LAPORAN KASUSGANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT DENGAN GEJALA
SKIZOFRENIAOleh:Hendra Ercha Riri S.KedNIM : 71 2014
013Pembimbing:dr. Abullah Sahab, Sp. KJBAGIAN ILMU KEDOKTERAN
JIWAFK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGRS. Dr. ERNALDI BAHAR
PALEMBANG20151LAPSUS PSIKOTIK AKUTI. DENTIFIKASI PENDERITANama: Tn.
SMUsia : 20tahun (1995)Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan:
Belum MenikahPendidikan : tamat SDPekerjaan : Sudah Tidak
BekerjaAgama : IslamAlamat: Desa Talang Kemang, Rt.03, Rw.03,
Rantau Bayur, Banyuasin, Sumatera Selatan.Datang ke RS: Minggu, 21
Juni 2015, Pukul 22:35 WIBCara ke RS : Diantar keluarga dengan
mobil sewa.2LAPSUS PSIKOTIK AKUTII. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat
psikiatri diperoleh dari:1. Alloanamnesis dengan Ny. Siti Ariyah
yaitu Ibu kandung pasien pada hari Minggu, tanggal 21 Juni2015.2.
Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada hari Minggu, tanggal 21
Juni2015.A. Keluhan UtamaMengamuk, sering mengoceh-ngoceh tidak
jelas dan tidak bisa tidur.3LAPSUS PSIKOTIK AKUTB. Riwayat Penyakit
SekaranSejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, seusai pulang sholat
dari masjid penderita ditergur dan di olok-olok oleh temannya,
sesampainya di rumah penderita mulai mengoceh-ngoceh tidak jelas,
mengumpat orang yang ada disekitarnya, dan penderita mulai mengamuk
dengan melempar-lempar barang yang ada dirumahnya serta menendang
pintu rumah, penderita sebelumnya memang rajin shalat di masjid.
Menurut keluarga penderita mengku sebagai alim ulama besar yang
bisa membaca pikiran seseorang.4LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTAN1 hari
yang lalu penderita mulai menyerang kakaknya yang tinggal serumah
dengan cara memukul tanpa alasan yang jelas, penderita juga sering
teriak-teriak sendiri, adzan dan takbiran secra tiba-tiba sehingga
menggangu keluarga dan tetangganya disekitar rumah. Penderita
mengaku ingin menyerang orang di luar rumah karena penderita
menganggap orang di luar rumah adalah orang jahat. 5LAPSUS PSIKOTIK
AKUTLANJUTANPenderita merasa bahwa dirinya adalah keturunan
langsung dari 7 manusia harimau yang memiliki kekuatan hebat,
pasien juga sering mendapat perintah dari keturunan sebelumnya
melalui bisikan. Penderita merasa pernah diobati oleh ustadz dengan
cara di rukiah namun tidak mampu karena kekuatan penderita yang
terlalu tinggi dan semua ustadznya mental. Penderita bercerita
bahwa penderita merasa selalu disalah-salahkan oleh orang lain
termasuk anggota keluarganya.6LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPenderita
sejak 2 hari yang lalau sudah tidak bisa tidur, tidak mau makan dan
hanya sedikit minum air mineral, dan juga tidak mau mandi, pasien
sudah tidak bisa mengurus dirinya sendiri. Penderita akhirnya
dibawa ke IGD RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada hari Minggu,
tanggal 21 Juni 2015 jam 22:35 WIB dalam kondisi kedua tangan
diikat, karena sering meronta-ronta.7LAPSUS PSIKOTIK AKUTIII.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYAA. Riwayat Gangguan Psikiatrik
SebelumnyaPenderita sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan
serupa, dan baru pertama kali dirawat di RSJ Dr.Ernaldi Bahar
Palembang.B. Riwayat Kondisi Medis Umum Riwayat merokok (+)Riwayat
NAPZA (-)Riwayat trauma kepala (-)C. Penggunaan Zat
PsikoaktifPenderita pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi
alkohol dan zat-zat psikoaktif lainya.8LAPSUS PSIKOTIK AKUTIV.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat Premorbid1. Prenatal dan
perinatalTn. SM lahir dengan kodisi normal dirumahnya, cukup bulan
dan dalam proses persalinannya dibantu oleh dukun desa. Sewaaktu
dalam kehamilan, ibunya dalam keadaan sehat, riwayat ibu tidak
merokok, mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol. Pasien tumbuh
kembang dengan baik.2. Masa kanak awal (usia 1-3 tahun)Penderita
memperoleh ASI hingga berusia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan
sama dengan anak sebayanya.9LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTAN3. Masa
anak pertenahan (usia 4-11 tahun)Penderita bersekolah disalah satu
sekolah dasar saat berusia 7 tahun. Pasien beraktiftas seperti anak
anak lain namun lebih terlihat sering menyendiri, Pendiam, tidak
mudah bergaul dan emosi labil.4. Riwaya masa kanak akhir dan remaja
(usia 12-18 tahun)Setelah tamat SD pasien tidak melanjukkan ke
tingkat SMP, dengan alasan pasien malas bersekolah. Pasien terlihat
jarang bersosialisasi, memendam masalah sendiri, pendiam dan sering
mengalah.5. Dewasa: keluhan sekarang.10LAPSUS PSIKOTIK AKUTB.
Riwayat keluarga Tn. SM () 20 th Sejak lahir penderita dibesarkan
oleh kedua orang tuanya. Hubungan dengan orang tua, saudara-saudara
dan keluarga yang lain adalah baik hanya saja penderita lebih
sering mengalah dan diam jika ada masalah, serta penderita juag
sering di olok-olok oleh teman temannya. Didalam keluarga tidak ada
riwayat penyakit dan keluhan yang sama dengan pasien. 11LAPSUS
PSIKOTIK AKUTLANJUTANC. Riwayat pelanggaran hukum Penderita
sebelumnya tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.D. Persepsi Tentang Diri dan
KehidupanPenderita merasa dirinya sakit. Penderita sering mendengar
bisikan-bisikan (halusinasi auditorik).Selain itu penderita juga
mempunyai waham kebesaran dan waham curiga terhadap orang lain.
12LAPSUS PSIKOTIK AKUTV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi
UmumPenampilanPenderita adalah seorang pria berusia 20 tahun,
perawakan agak kurus, tinggi, berambut agak panjang berantakan dan
berpakaian tidak rapi menggunakan kaos dan celana pendek, tidak
memakai alas kaki. Perawatan diri kurang wajah sesuai umur.Perilaku
dan aktivitas psikomotorPenderita tampak gaduh gelisah, tidak dapat
duduk diam dan tenang.Sikap terhadap pemeriksaKontak (+),
inadekuat, kurang kooperatif terhadap pemeriksa.13LAPSUS PSIKOTIK
AKUTB. Mood dan AfekMood: distimikAfek : labil. Keserasian: tidak
serasi antara pikiran, perasaan, dan perilaku.C.
PembicaraanInkoherensia, logore.D. Gangguan PersepsiHalusinasi dan
ilusi : halusinasi (+) ada auditorik dan halusinasi (-) tidak
adaDepersonalisasi dan derealisasi : (-)14LAPSUS PSIKOTIK AKUTE.
Pikiran1. Proses dan bentuk pikiran Produktivitas : kurang
baikKontinuitas : kontinu2. Isi pikiran :Preokupasi : (-) Gangguan
pikiran:Waham kebesaran (+) ada dan waham curiga (+) adaF.
Kesadaran dan KognisiTingkat kesadaran dan kesigapan : compos
mentis terganggu OrientasiWaktu: tergangguTempat : tergangguOrang :
terganggu15LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANKemampuan visuospasial
:Penderita kurang dapat menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya
sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang.Kemampuan
menolongdiri sendiri :Kurang, penderita berpakaian tidak rapi,
tidak mau makan dan minum, serta tidak mau mandi sendiri .G.
Pengendalian ImpulsImpulsivitas (+) ada.16LAPSUS PSIKOTIK
AKUTLANJUTANDaya NilaiDaya nilai sosial: burukUji daya nilai :
burukPenilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,
dan perilaku.Tilikan :Derajat 2, penderita sedikit menyadari bahwa
dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang sama
menyangkalnya.Taraf Dapat DipercayaPenjelasan yang diberikan
penderita sangat kurang dapat dipercaya.17LAPSUS PSIKOTIK AKUTVI.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTStatus InternusKeadaan umum:
labil Kesadaran : compos mentis tergangguTanda vital: TD : 120/85
mmHg N : 113 x/menitRR : 18 x/menitTemp : 36,8 0CKepala:
normosefali, conj. Palpebra tidak anemis, sklera ikterik
(-)Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-).18LAPSUS PSIKOTIK
AKUTLANJUTANStatus NeurologikusGCS: 14E: Buka mata spontan (4)V:
Berbicara spontan (5)M: Gerakan sesuai perintah (5)Fungsi sensorik
: tidak tergangguFungsi motorik : kekuatan (+/+)Ekstrapiramidal
sindrom :Tidak ditemukan gejalaekstrapiramidalRefeks fsiologis:
NormalRefeks patologis: Tidak ditemukan refex patologis19LAPSUS
PSIKOTIK AKUTVII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNABerdasarkan wawancara
psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita seorang pria berusia
20 tahun, asal Rantau Bayur Sumbawa kabupaten Banyuasin, beragama
Islam, dengan pendidikan terakhir tamat SD, dan sudah tidak mau
bekerja. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada
Minggu, 21 Juni 2015 dengan keluhan Mengamuk, sering
mengoceh-ngoceh tidak jelas dan tidak bisa tidur sejak 2 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit.20LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada
pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan
kurang rapi dengan rambut agak panjang perawakan agak kurus,
tinggi, berambut agak panjang berantakan dan berpakaian tidak rapi
menggunakan kaos dan celana pendek, tidak memakai alas kaki.
Perawatan diri kurang wajah sesuai umur. Selama pemeriksaan,
penderita kurang kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan
pemeriksa, namun terkadang penderita tampak bingung.21LAPSUS
PSIKOTIK AKUTLANJUTANSuasana mood penderita didapatkan labil dan
distimik, dengan afek tidak sesuai dengan mood. Selama pembicaraan
penderita tampak inkoheren kadang juga koheren (lebih banyak
inkoheren). Tampak gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik.
Proses dan bentuk pikiran dengan produktivitas kurang baik dan
kontinu. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan terdapat waham
kebesaran dan juga waham curiga yang bersifat polimorfk. Dalam
penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran,
perasaan, dan perilaku.22LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANDalam
pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 2,
penderita sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan
bantuan namun pada saat yang sama menyangkalnya. Selama wawancara
psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita kurang bisa
dipercaya dan inkoheren.23LAPSUS PSIKOTIK AKUTVIII. FORMULASI
DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian
yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis berupa
masalah lingkungan sosial yang bermanifestasi pada timbulnya gejala
dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan
kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas ringan
dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan
penderita mengalami suatu gangguan kejiwaan.24LAPSUS PSIKOTIK
AKUTLANJUTANPada pemeriksaan status internus tidak ditemukan
riwayat kejang pada penderita. Selain itu, penderita tidak
ditemukan riwayat hipertensi serta tidak ditemukan riwayat penyakit
metabolik lainya (Diabetes Mellitus, Hipo/hipertiroid) dan trauma
kepala. Status neurologis juga tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fsiologi
dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan
kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan demikian diagnosis
gangguan mental oganik (F00 F09) dapat disingkirkan pada penderita
ini.25LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada wawancara psikiatri
ditemukan penderita memiliki riwayat perokok. Namun penderita tidak
pernah mengkonsumsi minum-minuman beralkohol, serta penderita tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan
gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 F19) juga dapat
disingkirkan.26LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada diagnosis
multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi auditorik yaitu
berupa bisikan-bisikan dan juga ditemukan gejala positif lain
berupa waham kebesaran serta waham curiga yang beraneka ragam. Pada
penderita ditemukan berbagai tekanan dari lingkungan sosial.
Berdasarkan perjalanan penyakit gejala psikotik menjadi nyata pada
penderita yang kurang dari 2 minggu dan tidak ditemukannya gejala
utama episode depresif maupun episode manik, dan pada pasien ini
ditemukan waham kebesaran dan curiga yang berubah rubah (polimorfk)
serta gangguan proses pikir serta halusinasi, maka diagnosis pada
penderita termasuk dalam F23.1 yaitu Gangguan Psikotik polimorfk
Akut dengan gejala skizofrenia.27LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada
diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan gangguan
kepribadian. Namun pada pasien ini terdapat ciri kepribadian
pendiam, pengalah dan tidak suka menceritakan masalahnya kepada
orang lain.Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak ditemukan
adanya penyakit fsik yang menyertai penderita. Maka pada aksis III
tidak ada diagnosis.28LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada aksis IV
ditemukan stressor penyebab dari keluhan penderita yaitu pasien
sering mendapat olok-olokkan dari teman temannya. Sehingga pada
aksis IV didiagnisis adanya masalah berkaitan dengan lingkungan
sosial.Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning
(GAF) Scale 20-11 terdapat bahaya mencederai diri atau orang lain,
disabilitas berat dalam komunikasi dan mengurus diri.29LAPSUS
PSIKOTIK AKUTIX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F23.1 yaitu Gangguan
Psikotik polimorfk Akut dengan gejala skizofrenia.Aksis II: Tidak
ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah
berkaitan dengan lingkungan sosialAksis V : GAF Scale 20-11. Bahaya
mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri.30LAPSUS PSIKOTIK AKUTX. DAFTAR
MASALAHA. OrganobiologikTidak ditemukan faktor genetik gangguan
kejiwaan.B. PsikologikPenderita mengalami halusinasi auditorik
(bisikan-bisikan), waham kebesaran dan waham curiga.C. Lingkungan
dan Sosial EkonomiPenderita tinggal bersama dengan kedua orang tua
dan belum menikah. Penderita sudah tidak bekerja lagi.31LAPSUS
PSIKOTIK AKUTXI. RENCANA PENATALAKSANAANPsikofarmakaLodomer 1
ampul. Dengan sediaan 5 mg/cc..Valdimex 1 ampul. Dengan sediaan 10
mg/2cc. Risperidone. 2 x 2 mg per hari.THP (Trihexyphenidyl) 3 x 2
mg per hariMerlopam diberikan 2 x 0,5 mg32LAPSUS PSIKOTIK
AKUTPSIKOTERAPITerhadap penderitaMemberikan edukasi terhadap
penderita agar memahami gangguannyalebihlanjut,carapengobatandan
penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya
kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.Intervensi langsung dan
dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan
fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.Terhadap
keluargaMenggunakanmetodepsiko-edukasidengan menyampaikan informasi
kepada keluarga mengenai kondisi penderita serta membantu penderita
dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali
gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada
dokter.33LAPSUS PSIKOTIK AKUTPANDANGAN ISLAM(Ingatlah) ketika kamu
lari dan tidak menoleh kepada seseorangpun, sedang Rasul yang
berada di antara kawan-kawanmu yang lain memanggil kamu, karena itu
Allah menimpakan atas kamu kesedihan atas kesedihan, supaya kamu
jangan bersedih hati terhadap apa yang luput dari pada kamu dan
terhadap apa yang menimpa kamu. Allah Maha Mengetahui apa yang kamu
kerjakan (Q.S Ali Imran 153).Dan ingatlah satu hal bahwa Allah
selalu berpesan kepada hambaNya dalam Q.S Al-Baqarah ayat 153 yang
artinya : Hai orang-orang yang beriman, jadikanlah sabar dan sholat
sebagai penolongmu, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang
sabar 34LAPSUS PSIKOTIK AKUTXV. FOLLOW UP21 Juni 2015 Pukul 22:35
WIB(IGD)2 hari yang lalu, penderita mengamuk dan hendak menyerang
kaka penderita tanpa alasan yang jelas. Kontak (+) inadekuat,kurang
kooperatif, kacau, halusinasi (+) auditorik, waham kebesaran (+)
dan waham curiga (+), insight derajat 2.TD : 120/80 mmHg N : 113
x/menitRR : 20 x/menitTemp : 36,8 0CD/ F23.1 yaitu Gangguan
Psikotik polimorfk Akut dengan gejala skizofrenia.Th/Inj. Valdimex
1 ampul IM.; Inj. Lodomer 1 amp IMRisperidone 2 x 3 mg THP 3 x 2
mgMerlopam 2 x 0,5mgObservasi Vital SignFiksir bila os
gelisah35LAPSUS PSIKOTIK AKUT22 Juni 2015 12.30 WIBBangsal
MerpatiKontak(+)kurangkooperatif,halusinasi(+)auditorik mendengar
bisikan-bisikan. waham kebesaran (+) waham curiga (+). insight
derajat 2.T ! "2#$%# mm&g' ! %2 ($menit)) ! 2# ($menitTemp !
*+,, #-Th$!.nj. /odomer " ampul .0; )isperidone 2 ( * mgT&1 2 (
2 mg; 0erlopam 2 ( #,,mg25 Juni 2015Bangsal
MerpatiKontak(+)kurangkooperatif,keadaanjiwabingung,keadaan fisik
baik, ko2ergensi (+), kacau, pasien sulit diarahkan, .T ! "*#$%#
mm&g' ! %3 4$menit)) ! 2# ($menitTh$!)isperidone 2 ( * mg;
T&1 2 ( 2 mg-15 " ( ,# mg; .nj. /odomer " ampul pada sore
hari.36LAPSUS PSIKOTIK AKUT27 Juni 2015Bangsal
MerpatiKeadaanfisikbaik,keadaanjiwabingung,kon2ergensi
(+)isin6akacau,ngoceh-ngocehtidakjelas,pasiensudah bisa diarahkanT
! "##$%# mm&g' ! 73 4$menit)) ! "% ($menitTh$)isperidone 2 ( *
mg; T&1 2 ( 2 mg;-15 " ( ,# mg; .nj. /odomer " ampul pada sore
hari.28 juni 2015Bangsal
Merpatikeadaanfisikbaik,keadaanumumjiwabingung, kon2ergensi (+)
kacau.T ! "*#$%# mm&g' ! %3 4$menit)) ! 2#
($menitTh$)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg-15 " ( ,#
mg37LAPSUS PSIKOTIK AKUT29 juni 2015Bangsal
Merpatikeadaanfisikbaik,keadaanumumjiwabingung, kon2ergensi (+)
ngoceh-ngoceh, pasien bisa diarahkanT ! "2#$%# mm&g' ! %#
4$menit)) ! 2# ($menitTh$)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg-15
" ( ,# mg30 juni 201516:00Bangsal
Merpatikeaadanumumbaik,keadaanfisikbaik,keadaan umum jiwa! bingung,
tidur malam cukup.T ! "2#$%# mm&g' ! %2 4$menit)) ! 2#
($menitTh$)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg-15 " ( ,#
mg38LAPSUS PSIKOTIK AKUTTERIMAKASIHWASALAMUALAIKUM WR WB39LAPSUS
PSIKOTIK AKUT