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INDISA - NEOREDUn Nuevo Concepto en Medicina Perinatal

Manejo del paciente con dolor

Estandarización escala CRIES

Mat. Karla Cisternas R.


Definición Dolor

• “Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a una lesión tisular

real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesión” 1

Merskey H, et al. Asociación Internacional para el estudio del Dolor. Pain 1979: 6; 249-52.


DefiniciónEstrés

“ Tensión corporal o mental provocada por un factor físico, químico o emocional y que puede ser un factor causal de una

enfermedad ”2

Merriam Webster’s Collegiate Dictionary. 10th ed. Springfield, MA: Merriam-Webster Inc; 1994:1164


• “ El dolor es siempre estresante, pero el estrés no siempre es doloroso ”


Introducción

• La interpretación del dolor es subjetiva.• Antes de los 80, se pensaba que los RN no

sentían dolor, o no tenían memoria de este.• Neonatos: No pueden verbalizar el dolor.• Dependen de otros para reconocer, evaluar y

manejar el dolor.


“El recién nacido no siente dolor”• Las vías ascendentes que conducen la

percepción del dolor se desarrollan alrededor de las 20 sem EG.

• Las vías descendentes que inhiben los impulsos dolorosos entrantes, no maduran hasta el ultimo trimestre, lo que significa que la sensibilidad al dolor de los prematuros sea probablemente elevada.

• Para las 26 sem de EG, el sistema del dolor esta completo y funcional.


• Los RN hospitalizados están sometidos a innumerables procedimientos dolorosos y estresantes.

• El gran avance en el manejo del RN ha aumentado sobrevida y la exposición a estos procedimientos, especialmente prematuros extremos y post operados de cirugías complejas.



RESPUESTAS BIOQUÍMICAS AL DOLOR• Aumento del cortisol.• Aumento de adrenalina y noradrenalina.• Aumento de GH.• Disminución de prolactina.• Disminución de insulina-Hiperglucemia.• Catabolismo proteico-Lipólisis.

RESPUESTAS DE CONDUCTA AL DOLOR

• Aumento de gestos faciales (muecas, aleteo nasal, etc.).• Llanto.• Aumento de movimientos corporales.• Cambios bruscos de comportamiento.• Alteración del ciclo sueño-vigilia.

De Newborn Infant Nurs Rev 2001; 1: 88


• Por todo esto, el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en el manejo del paciente neonatal.

• Es considerado en la actualidad “El Quinto Signo Vital”.


Objetivo• Asegurar el confort del paciente durante su

estadía en la Unidad.• Evaluar y minimizar el dolor neonatal.• Describir estrategias eficaces para prevenir y

tratar el dolor asociado con procedimientos rutinarios menores.

• Revisar métodos apropiados para prevenir y tratar el dolor asociado con la cirugía y otros procedimientos mayores.

• Estandarizar el uso de escala CRIES.


Responsable del procedimiento

• Aplicación escala CRIES:• Matrona / Enfermera

• Aplicación medidas no farmacológicas:• Matrona / Enfermera• Técnico paramédico

• Aplicación medidas farmacológicas:• Indicación: Médico• Administración: Matrona / Enfermera


Realización del procedimiento1. Evaluación del dolor / Aplicación escala

CRIES

1. Aplicación medidas no farmacológicas

1. Aplicación medidas farmacológicas


1.Aplicación escala CRIES.

• Valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento siendo igualmente valida para medir el dolor postoperatorio en el recién nacido3


Indicaciones de la evaluación:

1. Todo RN de UCI: Evaluación en cada atención aplicando escala CRIES, durante las primeras 48 hrs de vida.

1. Primeros 3 días post cirugía en cualquier niño que requiere cirugía mayor: evaluación mínima cada 4 horas con CRIES, parámetros fisiológicos de base (FC, PA, FR, Sat O2) y estado general.


1. Después de los primeros tres días post cirugía: evaluación cada turno, a menos que el puntaje CRIES sea ≥ 4, en este caso, la evaluación tiene que ser cada 4 horas.

1. Posterior a procedimientos menores y/o mayores:• Colocación de catéteres percutáneos• Intubación endotraqueal• Punción lumbar• Instalación vía venosa• Instalación drenaje torácico• punción del talón• Remoción telas adhesivas• Aspiración endotraqueal


• Categorías de dolor:1. Sin dolor (CRIES 0)

2. Dolor leve (CRIES ≤ 2): se puede manejar con medidas no farmacológicas

3. Dolor de leve a moderado (CRIES 2-4): se puede manejar con medidas de alivio no farmacológico, pero puede necesitar la adición de soporte farmacológico, tales como el acetaminofeno.

4. Dolor moderado a intenso (CRIES ≥ 4 – 7): se necesita intervención farmacológica en relación

con las medidas de confort.


2. Medidas no farmacológicas• Modificación del medio ambiente

– Limitar el numero de procedimientos– Agrupar las manipulaciones– Evitar punción talón con lanceta manual 4, 5

– Evitar estímulos luminosos, ruidos, hambre, frio, etc. 6

– Respetar el descanso del recién nacido.– Respetar el ritmo vigilia-sueño, disminuyendo la intensidad

de la luz por la noche, así como las intervenciones de enfermería, los procedimientos y el examen físico “de rutina”.


• Medidas posturales– Facilitar el contacto con los padres 6

– Favorecer el método canguro 6

– Posicionar al recién nacido (flexión)– Masajes terapéuticos.

• Succión no nutritiva antes y durante el procedimiento.

• Lactancia materna antes y durante el procedimiento. 7


• Sacarosa oral– Se administra por vía oral (con jeringa, por succión o por

SNG), 2 minutos antes del procedimiento.– Eficaz ante procedimientos dolorosos cortos tales como

accesos venosos periféricos o centrales, punción lumbar, punción del talón, etc. 8,9,10,11.

• Glucosa oral– Administrar solución glucosa al 30% 15 a 30 segundos

previo al procedimiento.– Dosis: 0,3 -1 ml de Glucosa al 30%– Vía administración: Oral, mediante instilación directa

en la boca del neonato seguido de succión no nutritiva o mediante chupete y succión. 9,10,11,12.


3. Medidas farmacológicas• Analgésicos:

• Opioides: Morfina, Fentanyl, Metadona, Otros opioides

• No opioides: AINES, Paracetamol• Sedantes-hipnóticos:

• Benzodiazepinas: Midazolam, Lorazepam, Diazepam• Barbitúricos: Fenobarbital• Otros: Hidrato de cloral, Propofol

• Disociativos: Ketamina• Anestésicos locales: Lidocaína, EMLA


META EVALUACION• 100% recién nacidos post-quirúrgicos.• 100% recién nacidos sometidos a procedimientos

mayores.

INSTRUMENTO EVALUACION• Escala CRIES en la unidad de todos los

pacientes postquirúrgicos, por las primeras 72 hrs. post cirugía.


Gracias

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