durchgeführt wurde [44], kommt zu dem Schluss, dass die Behandlung Opiat-abhängiger im Rahmen einer Substituti-onsbehandlung mit der Behandlung an-derer schwerer chronischer Erkrankungen gleichgestellt werden muss. Es bestand ei-ne weitgehende Einigkeit darüber, dass eine Deregulierung der Substitutionspra-xis zu fordern ist. Die gegenwärtige Über-regulierung mit einem hohen bürokra-tischen Aufwand wird als abschreckend für die Behandler und z. T. als Ursache für die Stagnation bzw. den Rückgang der Zahl substituierender Ärzte benannt. Eine Ausweitung der Zahl von Schwerpunkt-praxen wird als wichtig angesehen. Insbe-sondere müssen die psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgungssys-teme in die Substitutionsbehandlung mit einbezogen werden.

Für den Bereich der substitutionsbe-gleitenden psychosozialen Hilfen (PSB) wird allgemein die Notwendigkeit einer Begriffsklärung und einer Profilierungs- und Professionalisierungsdiskussion gese-hen. Die Verknüpfung zwischen medizi-nischer Behandlung und PSB in der Bt-mVV wird als Zwangskontext kontrovers diskutiert. Gegenwärtig leidet die PSB un-ter einem Akzeptanzmangel aufgrund F einer differenzierten und diffusen

Versorgungssituation, F ritualisierter Standards und aufgrund

von F Forschungsdefiziten zu ihrer Wirk-

samkeit.

Die Akzeptanzprobleme resultieren u. a. auch aus F einer mangelnden Verfügbarkeit, F Transparenzproblemen und F einem Mangel an Qualitäts- und Effi-

zienznachweisen.

Ein professioneller Konsens fehlt u. a. auch, weil die PSB nicht in allen Bundes-ländern vergleichbar ist. Trägerpolitik und kommunale Bedürfnisse definieren die PSB derzeit. Unterschiedliche Zielpriori-täten und Finanzierungsgrundlagen re-sultieren in System- und Professions-bruchstellen zwischen Suchtmedizin und psychosozialen Hilfen. Einigkeit besteht darüber, dass multiprofessionelle Inter-ventionen in der Substitutionsbehandlung die überlegene Methode darstellen (inte-grierte Sichtweise).

Es sollte von den Fachverbänden eine Verständigung über die Standards und Leitlinien der psychosozialen Begleitung erreicht werden, d. h., sie werden eine in-terne Professionalisierungs- und Profilie-rungsdiskussion führen. Schließlich wur-de festgestellt, dass eine Forschung zur Wirksamkeit bestimmter PSB-Angebote notwendig ist, um sie besser am Bedarf der Klienten ausrichten zu können.

Mittlerweile liegen erste Informationen zur Akzeptanz der Angebote in regionalen Kontexten vor: In Berlin wurden im Jahr 2007 alle rund 1100 Klienten der 2 größten Einrichtungsträger in anonymisierter Form über ihre Zufriedenheit befragt [Rücklaufquote 64 % (N = 701)]. Die Zu-friedenheit mit den Angeboten der beiden Träger war für nahezu alle erfragten Be-reiche sehr hoch [über 90 % der Befragten waren zufrieden (43 %) bzw. sehr zufrie-den (47,7 %)]. Die Ursache für diese Zu-friedenheit lag in der positiven Beurtei-lung der persönlichen Beziehung zu den Betreuern [45].

Für ein Gutachten [48] wurden die be-täubungsmittelrechtlichen Vorgaben für die Substitutionsbehandlung im § 5 Bt-MVV mit den standesrechtlichen ärzt-lichen Regelungen (Richtlinien der Bundesärztekammer, BUB-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen) verglichen. Auf Grundla-ge dieser Analyse sollen – unter Gewähr-leistung der Betäubungsmittelsicherheit – Perspektiven entwickelt werden, die der

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ärztlichen Selbstkontrolle mehr Gewicht verschaffen sowie die Strafbewehrungen zugunsten des ärztlichen Berufs-/Standes-rechts ersetzen, um auf diese Weise vor-handene Hinderungsgründe der Ärzte zur Übernahme von Substitutionsbehand-lungen zu beseitigen [24]. Das Gutachten benennt viele Gründe, warum der § 5 Bt-MVV und/oder eine auf diese Norm auf-bauende Strafbarkeit ganz oder partiell entbehrlich ist und eine solche Änderung keinen Verlust der Sicherheit der Substitu-tionsbehandlung sowie der Betäubungs-mittelsicherheit nach sich ziehen würde.

Fazit

In Deutschland besteht nach mehr als 20-jähriger Praxis mittlerweile viel Erfah-rung mit der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger. Sie spiegelt sichF in der Entwicklung einer diesbezüg-

lichen Versorgungsforschung, F in der Entwicklung entsprechender

Leitlinien und der Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen,

F in der Praxis der Substitutionsbehand-lung, d. h. bei der Drogenanamnese, bei der Dosiseinstellung, im Beige-brauch anderer psychoaktiver Subs-tanzen (Alkohol, Benzodiazepine, Kokain, Cannabis), bei der Behandlung „schwieriger Patientengruppen“, in der Einbeziehung des sozialen Um-feldes,

F in der Entwicklung von Programmen zur psychosozialen Begleitung der Substitutionsbehandlung,

F in der Allokationsforschung, um die „richtige“ Therapieform zum „rich-tigen“ Zeitpunkt zu ermitteln,

F im Modellprojekt der „heroinge-stützten Behandlung“ zur Behandlung Opiatabhängiger, die nicht von einer klassischen Methadonbehandlung profitieren können, sowie im Einsatz standardisierter Manuale für die psy-chosoziale Begleitung,

F in der vorhandenen Expertise zur Be-handlung spezifischer Begleiterkran-kungen wie HIV/AIDS, Hepatitis und psychiatrischer Komorbiditäten,

F in der (europaweiten) Anwendung der Substitutionsbehandlung im Strafvoll-zug (wenn auch nicht im erforder-lichen Umfang),

F in der Förderung und Einbeziehung von Selbsthilfegruppen mit ihrem hohen Stellenwert für das Selfempo-werment der Klienten,

F bei der Herstellung, Zulassung, dem Vertrieb und der Kontrolle von Substi-tutionsmitteln sowie im Aufbau eines Substitutionsregisters.

Die medikamentengestützte Behandlung der Opioidabhängigkeit in Deutschland ist fachlich hoch entwickelt und erreicht einen erheblichen Anteil der Abhängigen. Sie benötigt aber Impulse zur Weiterent-wicklung.

Kor re spon die ren der Au tor

Professor Dr. Heino Stöver

Universität BremenFachbereich 06Postfach 330 44028334 Bremen, BRDE-Mail: [email protected]

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