Laporan Kasus Besar Rhinitis Alergi Kepaniteraan klnik ilmu penyakit Telinga Hidung Tenggorokan fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Periode 31 Maret- 3 Mei 2014
Laporan Kasus Besar
Rhinitis Alergi
Kepaniteraan klnik ilmu penyakit Telinga Hidung Tenggorokan fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 31 Maret- 3 Mei 2014
Rumah sakit Mardi Rahayu Kudus
Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Umur : 8 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Pelajar
• Pendidikan : SD
• Alamat : Kalipulang wetan, Welahan, Jepara
• Agama : Islam
• No. RM : 299842
Pemeriksaan Subjektif
Autoanamnesis dan alloanamnesis
24 April 2014, 15.50 WIBKlinik THT
Riwayat Penyakit Sekarang
• Os datang dengan keluhan hidung pilek sudah 1 hari ini. Sebelum pilek, os merasa hidung gatal, bersin-bersin, dan keluar ingus yang encer, kemudian hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri, pilek terutama pada pagi hari.
• Selama ini bila pilek, os dibawa berobat ke puskesmas, kemudian membaik, tetapi setelah obat habis, keluhan kambuh kembali. Os tidak merasa demam, tidak batuk dan tidak muncul pilek jika ada asap rokok atau bau menyengat. Tidak ada riwayat pemakaian obat semprot hidung dalam jangka waktu yang lama.
• Os tidak mengeluh adanya nyeri telinga, telinga gemrebek, keluar cairan dari telinga, sakit menelan, sakit tenggorok, nyeri pada daerah pipi dan dahi, sakit kepala, hidung berbau, gangguan penghidu, lendir yang dirasakan turun ke tenggorokan.
• Text
Pemeriksaan Objektif
Status Presens:•Keadaan umum : Baik•Kesadaran : Kompos mentis•Status gizi : Cukup
Vital sign: •Tekanan darah : 120/70 mmHg•Nadi : 85x/menit•Frek. Napas : 18x/menit•Suhu : 36,5°C
Kepala dan Leher
•Kepala : Normocephal
•Wajah : Simetris
•Leher :
–Anterior : Kelenjar getah bening tidak tampak membesar
–Posterior : Kelenjar getah bening tidak tampak membesar
Pemeriksaan Rutin Umum TelingaBagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, Benjolan (-),
Nyeri tekan (-)
Bentuk normal, Benjolan (-),
Nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), Fistula (-), Abses (-) Tragus pain (-), Fistula (-), Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-) Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-) Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)
CAE Discharge (-), Serumen (-),
Hiperemis (-), Edema (-),
Corpus alienum (-)
Discharge (-), Serumen (-),
Hiperemis (-),Edema (-),
Corpus alienum (-)
Membran
timpani
-Intak
-Cone of light
-Warna
-Bentuk
(+)
(+) arah jam 5
Putih keabu-abuan mengkilat seperti
mutiara
Cekung
(+)
(+) arah jam 7
Putih keabu-abuan mengkilat seperti
mutiara
Cekung
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga
• Pemeriksaan tidak dilakukan
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Seromukous Seromukous
Mukosa konka media Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Mukosa konka
inferior
Livid (+)
Pembesaran (+)
Livid (+)
Pembesaran (+)
Mukosa Meatus
media
Merah muda Merah muda
Mukosa Meatus
inferior
Livid (+) Livid (+)
Septum Deviasi (-), Merah muda
Massa Tumor (-) Tumor (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung
Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal
Tes Proyeksi nyeri Sinus Paranasal
Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra
Pipi / Canina Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Glabela Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Kesan:Tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal.
Tes Diafanoskopi
Diafanoskopi Dextra Sinistra
Pipi / Canina Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Kesan : Tidak ada kesuraman pada sinus paranasal dextra et sinistra.
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Oral : Dapat membuka mulut dengan baikMukosa bukal : Merah mudaGinggiva : Merah mudaGigi geligi : Dalam batas normal, Caries (-)Lidah 2/3 anterior : Merah muda Arkus faring : SimetrisPalatum durum : Merah mudaPalatum molle : Merah mudaDinding post. Faring : Merah muda, granulasi (-)
Orofaring
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T2 T2
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok
• Pemeriksaan tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Resume
Pemeriksaan SubjektifKeluhan Utama: RhinorrheaKeluhan Utama: Rhinorrhea
Episode akut 1 hari:•Trias Rhinitis alergi:
Itching, Sneezing Rhinorrea dextra et
sinistra Kongesti nasi intermiten
Terutama pada pagi hari
• Riwayat penggunaan obat semprot hidung (-), timbul pilek bila ada asap rokok atau bau yang menyengat (-)
• Cough (-), Febris (-), Odinofagi (-), Sore throat (-) Foetor et nasi (-) hiposmia (-), post nasal drip (-), Canina pain (-), Glabela pain (-), Otalgia (-), Otore (-) Tinitus (-)
RPS
Resume
Resume
Pemeriksaan Objektif
Status presens : Dalam batas normalKepala dan leher : Dalam batas normalTelinga : Dalam batas normal
Resume
Hidung dan Sinus paranasal
Resume
Tenggorokan: Dalam batas normal
• Dubia ad bonam
Penatalaksanaan
1. Allergent avoidance (Hindari kontak dengan alergen)
2. Medikamenatosa:a) Antihistaminb) Dekongestanc) Antiinflamasi
3. Imunoterapi: Desensitisasi allergen4. Operatif (bila terjadi komplikasi yang
irreversibel)
1. Polip nasi : a) Cavum nasi
b) Sinus paranasal– Polip sinus maxilaris– Polip sinus ethmoidalis
2. Sinusitis paranasal:a) Sinusitis maxilaris
b) Sinusitis ethmoidalis
c) Sinusitis frontalis
d) Pansinusitis
3. Otitis media efusi
4. Faringitis
Komplikasi