LEMBAR KUISIONER BATITANama pewawancara :A. Identitas
IbuNOPERTANYAANR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1Nomor responden
2Tanggal wawancara
3Nama responden
4Tanggal lahir
5Alamat respondenDusun........................
Desa........................ RT....../RW......
6Pendidakan terakhir :SDSMPSMAPerguruan tinggi/Diploma
B. Identitas BatitaNOPERTANYAANR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1Nama anak
2Jenis kelamin1.Laki-laki2.Perempuan
3Tanggal lahir
4Anak ke...dari...bersaudara
5Berat Badan anak
6PB atau TB Anak
SOSIAL EKONOMI
NOPERTANYAANR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1Pendidikan terakhir yang ditempuh bapak1. Tidak Sekolah2. SD3.
SLTP4. SLTA/sederajat5. PerguruanTinggi
2Apakah pekerjaan bapak ?1. Tidak bekerja2. Buruh/petani
penggarap3. Wiraswasta/wirausaha4. Pegawai negeri sipil5. Pegawai
BUMN
3Pendapatan bapak :Berasal dari gaji atau upah (Rp
.......)/hr/mgBerasal dari laba / untung dagangBerasal dari uang
sewasewa apa ?(Perbulan/pertahun) Berasal dari bunga bank
4Tanyakan kepada ibu pendidikan terakhir yang ditempuh ? 1.
Tidak Sekolah2. SD3. SLTP4. SLTA/sederajat5. Perguruan Tinggi
5Apakah pekerjaan Ibu? 1. Tidak bekerja2. Buruh/petani
penggarap3. Wiraswasta/wirausaha4. Pegawai Negeri Sipil5. Pegawai
BUMN
6Berapa pendapatan Ibu :Berasal dari gaji atau upah: Rp.
.................................Berasal dari laba / untung dagang:
Rp. .................................Berasal dari uang sewa: Rp.
.................................sewa apa ?
........................................... (Perbulan/pertahun)
*coret yang tidak perluBerasal dari bunga bank: Rp.
.................................
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1. Pengeluaran A. Pengeluaran Pangan A. Bahan MakananR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1.
Padi-Padian...............................................
2. Umbi-Umbian
......................................................................
3. Ikan/Udang/Cum
i/Kerang..............................................................................................
4.
Daging..............................................................................................
5. Telur Dan
Susu............................................................................................................................................
6. Sayur-Sayuran
............................................................................................................................................
7. Kacang-Kacangan
......................................................................
................................................
8. Buah-Buahan
.............................................................................................
.......................................................................
9. Minyak Dan Lemak
..............................................................................................
10. Bahan Minuman
............................................................................................................................................
11.
Bumbu-Bumbuan....................................................................................................................................................................
12. Konsumsi
Lainnya.....................................................................................................................
13. Makanan Dan Minuman JadiA. Makanan Jadi
.....................................................................................................................B.
Minuman Non Alkohol
.....................................................................................................................C.
Minuman Mengandung
Alkohol.....................................................................................................................
14. Tembakau Dan
Sirih................................................
Total Pangan
B. Pengeluaran Non PanganBahan MakananR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1. Perumahan dan fasilitas rumah tanggaa. sewa rumah (jika
menyewa)/ blnb. Rekening listrikc. Gasd. pulsa HP
Rp
RpRpRp..
Rp
RpRpRp..
Rp
RpRpRp..
Rp
RpRpRp..
Rp
RpRpRp..
Rp
RpRpRp..
Rp
RpRp..Rp..
Rp
RpRpRp..
Rp
RpRpRp..
2. Aneka barang dan jasaa. Sabun mandi/cuci,b. kosmetik,
perawatan rambut/muka, tissuec. Biaya kesehatan (rumah sakit,
puskesmas, dokter praktek,dukun, obat-obatan, dan lainnya)d. Biaya
pendidikan / blne. Transportasi / bensin / bln
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
Rp................Rp
Rp
Rp
Rp
5. Pajaka. Pajak (PBB, pajak kendaraan) / blnRp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Total non pangan
2. POLA ASUH A. Pola Asuh MakananUsia 6-9 bulanNoPertanyaanR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1Apakah anak ibu masih diberi ASI1. ya 2. tidak
2Apa bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada anak ?1.
bubur saring2. lembik3. biasa
3Apakah ibu memberikan MP-ASI pada anak ibu sejak lahir
?1.sudah2. belum
4Apakah menu makanan anak bervariasi setiap hari ?1. ya 2.
tidak
5Berapa takaran makan yang ibu berikan pada anak?1. 6-9 sendok
2. Porsi sesuai keinginan anak3. Memberikan porsi
sebanyak-banyaknya
6Berapa kali ibu memberikan makanan pendamping ASI pada anak ?1.
2 kali2. 3 kali3. 4 kali
Usia 9-12 bulanNoPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1Apakah anak ibu masih diberi ASI1. ya 2. tidak
2Apa bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada anak ?1.
lunak2. bubur susu3. biasa
3Apakah ibu memberikan MP-ASI pada anak ibu sejak lahir
?1.sudah2. belum
4Berapa porsi makanan yang ibu berikan pada anak setiap kali
makan ?1. Porsi secukupnya 1/3-1/2 porsi dewasa2. Porsi sesuai
keinginan anak3. Memberikan porsi sebanyak-banyaknya
5Apakah menu makanan anak bervariasi setiap hari ?1. ya 2.
tidak
6Berapa kali ibu memberkan makanan pada anak ?1. 3 kali2. 2
kali3. 1 kali
Usia > 12 bulanNoPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1Apakah anak ibu masih diberi ASI1. ya 2. tidak
2Apa bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada anak ?1.
biasa 2. lembik3. bubur saring
3Berapa porsi makanan yang ibu berikan pada anak setiap kali
makan ?1.Porsi secukupnya 1/3-1/2 porsi dewasa2.Porsi sesuai
keinginan anak3.Memberikan porsi sebanyak-banyaknya
4Apakah menu makanan anak bervariasi setiap hari ?1. ya 2.
tidak
6Berapa kali ibu memberikan makanan pada anak ?1. 3 kali2. 2
kali3. 1 kali
7Apakah ibu memberikan sarapan pagi pada anak ?1. Ya 2. Tidak3.
Jarang
8Bagaimana porsi makan yang ibu berikan pada anak ?1. Sama
dengan porsi orang dewasa2. Memberikan porsi sesuai keinginan
anak3. Setengah piring orang dewasa
B. POLA ASUH KESEHATANNoPertanyaanR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1Bila anak sakit, apa tindakan yang ibu lakukan?1. Diberikan
obat2. Menunggu anak semakin parah3. Di biarkan saja
2Apakah ibu memantau setiap jenis makanan yang di konsumsi anak
(termasuk jajanan)?1. ya 2. tidak 3. jarang
3Berapa kali memandikan anak dalam satu hari?1. 3 kali2. 2
kali3. 1 kali
4Apakah ibu selalu membersihkan gigi anak setiap hari ?1. ya 2.
tidak 3. jarang
5Apakah ibu selalu membersihkan kuku anak secara teratur ?1. ya
2. tidak 3. jarang
6Bila anak sedang bermain diluar rumah, apakah anak selalu
memakai alas kaki ?1. ya 2. tidak 3. jarang
7Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum memberi
makan atau menyuapi anak ?1. ya 2. tidak 3. jarang
8Jika anak minum susu botol, bagaimana cara membersihkannya?1.
dicuci dan direbus2. hanya dicuci3. dibilas
9Setelah anak BAB, apakah ibu selalu mencucitangan dengan sabun
?1. ya 2. tidak 3. jarang
3.. RIWAYAT PENYAKITNoJenis PenyakitR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1ISPA/ Influenza/ RadangTenggorokanDalam 3 bulan terakhir apakah
batita ibu pernah menderita panas disertai batuk berdahak/batu
kering/pilek ? Atau pernah didiagnosa oleh tenaga kesehatan
menderita ISPA/ Influenza/ Radang tenggorokan?
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
2Pneumonia/ RadangParuDalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu
pernah menderita panas tinggi disertai batuk berdahak, napas lebih
cepat dan lebih pendek dari biasa dengan tanda tarikan dinding dada
bagian bawah? Atau pernah didiagnosa oleh dokter menderita
Pneumonia/ Radang Paru ?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
3Diare/ Mencret1. Dalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu
pernah BAB lebih dari 3 kali dalam sehari, dengan kotoran/tinja
lembek/ cair
2. Apakah saat diare diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian
larutan gula, garam/ zinc/atau pernah didiagnosa menderita diare/
mencret oleh dokter?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya b. Tidak
4TB ParuDalam 12 bulan terakhir apakah batita ibu pernah
menderita batuk lebih dari 2 minggu disertai dahak atau dahak
bercampur darah/ batuk berdarah dan berat badan sulit naik atau
bahkan menurun? Atau pernah didiagnosa menderita TB Paru oleh
dokter?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
5Kecacingan1. Dalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu mengalami
perut buncit/makan banyak tapi badan kurus dan perut buncit, rewel,
terlihat ada cacing di feses/ di tinjanya? Atau pernah didiagnosa
menderita kecacingan oleh dokter ?
2. Apakah batita ibu rutin minum obat cacing setiap 6 bulan
sekali?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Yab. Tidak pernah
6HepatitisDalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu pernah
menderita demam, mual, muntah, tidak nafsu makan, disertai urin
seperti air the pekat, mata atau kulit berwarna kuning? Atau pernah
didianosa menderita Hepatitis oleh dokter ?a. Ya : kali/bulan;
hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
7TetanusDalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu pernah
menderita demam tinggi, kejang dan kesadaran menurun? Atau pernah
didiagnosa oleh dokter menderita tetanus?a. Ya : kali/bulan;
hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak
4. PERILAKU KADARZIA. Frekuensi PenimbanganPertanyaanR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1. Apakah ibu rutin menimbang berat badan batita ibu? (lihat KMS
batita)1. Rutin (bila 6 kali berturut-turut)2. Tidak rutin
B.Pemberian ASI eksklusifPertanyaanR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
2. Apakah ibu memberikan cairan atau bahan makanan selain ASI
seperti : madu, pisang, susu formula, jus, jeruk kepada batita ibu
sebelum umur 6 bulan ?1. Ya , Jenis :A. MaduB. PisangC. Susu
formulaD. Sari buahE. Lainnya :.2. Tidak
3. Apakah pada saat bayi baru lahir, ibu langsung memberikan ASI
kepada bayi ibu?1. Ya2. Tidak
4. Pada saat air susu ibu belum keluar, apakah bayi ibu diberi
cairan atau minuman lain?1. Ya, jenis :A. Susu formulaB. MaduC.
Sari buahD. Lainnya : 2. Tidak
C. Makanan BeragamPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
5. Sebutkan menu makanan yang batita ibu konsumsi pada hari
kemarin1. makanan pokok : nasi, singkong, jagung, tiwul2. Lauk
hewani : ayam, ikan, telur, daging3. lauk nabati : tahu, tempe,
kacang-kacangan4. sayur : bayam, kangkung, sawi, wortel, dll5. buah
: pisang, jeruk, papaya, dll
6. Sebutkan menu makanan yang batita ibu konsumsi pada hari
ini.1. makanan pokok : nasi, singkong, jagung, tiwul2. lauk hewani
: ayam, ikan, telur, daging3. lauk nabati : tahu, tempe,
kacang-kacangan4. sayur : bayam, kangkung, sawi, wortel, dll5. buah
: pisang, jeruk, papaya, dll
7. Barapa kalikah Ibu biasanya memberikan makanan utama kepada
batita Ibu dalamsehari?1. 2 kali2. 3 kali3. 1 kali
8. Apakah ibu memberikan lauk hewani ( seperti ikan, telur,
daging, ayam) dalam makanan batita ibu dalam seminggu terakhir ?1.
Ya setiap hari2. Ya, tapi tidak setiap hari3. Tidak
9. Apa jenis lauk hewani yang paling sering ibu berikan kepada
anak ibu?(ceklis boleh lebih dari satu)1. Telur2. Ayam3. Ikan
asin4. Ikan5. Daging sapi
10. Apakah ibu memberikan lauk nabati ( seperti tahu, tempe, dan
kacang-kacangan) dalam makanan batita ibu dalam seminggu terakhir ?
1. Ya setiap hari2. Ya, tapi tidak setiap hari3. Tidak
11. Apakah ibu memberikan jenis sayuran dalam menu batita ibu
sehari-hari? 1. Ya 2. Jarang 3. Tidak pernah
12. Apakah jenis sayuran yang yang paling sering dikonsumsi oleh
batita ibu ?(ceklis boleh lebih dari satu)1. Bayam 2. Wortel3. Daun
singkong4. Kol 5. Lain-lain : .
13. Apakah ibu selalu memberikan buah-buahan untuk melengkapi
menu makan batita ibu sehari-hari?1. Ya 2. Jarang 3. Tidak
pernah
14. Apa jenis buah - buahan yang paling sering ibu berikan
kepada anak ibu?(ceklis boleh lebih dari satu)1. Pisang2. Jeruk3.
Pepaya4. Apel5. ManggaLain-lain : .
15. Jenis makanan selingan yang paling sering dikonsumsi anak
ibu adalah ?1. Roti / biskuit2. Cokelat3.Chiki-chiki (makanan
jajanan)4. Buah 5. Lain-lain :..
16. Berapa kalikah Ibu biasanya memberikan makanan selingan
kepada batita Ibu dalamsehari?1. 2 kali2. 1 kali3. Tidak pernah
D. Penggunaan Garam BeryodiumPertanyaanR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
17. Apa merek garam yang ibu gunakan . Uji iodine test :1.
Mengandung yodium2. Tidak mengandung yodium
18. Dimanakah ibu menyimpan garam ?1. Wadah tertutup2. Wadah
terbuka3. Kertas4. Kaca/beling
19. Berapa sendok teh, garam yang anda tambahkan pada bahan
makanan dalam sehari?1. 1 sendok the
E.Pemberian Kapsul Vitamin A
PertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
20. Apakah batita ibu pernah mendapatkan atau mengkonsumsi
kapsul vitamin A?1. Ya2. Tidak
21.Jika Ya berapa jumlah vitamin A yang dikonsumsi batita ibu
dalam satu tahun terakhir? 1. Dianggap sesuai jika usia enam bulan
mendapatkan 1 x dan atau usia 1 tahun sudah mendapatkan 2 x 2.
Tidak sesuai jika tidak sesuai umur
22.Jika Ya, dimana ibu memperoleh kapsul vitamin A tersebut ?1.
Puskesmas 2. Posyandu 3. Beli di apotek4. Lainnya ..
5 .SANITASI RUMAH BATITAIndikator Rumah SehatPertanyaanR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1. Dinding rumah terbuat dari:1. Papan2. Bata merah3. Tembok4.
Bambu
2. Lantai rumah terbuat dari:1. Keramik 2. Semen3. Tanah4.
Papan
3. Atap rumah terbuat dari:1. Genting 2. Asbes3. Jerami4.
Seng
4. Jumlah jendela:1. 10% dari luas lantai yang terdapat didalam
rumah2. 15% dari luas lantai yang terdapat didalam rumah3. 20% dari
luas lantai yang terdapat didalam rumah4. 25% dari luas lantai yang
terdapat didalam rumah
5. Jumlah ventilasi rumah:1. 5% dari luas lantai dengan sistem
ventilasi silang2. 10% dari luas lantai dengan sistem ventilasi
silang3. 15% dari luas lantai dengan sistem ventilasi silang4. 20%
dari luas lantai dengan sistem ventilasi silang
Indikator Penggunaan Air BersihPertanyaanR
.1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9
1. Jarak jamban ke sumur/sumber air:1. 5 meter2. 10 meter3. 15
meter4. 20 meter
2. Di sekitar sumber air dalam radius