ANTICOAGULANTES PARENTERALES Luisa Fernanda Restrepo Silva M.D Residente Farmacología Clínica Universidad de la Sabana
Jun 01, 2015
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Luisa Fernanda Restrepo Silva M.D Residente Farmacología ClínicaUniversidad de la Sabana
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
• Heparina no fraccionada (HNF)• Heparinas de bajo peso
molecular (HBPM)• Fondaparinux• Hirudinas recombinantes
(desirudina, lepirudina)• Bivalirudina (Hirudinas)• Argatrobán
INDIRECTOS
DIRECTOS
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
• Heparina no fraccionada (HNF)• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
• Fondaparinux
FONDAPARINUX• Lindahl y asociados aislaron fragmento de heparina con alta afinidad
por Antitrombina III.
• Choay y col. y Thunberg et al.= mínimo fragmento necesario de heparina para la unión de alta afinidad a AT
PENTASACÁRIDO
• Complejo equimolar con AT - inhibición del factor Xa mediada por AT
• En 1987 , Atha y as. Residuos sulfatados 3 - O - y 6 - O – residuos sulfatados dentro de la secuencia de pentasacárido = actvidad.
• Análogo sintético del Pentasacárido de heparina, afinidinad por AT, especificidad y vida media = FONDAPARINUX
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT: ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES
FONDAPARINUX
PENTASACÁRIDO
1728 d.
FONDAPARINUX
CHEST 2012 + OFFARM VOL 23 NÚM 7 JULIO-AGOSTO 2004
Unión es rápida, covalente y reversible.
F0NDAPARINUX
• Fc Xa + Fc Va + calcio + fosfolípido: protrombinasa: activa la conversión del Fc II en Fc IIa (trombina) = bfibrinógeno a fibrina.
• F-AT = Cambio estructural en la antitrombina III y expone un asa que contiene un residuo de arginina que se une al factor Xa.
• La exposición de esta asa aumenta la afinidad de la antitrombina III por el factor Xa y potencia el efecto inhibitorio natural de AT.
• Libera fondaparinux sódico, inalterado desde su lugar de unión.
OFFARM VOL 23 NÚM 7 JULIO-AGOSTO 2004
FONDAPARINUX• Actividad anti - Xa es específicamente más alta que la
de la HBPM ( 700 unidades /mg y 100 unidades / mg ).
• Inyección subcutánea = Absorción rápida y completa.• Biodisponibilidad absoluta del 100%. • Cp max 2 h.• Cmax media 25min.• Aumento rápido de valores plasmáticos seguido de
lenta disminución• Vida media 17 h (HBPM 4 h)
CHEST /+ C. Maínez Saiz, et al. NUEVAS POSIBILIDADES DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
FONDAPARINUX• Estado estacionario: tercera o cuarta dosis. • Concentración plasmática pico es de 0,39- 0,50
mg/L.• Se distribuye principalmente en la sangre y, en bajas
concentraciones, en líquidos extravasculares• Unión insignificante a factor plaquetario o a los
eritrocitos.• Farmacocinética lineal.• Excreción renal sin cambios • La vida media terminal es de 17 h a 21 horas.• Fc VIIa - Sangrado
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT: ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES
FUNDAPARINUX
INDICACIONES • Trombosis y síndromes coronarios agudos:
dosis fija de 2,5 mg al día. • Trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar: 7,5 mg (50 a 100 kg) o 5 mg (50 kg) o 10 mg (100 kg)
• No se recomienda la monitorización de la coagulación.
• IR (30-50) 50% de la dosis.
CHEST + Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (3): 437-43
FUNDAPARINUX
INDICACIONES • Trombosis y síndromes coronarios agudos: dosis
fija de 2,5 mg al día. • Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar:
7,5 mg (50 a 100 kg) o 5 mg (50 kg) o 10 mg (100 kg)
• No se recomienda la monitorización de la coagulación.
• IR (30-50) 50% de la dosis.• Pacientes con TIH y otros
CHEST + Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (3): 437-43
FUNDAPARINUX
Estudios
CHEST 2012
FUNDAPARINUXEstudio PENTUA• Aleatorizado, fase II con búsqueda de dosis• Comparó diferentes regímenes de fondaparinux con enoxaparina en
pacientes con SCASEST.• Resultados: Fondaparinux en dosis entre 2,5 y 12 mg/día - tan efectivo
como la enoxaparina en la recurrencia de eventos isquémicos en pacientes con SCASEST.
Estudio ASPIRE• Aaleatorizado, fase II• Comparó en 350 pacientes con ICP electiva o urgente la seguridad y la
efectividad de la enoxaparina y el fondaparinux en dosis de 2,5 y 5 mg. • Resultados: Fondaparinux comparable, a la enoxaparina en el objetivo
combinado de muerte, reinfarto, revascularización urgente o uso de GP IIb/IIIa de rescate, y con una tasa similar de sangrados
Comparison of Fondaparinux andEnoxaparin in Acute Coronary Syndromes
• 20.078 pacientes con síndrome coronario agudo • Fondaparinux (2,5 mg al día) o enoxaparina (1 mg /kg) dos
veces día.• Infarto de miocardio, o isquemia refractaria a los nueve días
(el resultado primario), sangrado importante, y sus• combinación.• Muerte • Los pacientes fueron seguidos durante un máximo de seis
meses.
n engl j med 354;14 www.nejm.org april 6, 2006
Effects of Fondaparinux on Mortality and Reinfarction in Patients With Acute ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction The OASIS-6 Randomized Trial
• Aleatroizado doble ciego • 12.092 en 447 Hx.• Fondaparinux 2,5mg día comparado con placebo• Reducción en el objetivo combinado de muerte y reinfarto en
el grupo de fondaparinux (el 11,2 frente al 9,7%; p = 0,008) a los 30 días.
• En los pacientes con STEMI, en particular los no sometidos percutánea primaria intervención coronaria, fondaparinux reduce significativamente la mortalidad y el reinfarto
JAMA, April 5, 2006—Vol 295, No. 13
Comparison of the anticoagulant intensities of fondaparinux and enoxaparin in the organization to
assess strategies in acute ischemic syndromes (OASIS)-5 • Aleatorizado• 48 pacientes fondaparinux 2,5mg /día • 42 pacientes Enoxaparina 1mg/kg cada 12 horas. • A los 9 días fondaparinux en comparación con enoxaparina produce
menos efecto anticoagulante variable • Reducción del riesgo de sangrado visto con fondaparinux frente a
enoxaparina (el 3,4 frente al 4,4%)• Ambos tratamientos eran similares para los objetivos: Anticoagulacion
durante el intervencionismo coronario, de muerte e isquemia.• A los 6 meses, el 12,3% de los pacientes con enoxaparina murieron o
presentaron infarto o accidente cerebrovascular, en comparación con el 11,1% en los pacientes con fondaparinux.
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 243–249 - 2010; 8: 243–9.
Fondaparinux for the Treatmentof Superficial-Vein Thrombosis in the Legs
• Aleatorizado, doble ciego• 3.002 pacientes fondaparinux, SC 2,5 mg una vez al día, o
placebo durante• 45 días.• Eficacia: combinación de muerte por cualquier causa o
embolia sintomática pulmonar sintomática trombosis venosa profunda, o sintomáticos ampliación de la unión safeno-femoral o recurrencia sintomática de TVS en el día 47.
• Seguridad: Hemorragia mayor.• Los pacientes fueron seguidos hasta el día 77.
n engl j med 363;13 nejm.org 1222 september 23, 2010
Fondaparinux for the Treatmentof Superficial-Vein Thrombosis in the Legs
• Reducción del riesgo relativo del 85%, intervalo de confianza del 95% [IC], 74 a 92, P <0,001).
• La tasa de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda fue 85% menor en el grupo de fondaparinux que en el placebo grupo (0,2% vs 1,3%, IC del 95%, 50 a 95, P <0,001).
• Reducciones del riesgo fueron similares al día 77. • Necesitaría un total de 88 pacientes a tratar para prevenir un• instancia de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda.• Incidencia de eventos adversos graves fue de 0,7% con
fondaparinux y 1,1% con placebo.
n engl j med 363;13 nejm.org 1222 september 23, 2010
Fondaparinux and the Management of Heparin-Induced Thrombocytopenia
Fondaparinux en el tratamiento de HIT es una controversia - Estudio de etiqueta abierta , prospectivo piloto estudio de 7
pacientes con HIT aguda compatible con fondaparinux como alternativa anticoagulante .
- Estudio de cohorte: 12 pacientes con HIT fueron tratados con éxito con fondaparinux .
Gran parte de la datos de apoyo existe en la forma de informes de casos, cada uno demostrando normalización de los recuentos de plaquetas sin ninguna evidencia de nueva trombosis . El Colegio Americano reconocen fondaparinux como una alternativa.
n engl j med 363;13 nejm.org 1222 september 23, 2010
Effect of low molecular weight heparin (dalteparin) and fondaparinux (Arixtra) on
human osteoblasts in vitro.- Cultivos celulares de osteoblastos humanos primarios se incubaron
con la de bajo peso molecular dalteparina heparina a concentraciones de 30, 300 y 900 microgramos / ml o con fondaparinux a concentraciones de 25, 50, 100, 150, 200 y 250 microgramos / ml. Se midieron la tasa de proliferación celular y la síntesis de proteínas.
- Dalteparina condujo a una significativa inhibición, dependiente de la dosis de la proliferación de osteoblastos, la inhibición de la síntesis de proteínas, e inhibió la expresión de marcadores de fenotipo (genes de osteocalcina y fosfatasa alcalina) después de 3 y 7 días. No se observaron efectos inhibitorios en las células tratadas con fondaparinux.
- Fondaparinux no inhibió la proliferación de osteoblastos in vitro y puede reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por heparina asociada con la administración de heparina a largo plazo..
Br J Surg. 2005 Feb;92(2):177-83
Effects of fondaparinux compared with dalteparin, enoxaparin and unfractionated
heparin on human osteoblasts.- La heparina no fraccionada (HNF), dalteparina, enoxaparina y
fondaparinux se añadieron a cultivos de osteoblastos.- Los resultados mostraron que la actividad mitocondrial y la síntesis de
la proteína de los osteoblastos tratados con fondaparinux fueron significativamente más altos que en los otros grupos.
- Efectos similares se pudo demostrar el contenido de colágeno de tipo II de la matriz y la calcificación.
- En contraste enoxaparina, dalteparina y HNF conducen a una disminución significativa de la matriz de contenido de colágeno de tipo II y la calcificación en concentraciones iguales o superiores a la terapéutica.
- Fondaparinux se puede utilizar para evitar la influencia negativa heparina relacionada con la curación de la fractura de osteoblastos-dependiente y la integración del implante endoprotésico
Calcif Tissue Int. 2003 Oct;73(4):370-9. Epub 2003 Jul 24.
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
• Heparina no fraccionada (HNF)• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)• Fondaparinux
• Hirudinas recombinantes (desirudina, lepirudina)• Bivalirudina – Hirudinas• Argatroban
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
• Lepirudina, Desidurina.• Bivalidurina• Argatroban
- Pacientes con trombocitopenia inducida por heparina que requieren tratamiento anticoagulante
- Alternativa de la heparina en sujetos sometidos a intervenciones coronarias percutáneas.
- Administración vía intravenosa
Drugs 64(Supl. 1):1-5, 2004.
HIRUDINAS
• Hirudina: 65 polipéptidos • Biotecnología recombinante –
levadura• r-Hirudinas• Hirudina nativa ≠ r-Hirudina:
Ausencia del grupo sulfato en residuo Tyr en posición 63.
• Polipéptidos de 64 a 66 aminoácidos inhibidores específicos con gran afinidad por la trombina.
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart
HIRUDINAS RECOMBINANTES
• Lepirudina: primer inhibidor directo de trombina (DTI).
• Agencia Europea de Evaluación Médica (EMEA ) en 1997
• EE.UU. Food and Drug Administration ( FDA) en 1998• Para tratamiento de la trombocitopenia inducida por
heparina ( HIT ) complicada por trombosis.• Posteriormente Desirudina, fue aprobado para la
profilaxis de la trombosis después de una cirugía ortopédica mayor (artroplastia de cadera)
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart
HIRUDINAS RECOMBINANTES
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST 2009
- Dominios aminoterminales globulares - interactúan con el sitio activo de la trombina- Dominios aniónicos colas carboxi -terminales se unen a exositio 1 de la trombina , el sitio de unión al sustrato . - Alta afinidad 1:1 complejos estequiométricos con trombina, no covalentes - irreversibles.
HIRUDINAS RECOMBINANTES
Actividad de la hirudina : TIUDosis: - Lepirudina (HIT)
- 0,15 mg/kg/h - bolo inicial de 0,4 mg / kg - Control con PPTa - objetivo de 1.5 a 2.5 veces el control - TCE
- Desidurina (trombosis después de la cirugía de reemplazo de cadera)- 15mg sc dos v/día- No control
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST - 2009
HIRUDINAS RECOMBINANTES - PK- Biodisponibilidad 100%- 20 % en el plasma - 80 % en compartimento
extravascular- Vida media plasmática:
- IV bolo: 0,8 hasta 1,7h - Subcutánea 120 minutos
- Concentración en la sangre- 0,3-0,5 mg/ml – lepirudina sc 0,5 mg/kg- 0,7 mg/ml – dosis sc 0,75 mg/Kg .
- Insuficiencia renal??The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST – 2009
HIRUDINAS RECOMBINANTES
USO CLÍNICO- Aprobadas sólo dos indicaciones:
- HIT complicado por trombosis (lepirudina)
- Profilaxis de la trombosis después de la cirugía ortopédica mayor (desirudina)
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST – 2009
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart
HIRUDINAS RECOMBINANTES
Investigaciones EEC
- Síndrome coronario agudo - infarto de y angina inestable
- Estudios piloto para la profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa profunda
- Anticoagulación hemodiálisis y cirugía cardíaca
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST – 2009
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart
Inconvenientes de las HIRUDINAS
• Farmacocinética depenciente de la función renal
Dosis apropiada en pacientes ancianos o en pacientes con enfermedades concomitantes graves.Pacientes críticos alteración renalSe acumula rápidamente en los pacientes con insuficiencia renal.Dosis de hirudina debe reducirse si TFG 60 ml/min, Contraindicado en insuficiencia renal.
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST – 2009
Inconvenientes de las HIRUDINAS
• Sangrado– En los estudios prospectivos en pacientes con SCA - reacción
adversa más importante.– Estudios HAT no diferencias importantes en las tasas de
hemorragia entre jóvenes(< 65 años ) y mayores ( ≥ 65 años ) – Deterioro renal se asoció con una mayor tasa de hemorragias– Estudios, Tardy et al. estudios retrospectivos mostraron riesgo
de hemorragia grave similar a la observada en los estudios de HAT ( 20,4 % en la cohorte francesa y el 17,6 % HAT ),
– Deterioro grave de la función renal , tratamiento prolongado con lepirudina - dosis media superior a 0,07 mg /kg /
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST – 2009
Inconvenientes de las HIRUDINAS
La falta de un antídoto• Hemorragia leve y función renal normal - detener el
medicamentos
• Sangrado potencialmente mortal o paciente con insuficiencia renal: hemodiálisis o hemofiltración puede reducir los niveles plasmáticos de lepirudina
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST – 2009
Inconvenientes de las HIRUDINAS
Inmunogenicidad- Formación de anticuerpos- Anticuerpos inducidos por la lepirudina muestran
100 % de reactividad cruzada a la desirudina y viceversa
- Hasta el 40 % de pacientes desarrollan AC. Eczema, erupción cutánea, prurito, sofocos , fiebre, escalofríos , urticaria , broncoespasmo , tos, estridor.Anafilaxia puede ocurrir si los pacientes con anticuerpos son re-expuestos a hirudina
The direct thrombin inhibitor hirudin - 2008 Schattauer GmbH. Stuttgart and CHEST – 2009
BIVALIRUDINA
Grupo Amino terminal (D-Phe-Pro-Arg-Pro) - se une al sitio activo de la trombina, Carboxi-terminal - interactúa con exositio 1 de la trombina.
BIVALIRUDINA- Forma un complejo estequiométrico con la trombina
01:01. - Una vez unido, Trombina rompe el enlace Pro-Arg en
el amino terminal de la bivalirudina = recuperación de la actividad de la trombina.
- Vida media de 25 min después de la inyección IV, - 20% se excreta por vía renal. - Biodisponibilidad del 100%.
BIVALIRUDINAINDICACIONES- Alternativa a la heparina en pacientes sometidos a
intervenciones percutáneas para la angina inestable o sin elevación del segmento ST o elevación del ST infarto de miocardi
- Pacientes con HIT que requieren de intervenciones coronarias percutáneas
DOSIS - Bolo 0,75 mg /kg, seguido de infusión de 1,75 mg/kg/h para la
duración del procedimiento. - Insuficiencia renal moderada a severa??
No es inmunogénico.
Evaluation on the efficacy and safety of domestic bivalirudin during percutaneous coronary intervention
- Estudio aleatorizado, doble ciego , multicéntrico- 218 candidatos a ICP electiva en cinco centros- Bivalirudina 110 - Heparina no fraccionada 108- Eficacia:
- Comparación del tiempo de coagulación activado (TCA )- Tasa de éxito del procedimiento (estenosis residual < 20 %
24 horas después de PCI)- Tasa de supervivencia libre de eventos cardiacos adversos a
los 30 días después de la ICP entre la dos grupos - Seguridad:
Tasa de hemorragia mayor / menor .
Chin Med J 2013;126 (16)
Evaluation on the efficacy and safety of domestic bivalirudin during percutaneous coronary intervention
- Tasas de éxito de la intervención 100,0 % y 98,2 %- Tasas de supervivencia a los 30 días después de la ICP
100,0 % y el 98,2 % ( P> 0,05 )- Sangrado leve: 0,9 % y 6,9 % a las 24 horas y 1,9 % y
8,8 % a los 30 días ( P < 0,05 ).Bivalirudina es un anticoagulante eficaz y seguro durante los procedimientos de ICP electiva; La eficacia no es inferior a la heparina, pero la seguridad es superior a la heparina
Chin Med J 2013;126 (16)
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
• Heparina no fraccionada (HNF)• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)• Fondaparinux• Hirudinas recombinantes (desirudina,
lepirudina)• Bivalirudina (Hirudinas)
• Argatrobán
ARGATROBAN
ARGATROBAN
- Péptido sintético derivado de la L-arginina.
- Tiene 4 carbonos asimétricos, uno tiene una configuración R (estereoisómero Tipo I) y una configuración S (estereoisómero Tipo II).
- Mezcla de estereoisómeros R y S en una relación de aproximadamente 65:35.
Unión no covalente con el sitio activo de la trombina – forma un complejo reversible. Inhibidor directo de la trombina + Inhibición de la agregación plaquetaria y la generación de tromboxano
ARGATROBAN - PK
- Vida media plasmática de 45 min. - Distribución:
Líquido extracelular: 174 ml/kg 54 % unido a las proteínas séricas (albúmina y la glicoproteína α1)
- Metabolismo: - En el hígado por hidroxilación y aromatización del anillo 3 –
metiltretrahidroxicloroquina- La formación de cada uno de los 4 metabolitos es catalizada
por las enzimas microsomales hepáticas del citocromo P450 CYP3A4 / 5 .
- M1 - 3 a 5 veces más débiles que los efectos anticoagulantes argatroban
ARGATROBAN - PK
- Aclaramiento: 5,1 ml/kg/min
- Excreción: Principalmente en las heces,presumiblemente a través de la secreción biliarOrina
- 2- 3 horas post infusión niveles pretratamiento.
ARGATROBAN - PK
• Usos:– Tratamiento y la prevención de trombosis asociada a HIT
asociada– Anticoagulación durante las intervenciones
coronarias percutáneas cuando la heparina está contraindicada debido a una historia reciente de HIT.
• Dosis – Infusión IV continua - dosis inicial de 1 a 2 mg / kg / min y
la dosis se ajusta para mantener la relación de TTPa en el rango de 1,5 a 2,5.
GRACIAS