INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION ESCUELA SUPERIOR DE
REHABILITACION DIRECCION DE ENSEANZA PROGRAMA DE
NIVELACION/PROFESIONALIZACION DE TECNICOS A LICENCIATURTA PRACTICA
CLINICA V
COMPARACION DE FERULAS CONVENCIONALES Y FUNCIONALES EN CUELLO DE
CISNE CASO CLINICO
ALUMNO: T.T.O. HORTENSIA SAAVEDRA MORA. PROFRA: L.T.O. MA.
GUADALUPE RODRIGUEZ MTZ. MAYO DE 2012.
CONTENIDO
PAG.
1.-FERULAS DE CUELLO DE CISNE. 2.- REVISION DE LA LITERATURA..
3.- DESCRIPCION DEL CASO CLINICO.. 4.- PROGRAMA DE TERAPIA
5.-COMPARACIO DE RESULTADOS.. 6.- CONCLUSIONES. 7.-
BIBLIOGRAFIA.
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REVICION DE LA LITERATURAARTRITIS REUMATOIDE DEFINICIONLa
Artritis Reumatoide es una enfermedad crnica que origina dolor,
rigidez, hinchazn y prdida de funcin en las articulaciones y puede
acompaarse en ocasiones de inflamacin en otros rganos Es una
enfermedad degenerativa que se caracteriza por provocar inflamacin
en la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los
cartlagos) de las articulaciones. La inflamacin de esta membrana es
la responsable del dolor, de la hinchazn claramente visible y de la
sensacin de rigidez que los pacientes pueden sentir por las maanas.
La persistencia de la inflamacin de la membrana sinovial provoca
que el hueso se dae y aparezcan pequeas erosiones. Esta enfermedad
afecta principalmente a las mujeres y suele aparecer en torno a los
40 y 45 aos. Sin embargo, tambin los nios y los ancianos pueden
padecerla.
CAUSAS La causa de la aparicin de esta enfermedad es
desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos como las
bacterias o los virus y, aunque se han encontrado datos sugerentes
en algunos casos, an no hay evidencias que confirmen su implicacin.
Los especialistas creen que puede tener un origen gentico puesto
que el propio sistema inmune ataca a las articulaciones porque no
las reconoce como propias y por ello se inflaman. Asimismo, se cree
que ciertas protenas que se transmiten de forma hereditaria podran
predisponer a la enfermedad. 2
SNTOMAS El sntoma principal de esta enfermedad es la inflamacin
que resulta apreciable a simple vista. En ocasiones puede
producirse el derrame del lquido sinovial. La inflamacin de las
articulaciones afectadas causa dolor en el individuo que las
padece. Asimismo, aparecen abultamientos duros (ndulos reumatoides)
en las zonas de roce de la piel como los codos, el dorso de los
dedos de las manos y de los pies. Tambin pueden localizarse en el
interior del organismo. Con el tiempo se produce una deformidad
debido al deterioro progresivo de las articulaciones afectadas. La
rigidez articular es otro de los sntomas de la patologa.
Generalmente aparece por la maana y va desapareciendo
progresivamente a medida que el paciente ejerce su actividad
diaria. Los sntomas de la artritis de cualquier causa pueden
incluir:
El dolor articular localizado es el sntoma predominante.
Inicialmente, el dolor ser intermitente, agravado al realizar
actividad y aliviado al descansar. Puede haber das o semanas sin
dolor alternando con perodos de molestias constantes. Mientras
progresa la enfermedad, el dolor se vuelve ms constante e inclusive
ocurre mientras se descansa. La caracterstica del dolor cambia de
un dolor sordo y leve a un dolor agudo, algunas veces dolor
irradiado. Generalmente, el dolor es peor cuando la presin
baromtrica cae. La morbilidad de la articulacin disminuir mientras
la artritis progresa. Algunas veces, a la vez que se pierde la
movilidad, el dolor se aminora. El movimiento de la articulacin ser
acompaado por chirridos, chasquidos o crujidos mientras el cartlago
se deteriora progresivamente. Las articulaciones se hincharn y con
frecuencia se volvern rojizas y sensibles al tacto. Esto indica dao
en los tejidos alrededor de la articulacin y la respuesta sea a la
irritacin constante. La deformidad ocurre al perderse los tejidos
blandos estabilizadores. La debilidad es el resultado del dolor, la
prdida de movimiento y la deformidad.
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La presentacin puede variar de episodios intermitentes
insidiosos de inflamacin articular a un curso persistente
progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco con
poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompaan
de postracin y fiebre. Su presentacin proteiforme puede hacer
difcil el diagnstico en las etapas iniciales de la enfermedad. Se
han desarrollado criterios clnicos que ayudan a establecer el
diagnstico. Criterios para la clasificacin de la Artritis
Reumatodea ( ARA 1987) 1.2.3.4.5.6.7.Rigidez articular matutina y
por una hora Artritis de tres o ms reas articulares Artritis de las
manos (muecas, MCF, IFP) Artritis simtrica Ndulos reumatodeos
Factor reumatodeo srico positivo Radiologa tpica en manos y
muecas
Los sntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga,
fiebre, anorexia y baja de peso. El sntoma ms caracterstico es la
rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la
inflamacin y el edema articular y periarticular que se acumul en el
reposo nocturno y que lentamente la circulacin linftica reabsorbe).
El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una
articulacin es un criterio diagnstico que debe estar presente de
modo continuo durante ms de 6 semanas. Edema de partes blandas de
al menos una articulacin debe ser documentado y presentarse por ms
de 6 semanas. El compromiso de una segunda articulacin y el
compromiso simtrico deben verificarse adecuadamente.
Manifestaciones extra-articulares Ndulos reumatodeos en el 25 % de
los enfermos. Los ndulos se observan en las superficies extensoras
y en las estructuras periarticulares sometidas a presin mecnica.
Son caractersticos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y
se asocian con formas ms destructivas de la enfermedad. La
vasculitis compromete capilares y vnulas y a veces arteriolas. Son
poco frecuentes, 8 % - 10 % de los enfermos, a veces parecen una
Poli arteritis Nodosa. Pueden producir lceras y necrosis sobre los
malolos. Formas agudas y febriles se asocian con pleuritis,
pericarditis y miocarditis. Estos enfermos tienen ttulos de FR
elevados y leucocitosis.
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Puede ocurrir una mononeuritis mltiple que se manifiesta por
disminucin de fuerzas (cada) de la mueca. Se debe a una
vasculitis
DIAGNSTICOS La aparicin de los sntomas de esta enfermedad no son
muy claros durante su inicio, el diagnstico precoz puede resultar
difcil. Sin embargo, es muy importante que se diagnostique pronto
ya que de ello depende la evolucin de la patologa. Cuando la
artritis reumatoide evoluciona, las radiografas detectan la erosin
en las articulaciones. Asimismo, los anlisis de sangre detectan la
presencia de un anticuerpo caracterstico de la enfermedad. El
diagnstico de la Artritis Reumatoide puede ser difcil a causa de
que puede comenzar de forma gradual y por sntomas muy sutiles. Los
anlisis de sangre y las radiografas pueden ser normales al inicio
del proceso. Los sntomas al comienzo, las articulaciones
inicialmente afectas y la afeccin de otros rganos como los ojos, el
pulmn o la piel, puede variar entre los distintos pacientes. Los
criterios diagnsticos establecidos por el Colegio Americano de
Reumatologa, incluyen alguno de los siguientes: Presencia de ndulos
caractersticos en la piel Rigidez articular matutina prolongada
Presencia de artritis de ms de 6 semanas de duracin Erosiones
articulares visibles por radiologa Positividad analtica de un
anticuerpo que se conoce como factor reumatoide. Los Rx al inicio
slo muestran edema de partes blandas y osteoporosis periarticular.
En etapas ms avanzadas aparecen las erosiones; el lquido sinovial
es inflamatorio.La persistencia de la sinovitis reumatodea causa
destruccin y deformidad de las articulaciones y de los tejidos
periarticulares.
TRATAMIENTOS El tratamiento para pacientes con Artritis
Reumatoide ha mejorado espectacularmente en losltimos 25 aos, se
puede ofrecer a la mayora de los pacientes una considerable mejora
de sus sntomas y el mantenimiento de su capacidad funcional en
niveles casi normales. No existe un tratamiento curativo; el
objetivo del tratamiento es conseguir remisiones o situaciones de
casi remisin de los pacientes y el mantenimiento de su capacidad
funcional y de su calidad de vida. 5
Inicialmente pueden usarse drogas antinflamatorias, pero los
pacientes con Artritis Reumatoide y tumefaccin persistente en las
articulaciones son candidatos para el tratamiento con drogas
capaces de modificar el curso de la enfermedad. Entre estas drogas
se incluyen el Oro intramuscular, Metotrexato, Cloroquina,
Sulfasalacina, Azatioprina y D-Penicilamina. Puede ser necesario
aadir pequeas dosis de crticoesteroides para controlar los sntomas,
mantener la funcionalidad y ayudar a ralentizar la progresin de la
enfermedad. Para las manifestaciones extra articulares, pueden
requerirse tratamientos con dosis elevadas de crticoesteroides y
otras drogas.El ejercicio es importante para mantener la funcin. La
aplicacin de calor y fro y la proteccin articular pueden disminuir
el dolor. Los espectaculares resultados del remplazamiento
articular total (especialmente para cadera y rodilla), puede lograr
que pacientes con enfermedad muy avanzada, continen conservando
movilidad y capacidad funcional. El tratamiento ptimo todo a lo
largo de la enfermedad, depende de un abordaje multidisciplinario
de la misma, incluyendo educacin del paciente y la participacin de
especialistas. El xito del tratamiento de la Artritis Reumatoide
depende de su diagnstico precoz y de una terapia agresiva antes de
que se produzca un deterioro funcional o un dao irreversible en las
articulaciones. El tratamiento de la artritis reumatoide engloba
dos tipos de frmacos: los que se utilizan para aliviar el dolor da
a da (antinflamatorio y corticoide), y los que sirven para
modificar la enfermedad a largo plazo. Estos ltimos pueden ser
efectivos semanas e, incluso, meses despus del tratamiento. No son
eficaces en el 100% de los pacientes, por lo que habitualmente el
mdico prescribe varios de forma secuencial hasta encontrar aquel
que sea ms eficaz y mejor tolerado.
OTROS DATOS La vida de una persona con artritis reumatoide tiene
que adaptarse a su enfermedad. As, hay que evitar una vida agitada,
movimientos bruscos, conviene dormir una media de 10 horas y evitar
aquellos trabajos que requieran un ejercicio fsico intenso. Durante
la jornada laboral, hay que mantener una posicin recta en el
asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados
durante mucho tiempo. Asimismo, durante el reposo es conveniente
mantener una postura adecuada, evitar las doblar las articulaciones
y mantener los brazos y las piernas estirados. El calzado tiene que
ser elstico, firme y de piel. El taln debe llevarse sujeto, la
puntera ancha y el empeine lo suficientemente alto para que no se
produzcan rozaduras. La obesidad puede provocar un sobrepeso sobre
las articulaciones, por ello, hay que intentar llevar una dieta
sana e equilibrada y evitar aumentar de peso.
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La artritis reumatoide es una enfermedad frecuente puesto que
una de cada diez personas la padece.Esta enfermedad se da con ms
frecuencia entre mujeres y no necesariamente de edad avanzada,
aunque tambin pueden padecerla los hombres.
CLASIFICACION
La forma ms comn de artritis, es la artritis degenerativa u
osteoartritis que puede afectar una o ms articulaciones en
cualquier lugar del cuerpo. La artritis degenerativa ocurre cuando
eres ms mayor y afecta sobre todo a las manos y las articulaciones
que soportan el peso corporal. La artritis degenerativa puede
causar dolor, deformidad, y limitacin de movimientos. Se piensa que
un nmero de factores son importantes en el desarrollo de esta
enfermedad. Las consideraciones mecnicas (por ejemplo, la
estabilidad articular y alineamiento), afectan la distribucin de
las fuerzas a travs de la articulacin y por lo tanto impactan la
longevidad de la articulacin. Las lesiones traumticas y las
infecciones que resultan de las irregularidades de la articulacin y
de su pesado uso son factores de riesgo. Algunas personas heredan
la tendencia a desarrollar la artritis degenerativa, aunque esta
predisposicin gentica no se comprende bien de momento. Tpicamente,
estos individuos son afectados a temprana edad.
La artritis reumatoide es una enfermedad del synovium, un tejido
que cubre y nutre las articulaciones y los tendones a lo largo del
cuerpo. Como parte de esta enfermedad, el synovium se prolifera
causando la destruccin local de los huesos, las articulaciones y
los tejidos blandos. Comnmente, la enfermedad empieza en las
articulaciones perifricas (las manos y los pies) y frecuentemente
es simtrica, eventualmente involucra mltiples articulaciones. Su
causa tambin es desconocida, aunque se piensa que los factores
genticos son crticos. La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria que afecta el cuerpo entero, especialmente tus
articulaciones.
CLASIFICACION DEL ESTADO FUNCIONAL
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Clase I: Completamente capaz de realizar todas las actividades
de la vida diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales).
Clase II: Capazde realizar el autocuidado habitual y las
actividades vocacionales, pero con limitacin en las actividades no
vocacionales. Clase III: Capaz de realizar las actividades del
autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales
y no vocacionales. Clase IV: Limitacin en la capacidad de realizar
el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no
vocacionales. ACR = American College of Rheumatology
MANO REUMATOIDEA Las deformidades de la mano reumatodea, aunque
polimorfas, son lgicas y previsibles. Se derivan de la anatomay de
la fisiologa de la mano. Allieu 1985 DEFORMIDADES DE LA MUECA La
afectacin de la mueca es extremadamente frecuente einvalidante.
Engendra deformidades distalmente, a nivel delas cadenas digitales
y debe ser, por tanto, tratada en primerlugar. La afectacin de la
articulacin radio-cubital es casi constantedesde el inicio de la
afeccin. El pannus sinovial distiende y destruye la articulacin y
sus medios de contencin. El tendn del msculo cubital posterior
(msculo extensorulnar del carpo) se luxa hacia delante y libera
lacabeza del cbito que se luxa hacia atrs. El msculo
cubitalposterior se hace entonces flexor de la mueca. Las
deformidades del carpo en los planos frontal y sagitalresultan de
la afectacin de la articulacin radio-cubital inferior, del aparato
capsulo-ligamentoso de la mueca, de laluxacin del tendn cubital
posterior y del desequilibriomuscular que resulta de ello. Se
forman siguiendo la inclinacindel reborde radial que est inclinado
hacia delante yhacia dentro. Las deformidades ms frecuentes en el
planofrontal son el deslizamiento cubital del carpo (translacindel
carpo sobre la pendiente del radio), cuando el tendncubital
posterior est preservado, y la inclinacin radial delcarpo, cuando
la traccin de los msculos radiales ya no estequilibrada por la del
cubital posterior. El deslizamientoanterior del carpo siguiendo la
pendiente del radio
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resultade la afectacin del sistema ligamentoso anterior, de la
fuerzapreponderante de los flexores y de la prdida de la funcinde
extensin del cubital posterior luxado Los desplazamientos del
macizo carpiano y las lesiones ligamentosasprovocan inestabilidad
carpiana y, particularmente, disyuncin escafoulnar. Existe prdida
de la coordinacin intracarpiana en los movimientos. Las
consecuencias nefastas de las deformidades carpianasson: el riesgo
de rotura tendinosa por el roce de los tendones con prominencias
seas anormales: rotura de los tendones extensores del lado cubital
que rozan contra la cabeza cubital luxada o rotura de los tendones
flexores del lado radial de la mano por la prominencia del
escafoides en posicin horizontal; repercusin sobre las cadenas
digitales. De este modo, la inclinacin radial del carpo provoca o
agrava la desviacin cubital de las articulaciones
metacarpofalngicas (MCF).
DEFORMIDADES DE LAS METACARPOFALNGICAS La desviacin cubital de
las MCF con subluxacin palmar eshabitual. Existe una tendencia
fisiolgica a la desviacin cubital delos dedos. Los factores
anatmicos son seos (asimetrade las cabezas metacarpianas),
capsulo-ligamentosos (desigualdadde direccin y de longitud de los
ligamentos lateralesde las MCF) y musculares (papel estabilizador
de losmsculos interseos reducido en flexin, falta de alineamiento
del eje de los metacarpianos y del eje de traccin delos tendones
flexores de los dedos). Adems, en las tomaspolidigitales de fuerza,
la presin del pulgar favorece ladesviacin cubital de los dedos. La
sinovitis de la articulacin MCF desempea un papelesencial. El
pannus sinovial destruye el aparatocapsulo-ligamentoso normal y
agrava as esta tendenciafisiolgica a la desviacin cubital. Los
componentesnefastos de la fuerza de traccin de los tendones
flexores, luxacin palmar de la primera falange (F1) y
desviacincubital de los dedos, ya no son neutralizados. La
destruccinde la insercin dorsal del extensor sobre F1 y la
relajacinde la expansin dorsal de los interseos permiten laluxacin
cubital de los tendones extensores en las
depresionesintermetacarpianas. La afectacin de la mueca y,
enparticular, la inclinacin radial del carpo, as como laretraccin
tendinosa de los interseos cubitales de losdedos, desempea tambin
un papel importante en lapatogenia de esta deformidad.
DEFORMIDADES DE LOS DEDOS 9
Las deformidades de los dedos son polimorfas. Resultan delas
alteraciones del sistema capsulo-ligamentoso complejo, elcual
controla el equilibrio inestable de la cadena articulada delos
dedos y de los sistemas tendinosos extrnseco (tendoneslargos
extensores y flexores) e intrnseco (interseos, lumbricales,
ligamento reticular, etc.), cuyo acoplamiento funcionalasegura la
armona de los movimientos de los dedos. Las deformidades de los
dedos, inicialmente reducibles, sevuelven irreducibles por
retraccin capsulo-ligamentosa ytendinosa. El tratamiento de las
deformidades fijadas es difcily aleatorio Deformidad en cuello de
cisne Esta deformidad que asocia la flexin de la MCF, la
hiperextensinde la interfalangica proximal (IFP) y la flexin de
lainterfalangica distal (IFD) tiene varias causas posibles.
Lasinovitis de la MCF es la primera. La subluxacin palmar dela MCF
dorsaliza el eje de traccin de los msculos intrnsecosfrente a F1 y
aumenta su fuerza de traccin sobre F2. La deformidad de la mueca y,
en particular, la prdida dealtura del carpo, provoca un hundimiento
de los msculosextrnsecos y, por tanto, un desequilibrio
tendinoso-muscular. Las adherencias de los extensores impiden la
flexinnormal de los dedos. La fuerza de extensin sobre F3
estdisminuida y F3 se pone en flexin. Esta deformidad provoca una
dificultad funcional importanteya que impide la mayora de las
prensiones digitales yes difcil de corregir. Debe ser tratada antes
de la fase irreducible,ya que las numerosas retracciones tendinosas
y capsulo-ligamentosashacen que el tratamiento quirrgico
seaaleatorio. Deformidad en ojal Esta deformidad asocia la flexin
de la IFP y la extensin dela IFD. Su causa principal es la
sinovitis de la IFP. La cintade insercin media del tendn extensor
sobre F2, fragilizadapor el pannus, se rompe. F1 se pone en flexin
y laIFP hace protrusin entre las dos cintas laterales del
tendnextensor, de donde proviene el trmino ojal. La accin delas
cintas laterales desplazadas lateralmente y del ligamentoreticular
pone en extensin la IFD. La dificultad funcional es moderada ya que
la prensin digitales posible, de tal manera que raramente se
considera untratamiento quirrgico. Deformidades secundarias a las
roturas tendinosas
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La deformidad del dedo en mazo, caracterizada por una flexinde
la IFD, se debe a la rotura de la lengeta de insercindistal del
tendn extensor fragilizado por una sinovitisde la IFD. Rotura de
los tendones extensores de los dedos en la mueca:la rotura del
tendn extensor del quinto dedo (V)contra la prominencia de la
cabeza cubital es la ms precozy la ms frecuente, aunque los otros
extensores puedentambin romperse. La rotura de los tendones
flexores del lado radial contra laprominencia anormal del
escafoides en el canal carpiano esmenos frecuente. Deformidad del
pulgar Existen dos grandes trapezometacarpiana. Pulgar en Z Asocia
una flexin de la MCF e hiperextensin de la IFP. La artritis MCF es
responsable de la deformidad cuandoprovoca la destruccin del tendn
del extensor corto y laluxacin dorsal del tendn del extensor largo
del pulgar. LaMCF se subluxa entonces hacia delante y la IFP se
pone enhiperextensin. Esta deformidad, una vez constituida,
seagrava con cada prensin polidigital. Pulgar adductus Es una
deformidad muy invalidante que asocia subluxacin de la articulacin
trapezometacarpiana y aduccin del primermetacarpiano. Esta aduccin
se fija rpidamente debidoa la retraccin de las partes blandas de la
primera comisura. El desequilibrio secundario de los msculos
extrnsecospuede provocar hiperextensin de la MCF que disimulala
retraccin de la primera comisura y una flexin de la IFP. La
afectacin del pulgar tiene graves consecuencias funcionalesya que
altera la pinza polidigital y necesita muy amenudo un tratamiento
quirrgico. tipos de deformidad segn haya o noartritis
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ORTESIS
DEFINICION
Son dispositivos que aplicadosexternamente sobre cualquier regin
anatmicade la extremidad superior con el fin de mantener,mejorar o
restaurar la funcin alterada de lacitada extremidad o de alguno de
sus segmentos
En general las frulas se utilizan para mantener en su posicin o
sostener e inmovilizar partes del cuerpo, particularmente las
mviles o articuladas:
De manera temporal o provisional antes del tratamiento
definitivo como por ejemplo en el tratamiento de fracturas o
luxaciones de extremidades y articulaciones. En forma permanente o
de uso prolongado hasta la curacin, para permitir la cicatrizacin o
la consolidacin de tejidos lesionados proceso que se dificulta con
el movimiento. Si son de uso prolongado o definitivo y en
extremidades se usa ms el trmino ortesis. Para facilitar la
circulacin linftica y venosa. Para corregir o evitar
deformidades.
CLASIFICACION
Ortesis estticas No articuladas, paramantener en reposo los
diversos segmentos,cuya funcin principal es postural
oinmovilizadora; previenen, corrigen, impidendeformidades o
antilgica. Ortesis dinmicas: Articuladas, que permiteno asisten
determinados movimientos,facilitando la accin de msculos
debilitadoso el movimiento articular en una determinadaposicin.
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Ortesis funcionales Estn diseadas paramejorar la funcin y pueden
ser estticas odinmicas
OBJETIVOS
Mantener la movilidad, estabilidad y la alineacin correcta de
las articulaciones Mantenimiento de la funcin de la mano, la
prevencin de las retracciones y la sustitucin de la funcin perdida
Facilitar una funcin que no puede lograrse con otros medios
EFECTOS SECUNDARIOS
Problemas cutneos Erosiones en piel como consecuencia de
alteraciones de sensibilidadcutnea Roce en bordes de las ortesis
cuando no estn bien adaptadas a los lmitesanatmicos (pliegues de
flexin) Dermatitis por contacto o exceso de sudoracin lceras por
presin debidas al apoyo sobre prominencias seas nomodeladas
adecuadamente Lesiones por friccin en tejidos blandos Debilidad o
atrofia muscular Retraccin muscular o rigideces articulares en la
zona inmovilizada, sobretodo en el codo cuando no se utiliza
correctamente Dificultad en retorno venoso si la ortesis tiene
cinchas muy apretadas
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ORTESIS DE LA MANO REUMATOIDE Las ortesis de la mano forman
parte integrante de la reducacin de la mano reumatoidea. Tienen
como objetivoluchar contra el dolor y la inflamacin, prevenir o
corregirlas deformidades y asistir las funciones deficientes. La
utilizacinde las ortesis se han desarrollado considerablementecon
la aparicin de los materiales termoplsticos [33]. Estos, maleables
a baja temperatura, ms ligeros que el yeso, permitenconfeccionar
directamente sobre la mano ortesis ligeras, bien adaptadas,
confortables, evolutivas y relativamenteestticas y, por tanto, ms
eficaces y mejor aceptadaspor los pacientes.
NORMAS DE PRESCRIPCION
Deben respetarse algunas normas para obtener un buen resultado
cuando se prescribe una ortesis a un paciente que sufre artritis
reumatodea. Una ortesis correcta debe: respetar los principios de
la fisiologa de la mano e inmovilizar solamente las articulaciones
a tratar; ser sencilla, confortable, evolutiva y ligera.
Habitualmente, estos pacientes tienen una fuerza reducida. Las
afectaciones concomitantes del codo y del hombro comprometen la
funcin global de la extremidad superior; debe estorbar lo menos
posible e incluso ser discreta ya que estas ortesis son
consideradas por los pacientes que padecen artritis como el emblema
de su deficiencia; ser de fcil mantenimiento.
Por lo tanto, no hay que preocuparse nicamente por losparmetros
biomecnicos sino tambin por el aspecto estticoy prctico de la
ortesis, para que sea aceptada por elpaciente. Se prefieren a
menudo las ortesis hechas a medidaa las ortesis comercializadas, ya
que en general se adaptanmejor.
El terapeuta debe: antes de la ortesis, llevar a cabo un estudio
preciso del estado inflamatorio, de los dolores, de las
deformidades, del estado cutneo de la mano, del estado funcional de
la extremidad superior, de las necesidades y del perfil psicolgico
del paciente; evaluar la mejora obtenida con la ortesis elegida
comparandola amplitud de los movimientos, la fuerza de la mano, las
capacidades funcionales y el confort experimentado porel paciente
con y sin ortesis; 14
explicar adecuadamente al paciente el inters de la ortesis y las
modalidades de utilizacin; volver a ver peridicamente al paciente
para controlar la piel que es frgil y vulnerable en los puntos de
apoyo, eventualmente retocar la ortesis e incitar al paciente a
llevarla.
Los controles deben efectuarse, si es posible, siempre a lamisma
hora teniendo en cuenta el desentumecimientomatutino. Para evaluar
mejor el cumplimiento, resulta convenienteque el paciente lleve una
agenda. Todas estas precauciones y la calidad de la relacin
terapeuta-paciente mejoran el cumplimiento. La motivacindel
paciente disminuye algunas semanas despus de laintervencin del
terapeuta, de tal manera que es recomendableun control mensual.
INDICACIONES
Alineacin articular correcta. Alivio del dolor. Sostn de una
articulacin deformadao inestable. Postoperatorio
TIPOS
Ortesis de extensin de carpo y manopara reposo. Posicin
funcional: o o o o Mueca con 35-40 extensin Desviacin cubital de 10
MTCFs a 45 de flexin IFs a 30
Ortesis en anillo para dedos Ortesis (lengetas en direccin
dearticulaciones MCFs (rfaga cubital). radial)corrigiendo
desviaciones
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CLASIFICACION DE LAS ORTESIS
Las ortesis pueden ser prescritas para inmovilizar o, por
elcontrario, para favorecer el movimiento. La
inmovilizacinarticular se preconiza frecuentemente por su efecto
antilgicoy antinflamatorio. Suprime las tensiones
capsularesalgognicas. Puede tambin proponerse para estabilizaruna
articulacin con el fin de mejorar la funcin global dela mano, para
luchar contra las deformidades y las contracturasmusculares, para
proteger las estructuras fibrosasperiarticulares y tendinosas o
para favorecer la anquilosisinevitable de una articulacin en buena
posicin. Puedenejercer una resistencia controlada al movimiento y
favorecerla ganancia de amplitud, etc. Las ortesis de las manos son
muy variadas y se utilizan conuna finalidad preventiva, curativa si
las deformidades sonreducibles, o paliativa. ORTESIS DE REPOSO
Estas ortesis estticas (no deformables) inmovilizan las
articulacionesde la mueca y de la mano en posicin de
proteccinarticular y pretenden reducir la inflamacin y prevenirlas
deformidades. Ortesis preventiva global Esta ortesis palmar se
extiende desde la mitad inferior delantebrazo (para inmovilizar la
mueca) al extremo de losdedos. La mueca se coloca en ligera
extensin (alrededorde 20) y los dedos en ligera flexin. El pulgar
se mantiene parcialmente en oposicin y en abduccin para evitar la
retraccinde la primera comisura .
Ortesis esttica global preventiva Son necesarios ajustes de la
ortesis en funcin de las lesiones observadas: o cuando aparece una
desviacin cubital de los dedos, es preciso, por una parte, acentuar
el reborde cubital de la ortesis para que la mueca y la mano
16
o
recuperen el eje y, por la otra, mantener los dedos en extensin
mxima para reducir el efecto de las contracturas musculares
asociadas; si existe una tenosinovitis de los flexores en la mueca
o en la mano, hay que colocar la mueca en ligera flexin (alrededor
de 10) y extender las cadenas digitales con el fin de evitar las
retracciones tendinosas, particularmente a nivel de la palma
Estas ortesis tienen un efecto antinflamatorio demostrado acorto
plazo pero incierto a largo plazo. Tras 3 semanas deinmovilizacin
continuada, la inflamacin local disminuye yla movilidad de la mueca
mejora, pero este efecto se desvanece1 semana ms tarde. Su papel en
la prevencin delas deformidades no se ha demostrado. El estudio
randomizadode Johnson, que compara la evolucin de las manosde
pacientes que llevaban una ortesis global de reposo en unsolo lado,
confirma el efecto antilgico y antinflamatoriopero observa una
progresin simtrica de la desviacin cubitalde los dedos despus de 17
meses de seguimiento. Estas ortesis amovibles se llevan por la
noche y, si es posible,algunas horas durante la jornada,
alternativamente enambos lados, derecho e izquierdo, al menos
durante losaccesos. A pesar de su efecto antilgico y
antinflamatoriorpido, no siempre son aceptadas por los pacientes.
La tasade cumplimiento es en promedio del 47 % con
variacionesimportantes segn los estudios La utilizacin nocturna de
guantes compresivos constituyeotra alternativa. Pueden resultar
mejor tolerados. Aplicandouna presin suave y continuada sobre el
conjunto dela mano, reducen los signos inflamatorios locales y los
dolores. Estos guantes deben ser utilizados con prudencia
cuandoexiste un sndrome del canal carpiano, que corre el riesgode
agravarse
Ortesis parciales Las ortesis parciales inmovilizan una sola
articulacin o unacadena digital. Estn indicadas con menor
frecuencia yaque las afectaciones son muy a menudo poliarticulares.
Inclusocuando la afectacin inflamatoria est limitada a lasmuecas,
resulta preferible acostumbrar de entrada al pacientea la ortesis
preventiva global ya que es previsible laafectacin de la mano La
ortesis de la primera columna digital est indicada cuando la
afectacin interesa electivamente el pulgar o cuando aparece una
deformidad en 17
aduccin o en Z evolutiva y dolorosa. Esta ortesis termoplstica
mantiene slidamente el pulgar en posicin funcional para evitar la
retraccin de la primera comisura y salvaguardar la oposicin. El
collarete metacarpiano hace que recuperen el eje las articulaciones
MCF, inmovilizadas en ligera flexin con la finalidad de prevenir la
desviacin cubital. Resulta ciertamente menos eficaz que la ortesis
global ya que el mantenimiento de la mueca es importante en la
prevencin de esta deformidad.
Collarete metacarpiano termoplstico Las ortesis digitales
monoarticulares no tienen en cuenta, contrariamente a las ortesis
que inmovilizan una cadena digital, elementos anatmicos
poliarticulares que aseguran la estabilidad del dedo. Hacen correr
el riesgo de inducir una mala posicin progresiva de las
articulaciones adyacentes. As, por ejemplo, las ortesis estticas
monoarticulares que inmovilizan la IFP, como la ortesis digital de
tres puntos y unin rgida de Boyes, utilizadas para tratar las
deformidades en ojal, hacen correr el riesgo de inducir una
hiperextensin de la MCF, mientras que las ortesis de lminas,
constituidas por una lmina con resorte (o de Levame) ligeramente
torneada y montada sobre un guantelete (fig. 5), inmovilizan la
cadena digital y evitan la hiperextensin de la articulacin MCF.
Ortesis esttica de Boyes. Dos palmetas de apoyo palmar, una
sobre F1 y la otra sobre F2, unidas por dos cuerdas de piano rgidas
sobre las que se fijan los extremos de una correa que se cierra
sobre la cara dorsal de la articulacin interfalangica proximal
18
Ortesis guantelete con lminas (de Levame).
La frula de Elliot y la ortesis de Stack son ortesis estticas
que inmovilizan la IFD en extensin, de forma que se reduzcan las
tracciones a nivel de la insercin del extensor comn sobre la cara
dorsal de F3, para prevenir o tratar la deformidad del dedo en
mazo. La ortesis termoplstica de Stack tiene la forma de un dedil
con una abertura en la parte ungueal (fig. 6). La frula de Elliot
es una frula que moldea la porcin dorsal de F2 y F3 y que se une al
dedo mediante dos cintas adhesivas elsticas, una de ellas proximal
cerca del pliegue de flexin de la IFP y la otra distal fijada al
extremo de F3 (fig. 7).
Ortesis termoplstica de Stack.
19
Ortesis de Elliot.
ORTESIS DE FUNCIN Las ortesis de funcin pueden ser estticas o
dinmicas (deformables). Se llevan en las actividades de la vida
diaria para reducir los requerimientos articulares, mejorar la
funcin, prevenir o corregir una deformidad reducible o bienpaliar
una deficiencia. Prolongan el efecto teraputico delas ortesis de
reposo y facilitan el aprendizaje de la economaarticular en la vida
corriente. Su utilizacin est justificadadesde el momento en que se
esboce una deformidaden la mueca o en una cadena digital. Ortesis
globales Las ortesis dinmicas globales engloban la mueca y una
ovarias cadenas digitales. La clsica ortesis de Robins
Aidsestabiliza la mueca en ligera extensin y corrige la
desviacincubital manteniendo la flexin activa de las MCF. Existen
variantes como la ortesis modular multifuncionalde OMERR (ortesis
de mano evolutiva para la reducacin y la rehabilitacin); permite
los movimientos de flexo-extensina nivel de la mueca y de las MCF,
suprimiendovoluntariamente los movimientos fisiolgicos de aduccin
yde abduccin. El estudio retrospectivo de Convery poneen duda el
papel preventivo de este tipo de ortesis sobre ladesviacin cubital
de los dedos. Estas ortesis molestas sonmal aceptadas excepto
cuando se proponen en un contextoquirrgico o cuando permiten
restituir la extensin de lamueca y los dedos a manos muy deformadas
con rotura delos tendones extensores.
Ortesis parciales Las ortesis de estabilizacin de la mueca del
tipo muecade fuerza son, por el contrario, bien aceptadas.
Inmovilizanla mueca en posicin funcional, es decir, alrededorde los
30 de extensin. La frula palmar no cubre elpliegue palmar distal y
la abertura del pulgar es ampliahasta el pliegue tenar. De este
modo, los movimientos de losdedos estn libres. Es necesario cuidar
que las fijaciones dela ortesis por encima de la mueca no ejerzan
una 20
presinexcesiva sobre la estiloides cubital inflamatoria. Estas
ortesispueden ser de cuero o de material termoplstico, y
confeccionadas a medida, o de tela, emballenadas y fabricadas en
serie. Algunas ortesis comercializadas no estn adaptadasa las manos
reumatoideas ya que son demasiado pesadasy embarazosas. La
utilizacin de estas ortesis de mueca, que la estabilizan y
facilitan la prensin por un efecto detenodesis, reduce los dolores
y aumenta la fuerza de prensin. Las ortesis flexibles de
estabilizacin MCF de los cuatro ltimosdedos, que limitan la
desviacin cubital y la subluxacinpalmar en las diferentes
prensiones, desempeanun papel preventivo discutible pero aportan un
ciertoconfort a los pacientes. La frula palmar, prolongada msall de
las MCF por un reborde lateral en el lado cubital delos dedos,
tiene una accin directriz sobre las MCF utilizandoun contraapoyo
metacarpiano.
Ortesis flexible de estabilizacin metacarpofalngica de los
cuatro ltimos dedos
La ortesis de estabilizacin de la mueca y de la columnadel
pulgar mantiene la mueca en ligera extensin y el pulgaren
semioposicin. La ortesis puede estabilizar tambinla MCF, bloqueada
en ligera flexin, pero es necesario cuidarque quede libre la flexin
de la IFP. Las ortesis de funcin de los cuatro ltimos dedos ms
utilizadasson: Sistema de doble pasador sindactilizando el IV y V
(el V seapoya sobre el IV);
21
Ortesis monoarticulares de los dedos: o ortesis estticas en ocho
(anillos de Beasley o de Murphy)que tienen la ventaja de ser muy
discretas e inclusoestticas, llevndose como una joya, cuandoestn
hechas de plata. La ortesis en forma de ocho de laIFP mantiene esta
articulacin en ligera flexin gracias a unapoyo dorsal, a fin de
limitar la extensin en el sector de los30 ltimos grados y permitir
una flexin activa. Tiene unefecto de artrodesis reversible eficaz
para contener unadeformidad de la IFP, hacer que se vuelva rgida en
buenaposicin y mejorar la funcin en la medida en que la prdidade
flexin de la IFP tiene una repercusin funcionalimportante;
Ortesis esttica en ocho termoplstico.
Ortesis esttica en ocho de plata.
ortesis estticas termoplsticas de Stack, concebidas
parainmovilizar las IFP o las IFD; ortesis estticas para
inmovilizar la articulacin digital(ejemplo: frula de Elliot);
Las ortesis dinmicas prcticamente no se utilizan para tratarla
mano reumatodea. Las ortesis con resorte como la ortesisde Capener
(fig. 11), aunque ligeras y poco embarazosas,son mal toleradas ya
que la presin sobre las zonas deapoyo se hace 22
rpidamente intolerable. La fuerza delelemento tractor es a
menudo incompatible con lo quepuede admitir una mano reumatodea y
estas ortesis secomportan como ortesis estticas. Las ortesis que
incluyentractores elsticos (ortesis de Bunnel) son ms flexiblespero
embarazosas.
Ortesis dinmica de Capener.Los elementos tractores son dos
resortes espirales lateralesque aplican su fuerza sobre la cara
palmar de F2.
ORTESIS DE REEDUCACIN O POSTOPERATORIAS Estas ortesis forman
parte de la reducacin postoperatoriaasegurando una contencin en
buena posicin, permitiendouna reanudacin rpida y progresiva de la
actividad muscular, una reducacin activa y posiciones. Su
remplazoest asegurado por las ortesis de reposo o de funcin
mssencillas, descritas precedentemente. Las ortesis postoperatorias
deben ser rigurosamente controladasy adaptadas regularmente. Las
ortesis embarazosas yantiestticas son mejor aceptadas ya que slo
deben llevarsealgunas semanas Ortesis con resorte dinmico en
extensin Existen dos grandes tipos de ortesis dinmicas: los
guanteletesde fijacin carpo-metacarpiana (guantelete de la GEM
[Grupo de Estudios de la Mano]) y las ortesis largas de
fijacinantebraquial (ortesis UCLA de California y sus
mltiplesvariantes). Lo ms frecuente es que el motor de las ortesis
del tipo guantelete sea una lmina con resorte de Levame. Las
lminas, unidas a los dedos con cintas adhesivas anchas, ejercen un
resorte en tensin sobre las articulaciones concernidas. Las lminas
se deslizan por una celdilla fijada en el guantelete. Se curvan
segn la posicin deseada de los dedos. El motor de las ortesis
dinmicas largas de apoyo antebraquial es con frecuencia elstico, lo
que conviene ms a la mano reumatodea. Los elementos tractores
elsticos fijados a un pescante regulable se unen a 23
los dedos mediante pequeas correas que aseguran un resorte
dinmico en extensin. Ortesis de enrollamiento Las ortesis de
enrollamiento hechas a medida estn constituidaspor un guantelete
termoplstico que inmoviliza lamueca en extensin y por una banda
elstica que asegurael enrollamiento de los dedos. La banda
elsticaest fijada, por un lado, a la parte proximal dorsal del
guanteletey por el otro, sobre la vertiente ventral del
guanteleteen la direccin del tubrculo del escafoides, de forma
quese conserven la convergencia y la oblicuidad fisiolgicas delo de
los dedos inmovilizados. Pueden igualmente utilizarse ortesis de
fijacin antebraquial,descritas anteriormente, como ortesis de
enrollamiento,fijando una cincha de flexin o correas digitales enla
frula.
Ortesis de enrollamiento global constituida por un
guanteletetermoplstico y por una banda elstica de
enrollamiento.
24
CUELLO DE CISNESe ha visto que en los pacientes con artritis
reumatoide se presentan diferentes deformaciones en las
articulaciones, que se encuentran tanto en miembros superiores como
en miembros inferiores. Para nosotras las ms importantes son las
del miembro superior como son las deformaciones de los dedos que al
inicio son funcionales y posteriormente se estn deformando. Y ms
cuando reciben un tratamiento tardo. Existen diversos materiales
para la realizacin de frulas funcionales y estticas, pero su costo
es muy elevado. En el Hospital General de Mxico, se manejan las
frulas convencionales estticas, pero se ha observado que para los
pacientes se les dificulta colocrselas, no pueden realizar sus
actividades; por lo que surgi la idea de realizar una frula
funcional en forma de ocho, que sea fcil de colocar y que puedan
realizar sus actividades, y sobretodo que sean econmicas.
OBJETIVOS: El objetivo general es realizar una frula funcional
para cuello de cisne, en pacientes con artritis reumatoide, en las
cuales presenten este tipo de deformacin articular, para ayudar en
su rehabilitacin y que sean independientes en sus actividades de la
vida diaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS Mejorar las prensiones que se encuentran
deficientes. Disminuir el dolor al alinear la articulacin Prevenir
o disminuir la deformidad del cuello de cisne Lograr independencia
en sus actividades de la vida diaria.
25
DESCRIPCION DE CASOS CLINICOS:PRIMER CASO CLINICO
------Paciente femenino de 59 aos de edad, viuda, vive con un
hijo, se le diagnostica osteoartritis con una evolucin de 3 aos, su
padecimiento empez con dolor en codo derecho punzante y se le
disminua con analgsico empez con deformidad leve en cuello de cisne
con discapacidad leve en sus actividades de la vida diaria, en
mueca presenta arcos de movilidad completa y al cerrar puo hay un
poco de dolor, presentando sensibilidad conservada. Al igual
presenta aumento de volumen en ambas rodillas, con arcos de
movilidad completos. Ingresa al grupo de rodilla por 10 sesiones y
al grupo de artritis en terapia ocupacional por 10 sesiones.
PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Consiste en 10 sesiones grupal con
duracin de una hora, primero se aplica parafina en manos por 20
minutos, y luego se les maneja actividades bsicas de mano: Como
ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa,
realizndoles la valoracin para saber si es necesario o no las
frulas funcionales, as mismo se les da tcnicas de ahorro de energa,
y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las
actividades de la vida diaria. En este caso es necesario la
aplicacin de la frula funcional en forma de 8, se las colocamos al
segundo da ya que tenemos que darles forma y forrarlas ,ya que las
colocamos empezamos a trabajar el tomar y soltar de objetos, las
pinzas finas con canicas para la realizacin de oponencia y latero-
lateral, as como abrir y cerrar cierres, tambin se les puso a
realizar las actividades de la valoracin, al igual tenemos que
observar la amplitud de movimiento y la estabilidad de trabajar con
y sin las frulas. En este caso no hubo mucho problema acepto muy
bien las frulas.
SEGUNDO CASO CLINICO
-----Paciente femenino de 48 aos de edad, casada, vive con el
esposo y 2 hijos, se le da el diagnostico de artritis, con una
evolucin de 2 aos su padecimiento empez con dolor en ambos brazos
recorrindole hasta las manos y se le disminua con analgsico empieza
con deformidad de cuello de cisne, siendo independiente en sus
26
actividades de la vida diaria, en mueca presenta arcos de
movilidad completa y al cerrar puo hay mnimo dolor, con dificultad
para realizar la oponencia y fuerza disminuida para sostener los
objetos presentando sensibilidad conservada. Al igual en miembros
inferiores presenta cansancio al estar mucho tiempo de pie,
presentando inflamacin en rodilla izquierda. Se da plan de
tratamiento en terapia fsica (tanque teraputico), y terapia
ocupacional en el grupo de artritis, colocando parafina en ambas
manos.
PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Consiste en 10 sesiones grupal
con duracin de una hora, primero se aplica parafina en manos por 15
a 20 minutos, y luego se les maneja actividades bsicas de mano:
Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa,
realizndoles la valoracin para saber si es necesario o no las
frulas funcionales, as mismo se les da tcnicas de ahorro de energa,
y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las
actividades de la vida diaria. En este caso es necesario la
aplicacin de la frula funcional en forma de 8, se las colocamos al
segundo da ya que tenemos que darles forma y forrarlas ,ya que las
colocamos empezamos a trabajar el tomar y soltar de objetos, las
pinzas finas con canicas para la realizacin de oponencia y latero-
lateral, as como abrir y cerrar cierres, tambin se les puso a
realizar las actividades de la valoracin, al igual tenemos que
observar la amplitud de movimiento y la estabilidad de trabajar con
y sin las frulas. En este caso las frulas le corregan la deformidad
y le daban mas estabilidad para realizar la oponencia, y tomar los
objetos sin mucha dificultad, se les recuerda que las frulas solo
debern de usarlas por dos horas y dos horas de descanso.
VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD EXPEDIENTE
SEXO
0 = s sin dificultad; 1 = posible con muy pocas dificultades; 2
= posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas
dificultades;
27
4 = casi imposible; 5 = imposible. Sin frula COCINA Puede
sostener un tazn? Puede coger una botella llena y levantarla? Puede
sostener un plato lleno? Puede verter el lquido de la botella en un
vaso? Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez?
Puede cortar la carne con un cuchillo? 0 Puede ensartar eficazmente
con un tenedor? Puede pelar la fruta? VESTIDO Puede abotonarse la
camisa? Puede abrir y, a continuacin, cerrar los cierres? ASEO
Puede apretar un tubo de dentfrico lleno? Puede sostener
eficazmente el cepillo de dientes? OFICINA Puede escribir una frase
corta con un lpiz o una pluma ordinaria? Puede escribir una carta
con un lpiz o una pluma ordinaria? VARIOS Puede hacer girar un
picaporte redondo? Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de
papel? Puede coger monedas de una mesa? Puede girar una llave en la
cerradura? 0 0 0 Con frula
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
OBSERVACIONES
TERCER CASO CLINICO -----Paciente femenino de 63 aos de edad,
Casada, Vive con su esposo y tres hijos, Presentando diagnostico de
artritis reumatoidea, Con una evolucin de 17 aos, Logrando realizar
sus actividades de la vida diaria en forma independiente,
Presentando deformidad de cuello de cisne crnica, con marcha
claudicante y deformacin de ambas rodillas se le da plan de
tratamiento en terapia fsica y ocupacional.
28
PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Se valoran las actividades de la
vida diaria, el cual logra realizarlas de manera independiente,
presentando dificultades por dolor en ambas manos dificultad sobre
todo en las actividades que requieren fuerza prensil, tales como:
alimentacin (cortar alimentos), vestido (colocarse el corpio) como
las de higiene, limitacin en hombros y muecas hay ligera desviacin
radial en mano derecha ms que en la izquierda, los dedos estn en
deformacin de cuello de cisne, Con deformacin del segundo y tercer
dedo en ambas manos. Sensibilidad conservada. Se le aplican las
frulas en ambas manos pidindole que primero se las coloque en una
mano y pasando las dos horas se las coloque posterior en la otra
mano, al principio nos indicaba que haba dolor y las disminuimos a
una hora puestas y dos de descanso as las tolero ms, las
actividades de oponencia las realizo mejor y al sostener la cuchara
que se le adapto la pudo sostener mejor y ya no se cansaba para
vestirse todava hay un poco de dificultad nos refiri la paciente
que no cuando se pone las frulas funcionales presenta mas
estabilidad y le son fciles de colocrselas.
CUARTO CASO CLINICO -----Paciente femenino de 52 aos de edad,
soltera vive con su hermana, con diagnostico de artritis
reumatoide, con una evolucin de 5 aos, es la primera ves que asiste
a rehabilitacin enviada de reumatologa, es independiente en sus
actividades de la vida diaria su oficio es mecnica dental,
presentando limitacin en miembros superiores, y tumefaccin en
predominio de la MTCF de 2y 3 dedos de mano izquierda y en las MTCF
De 2,3 Y 4 hay deformacin en cuello de cisne, realiza su trabajo
pero ya con dificultad, hasta hora dejo de trabajar. Se inicia el
plan de trabajo para la artritis es aqu donde colocamos las frulas
funcionales y unas de reposo para los dedos de mano izquierda, al
igual cuando realiza las actividades de pinza fina y gruesa le es
mas fcil sostener el material y realizar o ponencia costndole
trabajo con el tercer dedo, al colocar las frulas no hay mucho
problema y mantiene en posicin funcional la articulacin deteniendo
la deformacin. Aqu trabajamos la activacin de los interseos
radiales y extensor comn de los dedos sin frula y posterior se
coloca la frula funcional.VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD
EXPEDIENTE
SEXO
0 = s sin dificultad;
29
1 = posible con muy pocas dificultades; 2 = posible con algunas
dificultades; 3 = posible con muchas dificultades; 4 = casi
imposible; 5 = imposible. Sin frula COCINA Puede sostener un tazn?
Puede coger una botella llena y levantarla? Puede sostener un plato
lleno? Puede verter el lquido de la botella en un vaso? Puede
desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? Puede cortar la
carne con un cuchillo? Puede ensartar eficazmente con un tenedor?
Puede pelar la fruta? VESTIDO Puede abotonarse la camisa? Puede
abrir y, a continuacin, cerrar los cierres? ASEO Puede apretar un
tubo de dentfrico lleno? Puede sostener eficazmente el cepillo de
dientes? OFICINA Puede escribir una frase corta con un lpiz o una
pluma ordinaria? Puede escribir una carta con un lpiz o una pluma
ordinaria? VARIOS Puede hacer girar un picaporte redondo? Puede
utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? Puede coger monedas
de una mesa? Puede girar una llave en la cerradura? Con frula
0 2 2 2 3 2 2 2
0 1 2 1 2 2 1 1
2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 1 1
2 3 2 2
1 2 1 1
OBSERVACIONES
QUINTO CASO CLINICO Paciente femenino de 33 aos de edad, sin
antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters, trabajadora manual
(mano derecha dominante), que acudi a la consulta externa
refiriendo deformacin de la articulacin interfalngica proximal
(IFP) del quinto dedo de su mano derecha de 1 ao de evolucin. La
paciente refiri haber sufrido un episodio de luxacin aguda de dicha
articulacin haca 1 ao que fue tratada mediante inmovilizacin del
dedo en extensin durante 15 das. Se estableci diagnstico de
deformidad en "cuello de cisne La mandan a terapia ocupacional por
10 das a tratamiento individual con aplicacin de parafina y
movilizacin activa asistida, trabajndole oponencia, desde una pinza
gruesa hasta una pinza fina, posteriormente se coloca la frula
funcional en forma de
30
ocho, en este caso se le indica colocarse la frula y mantenerla
lo que mas se pueda usar. As se pude incorporar a sus actividades
laborales.VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD EXPEDIENTE
SEXO
0 = s sin dificultad; 1 = posible con muy pocas dificultades; 2
= posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas
dificultades; 4 = casi imposible; Sin frula COCINA Puede sostener
un tazn? Puede coger una botella llena y levantarla? Puede sostener
un plato lleno? Puede verter el lquido de la botella en un vaso?
Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? Puede
cortar la carne con un cuchillo? Puede ensartar eficazmente con un
tenedor? Puede pelar la fruta? VESTIDO Puede abotonarse la camisa?
Puede abrir y, a continuacin, cerrar los cierres? ASEO Puede
apretar un tubo de dentfrico lleno? Puede sostener eficazmente el
cepillo de dientes? OFICINA Puede escribir una frase corta con un
lpiz o una pluma ordinaria? Puede escribir una carta con un lpiz o
una pluma ordinaria? VARIOS Puede hacer girar un picaporte redondo?
Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? Puede coger
monedas de una mesa? Puede girar una llave en la cerradura? 5 =
imposible. Con frula
3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4
2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
OBSERVACIONES
Comentario: Las lesiones no tratadas o con diagnstico de tipo 1
(hiperextensin) pueden derivar, en ocasiones, en hiperextensin de
la articulacin IFP o en una deformidad en "cuello de cisne". Puede
haber dolor cuando las bandeletas laterales se cierran en posicin
dorsal alrededor de los cndilos de la falange proximal al realizar
la hiperextensin. En los casos de deformidades sintomticas crnicas
en hiperextensin no hay otro tratamiento no quirrgico efectivo que
las frulas con anillos en forma de ocho hechas a medida.
31
PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONALLa presente investigacin se lleva
acabo en Terapia Ocupacional de la unidad de Medicina Fsica y
Rehabilitacin del Hospital General de Mxico. Se seleccionaron 12
pacientes con diagnostico de artritis reumatoide que presentan
deformacin de cuello de cisne, la edad de los pacientes es entre
los 30 y 50 aos, no tomando en cuenta sexo u ocupacin.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Al grupo A se le
aplico la frula convencional esttica. Al grupo B se le aplico la
frula funcional de anillo.
En cada grupo se clasificaron de la siguiente forma:
Inicio de deformidad en cuello de cisne. Deformidad establecida
pero corregible. Deformidad crnica.
El tratamiento que se lleva acabo en los pacientes con artritis
reumatoide es: Tratamiento de terapia fsica === Que consiste en 10
sesiones en tanque teraputico grupal con duracin de 45 minutos.
Tratamiento de terapia ocupacional === Que consiste en 10 sesiones
grupal con duracin de una hora, primero se aplica parafina en manos
por 20 minutos, y luego se les maneja actividades bsicas de mano:
Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa,
realizndoles la valoracin para saber si es necesario o no las
frulas funcionales, as mismo se les da tcnicas de ahorro de energa,
y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las
A.D.V.H. Tambin cuentan con sesiones de psicologa una vez por
semana.
32
Para manejar el grupo B se necesito del siguiente material Aros
para llaveros diversos dimetros. Manguera del venoclisis.
Silicn.
La frula funcional en anillo y en forma de ocho se elaboro de la
siguiente forma: Se abre el aro para llavero dndole la forma en
ocho, el cual se forra con la manguera para venoclisis y los
extremos se sellan con silicn. Se les realizo una valoracin inicial
la cual incluye actividades de la vida diaria en las cuales podemos
observar los tipos de prensin que se afectan en el padecimiento. La
valoracin se realiza sin frula y con frula.
La forma de uso indicada fue la siguiente: En el transcurso del
da por periodos de dos horas de uso y dos horas de descanso, y por
la noche se indica usar la frula de descarga articular.
Uso de la frula funcional en forma de ocho Para los pacientes
que presentan leve deformidad de cuello de cisne siempre o casi
siempre son pacientes con osteoartritis el cual podemos actuar de
inmediato para detener esa deformacin mediante las frulas
funcionales y las actividades de mano con la ayuda de su
medicamento prescrito. Para las pacientes que ya presentan la
deformidad ya establecida es cundo ya se les prescribe artritis,
las frulas lo que nos va a permitir es evitar que se siga
deformando y dar ms estabilidad ala articulacin para realizar sus
actividades dela vida diaria como para el tomar y soltar los
objetos. Para aquellos pacientes que la deformidad es crnica, las
frulas funcionales solo nos va a permitir una estabilidad y un poco
corregir esas deformidades, al igual se les ponen actividades de la
vida diaria como el tomar y soltar as como disminuir un poco el
dolor mediante actividades relajantes como el manejo de semillas y
un poco de texturas, a este tipo de deformidades les cuesta mas
trabajo realizar sus actividades.
33
En Terapia Ocupacional para el manejo de pacientes con artritis,
sobre todo con deformacin de cuello de cisne lo que realizamos es:
----Las sesiones son de 10 sesiones, por cada uno o dos meses segn
la evolucin del paciente. ----Colocar parafina de 15 a 20 minutos.
----Una Evaluacin de la capacidad funcional global. ----Evaluacin
especifica de la mano. ----Evaluacin de las reas y habilidades de
desempeo ocupacional. ----Conservar o mejorar la capacidad
funcional. ----Principios de proteccin articular. ----Conservacin
de energa simplificacin del trabajo. ----Mantener o aumentar arcos
de movilidad en mano. ----Fortalecimiento muscular de acuerdo a la
deformidad. ----Evaluar la necesidad del uso de frulas.
----Confeccin y entrenamiento en el uso de algunas
adaptaciones.
Los pacientes que clasifique fueron: PACIENTES QUE APENAS
PRESENTABAN LA DEFORMACION DE CUELLO DE CISNE. En ellas eran
independientes en sus actividades de la vida diaria, arcos de
movilidad completos, en la valoracin todas las actividades las
realizaban haba poco dolor y inflamacin de las articulaciones el
cual se les manejo con la parafina, actividades de oponencia y
latero lateral, con canicas, manejaron masa teraputica, los famosos
conos para mantener arcos de movilidad, tarjetas para manejar
metacarpo falngicas, indicaciones para la proteccin articular y
conservacin de energa. Nuestro objetivo es mantener la mnima
deformacin que presentaban estas dos pacientes por lo cual se les
realizo las frulas en ocho, funcionales. La paciente refiere que
las frulas son cmodas y no hay ningn problema para ponrselas, y que
le proporcionan ms estabilidad para la realizacin de las
actividades. 34
PACIENTES QUE YA PRESENTABAN LA DEFORMACIN EN CUELLO DE CISNE.
En ests pacientes se trabajaba el programa de terapia ocupacional,
en ellas la deformacin ya estaba establecida referan dolor en las
articulaciones, realizaban sus actividades con algunas
dificultades, y sus arcos de movilidad estaban limitados, cuando se
manipulaba la mano referan poco dolor. Nuestro objetivo era
mantener o ampliar arcos de movilidad, colocar frulas de reposo y
frulas en forma de ocho funcionales, en estas pacientes se poda
manejar la articulacin no estaban totalmente rgidas por lo que se
les pidi colocarse las frulas por dos horas y dos horas de descanso
y posteriormente en la noche colocarse las frulas de reposo. Al
igual refirieron que las frulas eran cmodas y les daba estabilidad
al realizar sus actividades. En ellas podemos prevenir para que no
se sigan deformando. Y ayudar a mantener la movilidad de las
mismas. PACIENTES QUE LA DEFORMIDAD ERA PRODUCIDA POR RUPTURA DE LA
BANDELETA EXTENSORA A NIVEL DE LA INTERFALANGICA DISTAL CON RUPTURA
DEL TENDON DEL FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS A NIVEL DE LA
ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL, POR CONTRACTURA DE LOS
MUSCULOS INTRINSECOS DE LA MANO (CRONICA) En estos pacientes se
sigue con el programa de terapia ocupacional. Observando que en
estos hay muchas dificultades para la realizacin de sus
actividades, sus arcos de movilidad estn limitados, las prensiones
las realizan con muchas dificultades, sobre todo la oponencia, se
presenta desviacin radial y cubital, a veces la sensibilidad esta
alterada, lo cual se manejan texturas, y sobre todo manejamos pinza
gruesa, se realizan adaptaciones para la escritura, para el comer y
algunas para actividades del hogar. Nuestro objetivo es mantener y
alinear la deformacin mediante las frulas de reposo y las frulas de
forma de ocho siempre y cuando se puedan manipular las
articulaciones y no estn rgidas para no lastimarlas. En este caso
solo pudimos mantenerlas la deformacin ya estaba establecida.
---COMPARACION DE RESULTADOS DE LAS FERULAS CONVENCIONALES Y
FUNCIONALES.Una pequea introduccin: Como es sabido la mano realiza
complejos movimientos en las actividades de la vida diaria. En la
artritis sabemos que es afectada fundamentalmente la membrana
sinovial comprometiendo tambin a los 35
tendones flexores y extensores en sus correspondientes vainas;
la persistencia de esta sinovitis da lugar a las deformidades,
estas pueden ser reversibles en las fases inciales y es donde
debemos de actuar para la colocacin de las frulas y detener esa
deformidad as mismo llevar acabo todo el programa en pacientes con
artritis.
FERULASLas frulas nos sirven para la proteccin articular,
prevencin y cuando es posible correccin de deformidades. Nuestro
objetivo fue determinar la comparacin de las frulas convencionales
que se trabajaban en este hospital y ahora al realizar las frulas
funcionales en forma de ocho ya que antes se conocan pero su precio
era elevado y en cambio estas son similares y ms baratas con la
misma funcin. Material.- Fueron incluidos 12 pacientes los cuales
se dividieron en 2 grupos: El grupo A.- Frulas convencionales. El
grupo B.- Frulas funcionales en forma de ocho. En el grupo B se
trabajo con las actividades propiamente dichas, todos se evaluaron
desde el inicio as mismo desde la enseanza de la colocacin de las
frulas, observando que no hubiera edema, que estuvieran bien
alineadas con las frulas en forma de ocho se observo que hubo mejor
habilidad , destreza y mejoro su prensin.
RESULTADOSLos resultados fueron que un 30% las frulas
convencionales las usaban para mantener la deformacin ya que con
ellas no podan realizar las actividades y un 70% usaban las
funcionales en forma de 8 estas las usaban para realizar sus
actividades cotidianas, y eran fciles de usar.
CONCLUSIONESA pesar que hasta el momento la muestra es pequea
los datos sugieren que: 1.- Los pacientes que utilizan las frulas
mejoran mucho ms los signos de la enfermedad en manos que los que
solo reciben ejercitacin funcional.
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2.- Los pacientes que utilizan las frulas mejoran su alineacin y
la calidad de sus prehensiones. 3.- las pacientes que utilizan
frulas inicialmente mejoran la fuerza muscular, dolor y edema que
las que utilizan frulas en estadios ms avanzados. 4.- El
equipamiento con frulas en reposo y funcionales con su respectivo
control resultan de apoyo importante en el tratamiento de la mano
de pacientes con artritis.
Deformidad en "cuello de cisne
}
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BIBLIOGRAFIA... Caterine A. Trombly Terapia ocupacional. Para
enfermos incapacitados fsicamente Editorial la prensa medica
mexicana Willard / Spackman Terapia ocupacional Octava edicin
Editorial panamericana Turner / Foster /Johnson Terapia ocupacional
y disfuncin fsica Quinta edicin Editorial Elsevier M. A.
Mayoux-Benhamou / M. Revel / D. Le Viet Reducacin y rehabilitacin
de la mano reumatodea Kinesiterapia Enciclopedia medico quirrgica
Pagina web: http://www.elcisne.org/ampliada.php?id=927
http://www.infodoctor.org/www/artritisreumatoide.htm
http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=408
http://www.medspain.com/n5_jun99/artritis_tto.htm
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Interrogatorio: Directo (X) Indirecto () Fecha: 16 ABRIL de 2012
Hora: 13:00 hs. FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre: ACEVES LPEZ EL1ZABETH No De expediente: 2123720-10 MF:
1389-12Sexo: H {) M(X) Estado civil: Soltera Edad: 48 aos
Escolaridad: Preparatoria Ocupacin: Maestra
Originario: DF Residente: Estado de Mxico Telfono: 57881628
Religin: Ninguna Motivo de envi: Lupus con limitacin de abduccin de
hombros, deformidad dedos Tiempo de evolucin: 8 aos ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES: Diabetes mellitus: No Hipertensin cncer de
Ovario, Neurolgicos: Otras NO Rural O Urbano (x) Servicios: Si (x)
No O Hacinamiento: Si O No (x) Alimentacin: Adecuada (x) Inadecuada
() Higiene: Adecuada (x) Inadecuada O Convivencia con animales: Si
Q No (x) Dependencia econmica: Propio ingreso Dominancia: Diestro
(x) Zurdo Q Inmunizaciones: completas Hemotipo: A Rh+ Actividad
fsica: No Barreras arquitectnicas: Extra domiciliarias: utiliza
transporte pblico. Intradomiciliarias: desnivel en la entrada de 40
cm, ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Alcoholismo: + 18 aos,
ocasional. Tabaquismo: + desde los 18 aos, fumando 4-5 cada tercer
da. Drogas: No Diabetes mellitus: No Hipertensin arterial: No
Cardiopulmonares: fibrosis pulmonar en estudio. Quirrgicos: No
Traumticos: No Alrgicos: No Transfusionaies: Nov 2010 por anemia.
Otros: Trastorno renal impreciso en 2010, de etiologa no precisada,
Tx con tnmunosupresores. hermana con lupus, No Cardiacos: Abuelo
materno y paterna Cncer: Mam con Referencia: 404
ANTECEDENTES GINECOLGICOS:Menarca: 14 aos Ritmo: irregular x 4
das Dismenorrea: No Inicio vida sexual activa: 19 aos No. Parejas:
5 Gestas: 5 Partos: 2 Abortos: 3 Cesreas: O Ultima menstruacin: 23
abril 2012 Papancolaou: No lo realiza Mastografa: ola realiza,
Autoexploracin ocasional.
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PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio: Hace 8 aos en forma repentina con dolor en dedo medio
derecho, muecas, cuello, rodillas, tobillos y hombros, de tipo
punzante, de intensidad calificada en 9 de 10 segn escala anloga de
dolor, con exacerbacin con la movilidad, disminua con el reposo con
diagnostico de artritis reumaoide, tratada con Inmuran, Metroexato,
Meloxicam y medicamentos homeopticos con mejora del 50%, con dolor
ocasional, relacionado con clima fro, ceda con aspirina,
evolucionando con anemia que requiri hospitalizacin y
hemotransfusin, dejando nicamente tratamiento con glucosamina y
condroitina, hasta octubre del 2010, que nuevamente presenta anemia
y falla renal no precisada, hospitalizada durante un mes, continua
con tratamiento con plaquenl de 200 mg por da, prednisona 40 mg por
dia con dosis de reduccin, y suspendida por decisin propia, sin
dolor hasta enero del 2012, migratorio en rodilla, cuello, codos,
hombros, muecas, con deformidad de las manos tambin progresivos en
manos y pies, sntomas que persisten hasta este momento y es motivo
de la interconsulta, Expectativas del paciente: Tener mejor
movilidadINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: interrogados y
negados
EXPLORACIN Fsica:
Signos vitales: Frecuencia cardiaca: Somatometria: Peso: 50
kg
Frecuencia respiratoria: Tensin arterial: 90/60 mmHg
Temperatura: 36.6C
Talla: 1.53 mts.
Hbito exterior: Femenino de edad aparente acorde a la
cronolgica, alerta, cooperadora, apretantemente integra. Cabeza:
sin alteraciones aparentes Trax: sin aliteraciones aparentes
Abdomen: sin alteraciones aparentes Exploracin de Medicina de
Rehabilitacin Postura: Vista posterior: varo de retropi, descenso
de pliegue iliocostal derecho, descenso de hombro y escpula
derechos. Vista lateral: semiflexion de rodillas, caderas, aumento
de lordosis lumbar, proyeccin de hombros, cuello y cabeza Vista
anterior: rotulas lateralizadas, descenso de hombro izquierdo.
Marcha: Independiente (x) con apoyo medio nicamente Variantes: no
las realiza por dolor generalizado. Extremidades superiores: Arcos
de movilidad: hombros flexin 110/70, abduccin 80/70, aduccin
completa, rotacin interna y extema con rango de movimiento de 45.
Dolorosos en todos los rangos de movimiento, codo funcional. Mueca
con dorsiflexion con rango de movimiento de 30, con crepitacin
articular de hombro, mueca y manos. Con hipertrofia articular de
interfalangicas, radiocarpa! bilateral, con desviacin cubital
bilateral, as como dedos en cuello de cisne. Sensibilidad:
conservada Reflejos osteoendinosos: 2 de 4 simtricos Examen manual
muscular: 3 de 5 por grupos musculares Extremidades inferiores:
Arcos de movilidad: cadera flexin 70 bilateral, abduccin 40
bilateral, extensin 25/30 rodillas con rango de movimiento en flexo
extensin de 40, tobillo fijo, con dedos en garra, dolorosos,
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Sensibilidad; conservada Reflejos osteoendinosos: 1 de 4
simtricos Examen manual muscular: 3 de 5 por grupos musculares
Columna vertebral: Movilidad: distancia dedos piso: 40 cm extensin:
30 inclinaciones y rotaciones: completas apfisis espinosas:
dolorosas dorso lumbares Espasmo muscular: ++ dorsolumbar.
Maniobras especiales: Lasague, Patrick, Bragard. Negativas.
Interpretacin de laboratorio y gabinete: Rayos X Fecha: AP de
columna lumbar, con disminucin de espacios inetrsomaticos, con
datos de esclerosis maginal y osteofios marginales, cadera con
disminucin de espacio articuair y datos degenerativos importantes,
con datos de arrosis grado II!- IVIMPRESIN
DIAGNOSTICAPOLIARTRALGIAS SSECUNDARIAS A ARTRITIS REUMATOIDE +
LUPUS ERTEMATOSO PRONOSTICO PARA LA VIDA: SE ESPERA BUENO
PRONOSTICO PARA LA FUNCIN: RESERVADO
TRATAMIENTO REHABiLlTATORlO: TF 10 sesiones en grupos de
artritis en tanque teraputico TO: 10 sesiones engrupo de artritis
1. Elaborar frulas de descarga articular bilateral .
2. Mejorar funciones bsicas de mano 3. Tcnicas de proteccin
articular. Cita al trmino. Gracias
Nombre, firma y cdula profesional del mdico tratante: Dra.
Antonia Cervantes Barrios 3271317
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