Pr. Chraibi Said [email protected]
Prévalence de l’Angine de poit r ine par région
0
10
20
30
40
50
60
World Africa Americas Eastern Mediterranean
Europe South East Asia
Western Pacific
Pre
vale
nce
(m
illions)
WHO Global Burden of diseases report 2004
Epidém iologie
Annual event rates in stable CAD outpatients is high
PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.
3.8
4.9
0 5 10 15
CV death
PCI
6.44 UA
1.4
1.4
Non-fatal MI
CABG
CHF
15.2 Death/MI/
Stroke/Hosp*
Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up
3 of 20 patients with established CAD had a major event or had been
hospitalized within a year
1.8
Sténose de plus de 50 % si tronc commun
Sténose de plus de 70 % si une des trois coronaires
Episodes réversibles d’ischémie
Peut s’agir de situation en post SCA
SCA à très faible risque
L’ischémie silencieuse
Obstruction artérielle
Spasme ( 2/3 des patients avec CORO normale)
Dysfonction de la microcirculation
Dysfonction VG ( hibernation )
Mécanismes multiples
Inconfort thoracique…
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Niveau de probabilité
ECG
Test biochimiques
Holter ECG : Arythmies ??
Echo cœur
Echo Doppler des TSA
Rx du thorax
Hb
TSH
Glycémie , glycémie post prandiale , HBA1C
Bilan lipidique
Bilan rénal
Troponine si suspicion d’angor instable
CRP hs ( Pc)
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Sensibilité : 50 %
Spécificité : 90 %
Intéressant si probabilité entre 15 et 65 %
A ne pas recommander quand la Probabilité est > à 65 %
Intérêt Pc
Evaluer un traitement
Si douleurs très atypiques et faible probabilité : faires autres tests
Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO directe
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
BBG
Pace maker
WPW
HVG
Anomalies électrolytiques
Arythmie
Digitaliques
La femme
Echo d’effort
Echo dobutamine + ou – contraste
Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol
Scinti au technétium
Scinti avec stress pharmacologique
PET scann ( moins souvent )
IRM de stress
IRM de perfusion
Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT , PET/CMR
Probabilité entre 66 et 85
FE<50 % avec douleur atypique
anomalies à l’ECG de repos
Douleurs thoraciques avec ATCD de PCI ou pontage
Lésions intermédiaires à la CORO
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Patient à faible risque
Apres test de stress non concluant
Score calcique ( Agaston score )
Au moins 64 barrettes
RRS moins de 65 b/min
Sensibilité à 95-99 %
Specificité à 64-83 %
Stents ??( artefacts )
Pontages ++
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote )
Apres une forte probabilité
Voie radiale
La FFR est suggérée
Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine
FFR >0.80 : TTT médical meilleur
FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie positif : revascularisation
Evaluation clinique ( Hommes , IRC , DT2 )
Fonction VG (FE < 50 % )
La réponse au tests de stress
L’anatomie coronaire
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Angor avec test d’ischémie positif
Atteinte microvasculaire
Echo dobutamine
Injection d’adenosine
Injection d’acetylcholine
Spasme
Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa
Test de provocation à l‘acétylcholine ou à l’Ergonovine
Diminuer la mortalité et les complications CVx
Améliorer les symptomes
Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de l’HTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies
Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses
Contrôle du diabète HBA1C < 7 % Gestion de la dépression , anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Augmenter l’apport en O2
Nitrates
Inhibiteurs calciques
Nicorandil
Diminuer la consommation en O2
Bêtabloqueurs
Inhibiteurs calciques
Et l’approche métabolique
Trimétazidine
Levée de la sténose
Les dérivés nitrés à action courte
Les dérivés nitrés à action longue
Les Beta bloquants
Moins 30 % de mortalité en post IDM
Moins d’évidence en cas de maladie coronaire stable
Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol
Les inhibiteurs calciques
Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine
Ischémie et HTA
Association aves les BB
Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB
Aussi efficace que les BB et les IC
En association aux BB si FC >60 /min
La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique
Aussi efficace que les bétabloquants
Sans effet sur la FC et la PA
Améliore le seuil d’ischémie à l’effort
Nicorandil Diminue la mortalité de 14 %
87
Bode Falase, Jacob Easaw & Aprim Youhana, 2 0 0 1
89
Bode Falase, Jacob Easaw & Aprim Youhana, 2 0 0 1
Résultats
Zhu et a l. 2 0 0 7
82
Résultats - Nombres de crises par semaine
L’analyse a été faite sur 52 patients dans le groupe nicorandil et 54 patients dans le groupe ISMN.
Nicorandil réduit significativement le nombre de crises de 4.3±4.4 fois /semaine à 1.9±3.8 fois /semaine (p<0.001).
ISMN réduit également de façon significative le nombre de crises de 4.0±4.9 fois /semaine à 2.3±3.6 fois /semaine.
Il n’y a pas de différence significative entre les 2 traitements sur nombre crises d’angine.
Zhu et a l. 2 0 0 7
*p<0.05
**p<0.01 isosorbide mononitrate (ISMN)
84
Il n’y a pas de différence significative pour la pression arterielle et la fréquence cardiaque entre la V2, la V3 et V4 dans chaque groupe et également entre les 2 groupes de traitement.
Résultats - Effets sur les paramètres hémodynamiques (PA et FC)
Zhu et a l. 2 0 0 7
Each value represents the Mean isosorbide mononitrate (ISMN)
38
Comparaison avec β –bloquants (Atenolol, Liam O. Hughes et al):
Nicorandil et l'aténolol ont une efficacité similaire
En comparaison avec les β - bloquants (Metoprolol, Di somma et al) : Le Nicorandil
exerce un effet anti-ischémique comparable à celui du métoprolol chez les patients
atteints d'angor stable
39
"Cette étude a prouvé que Nicorandil est aussi efficace que l’
Amlodipine"
"Nicorandil semble avoir un profil de tolérance plus favorable, ce qui indique que ADANCOR peut être particulièrement avantageux pour la
gestion à long terme de l'angine de poitrine"
"Un avantage significatif d’ADANCOR sur la PA, donc approprié pour les
patients ayant tendance à l'hypotension"
98
Objectif:Evaluer les effets cardio-protecteurs de
nicorandil chez un large panel de critères chez
des patients avec un angor stable.
Lancet 2002 Sep 7;360(9335):806.
99
Etude randomisée multicentriques en double aveugle réalisée en
Angleterre sur 5126 patients, moyenne de suivi 1.6 année.
Critère d ’évaluat ion pr im aire: cr itère com posite
Décès suite à une coronaropathie, Infarctus du myocarde (non fatal) ou hospitalisation non planifiée suite à une douleur thoracique.
Critères d ’évaluat ion secondaires:
Décès suite à une coronaropathieInfarctus du myocarde (non fatal)
Autres Critères:
Syndrome coronarien aigu (Mortalité suite à une coronaropathie, infarctus du myocarde non fatal, ou angor instable)Tout évènement cardiovasculaire (mortalité cardiovasculaire, Infarctus du myocarde , AVC non fatal)Hospitalisation pour un syndrome coronaire aigu
ETUDE I ONA
Lancet 2002 Sep 7;360(9335):806.
102 Titel der Präsentation | DD.MM.YYYY
Traitem ents concom itants
ETUDE I ONA
103
Critère principal: critère composite
Décès suite à coronaropathie, Infarctus du myocarde (non fatal) ou hospitalisation
non planifiée suite à une douleur thoracique
-17%
P= 0.014
ETUDE I ONA
Lancet 2002 Sep 7;360(9335):806.
Aspirine 75-150 mg /j
Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à l’aspirine
Bithérapie : n’est pas recommandée systématiquement
Seulement si très haut risque d’évenements ischémiques
Statine
IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC
ARA II si mauvaise tolérance des IEC
Eviter les AINS
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Mortalité < 0.5 %
Pas de Clopidogrel avant les résultats de la CORO
DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting
DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique ou si TTT anticoagulant associé ,
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
0.8
Traitement Médical ‘Optimal’
Su
rvie
sa
ns
infa
rctu
s d
u m
yo
card
e
Pronostic à 4,6 ans Décès ou IdM : 19% Décès : 8% SCA : 12%
0 1 2 3 4 5 6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
P = 0.62
7
Angioplastie + TM ‘O’
Années
Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :1503-1516
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Les événements au décours d’un angor stable ne sont pas rares
Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc
Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique
Un « bon »traitement médical peut faire aussi bien qu’une angioplastie