Oct 31, 2014
IDENTITAS PASIENNama pasien : SudewoJenis kelamin : Laki-LakiUmur : 54 tahunAlamat : Jl. Yos Sudarso 10-Pabean
ProbolinggoAgama : IslamStatus marital : MenikahTanggal Masuk : 18 November 2012Tanggal Keluar : 20 November 2012No Registrasi : 459729
ANAMNESA
KELUHAN UTAMABengkak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Bengkak pada kedua kaki dan tangan, sudah 1
minggu• Panas sejak hari jum’at (16 november 2012), terus
menerus• Sesak sejak hari jum’at, berkurang jika tidur tidak
terlalu terlentang• Tidak ada batuk• Sering berkeringat pada malam hari• Badan terasa lemas, tidak ada mual dan tidak
muntah• Makan dan minum mau tapi sedikit-sedikit• Tidak ada pusing • Tidak ada perdarahan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :• 8 x masuk RS karena sakit yang sama• Tidak ada riwayat asma • Tidak ada riwayat DM• Tidak ada riwayat hipertensi
RIWAYAT KELUARGA :• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
RIWAYAT PENGOBATAN :• Sering mendapatkan transfusi darah karena Hb ↓
• Pernah mendapat obat dari dokter dan sudah habis
• Tidak ada riwayat alergi obat
RIWAYAT SOSIAL :• Suka merokok• Suka minum kopi• Suka makan pedas(tapi sudah berhenti semenjak sakit, ± 1 tahun
yang lalu)
PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM : LemahKESADARAN : Compos MentisVITAL SIGN :• Tekanan Darah : 110/70 mmHg• Suhu : 39 6oC• RR : 25 x/menit• Nadi : 100 x/menit
KEPALA/LEHER :• a/i/c/d : +/-/-/-• Wajah tampak pucat• Trakea lurus di tengah• Tidak ada pembesaran KGB
THORAX (PARU) :Tidak ada retraksi otot-otot costagerak napas simetrissonor pada hemitoraks kanan dan kirironki-/-, wheezing -/-
THORAX (JANTUNG) : S1, S2 tunggal Murmur (-)
ABDOMEN :Perut tampak datar, tidak ada penonjolan
massanyeri tekan (+) pada perut kanan atas, nyeri
lepas (-), defans muskuler (-)Perkusi : timpanibising usus 7x/menit
EXTREMITAS :Atas : Akral hangat, sianosis (-), oedem kedua
tangan(+)Bawah : Akral hangat, sianosis (-), oedem
kedua kaki (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Pemeriksaan Laboratorium 16 November 2012
FUNGSI HATI (LFT) :•SGOT : 71 U/I (N L : < 18 U/I, P : < 17 U/I)•SGPT : 36 U/I (N L : < 22,U/I, P : < 17 U/I)
GULA DARAH•Gula Darah Acak : 61 mg/dl (N < 140 mg/dl)
DARAH LENGKAP• Haemoglobin : 4,3 g/dl
(N L : 13-18 g/dl, P : 12-16 g/dl)• Leukosit : 198.000/cmm
(N 4.000-11.000/cmm)• PCV : 7%
(N L : 40-54%, P : 35-47%)• Trombosit : 35.000/cmm
(N 150.000-450.000/cmm)
HAPUSAN DARAH TEPI• Darah tepi diinfiltrasi blast cell (sel-sel muda)• Inti kecil : anak inti prominat• Granula –
Ket : Curiga keganasan darah cell (leukimia akut) usul BMA
DIAGNOSIS
Leukimia Akut
PLANNING DIAGNOSA :• HDT, DL, LFT• BMA• USG Abdomen
PLANNING TERAPI :• O2• Infus RL• Ciprofloxacin Infus 2 x 1 flash IV• Inj. Vitamin K• Transfusi PRC• Kemoterapi
PLANNING MONITORING :• Monitoring Hb• Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit
PLANNING EDUKASI :• Istirahat yang banyak• Diit Tinggi Kalori Tinggi Protein• Makan teratur 3x sehari dengan makanan
yang sehat dan bergizi
SOAP (19 November 2012)S : pasien mengatakan tangan dan kaki masih bengkak, panas tidak turun-turun
O : •Keadaan umum lemah•Tekanan Darah : 100/70 mmHg•Suhu : 39,8oC•Paru ; wheezing +/+
A : Leukimia Akut
P : Infus RLInfus SanmolInj. RanitidinInj. MethicobaltInj. TransaminInj. Vitamin KInj. Omeprazoletransfusi PRC
SOAP (20 November 2012)S : pasien mengatakan panas dan sesak, tidak bisa BAB sejak 4 hari yang lalu
O : •Keadaan umum lemah•Tekanan Darah : 110/70 mmHg•Suhu : 38,7oC•Abdomen : nyeri tekan perut kanan atas•Paru : wheezing +/+•Oedem atas dan bawah+/+
A : Leukimia Akut
P : Infus NaClInj. BrainactInj. KetorolacInj. RanitidinInj. Metacobal
*pada pukul 11.00 WIB pasien dirujuk ke RSUD dr. Soetomo Surabaya untuk melakukan kemoterapi*
LEUKIMIA AKUTLeukemia akut merupakan kanker yang menyebar dengan cepat di dalam darah dan sumsum tulang. Dibawah keadaan sehat, sel-sel ini akan berkembang menjadi sel-sel darah putih yang memerangi infeksi, sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh, atau platelets untuk membantu clotting. Namun pada orang yang AML, blasts ini tidak mengalami perkembangan normal dan menghambat produksi sel-sel baru.
GEJALA KLINIS LEUKIMIA AKUT• Anemia : lemah• Perdarahan• Terserang infeksi : demam• Nyeri tulang dan persendian• Nyeri perut• Pembengkakan kelenjar limpa• Kesulitan bernafas (dyspneu)
DIAGNOSIS LEUKIMIA AKUT• Hitung jenis darah
tampak sel darah putih muda ( sel blast)• Biopsi sumsum tulang
untuk memperkuat diagnosa dan menentukan jenis leukimia
PENGOBATAN LEUKIMIA AKUT• Antibiotik oral atau injeksi
• Transfusi sel darah merah dan trombosit
• Kemoterapi : sitarabin, daunorubisin, vincristin,
prednison
Kemoterapi akan membuat pasien menjadi lebih sakit karena pengobatan menekan aktifitas sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah putih semakin sedikit dan hal ini menyebabkan penderita mudah mengalami infeksi.