Práctica clínica en atención primaria Dr. Mario Enrique Vega Carbó. Endocrinólogo
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Práctica clínica en atención primaria
Dr. Mario Enrique Vega Carbó.
Endocrinólogo
Práctica clínica en APS
Temas:
I. El método clínico y la entrevista médica.
II. Habilidades del examen físico completo.
III.Conducta a seguir con el paciente.
La medicina familiar hoy
“El paciente no es un cliente ni un usuario, es un
paciente. Nosotros no somos una empresa de servicio somos médicos”
El método clínico
El método clínico
“… es un arte, basado en la ciencia”
William Osler
La práctica de la medicina
El método clínico
La clínica
=
Arte clínico + Método Clínico
Hacer bien una serie de hechos indispensables para llevar a la
curación a los enfermos cuando ello es posible, al máximo alivio
cuando la curación no puede alcanzarse y el máximo consuelo
cuando ni el alivio podamos obtener.
Arte clínico
Concepto
Conjunto de maniobras o exploraciones que realiza el médico para desarrollar el
arte clínico
El método clínico
Historia de la clínicaInterrogatorio y observación: Hipócrates (460-335 ANE) Griego
Palpación: Susruta (siglo V) Árabe
Inspección: Sydenham (1624-1689) Inglés
Percusión: Auenbrugger (1722-1809) Austria
Auscultación: Laennec (1781-1826) Francés
El médico
La ética médica
El buen médico: Hace por sus pacientes lo que estos necesitan. Capacidad técnica.El médico bueno: Hace por sus pacientes lo que estos esperan. Capacidad moral.
La ética médica“Si en alguna profesión se necesita además de grandes conocimientos una gran sensibilidad humana es en la medicina”
Fidel Castro
La ética médica
Arte: Para el cuidado del paciente en su dimensión
humana.
Francis Peabody: “… el secreto del cuidado del paciente es
interesarse por él.”
La ética médica
1. No usar palabras técnicas2. Respetar el pudor en el examen físico3. Evitar iatrogenia4. Cuidar del lenguaje extraverbal5. Porte y aspecto correcto
… el secreto del cuidado del paciente es interesarse por él.
Francis Peabody
La medicina
La ética médica
Patología General.Semiología.Propedéutica Clínica.
Sinónimos
SemiologíaSindromología.
Propedéutica Clínica
Fenómenos que por su propia naturaleza o por simple convención evocan la idea de enfermedad.
Semiología
Es el estudio de los síndromes.
Sindromología
Un grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas.
Síndrome
En la cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa.
Entidad nosológica
– Concepto: definición.– Semiogénesis: fisiopatología.– Semiotecnia:– Semiografía:– Semiodiagnóstico:
Estudio de los síntomas:
Métodos, procedimientos, recursos y técnicas de que nos valemos para obtener los síntomas.Anamnesis, inspección, palpación, percusión y auscultación. Exploraciones auxiliares.
Semiotecnia
Denominada también estudio clínico o caracterología; estudia la descripción o caracteres de los síntomas y signos, única forma de llegar a darles una
“calificación” que los haga útiles para el diagnóstico y el
pronóstico.
Semiografía
Es sinónimo de valor semiológico o significación semiológica. Valor que tiene el síntoma para el diagnóstico de una enfermedad.Todas aquellas enfermedades en que se encuentra presente el síntoma estudiado.
Semiodiagnóstico
1. Diagnóstico de los síntomas y signos.2. Diagnóstico de los síndromes (diagnóstico fisiopatológico).3. Diagnóstico anatómico.4. Diagnóstico etiológico.5. Diagnóstico de la capacidad funcional.
Diagnóstico completo
“de exámenes incompletos, precipitados o
insuficientemente repetidos, y en medicina
no hay signos pequeños ni exámenes inútiles”
Araoz Alfaro
Los errores diagnósticos
El mejor método de examen clínico es el más completo y ordenado.
Considerar que:
La intuición y la adivinación diagnóstica, el “ojo clínico” de los buenos médicos no es otra cosa que “saber clínico”, ya que saber,
según G. Le Bon, es hacer inconscientementelo que se aprendió conscientemente.
Ojo clínico
La entrevista médica
Según Gregorio Marañon: “El aparato que más ha hecho progresar la medicina es …”
La silla
La entrevista médicaDocumentos básicos
Hoja de trabajo diarioHistoria de Salud Familiar Historia Clínica Individual Análisis de la situación de saludRecetarios, indicación de complementarios y métodos
La entrevista médicaMateriales e Instrumentales:
EstetoscopoEsfigmomanometroUna linternaMartilloDiapazón
La entrevista médicaMateriales e Instrumentales:
Sustancias con oloresSustancias con saboresAlgodónAgujaUn periódico
La entrevista médicaLas partes de la entrevista:
1.El encuentro.
2.El interrogatorio.
3.El examen físico.
4.Evaluación de la conducta a seguir.
5.La despedida.
La entrevista médica
El encuentro:
1.Saludo, estrechar la mano, mirándole a los ojos, sonrisa, respeto y calidez.
2.Presentarse, cargo y funciones.
3.Pedirle el nombre.
4.Dirigirse siempre a el paciente por su nombre.
La entrevista médica
El encuentro:
1.Saludo, estrechar la mano, mirándole a los ojos, sonrisa, respeto y calidez.
2.Presentarse, cargo y funciones.
3.Pedirle el nombre.
4.Dirigirse siempre a el paciente por su nombre.
La entrevista médicaEl interrogatorio:1. Datos personales y ocupacionales.2. Motivo de consulta e historia de la
enfermedad actual.3. Antecedentes personales y
familiares.4. Historia psicosocial.5. Particularidades de grupos
específicos
La entrevista médica
El examen físico:
1. Completar el Interrogatorio por aparatos.
2. Explicar lo que se va a realizar.
1. Síntomas Generales2. Síntomas Cardiorrespiratorios3. Síntomas Digestivos4. Síntomas Genitourinarios5. Síntomas Osteomioarticulares6. Síntomas Neuropsiquiátricos7. Otros Síntomas
Interrogatorio por aparatos
La entrevista médicaEvaluación de la conducta a seguir:Hipótesis diagnósticaNecesidad de complementariosNecesidad de interconsultaMedidas no farmacológicasTratamiento farmacológicoPronóstico tentativoPróxima consulta
La entrevista médica
1. Expresar la satisfacción de poder atenderlo.2. Estrecharle nuevamente la mano.3. Acompañarlo hasta la salida.4. Tratarlo siempre de usted.
La despedida:
La entrevista médica
Nombre y Apellidos, Edad, Sexo, Color de la Piel. Dirección Particular, Área de Salud a la que pertenece, Fecha de Nacimiento. Estado Civil, Ocupación y Grupo sanguíneo y factor Rh.
Datos de Identidad Personal:
La entrevista médica
Los términos médicos empleados por el paciente deben ser colocados entre comillas (“ ” )
Motivo de consulta:
La entrevista médicaMotivos de consulta frecuentes:1.“Fiebre”2.“Dolor de cabeza”3.“Hinchazón de las piernas”4.“Vómito de sangre”5.“Falta de aire”6.“Diarrea con sangre”7.“Dolor bajo vientre”8.“Dolor de espalda”9.“Ardor al orinar”
La entrevista médica
1.Cronopatograma: Recoger los principales padecimientos del paciente, tiempo de evolución de los mismos y tratamiento regular para su control. 2. Historia actual: Se desarrollaran todas las características semiológicas del síntoma referido en el motivo de consulta.
Historia de la Enfermedad Actual:
La entrevista médica
Aparición. Localización Frecuencia (ritmo y horario).Irradiación y Duración. Caracteres. Intensidad. Alivio, exacerbación y acompañantes.
En el caso del dolor:
La entrevista médica
Antecedentes personales
Enfermedades infectocontagiosas
Enfermedades crónicas
La entrevista médica
Enfermedades infectocontagiosas:Propias de la infancia: (Rubéola, Tos Ferina, Escarlatina, Sarampión, Parotiditis, Varicela, Mononucleosis)
ORL: (Amigdalitis, Otitis, Sinusitis, Laringitis)
ITS: (Blenorragia, Sífilis, Papiloma Virus, Herpes simple, VIH)
Otras transmisibles: (TB, Meningoencefalitis, Hepatitis viral, Fiebre Tifoidea, Dengue, Paludismo, Fiebre amarilla)
La entrevista médicaEnfermedades Crónicas: Cardiorrespiratorias: AB, EPOC, HTA, CI, ICC.Gastrointestinales: Úlcera péptica, CH, Hepatitis
crónica, Litiasis vesicular, Hemorroides.Neuropsiquiátricas: Epilepsia, Cerebrovasculares, ParkinsonEndocrino: Diabetes Mellitus, Hiper e
Hipotiroidismo, Enf de Cushing. Genitouinarias: Sepsis urinarias, IRC, litiasis. Otras: Anemias, Lupus, Artritis Reumatoidea
La entrevista médica
Antecedentes Familiares: AbuelosPadresHermanosHijos Nietos Vivo: Sufre de alguna enfermedadFallecido: Causa de la muerte
La entrevista médica
Reacción a Medicamentos:
Especificar el medicamento El tipo de reacción
Ejemplo: Penicilina, Dipirona, ASA, Paracetamol, Aminoglucósidos.
La entrevista médica
Intervenciones quirúrgicas: TipoFecha de realización. Complicaciones
La entrevista médica
Incluir además:Exodoncias en los últimos 6 mesesInterrupciones de embarazoCateterismos y sondajesInyecciones endovenosas
La entrevista médica
Transfusiones de sangre o hemoderivados:Grupo y factor sanguíneo TipoFechaCausa Reacción postransfusional
La entrevista médica
Accidentes o Traumatismos:
Tipo de accidente o traumaLugar de ocurrenciaSecuelas que dejo
La entrevista médicaHábitos tóxicos: CaféTabacoAlcoholConsumo de medicamentos Drogas ilegales
Especificar cantidad Tiempo de consumo.
La entrevista médica
Vacunación:
Carnet de vacunaciónEsquema actualizado Reacción a vacunas
La entrevista médica
Condiciones socioeconómicasCondiciones de la vivienda: Iluminación, ventilación, Tipo de piso, techo paredes, Existencia de baño sanitario y fuentes de aguaPresencia de animales o vectoresPercápita Familiar: Entrada por personas
Índice de Hacinamiento: Personas / dormitorios
La entrevista médica
Historia psicosocial:
Clasificación de la familiaCumplimiento de las funcionesPresencia de eventos vitalesPresencia de crisis familiares
La entrevista médica
Por grupos específicos:Atención Prenatal PuericulturaChequeo periódico del escolarAdolescente Chequeo pre empleo Chequeo periódico del trabajadorAnciano
La entrevista médicaAtención Prenatal Formula menstrual y FUMPlanificación familiar previaEmbarazo deseadoTeratógenos: Drogas, Rx, AccidentesHistoria obstétrica: Embarazos: TiempoPartos: Vitalidad y peso RNAbortos: Inducido o espontáneo.
La entrevista médicaPuericulturaPeso al nacerLlanto inmediatoCaída del cordón umbilicalLactancia maternaAblactaciónDesarrollo psicomotor y del lenguajeMalformaciones y dismorfismos
La entrevista médica
Chequeo periódico del escolarEneuresis y sonambulismoAnemiasCardiopatías congénitasParasitismos intestinalesNefropatíasEscoliosisTrastornos de refracción y auditivos
La entrevista médica
Adolescente:Desarrollo sexualITSToxicomaníasPsicopatías Bulimia y Anorexia nerviosaAutopercepción
La entrevista médica
Chequeo pre empleo Ocupaciones previasDiscapacidadesEspecificas según labor
La entrevista médica
Chequeo periódico del trabajador
Exposición a riesgos laboralesEnfermedades profesionalesUso de medidas de protección
La entrevista médica
AncianoCapacidad funcionalPluripatológicoHiperfrecuentadorFrágilidadPolifarmaciaDiscapacidades
La entrevista médica
Interrogatorio por aparatosGenerales: Fiebre, perdida de peso, astenia.Cardiorrespiratorios: Tos, disnea, dolor precordial, palpitaciones.Digestivos: Vómito, diarrea, dolor abdominal, dispepsia.Genitourinarias: Disuria, edemas, nicturia.SOMA: Dolor, tumefacción y limitación funcional.
Nervioso: Cefalea, vértigo, amnesia.
– Aspecto y/o simetría.– Color.– Forma.– Tamaño.– Movilidad.
Inspección:
– Situación.– Forma.– Tamaño.– Consistencia.– Sensibilidad (dolor y temperatura).– Movilidad.
Palpación:
– Posición adecuada del dedo plesímetro.– Posición adecuada del dedo percutor.– Movimientos de extensión y flexión de muñeca con ligero balanceo de antebrazo y brazo.– Golpear perpendicularmente con el bordedistal del dedo, sin uña larga.– Dar solo dos golpes en el mismo lugar.– Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.
Percusión dígito-digital.
– Colocación correcta del auricular al auscultar.– Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio).– Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
Técnica de Auscultación:
– Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.– Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.
Técnica de Auscultación:
– Marcha, biotipo, actitud y facies.– Talla, peso y temperatura.– Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas).– Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo.
Examen físico general
Tipo brevilíneo
Tipo longilíneo
Tipo normolíneo
Obtenga el peso en una balanza, con el individuo
descalzo, con la menor ropa posible, después de evacuar la
vejiga y si se puede, después de la defecación, pero nunca
después de comer.
Técnica de pesaje:
Temperatura axilar
1.Prepare el equipo.
2.Inserte el equipo.
3.Lea el termómetro.
4.Guarde el termómetro.
1. Mediante la inspección
Color y pigmentación
Higiene y lesiones
Examen de piel:
2. Mediante la palpación:
Humedad
Temperatura
Textura y grosor
Turgencia y movilidad
Examen de piel:
Examen físicoExploraciones por posiciones:De pie encima del peso: Peso y talla.
De frente sentado en el borde de la camilla: Temperatura, TA, cabeza, cuello y tórax anterior y MS
De espalda y de lado sentado en la camilla:Columna, tórax posterior, renal.
En decúbito prono en la camilla:Tórax anterior, abdomen, genitales y m superiores.
De pie y de frente:Taxia, marcha, visión.
Examen físico
Valoración nutricional:Peso y talla.Peso ideal (talla – 100). Peso actual – Peso habitual (últimos 6 m).Índice de Masa Corporal: Peso (kg.) / Talla (m) ²
Examen físico
Temperatura:BucalAxilarRectal
Examen físico
Tensión arterial:Ambos miembros superiores.Ambos miembros inferiores.Sentado, de pie y acostado.
Examen físico
Cabeza:CaraCráneo
Examen físico
Cara:Facies. Puntos dolorosos senos perinasales.Estructura externas de los ojos.Pabellón auricular, puntos dolorosos y otoscopia.Boca, amígdalas y oro faringe.Pares craneales.
Exploración externa del ojo
Examen físico
GARGANTAUvulaAmigdalasPilaresFaringe
Examen físico
Examen físico
Cráneo:Pelo y cuero cabelludo.Fontanelas: Anterior y posterior.Circunferencia cefálica.Palpación y auscultación de arterias temporales.
Examen físicoCráneo:Palpación y auscultación de arterias temporales.
El cuello en su conjuntoExploración de la glándula tiroides Inspección Palpación Abordaje posterior Abordaje anterior AuscultaciónGanglios linfáticos de la cabeza y el cuelloExploración de los vasos del cuello
Examen del cuello
Examen físico
Exploración de la
glándula tiroides
Exploración del tórax
De las mamas y las axilas. Del sistema respiratorio.Del sistema cardiovascular.
Examen de mamas
Sistema respiratorio
Sistema circulatorio
Exploración abdomen
Examen abdominal
Examen genitourinario
Exploración obstétrica
Exploración abdomen
Maniobras de Leopold
Exploración Obstétrica
Exploración del SOMA
Examen de columna vertebral
Examen de miembros superiores
Examen de miembros inferiores
Examen columna vertebral
1. Facies 2. Actitud de pie 3. Actitud en el lecho 4. Marcha
Sistema nervioso
5. Conciencia.6. Orientación en tiempo, espacio y persona.
7. Memoria: anterógrada y retrógrada.
8. Lenguaje
Sistema nervioso
9. Taxia (coordinación):Coordinación estática Romberg simpleRomberg sensibilizadaCoordinación dinámica
Índice-índiceÍndice-narizTalón-rodilla
Sistema nervioso
10. Tono muscular y Trofismo 11. ReflectividadReflejos osteotendinososReflejos cutaneomucosos 12. Sensibilidad: superficial, profunda y visceral.13. Praxia.
Sistema nervioso
1. No sea demasiado listo.2. No diagnostique rarezas.3. No esté apurado.4. No decaiga en su interés por el diagnóstico.5. No confunda un rótulo con un diagnóstico.
Consejos de Hutchinson:
6. No diagnostique dos enfermedades simultáneamente en el mismo paciente.7. No esté demasiado seguro.8. No sea parcial ni tendencioso.9. No dude en revisar su diagnóstico de tiempo en tiempo en un caso crónico.
Consejos de Hutchinson:
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