Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail - AMCARamcar.ma/ressources/att/assises/2017/CHRAIBI_20170302.pdf · Améliore le seuil dischémie à leffort

Pr. Chraibi Said

[email protected]

Prévalence de l’Angine de poit r ine par région

0

10

20

30

40

50

60

World Africa Americas Eastern Mediterranean

Europe South East Asia

Western Pacific

Pre

vale

nce

(m

illions)

WHO Global Burden of diseases report 2004

Epidém iologie

Annual event rates in stable CAD outpatients is high

PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.

3.8

4.9

0 5 10 15

CV death

PCI

6.44 UA

1.4

1.4

Non-fatal MI

CABG

CHF

15.2 Death/MI/

Stroke/Hosp*

Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up

3 of 20 patients with established CAD had a major event or had been

hospitalized within a year

1.8

Sténose de plus de 50 % si tronc commun

Sténose de plus de 70 % si une des trois coronaires

Episodes réversibles d’ischémie

Peut s’agir de situation en post SCA

SCA à très faible risque

L’ischémie silencieuse

Obstruction artérielle

Spasme ( 2/3 des patients avec CORO normale)

Dysfonction de la microcirculation

Dysfonction VG ( hibernation )

Mécanismes multiples

Inconfort thoracique…

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013


Niveau de probabilité

ECG

Test biochimiques

Holter ECG : Arythmies ??

Echo cœur

Echo Doppler des TSA

Rx du thorax

Hb

TSH

Glycémie , glycémie post prandiale , HBA1C

Bilan lipidique

Bilan rénal

Troponine si suspicion d’angor instable

CRP hs ( Pc)


Sensibilité : 50 %

Spécificité : 90 %

Intéressant si probabilité entre 15 et 65 %

A ne pas recommander quand la Probabilité est > à 65 %

Intérêt Pc

Evaluer un traitement

Si douleurs très atypiques et faible probabilité : faires autres tests

Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO directe


BBG

Pace maker

WPW

HVG

Anomalies électrolytiques

Arythmie

Digitaliques

La femme

Echo d’effort

Echo dobutamine + ou – contraste

Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol

Scinti au technétium

Scinti avec stress pharmacologique

PET scann ( moins souvent )

IRM de stress

IRM de perfusion

Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT , PET/CMR

Probabilité entre 66 et 85

FE<50 % avec douleur atypique

anomalies à l’ECG de repos

Douleurs thoraciques avec ATCD de PCI ou pontage

Lésions intermédiaires à la CORO


Patient à faible risque

Apres test de stress non concluant

Score calcique ( Agaston score )

Au moins 64 barrettes

RRS moins de 65 b/min

Sensibilité à 95-99 %

Specificité à 64-83 %

Stents ??( artefacts )

Pontages ++


Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote )

Apres une forte probabilité

Voie radiale

La FFR est suggérée

Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine

FFR >0.80 : TTT médical meilleur

FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie positif : revascularisation

Evaluation clinique ( Hommes , IRC , DT2 )

Fonction VG (FE < 50 % )

La réponse au tests de stress

L’anatomie coronaire


Angor avec test d’ischémie positif

Atteinte microvasculaire

Echo dobutamine

Injection d’adenosine

Injection d’acetylcholine

Spasme

Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa

Test de provocation à l‘acétylcholine ou à l’Ergonovine

Diminuer la mortalité et les complications CVx

Améliorer les symptomes

Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de l’HTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies

Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses

Contrôle du diabète HBA1C < 7 % Gestion de la dépression , anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza


Augmenter l’apport en O2

Nitrates

Inhibiteurs calciques

Nicorandil

Diminuer la consommation en O2

Bêtabloqueurs

Inhibiteurs calciques

Et l’approche métabolique

Trimétazidine

Levée de la sténose

Les dérivés nitrés à action courte

Les dérivés nitrés à action longue

Les Beta bloquants

Moins 30 % de mortalité en post IDM

Moins d’évidence en cas de maladie coronaire stable

Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol

Les inhibiteurs calciques

Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine

Ischémie et HTA

Association aves les BB

Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB

Aussi efficace que les BB et les IC

En association aux BB si FC >60 /min

La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique

Aussi efficace que les bétabloquants

Sans effet sur la FC et la PA

Améliore le seuil d’ischémie à l’effort

Nicorandil Diminue la mortalité de 14 %

87

Bode Falase, Jacob Easaw & Aprim Youhana, 2 0 0 1

89

Bode Falase, Jacob Easaw & Aprim Youhana, 2 0 0 1

Résultats

Zhu et a l. 2 0 0 7

82

Résultats - Nombres de crises par semaine

L’analyse a été faite sur 52 patients dans le groupe nicorandil et 54 patients dans le groupe ISMN.

Nicorandil réduit significativement le nombre de crises de 4.3±4.4 fois /semaine à 1.9±3.8 fois /semaine (p<0.001).

ISMN réduit également de façon significative le nombre de crises de 4.0±4.9 fois /semaine à 2.3±3.6 fois /semaine.

Il n’y a pas de différence significative entre les 2 traitements sur nombre crises d’angine.

Zhu et a l. 2 0 0 7

*p<0.05

**p<0.01 isosorbide mononitrate (ISMN)

84

Il n’y a pas de différence significative pour la pression arterielle et la fréquence cardiaque entre la V2, la V3 et V4 dans chaque groupe et également entre les 2 groupes de traitement.

Résultats - Effets sur les paramètres hémodynamiques (PA et FC)

Zhu et a l. 2 0 0 7

Each value represents the Mean isosorbide mononitrate (ISMN)

38

Comparaison avec β –bloquants (Atenolol, Liam O. Hughes et al):

Nicorandil et l'aténolol ont une efficacité similaire

En comparaison avec les β - bloquants (Metoprolol, Di somma et al) : Le Nicorandil

exerce un effet anti-ischémique comparable à celui du métoprolol chez les patients

atteints d'angor stable

39

"Cette étude a prouvé que Nicorandil est aussi efficace que l’

Amlodipine"

"Nicorandil semble avoir un profil de tolérance plus favorable, ce qui indique que ADANCOR peut être particulièrement avantageux pour la

gestion à long terme de l'angine de poitrine"

"Un avantage significatif d’ADANCOR sur la PA, donc approprié pour les

patients ayant tendance à l'hypotension"

98

Objectif:Evaluer les effets cardio-protecteurs de

nicorandil chez un large panel de critères chez

des patients avec un angor stable.

Lancet 2002 Sep 7;360(9335):806.

99

Etude randomisée multicentriques en double aveugle réalisée en

Angleterre sur 5126 patients, moyenne de suivi 1.6 année.

Critère d ’évaluat ion pr im aire: cr itère com posite

Décès suite à une coronaropathie, Infarctus du myocarde (non fatal) ou hospitalisation non planifiée suite à une douleur thoracique.

Critères d ’évaluat ion secondaires:

Décès suite à une coronaropathieInfarctus du myocarde (non fatal)

Autres Critères:

Syndrome coronarien aigu (Mortalité suite à une coronaropathie, infarctus du myocarde non fatal, ou angor instable)Tout évènement cardiovasculaire (mortalité cardiovasculaire, Infarctus du myocarde , AVC non fatal)Hospitalisation pour un syndrome coronaire aigu

ETUDE I ONA

Lancet 2002 Sep 7;360(9335):806.

102 Titel der Präsentation | DD.MM.YYYY

Traitem ents concom itants

ETUDE I ONA

103

Critère principal: critère composite

Décès suite à coronaropathie, Infarctus du myocarde (non fatal) ou hospitalisation

non planifiée suite à une douleur thoracique

-17%

P= 0.014

ETUDE I ONA

Lancet 2002 Sep 7;360(9335):806.

Aspirine 75-150 mg /j

Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à l’aspirine

Bithérapie : n’est pas recommandée systématiquement

Seulement si très haut risque d’évenements ischémiques

Statine

IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC

ARA II si mauvaise tolérance des IEC

Eviter les AINS



Mortalité < 0.5 %

Pas de Clopidogrel avant les résultats de la CORO

DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting

DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique ou si TTT anticoagulant associé ,


0.8

Traitement Médical ‘Optimal’

Su

rvie

sa

ns

infa

rctu

s d

u m

yo

card

e

Pronostic à 4,6 ans Décès ou IdM : 19% Décès : 8% SCA : 12%

0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

P = 0.62

7

Angioplastie + TM ‘O’

Années

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :1503-1516

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482



the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed


Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation



Les événements au décours d’un angor stable ne sont pas rares

Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc

Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique

Un « bon »traitement médical peut faire aussi bien qu’une angioplastie

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