CASE 1 OS KATARAK SENILIS MATUR + KERATITIS
CASE 1 OS KATARAK SENILIS MATUR + KERATITISPembimbing : dr.
Djoko Heru Santoso, Sp.M
Disusun oleh : Fauzia Latifah S 406148140
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA PERIODE 27 JULI 29 AGUSTUS 2015RSUD KOTA
KUDUSIDENTITAS PASIENNama: Tn.SUmur: 46 tahunJenis kelamin:
Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan: BuruhAlamat : Karanganyar -
DemakNomor CM: 707 842Tanggal pemeriksaan: 29 Juli 2015
ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2015 pukul 11.00 WIB
di Poli Mata.Keluhan UtamaPandangan mata kiri kabur seperti
tertutup kabut dan kemeng
ANAMNESISRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan
pandangan kabur seperti tertutup kabut dan kemeng pada mata kiri.
Keluhan dirasakan sejak 2tahun yang lalu dan bertambah parah 1
tahun terakhir. Pasien mengeluh merasakan silau dan juga sering
melihat cincin di sekitar cahaya lampu pada mata kiri. Selain itu
mata pasien juga terasa nerocos mengganjal dan merah.Pasien telah
menjalani operasi katarak OD 5 tahun yang lalu. Sebelum operasi
pasien mengaku penglihatan mata kanan terasa kabur seperti ada yang
menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari. Riwayat kelilipan (+)
ANAMNESISRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Operasi Katarak OD + 15
tahun yang lalu.Riwayat Hipertensi (-)Riwayat Diabetes Mellitus
(-)
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat menderita penyakit yang sama
dalam keluarga (+)Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes melitus
(-)
Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai buruhBiaya
pengobatan ditanggung BPJS kelas III. Kesan ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENTKeadaan Umum:BaikKesadaran:Compos
mentisVital SignTekanan Darah:120/80 mmHgNadi:85 kali/
menitSuhu:36,5 0C Respiration Rate (RR):20 x / menitStatus
Gizi:Cukup
STATUS OFTALMOLOGI
STATUS OFTALMOLOGI
OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA
(OS)6/6Visus0,5/60Tidak dikoreksiKoreksiTidak dikoreksiGerak bola
mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Bulbus
okuliGerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-)Edema (-), hiperemis(-),nyeri tekan (-),
blefarospasme (-), lagoftalmus (-) ektropion (-), entropion
(-)PalpebraEdema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme
(-), lagoftalmus (-)ektropion (-), entropion (-)9OCULI DEXTRA
(OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)Edema (-), injeksi silier (+),
injeksi konjungtiva (-), infiltrat (-), hiperemis (-)
KonjungtivaEdema (-), injeksi silier (+), injeksi konjungtiva (-),
infiltrat (-), hiperemis (-)Putih SkleraPutihBulat, jernih, edema
(-), arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (-),
sikatriks (-)KorneaBulat, Jernihedema (-), arkus senilis (+)
keratik presipitat (-), infiltrat (+), sikatriks (-) Jernih,
kedalaman cukup, Flare (-), hipopion (-), hifema (-)Camera Oculi
AnteriorJernih, kedalaman cukup, Flare (-), hipopion (-), hifema
(-), OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)Kripta(+),
atrofi (-) coklat,edema(-), synekia (-)IrisKripta (+), atrofi (-)
coklat,edema(-), synekia (-)Bulat, sentral,regulerPupilBulat,
sentral,regulerJernihLensaJernihJernihVitreusJernihPapil N. II
bulat, batas tegas, ablatio (-), eksudat (-),
mikroaneurism(-)Retina-Cemerlang +Fundus Refleks -Palpasi NTIO
Palpasi NNormalSistem LakrimasiNormal(?)Tes fluorescein
(?)11RESUMESubjektif: Telah diperiksa seorang pasien laki-laki
usia 46 tahun yang datang ke poliklinik mata RSUD Kudus dengan
keluhan penglihatan mata kiri kabur seperti tertutup kabut dan
kemeng sejak 2 tahun yang lalu dan bertambah parah 1 tahun
terakhir. Pasien juga mengeluh silau dan sering melihat gambaran
cincing di sekitar cahaya lampu. Selain itu pasien juga merasa mata
kiri nerocos, mengganjal dan kedua merah
RESUMEObjective
OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI SINISTRA6/6VISUS0,5 / 60Edema (-),
injeksi silier (+), injeksi konjungtiva (-),infiltrat (-),
hiperemis (-)KONJUNGTIVAEdema (-), injeksi silier (+), injeksi
konjungtiva (-),infiltrat (-), hiperemis (-)JernihLENSAKeruh
merataBulat, jernihedema (-),arkus senilis (-) keratik presipitat
(-), infiltrat (+), sikatriks (-) ,Floresen test (?)KORNEABulat,
keruhedema (-),arkus senilis (-) keratik presipitat (-), infiltrat
(+), sikatriks (-) ,Floresen test (?)RESUMEObjective
OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI SINISTRANormalRETINATidak dapat
dinilai+FUNDUS REFLEX-DIAGNOSIS BANDINGKatarak imaturKatarak
hipermaturKonjungtivitisUveitis anterior
DIAGNOSIS KERJA1.OS Katarak senilis matur Dasar diagnosis:
SubjektifPenglihatan mata kiri terasa berkabut seperti tertutup
kabut, silau dan sering melihat gambaran cincin di sekitar cahaya
lampu.
DIAGNOSIS KERJA1.OS Katarak senilis matur Dasar
diagnosis:Objective
OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI
SINISTRA6/6VISUS0,5/60JernihLENSAKeruhJernihVITREUSJernihNormalRETINATidak
dapat dinilai+FUNDUS REFLEX-DIAGNOSIS KERJA2.OS Keratitis Dasar
diagnosis:
SubjektifMata merah, kemeng, mengganjalRiwayat kelilipan(+)
DIAGNOSIS KERJA2.OS Keratitis Objective
OCULI DEXTRAPEMERIKSAANOCULI SINISTRA6/6VISUS0,5/60Injeksi
siliar (+)KONJUNGTIVA Injeksi siliar (+)Jernih,Infiltrat
(-)KORNEAKeruh,Infiltrat (+)TERAPI1.OS Katarak senilis
maturOperatifRencana OS ekstraksi katarak ekstra kapsular dan
pemasangan Intra Ocular Lens (IOL)
2.OS KeratitisMedikamentosaInmatrol 5 ml 3 gtt 1 OS (per ml :
Dexamethasone 1 mg, polymyxin B sulfate 6000 iu, neomycin 3.5
mg)
PROGNOSISQuo Ad Vitam = ad bonamQuo Ad Fungsionam = ad bonamQuo
Ad Sanationam = ad bonamQuo Ad Kosmetikam = ad bonam
SARAN-Untuk OS keratitis diharapkan pasien tidak menggosok mata,
mencuci tangan setelah memegang mata yang sakit dan menggunakan
kain lap-melakukan pemeriksaan flouresent untuk mengetahui ulkus
kornea