This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Riwayat penyakit sekarang:• Pasien datang ke UGD RSUD Soreang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang dirasakan sejak +/- 11 bulan yang lalu.
• Keluhan nyeri perut kiri disertai mual (+), muntah (+), demam kadang-kadang dirasakan naik turun, keluhan demam sudah dirasakan sejak 3 minggu terakhir namun tidak ada perbaikan, batuk (+), BAB tampak cair berwarna kuning agak kehitaman sebanyak 4x sehari sejak 1 minggu yang lalu, BAK berwarna agak keruh kecoklatan.
• Selain keluhan tersebut pasien mengaku kaki kirinya tampak membengkak sejak 1 minggu yang lalu, terasa nyeri kadang-kadang keram.
•Sebelumnya pasien mengaku sering merasa sesak namun akhir-akhir ini keluhan berkurang dengan tidur miring ke kiri, biasanya sesak dirasakan bila pasien batuk-batuk, pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma.
Riwayat penyakit sekarang: (lanjutan)• Keluhan batuk tanpa dahak, terasa tidak sering namun sudah berlangsung cukup lama.
• Keluhan seperti keringat malam dirasakan pasien disertai badan yang tampak semakin kurus dan nafsu makan yang memburuk dan lemah badan. Pasien merasakan berbagai keluhan tersebut muncul setelah pasien pulang dari Sumatera untuk bekerja sebagai montir sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak ada teman atau keluarganya yang mengalami hal serupa.
•Pasien menyangkal sedang dalam pengobatan paru-paru 6 bulan, batuk berdahak tampak darah (-).•Keluhan sesak pasien tidak dirasakan memberat saat beraktivitas saja, batuk dirasakan sepanjang hari tidak dalam waktu tertentu, riwayat panyakit jantung disangkal pasien.•Riwayat penyakit hipertensi disangkal oleh pasien•Riwayat penyakit kencing manis pasien belum pernah memeriksakan diri.
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 44
Pemeriksaan fisik
ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 88x/mR: 24x/mS: 37,3 C
Sediaan Apus Darah TepiEritrosit : Hipokrom, normositer, normoblast (-)Leukoit : Jumlah cukup, neutrofilia relatif, dijumpai banyak granula toksis pada segmen neutrofil, tidak ada kelainan morfologiTrombosit : Jumlah tampak berkurang, tersebar, terlihat beberapa trombosit besar, giant trombosit (-)Golongan Darah: BRhesus Faktor : Positif
A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Susp. Efusi pleura sinistra•Susp. TB Paru•Candidiasis oral•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I
P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 vial (iv)•Ondansetron 3x1 amp (iv)•Sucralfate 4xCI•Albumin 1 fl/ hari untuk 3 hari (hari III)•Nystatin drop 4x10 gtt•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Diet TKTP• Periksa FR, Protein total, Albumin, Trombosit ulang, Ureum, Kreatinin, Na, K
09/04/2015
ComposmentisTampak sakit beratTD: 130/80 mmHgN: 82x/mR: 22x/mS: 36,7 C
IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1414
09/04/2015
ComposmentisTampak sakit beratTD: 130/80 mmHgN: 82x/mR: 22x/mS: 36,7 C
IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight
Hasil Lab (09/04/2015)Hematologi (08:37)Trombosit : 90.000/mm3
Mikrobiologi (14:48)BTA 3XBahan Pemeriksaan : SputumSewaktu : NegatifPagi : NegatifSewaktu : Negatif Pewarnaan GramHasilDitemukan bakteri coccus gram (+)Epitel : 2-3/LPKLeukosit : 0-1/LPBHasil Foto Rontgen Thorax (09/04/2015)HasilBatas kiri cor, sinus dan diafragma kiri berselubung opakSinuses dan diafragma berselubung opakPulmo:Perselubungan opak di hemithorak kiri atas sampai bawah dan kanan bawahHili kaburTampak infiltrat di perihiler dan perikardial kananTampak bayangan lusen di paratrakeal kananKesan:Efusi pleura bilateral terutama kiriBayangan lusen di paratrakeal kanan ec?Suspek Bronkhopneumonia
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1515
10/04/2015
ComposmentisTampak sakit beratTD: 120/80 mmHgN: 80x/mR: 25x/mS: 36,8 C
IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight
S: Nyeri perut (+), BAB jadi sulit, bengkak kaki + terasa membaikO: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi Thorax: Paru:
Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm
A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I
Hasil USG (10/04/2015)Hepar, limpa: normalKantung empedu: normalPankreas: sulit dideteksi, terhalang bay udaraParaaorta & parailiaka kanan/kiri: tampak nodul-nodul hipoekhoikTampak bay bebas gema sebagian bersepta-septa di abdomen atas sp bawahTampak bayangan bebas gema bersepta-septa, terlokalisir di thoraks kiri lateral atas & di atas diafragma kananKesan:Pembesaran KGB paraaorta & parailiaka bilateral, multipelAsitesEfusi pleura kiri, terlokalisir, efusi pleura kananUSG hepar, limpa, dan kantung empedu saat ini tak tampak kelainan
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1818
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1919
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2020
11/04/2015
ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 80x/mR: 22x/mS: 36,7 C
IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight
S: Nyeri perut (+), BAB sulit, bengkak kaki + terasa membaikO: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi Thorax: Paru:
Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm
A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I
A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Efusi pleura sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I
A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF
A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF
P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 (po)•Sucralfate 4xCI•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Cefotaxime 2x1 gr (iv)• Diet TKTP•OAT Kategori I + B6 DOTS•Cek ulang protein total, albumin
14/04/2015
ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 76x/mR: 24x/mS: 36,7 C
IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight
Hasil lab (14/04/2015 08:42)HematologiTrombosit : 150.000/mm3
ImunoserologiAnti Dengue IgG IgM
Anti Dengue IgG: ReaktifAnti Dengue IgM: Non reaktif
1.Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini?2.Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?3.Apa penyebab kematian pada pasien ini?
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3030
1. Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini?
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3131
Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I
Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF
Pada pasien terdapat keluhan yang mengarah pada diagnosis TB Abdomen + Lymphedema dd/ hipoalbumin + Malnutrisi dengan hipoalbumin•nyeri perut kiri bawah yang dirasakan sejak +/- 11 bulan yang lalu•mual (+), muntah (+)•demam kadang-kadang dirasakan naik turun, keluhan demam sudah dirasakan sejak 3 minggu terakhir namun tidak ada perbaikan•batuk (+) sering tanpa dahak sudah cukup lama•pasien mengaku kaki kirinya tampak membengkak sejak 1 minggu yang lalu •keringat malam (+)•badan yang tampak semakin kurus, nafsu makan yang memburuk dan lemas badan Keluhan tersebut diatas didukung dengan pemeriksaan fisik 1. indeks massa tubuh pasien dibawah nilai normal (underweight), 2. nyeri tekan pada daerah perut sebelah kiri, dan 3. pitting edema pada ekstremitas bawah sebelah kiri, serta hasil pemeriksaan lab 4. LED yang tinggi, 5. hasil USG terdapat pembesaran KGB paraorta dan parailiaka bilateral multipel.
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3232
Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I
Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF
Tabel dibawah menunjukkan gejala klinis yang dikeluhkan pasien dengan tuberkulosis abdomen.3
Tuberkulosis abdomen mempunyai 4 tampilan klinis mayor, yaitu 3 :1.Limfadenopati mesenterika-penurunan berat badan, demam tidak terlalu tinggii, lemas, pembengkakan abdomen akibat akumulasi cairan, anemi, hipoalbumin, edem perifer disertai limfoedema
2.Daerah ileocaecal-teraba massa RLQ, komplikasi berupa obstruksi, perforasi, malabsorpsi, mual, nyeri(tengah abd/fossa illiaca dextra), demam, diare, penurunan KU, hematosezia
3.Penyakit kolon dan anorektal-kolik RLQ, demam, perubahan kebiasaan BAB, fistula (80%-90%)
4.Peritonitis-dapat terjadi asites atau tidak, fibrosis
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3333
Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I
Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF
Pada pasien juga terdapat keluhan yang mengarah pada diagnosis efusi pleura bilateral terutama sinistra yaitu
•sering merasa sesak namun akhir-akhir ini berkurang dengan tidur miring ke kiri, •batuk-batuk (+). •inspeksi thorax pergerakan dada kiri tertinggal, •pada palpasi terdapat pelebaran sela iga sebelah kiri, •vocal fremitus kiri menurun, •suara perkusi pada paru kiri lebih dull, •sedangkan pada auskultasi suara pernafasan pokok vesikuler namun menurun di paru sebelah kiri, •vocal resonansi kiri menurun •serta dari gambaran thoraks foto dan USG didapatkan kesan efusi pleura bilateral terutama kiri.
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3434
Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I
Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF
Pada pasien juga terdapat tanda-tanda yang mengarah pada diagnosis anemia karena penyakit kronis yaitu
•pasien yang mengaku sudah mengalami keluhan nyeri perut +/- selama 11 bulan, •disertai batuk, •panas badan yang berlangsung hampir 3 minggu terakhir, yang awalnya telah dirasakan pasien sekitar 2 bulan yang lalu setelah pulang merantau yang sugestif ke arah penyakit kronis. •konjungtiva anemis, •indeks massa tubuh termasuk underweight. •Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
•Hb 9,8, •LED jam I 115 mm/jam, jam II 125 mm/jam, •gambaran SADT eritrosit hipokrom, leukosit neutrofilia relatif, dijumpai banyak granula toksik pada segmen neutrofil sementara gambaran trombosit jumlahnya berkurang.
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3535
Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I
Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF
Diagnosis AKI dd/ CKD pada pasien ini ditegakkan dengan melihat
•kadar ureum 155,2 dan kreatinin 2,30 pada pasien ini dimana bila kita hitung laju filtrasi glomerulusnya (LFG) menjadi 23,67 mL/m yang berarti telah terjadi penurunan akut nilai LFG. Definisi konseptual CKD adalah kerusakan ginjal atau penurunan faal ginjal lebih atau sama dengan tiga bulan sebelum diagnosis ditegakan. Sesuai rekomendasi dari NKF-DOQI sementara untuk mendiagnosis pasien ini dengan acute on chronic renal failure, pasien harus sudah diketahui mempunyai insufisiensi renal atau gagal ginjal stadium dini sebelumnya.7 Maka diagnosis AKI dd/CKD pada pasien ini dirasa sudah cukup tepat.
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3636
2. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3737
Enam bulan terapi pada TB ekstra paru sama efektifnya dengan terapi pada TB Paru. Pada beberapa kasus yang berat dan rumit (meningitis, TB tulang/persendian, TB Milier) pengobatan mungkin harus diperpanjang menjadi sembilan bulan. Fase intensif tetap dua bulan dan fase selanjutnya diperpanjang menjadi 7 bulan – 2(RHZE)/ 7(HR).8
Tatalaksana pasien dengan efusi pleura adalah dengan melakukan tindakan torakosentesis yang berguna sebagai sarana diagnostik maupun teurapetik untuk gejala-gejala subjektif seperti nyeri, sesak dan lain-lain. Pada pasien ini torakosentesis telah sempat dilakukan namun setelah beberapa kali penusukan, tidak tampak ada cairan yang keluar dari rongga pleura sehingga pemeriksaan lebih lanjut untuk penegakan diagnosisnya menggunakan metode pencitraan USG.9
Pada pasien ini didapatkan gejala ke arah gastritis dimana pada tatalaksananya menggunakan omeprazole, hal ini dirasa sudah sesuai dimana pada teori disebutkan bahwa terapi gastritis yang dilakukan sesuai dengan standard prosedur operasional seperti menggunakan Antagonis Reseptor H2 (ARH) atau Ptoton Pump Inhibitor (PPI) ditambah dengan obat terapi tambahan anti emetik berpengaruh terhadap kesembuhan dan pengurangan gejala-gejala pasen.10
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3838
Pada pasien ini didapatkan keadaan hipoalbumin dan diberikan terapi albumin 1 kali sehari selama 3 hari.
•Menurut studi didapatkan bahwa indikasi dan pemberian albumin pada pasien dengan kondisi buruk masih kerupakan kontroversi; meskipun beberapa penelitian menyebutkan bahwa infus albumin dapat lebih berbahaya dalam pemberiannya (meningkatkan mortalitas 6% dibandingkan kristaloid), hasil percobaan klinik pada beberapa pusat penelitian menunjukan bahwa kecuali pasien mengalami neurotrauma, infus albumin tidak memberikan hasil yang signifikan. Lebih jauh lagi cakupan jumlah albumin yang dapat dikembalikan oleh infus sangat minimal, mengacu pada kecepatan normal turnover albumin.11,12
•Metode yang paling efektif untuk meminimalkan hipoalbuminemia dan memulihkan serum tekanan onkotik adalah dengan menciptakan keseimbangan nitrogen positif . Hal ini biasanya dilakukan dengan pemberian protein enteral dan memperbaiki keadaan inflamasi, jika ada. Pentingnya nutrisi enteral sebagai pengobatan dini dan lanjutan untuk hipoalbuminemia tidak bisa terlalu dikesampingkan.13
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3939
3. Apa penyebab kematian pada pasien ini?
Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 4040
Pada pasien ini kematian terjadi mendadak karena pada perjalanan penyakitnya pasien tampak stabil buruk namun tiba-tiba meninggal pada hari ke sembilan perawatan disebabkan kemungkinan akibat terjadinya emboli paru karena imobilisasi lama, pasien mengalami imobilisasi karena badan yang terasa lemas dan edema pada kaki kiri yang sulit diangkat dikarenakan sering terasa nyeri dan keram, pasien bahkan harus meminta bantuan pada keluarga maupun tenaga kesehatan untuk sekedar memiringkan dan mengangkat tubuh pasien. Mati mendadak mengandung pengertian sebagai suatu kematian yang tidak terduga, tidak ada unsur
trauma dan keracunan, tidak ada tindakan yang dilakukan sendiri yang dapat menyebabkan kematian dan kematian tersebut disebabkan oleh penyakit dengan gejala yang tidak jelas atau gejalanya muncul dalam waktu yang mendadak kemudian korban mati.
Fedullo PF dkk. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1247-56