Cervical Syndrome Post Trauma PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA RSUD AMBARAWA PERIODE 23 November 2015 – 26 Desember 2015 Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc Chaerunisa Utami 1410221070
23
Embed
[PPT]PowerPoint Presentation · Web viewCervical Syndrome Post Trauma PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA R SUD AMBARAWA
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Cervical Syndrome Post TraumaPRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUD AMBARAWAPERIODE
23 November 2015 – 26 Desember 2015
Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc
Chaerunisa Utami 1410221070
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Usia : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama: Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Pekerja lepas Alamat: Kupang Lor 4/3 Ambarawa, Kab.Semarang MRS : 06 Desember 2015, pukul 11.13 WIB Bangsal Perawatan : Teratai Nomor RM : 091550
ANAMNESIS(Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 11.30) Keluhan Utama
Kaku pada leher dan bahu 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit SekarangSejak 7 hari SMRS
nyeri pinggang bawah kiri. timbul mendadak ketika
pasien sedang duduk Nyeri dirasakan seperti pegal.
(5-6)Nyeri dirasakan sepanjang hari, terutama saat duduk.
Nyeri dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Saat
berjalan pasien tidak merasakan nyeri dan pasien masih bisa berjalan sendiri.
Pasien merasa keluhannya ini mulai mengganggu
aktivitasnya sehari-hari, namun pasien masih bisa tidur
di malam hari. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK maupun BAB.
Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak
(-). Pasien mengobati keluhannya dengan
menggunakan balsem.
6 hari SMRS, nyeri pinggang bawah kiri
→ menggunakan balsam untuk pegal – pegal dipinggang kiri
bawah → sedikit berkurang (4-5).
Namun, nyeri masih dirasakan ketika
pasien terlalu lama duduk.
2 jam SMRS, ketika duduk mencuci piring
pasien merasakan nyeri pinggangnya
lebih berat dari hari-hari sebelumnya, walaupun pasien
telah memberikan balsem. Nyeri
pinggang kiri tetap dirasakan seperti
nyeri pegal sampai pasien tidak bisa
untuk bangun dari duduknya. (8-9).
Keluhan BAK dan BAB (-), demam (-),
kesemutan (-), baal (-), kelemahan
anggota gerak (-). Karena keluhannya dirasakan semakin berat, pagi harinya
pasien berobat ke IGD RSUD Ambarawa.
RiwayatRiwayat Penyakit dahulu Pasien mengaku pernah
mengalami kaku pada bahu tetapi tidak menjalar dan sembuh 2 sampai 3 hari dengan mengoleskan balsem dan memijatnya pada bahu. Riwayat trauma pada sendi leher dan bahu disangkal oleh pasien. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa
: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien pekerja lepas
Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : nyeri leher dan bahu Sistem integumen : tidak ada keluhan, terdapat tato
dipunggung tangan kanan Sistem urogenital : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 12.00)Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6
Tanda vital Tekanan darah : 128/78 mmHg Nadi : 74 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36.8 oC
PEMERIKSAAN PENUNJANGX-foto scapula sinistra Kesan: tak tampak fraktur scapula
X- foto cervical ap/lat/oblique Kesan:
Listesis VC7 disertai penyempitan foramen dan diskus VC6-7
Kompresi VC6
DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : nyeri leher dan bahu onset akut Diagnosis topis : radiks nervus cervical Diagnosis etiologis : cervical sindrom post trauma
PENATALAKSANAANFarmakologis Citicholin 2x500mg IV Piracetam 2x3gr IV Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Metilprednisolon 2x125mg IV Diazepam 2x1 tab oral Ambroxol 3x1 tab oral Ciprofloxacin 2x500mg oral
Non farmakologis Tirah baring Konsultasi fisioterapi
PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution : dubia ad bonam