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ICO2: Oncologic Emergencies Video Transcript

ICO2: Emergencias oncológicas Transcripción del video

Professional Oncology Education Oncologic Emergencies Time: 72:48

Educación Oncológica Profesional Emergencias oncológicas Duración: 72:48

John Patlan, M.D. Associate Professor General Internal Medicine The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dr. John Patlan Profesor Asociado Medicina Interna General MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas

Hello. My name is John Patlan. I’m an Associate Professor in the Department of General Internal Medicine here at The University of Texas MD Anderson Cancer Center. And I’m going to be talking to you today about Oncologic Emergencies. Now, the field of oncologic emergencies really encompasses any emergency problem that could occur to a cancer patient. Obviously, it’s a very broad topic and we can’t cover everything.

Hola. Mi nombre es John Patlan y soy profesor asociado del Departamento de Medicina Interna General en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Hoy hablaré de las emergencias oncológicas. El ámbito de las emergencias oncológicas abarca cualquier problema urgente que podría ocurrir a un paciente con cáncer. Obviamente, es un tema muy amplio y no podremos abarcarlo en su totalidad.

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So really, we --- what we will cover are the classical oncologic emergencies really which you see listed here: things that are directly related to the cancer or its treatment. So at the end of this lecture, you’ll be able to diagnose and treat the common structural emergencies, such as spinal cord compression or superior vena cava syndrome. You’ll be able to manage patients with neutropenic fever. And you’ll know how to treat metabolic emergencies, such as hypercalcemia and tumor lysis syndrome. And for your convenience the things that I think are the take-home lessons or most important points are italicized in red font on each slide.

Analizaremos las emergencias oncológicas clásicas aquí indicadas, que están directamente relacionadas con el cáncer o su tratamiento. Al finalizar esta disertación, usted podrá diagnosticar y tratar las emergencias estructurales comunes, como compresión de la médula espinal o el síndrome de vena cava superior; podrá manejar pacientes con fiebre neutropénica; y sabrá cómo tratar las emergencias metabólicas, como la hipercalcemia y el síndrome de lisis tumoral. Para su comodidad, las conclusiones o puntos más importantes se señalan con letra cursiva de color rojo en cada diapositiva.

Now oncologic emergencies traditionally are defined as any emergency problem which is due to the underlying malignancy or its treatment. For instance you see a picture there of a patient with a large brain mass with some edema and some midline shift. Assuming that’s a tumor, that’s an oncologic emergency. So traditionally the --- the oncologic emergencies are divided into structural problems, such as the patient that you see pictured there, infectious problems, hematologic problems, and metabolic problems. And we’ll --- we’ll talk about samples of each one of those.

Las emergencias oncológicas tradicionalmente se definen como cualquier problema urgente debido a una malignidad subyacente o su tratamiento. Por ejemplo, esta imagen muestra una gran masa cerebral, edema y desplazamiento de la línea media. Suponiendo que se trate de un tumor, esta es una emergencia oncológica. Tradicionalmente, las emergencias oncológicas se dividen en problemas estructurales, como en la imagen, problemas infecciosos, problemas hematológicos y problemas metabólicos. Daremos ejemplos de cada uno.

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Now in the real world, they don’t all break down so neatly. This is a pie chart to give you an idea of the relative frequency of the presenting problem or chief complaint of patients who visited the MD Anderson Emergency Room. Now this is old data. You see on the slide listed there, that’s about 10 years’ worth of data and there’s about 25,000. These days we see about 25,000 patients per year or so annually in the Emergency Center. But the problem distribution is about the same. So you see in the orange slice of the pie that the most common chief complaint for patients presenting to the MD Anderson Emergency Center is fever. And there’s a reason for that. Number one, because of the cancer or its treatment, many of our patients are at increased risk for infection and in the short term, at least, infection is actually the greatest health threat that they face. And the long run obviously is their malignancy. But in the short run, it’s infection. And most of the clinics here do a very good job of educating the patients that if they have fever or any other signs of infection, they should seek prompt medical attention.

En el mundo real no están tan claramente divididos. Esta gráfica circular nos da una idea de la frecuencia relativa de los problemas o las principales quejas de los pacientes que visitaron la sala de emergencias deL MD Anderson. Aunque son datos antiguos, en esta diapositiva tenemos unos 10 años de información para un total de aproximadamente 20,000 pacientes. Hoy en día atendemos cerca de 25,000 pacientes al año en el Centro de Emergencias, pero la distribución de problemas es la misma. En la parte naranja de la gráfica vemos que la queja principal y más común de los pacientes que visitan el Centro de Emergencias del MD Anderson es la fiebre. Existe un motivo para ello. En primer lugar, debido al cáncer o su tratamiento, muchos pacientes tienen un mayor riesgo de infección y, a corto plazo, esta es la mayor amenaza que enfrentan. A largo plazo, obviamente, es la neoplasia, pero a corto plazo, la infección. La mayoría de las clínicas aquí hacen un muy buen trabajo al enseñar a sus pacientes que, si tienen fiebre u otros signos de infección, deben buscar atención médica inmediata.

So one caveat that you should keep in mind when you are evaluating a patient --- a cancer patient in the emergency room is that you should not always assume that the symptoms or whatever decompensation that they’re experiencing is because of the cancer or its treatment. Cancer patients have all the same non-cancer-related problems that sim --- patients of similar ages and backgrounds experience. So for example, if a man with lung cancer comes into the Emergency Center and is complaining of chest pain or shortness of breath, don’t assume that it’s just tumor-related pain or something related to his cancer. You have to consider, could he be having an acute coronary syndrome? Could his shortness of breath be an exacerbation of congestive heart failure? Could he be having arrhythmias or could this be a COPD exacerbation? So just keep that in mind that our patients have all the same comorbid medical conditions that other patients have. The other very important consideration that you should remember when evaluating a cancer patient who presents to

Una advertencia para tener en cuenta al evaluar un paciente con cáncer en la sala de emergencias es que no siempre debemos suponer que los síntomas o cualquier descompensación que experimenten se deben al cáncer o su tratamiento. Los pacientes con cáncer tienen los mismos problemas no oncológicos que otros pacientes de edades y antecedentes similares. Por ejemplo, si un paciente con cáncer de pulmón visita el Centro de Emergencias y se queja de dolor de pecho o falta de aliento, no debemos suponer que se trata de un dolor relacionado con el tumor o el cáncer. ¿Podría estar teniendo un síndrome coronario agudo? ¿La falta de aliento podría deberse a una exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva? ¿Podría estar teniendo arritmia o ser una exacerbación de la EPOC? Debemos tener en cuenta que nuestros pacientes tienen las mismas condiciones médicas comórbidas que otros pacientes. La otra consideración importante al evaluar un paciente con cáncer que visita el Centro de Emergencias es que muchos signos y síntomas que tradicionalmente

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the Emergency Center is that many of the signs and symptoms that you have traditionally been taught to look for when you’re evaluating any symptomatic complaint, those signs and symptoms may be blunted or masked in cancer patients. That can happen for a number of reasons. Steroids: many of our patients receive steroids as part of their treatment. Many of them are neutropenic and because of that, these signs and symptoms which are usually manifestations of inflammation may not be present or they may be minimally present. Also, because cancer happens with increased frequency as patient’s age, many of our older patients also have sort of more subtle signs or symptoms of disease. So when I’m dealing with cancer patients and trying to train medical students, residents, or other trainees about how to evaluate these patients, I tell them that when you see patients --- cancer patients in the emergency room, you should have a high pretest probability of “badness,” whatever that is, whatever you think is going on. If a patient comes in complaining of new onset headaches and they’re thrombocytopenic, consider subarachnoid or subdural bleeding. Whatever it is you think might be going on, lower your threshold for --- for doing a more extensive evaluation and not just dismissing that complaint because they don’t present in the classic fashion for whatever it is that you think might be happening.

buscamos al evaluar una queja sintomática pueden estar mitigados o enmascarados en los pacientes con cáncer. Esto puede ocurrir por varias razones, como con los esteroides. Muchos de nuestros pacientes reciben esteroides como parte de su tratamiento. Muchos son neutropénicos y, por ello, estos signos y síntomas que suelen ser manifestaciones de inflamación pueden no presentarse o estar mínimamente presentes. Además, debido a que el cáncer ocurre con mayor frecuencia a medida que los pacientes envejecen, muchos pacientes de edad avanzada tienen signos o síntomas de enfermedad más sutiles. Cuando trato pacientes con cáncer y capacito estudiantes de medicina, residentes u otros aprendices sobre cómo evaluar a estos pacientes, les digo que siempre que atiendan pacientes con cáncer en la sala de emergencias deben mantener un alto nivel de sospecha de la gravedad de los síntomas, con cualquier tipo de problema. Si un paciente llega quejándose de la aparición de dolores de cabeza y está trombocitopénico, debe considerarse una hemorragia subaracnoidea o subdural. Independientemente de lo que creamos que sucede, debemos reducir el umbral de hacer una evaluación más extensa y no sólo desestimar las quejas porque los síntomas no se presentan de la manera habitual.

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Now, like I mentioned, the oncologic emergencies are traditionally divided into a variety of categories: structural problems, fairly self-explanatory. That’s compression, obstruction, invasion of some vital structure. That can be any --- any region of the body. The traditional things that are discussed in a lecture like this are spinal cord compression, which we will discuss; superior vena cava syndrome; brain metastasis with associated cerebral edema, a very common problem; as well as a number of other things that can happen which we won’t discuss, such as bowel obstructions, bowel perforations, ureteral obstructions.

Las emergencias oncológicas tradicionalmente se dividen en una serie de categorías: problemas estructurales, un término bastante autoexplicativo. Incluyen compresión, obstrucción o invasión de una estructura vital. Pueden suceder en cualquier parte del cuerpo. En las disertaciones suele hablarse de la compresión de la médula espinal, que luego analizaremos; el síndrome de la vena cava superior; la metástasis cerebral con edema cerebral asociado —un problema muy común—; y otros problemas que pueden presentarse pero que no discutiremos, como obstrucción intestinal, perforación intestinal y obstrucción ureteral.

So the first case that we’ll discuss is a structural problem. This is a 72-year-old man. He presents to the Emergency Center for evaluation. He has a background history of prostate cancer that was diagnosed about two years ago. At that time, he had localized disease. His Gleason score was 8. His PSA was fairly high at 20. He was treated with a radical prostatectomy and since that time, his PSA has been undetectable. He was last seen a few months ago.

Analicemos primero un problema estructural. Un hombre de 72 años se presenta en el Centro de Emergencias para una evaluación. Tiene antecedentes de cáncer de próstata que le fue diagnosticado hace unos dos años. En ese momento tenía enfermedad localizada, una puntuación de Gleason de 8 y un APE bastante elevado de 20. El paciente fue tratado con prostatectomía radical y, desde entonces, su APE ha sido indetectable. Fue atendido por última vez hace unos meses.

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So he says, you know, he’s been having worsening back pain, started four to six to eight weeks ago, sort of thoracic back pain in a girdle-like distribution, but recently it has gotten worse. It’s radiating down his left leg, so --- and the pain is most significant in the lumbar region. So you --- or the emergency room physician has performed an MRI of the lumbar spine. They do see some lesions that --- in the lumbar spine, L2, L3 vertebral bodies with some associated epidural disease that looks like metastasis. There’s some neural foraminal narrowing which could explain the --- the radiation down the leg. You are the oncologic consultant who is called to the emergency room.

Dice tener dolor de espalda que empezó hace cuatro o seis semanas. Lo describe como un dolor de espalda torácico que rodea la cintura y que recientemente ha empeorado. Irradia por la pierna izquierda y el dolor es más grave en la región lumbar. El médico de la sala de emergencias realizó una resonancia magnética de la columna lumbar. Se ven lesiones en la columna lumbar. Los cuerpos vertebrales L2 y L3 presentan enfermedad epidural asociada que parece metástasis. Hay un poco de estrechamiento foraminal neural, que podría explicar la irradiación por la pierna. Usted es el consultor oncológico que es llamado a la sala de emergencias.

And the emergency room doctor asks you what you should --- would like to do. So these are some options. As the initial step, you could say, well, let’s just give him some pain medication. We’ll discharge him. We’ll follow him up in the Oncology Clinic for his apparent new metastatic disease. You could say, well, why don’t you consult Radiation Oncology and have them do some --- some palliative radiation to these new vertebral metastases? Or, you could suggest to the emergency room physician, why don’t you go ahead and do a follow up MRI of the --- the complete spine; you need to visualize the cervical and thoracic spine as well. Or, you could say, well, he has new metastatic disease. He needs some --- He needs hormone treatment. We’ll go ahead and start an LHRH treatment to treat his cancer.

El médico de la sala le pregunta qué hacer. Estas son algunas opciones. Como paso inicial, podrían recetarle medicamentos para el dolor y darle el alta, para hacer un seguimiento en la Clínica de Oncología de esta nueva enfermedad metastática. También podría sugerir una consulta en oncología radiológica y aplicar radiación paliativa para las nuevas metástasis vertebrales. O bien, puede sugerir al médico de la sala de emergencias que haga una resonancia magnética de seguimiento de toda la columna para visualizar la columna cervical y torácica. También podría considerar que la nueva enfermedad metastática requiere tratamiento hormonal y administrar luliberina para tratar el cáncer.

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So the most appropriate initial step would probably be an MRI of the --- of the cervical and thoracic spine. You do need to visualize the thoracic spine. Now, all of those other steps would probably be appropriate at some point. But initially, you do need to visualize his thoracic spine, and --- and I’ll you why.

El primer paso más adecuado sería hacer una resonancia magnética de la columna cervical y torácica. Debemos ver la columna torácica. Todos los otros pasos probablemente serían apropiados en algún momento, pero al principio es necesario visualizar la columna torácica y le diré por qué.

Let’s talk a little bit about spinal cord compression. It is the second most common neurologic complication of cancer after brain metastasis; very common. The most common malignancies that would --- that would present this way would be lung cancers, prostate cancer, breast cancer. On autopsy series of all patients with metastatic disease of any primary site, about 5% of them do have epidural disease whether it was clinically recognized during their life or not. So it’s a very common problem, about 18- to 20,000 cases of epidural spinal cord compression per year in cancer patients. And unfortunately, a significant percentage of these patients have permanent neurologic compromise at presentation. About --- More than half of them may no longer be able to walk. So that’s’ why it’s important.

Hablemos un poco de la compresión de la médula espinal. Después de la metástasis cerebral, es la segunda complicación neurológica más común del cáncer; es muy frecuente. Las neoplasias más comunes que pueden presentarse así son los cánceres de pulmón, próstata y mama. Según las autopsias de cualquier sitio primario de pacientes con enfermedad metastática, el 5% presenta enfermedad epidural, haya sido o no clínicamente identificada en vida. Es un problema muy común y cada año ocurren de 18 a 20 mil casos de compresión de la médula espinal epidural en los pacientes con cáncer. Desafortunadamente, a la presentación, un porcentaje considerable de estos pacientes tiene compromiso neurológico permanente y más de la mitad no podrá caminar. Por eso es importante.

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So this is the mechanism of disease. Well, there can --- there can actually be several mechanisms of disease. Most commonly, patients have metastasis to the vertebral body. It may extend into the spinal canal so you have some compression of the epidural sac. Sometimes there is a vertebral metastasis and the vertebral body fractures. And there’s --- there’s a compression fracture with retropulsion of --- of bony fragments into the --- the canal. Sometimes, the tumor can extend into the neural foramina. Or, occasionally you can have a direct tumor metastasis to --- to the cord itself.

Este es un mecanismo de la enfermedad, pues puede haber varios. Comúnmente, los pacientes tienen metástasis en el cuerpo vertebral que puede extenderse al conducto raquídeo y provocar compresión del saco epidural. A veces hay metástasis vertebral con fractura de los cuerpos vertebrales y se produce una fractura por compresión con retropulsión de fragmentos óseos hacia el conducto. A veces el tumor puede extenderse a los forámenes neurales y en ocasiones puede haber metástasis tumoral directa en la propia médula.

Now, the point of this slide just --- is just to make the point that it’s not just the mechanical compression like you see on the right-hand slide that’s causing this --- this problem. There’re a variety of factors that are going on here. There’s venous obstruction. There’s vasogenic edema. And so there’s ischemia of the cord itself, which is a major contributor to the symptomatology and something that you can intervene in rapidly as we’ll see.

El propósito de esta diapositiva es dejar en claro que no es sólo la compresión mecánica —del lado derecho— la que está causando el problema, sino que hay una variedad de factores, como la obstrucción venosa, el edema vasogénico y la isquemia de la médula en sí, que contribuye a la sintomatología, pero que se puede intervenir rápidamente, como veremos.

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So the clinical presentation of spinal cord compression could be very acute, for instance, if someone had a compression fracture with retropulsion of --- of bone into the spinal canal. Or, it can be subacute, kind of a gradual presentation over a period of several weeks to months. And the pain that’s associated could be thoracic, could be lumbosacral, could be cervical. But the te --- But the important point here is that in patients who have spinal cord compression they --- they have disease at multiple levels in a significant percentage of the time. So that’s why it’s important to get visualization of the entire spine. So that you know that they --- whether they do or do not have involvement at the thoracic or cervical level.

La presentación clínica de la compresión de la médula espinal puede ser muy aguda; por ejemplo, en una persona con fractura por compresión con retropulsión ósea hacia el conducto raquídeo. También puede ser subaguda, con una presentación gradual durante un período de varias semanas a meses. El dolor asociado puede ser torácico, lumbosacro o cervical. Lo importante es que los pacientes con compresión de la médula espinal tienen enfermedad en múltiples niveles y durante un gran porcentaje de tiempo. Por eso es fundamental visualizar toda la columna vertebral para saber si hay afectación a nivel torácico o cervical.

So clinically, they can have a range of presentations. At the --- At the very early stages, they could be essentially asymptomatic, but with radiologic findings, and I’ll show you a picture of that, they could have some back pain without neurologic compromise. Or in a more advanced stage, they present with the neurologic deficits --- the classical neurologic deficits that you typically think of as a manifestation of spinal cord compression.

A nivel clínico, puede haber una serie de presentaciones. En las primeras etapas pueden ser asintomáticas, pero con hallazgos radiológicos, que ya les mostraré. También pueden tener dolor de espalda sin compromiso neurológico; o bien, en una etapa más avanzada, presentar los déficits neurológicos clásicos que suelen considerarse una manifestación de la compresión de la médula espinal.

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So this is a picture of a man who is essentially asymptomatic. I think you can see this is the MRI. These are the vertebral bodies. This dark area here in the middle is the spinal cord itself. I think you can --- can see --- see right here that the cord itself is being compressed. Interestingly, this gentleman was essentially asymptomatic. He had a little bit of back pain but not much and really, who doesn’t have a little bit of back pain? And he had been out playing golf the week before. So he --- he was feeling fine. And this was a staging study done as part of his --- his initial evaluation and he had radiologic evidence of spinal cord compression.

Esta es la imagen de un paciente esencialmente asintomático. En la resonancia magnética, estos son los cuerpos vertebrales. Vemos un área oscura en el centro y es la médula espinal que está comprimida. Curiosamente, el paciente era, en esencia, asintomático. Tenía un leve dolor de espalda, no mucho pero, ¿quién no tiene un poco de dolor de espalda? Además, había estado jugando al golf la semana anterior, así que se sentía bien. Este estudio de estadificación se realizó como parte de su evaluación inicial y mostró evidencia radiológica de compresión de la médula espinal.

When patients do have symptoms pain is by far the most common symptom. Almost all patients with spinal cord compression will have pain. It can be localized. It can be radicular. It can be dull. It can be constant. Trying to sort out back pain due to spinal cord compression versus ordinary, sort of garden variety back pain due to lumbosacral strain or any of the myriad causes of --- of nonmalignant back pain, this could be difficult. Some clues could be that the pain may be worse when the patients are sup --- supine. That’s, for instance, different than you would --- you would see in someone who has a herniated disc, for instance, where the pain would typically be worse when they’re upright. Another clue might be if the pain is exacerbated by sudden movements or by valsalva where they may have some sort of electric shock sensation radiating down the affected area. Or if they describe the pain as sort of bilateral and band-like, which our patient in the case that we’ve discussed had sort of a girdle-like or band-like distribution of this pain. Those may be clues that this is more than ordinary back pain.

Cuando los pacientes tienen síntomas, el dolor es el más común. Casi todos los pacientes con compresión medular sentirán dolor, que puede ser localizado, radicular, agudo o constante. Puede ser difícil diferenciar el dolor de espalda por compresión de la médula espinal, del dolor de espalda común por tensión lumbosacra o de cualquiera de las miles de causas del dolor de espalda no maligno. Un indicio puede ser que el dolor se agrave en posición supina. Eso es diferente de lo que se ve en una persona con una hernia de disco, donde el dolor suele empeorar en posición vertical. Otro indicio puede ser que el dolor empeore con movimientos bruscos o con la maniobra de Valsalva, donde pueden tener una sensación de descarga eléctrica que irradia por la zona afectada. Si describen el dolor como bilateral o en forma de banda —recordemos que el paciente del caso analizado tenía una distribución del dolor alrededor de la cintura—, esos pueden ser indicios de que es algo más que un simple dolor de espalda.

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Now, as --- as their disease progresses, they may start to develop motor weakness. Now, initially, it may be fairly subtle. You may have to do some --- some directed testing to figure this out. Have them do heel-toe walking, for example, to detect more subtle weakness that the patient themselves may not even be aware of. As things progress, they may develop sensory loss, which you can detect through --- through physical exam. Even more advanced disease, they would have autonomic dysfunction, typically bowel and bladder incontinence, and then finally, complete paralysis of the lower extremities or --- or anywhere distal to the level of compression. So that’s --- that’s the general progression from asymptomatic to pain to motor weakness to more advanced neurologic compromise.

A medida que la enfermedad avance, empezarán a desarrollar debilidad motriz. Al principio puede ser sutil y posiblemente deban hacerse pruebas dirigidas a detectarla. Por ejemplo, que los pacientes caminen con un pie a continuación del otro, para detectar una debilidad más sutil que el propio paciente pueda incluso desconocer. A medida que la enfermedad evoluciona, pueden desarrollar pérdida de sensibilidad, que se detecta a través de un examen físico. En la enfermedad más avanzada, tendrán disfunción autonómica, como incontinencia intestinal y urinaria y, finalmente, parálisis completa de las extremidades inferiores o en cualquier zona distal al nivel de la compresión. Esa es la progresión general, desde condición asintomática hasta dolor, debilidad motriz y compromiso neurológico avanzado.

Now when you see someone that you think has spinal cord compression, as we said, they do need visualization of the entire spine. MRI is your --- your study of choice. If they can’t get an MRI for various reasons, they’ve got metal in place, they’ve got a pacemaker, something like that, you could consider doing a CT myelogram. But don’t rely just on plain films of the spine. They would show you if the patient had a compression fracture. But they would not be sufficient to rule out the many other causes of cord compression.

Cuando sospechamos de una compresión de la médula espinal, debemos visualizar toda la columna vertebral. La resonancia magnética es el estudio por elección. Si no se puede realizar una resonancia magnética por algún motivo —presencia de un elemento metálico en el cuerpo o un marcapasos—, puede hacerse una mielografía, pero no evalúe solamente con radiografías comunes de la columna, pues sólo mostrarán si el paciente tiene una fractura por compresión y serán insuficientes para descartar otras causas de compresión.

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So as I said MRI is the preferred imaging mode. Here’s another picture to give you an example. This is a patient with --- you see the vertebral bodies here. And even those of us who are not radiologists can appreciate that at these levels indicated by the arrows the vertebral body looks different. It’s been replaced by --- by tumor. You can see that there is some extension into the --- into the spinal canal and you can see the cord, which is labeled “C”, is being compressed at these two levels by the tumor. And again it also rein --- reinforces the point that this could be multilevel disease. So it’s important to visualize the entire spine.

La resonancia magnética es el estudio de imágenes por elección. Aquí vemos otro ejemplo que muestra los cuerpos vertebrales del paciente. No es necesario ser radiólogo para apreciar que en los niveles indicados por las flechas el cuerpo vertebral luce diferente. Ha sido reemplazado por un tumor. Hay extensión en el conducto raquídeo y vemos que la médula, marcada con una “C”, está siendo comprimida en estos dos niveles por el tumor. Esto refuerza el argumento de que podría tratarse de una enfermedad de varios niveles. Por eso es importante visualizar toda la columna vertebral.

So you do get an MRI of his thoracic and cervical spine. You see that he does have these blastic lesions that are causing compression at T5 and T12 like we just showed you. So the next step would be to consult Radiation Oncology, to administer corticosteroids, to consult Neurosurgery, go ahead and start him on hormonal treatment, or all of the above. So this is the most appropriate next step.

Se hace una resonancia magnética de la columna torácica y cervical. Hay lesiones blásticas que causan compresión en T5 y T12, como vimos. El siguiente paso sería ¿consultar con el Departamento de Oncología Radiológica; administrar corticoesteroides; consultar con Neurocirugía; iniciar un tratamiento hormonal; o todas las anteriores? Los esteroides son el siguiente paso más adecuado.

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So the next step would be steroids. Now, if you said all of the above, really that’s true, you would be place --- doing all of these things, getting these things rolling. You would call the neurosurgeon for evaluation. You would consult Radiation Oncology. You will, at some point, probably treat him with hormonal treatment for his underlying malignancy. But the most appropriate next step is steroids.

Administramos esteroides. Si respondió “todas las anteriores”, el proceso consistiría en consultar a un neurocirujano para una evaluación; consultar a Oncología Radiológica; y, en algún momento, probablemente administrar tratamiento hormonal para la neoplasia subyacente; pero el siguiente paso más adecuado son los esteroides.

Like I mentioned, vasogenic edema is a big contributor to the neurologic problems that happen with spinal cord compression and steroids can start to reduce that edema and improve symptomatology and prevent complications very quickly. So the treatment is really urgent once the diagnosis is established or even if the diagnosis suspected. It’s best administered before there is neurologic damage. The main predictor of post-treatment neurologic function is the --- the level of neurologic function before treatment. So if patients are able to walk into the hospital, they’ll probably be able to walk out of the hospital. Now you’re more likely to be able to reverse neurologic deficits if the compression has occurred gradually. Radiation when it’s initiated, can shrink tumor within several days. But if patients have an acute onset of symptoms, for instance, you think that they have compression fracture with bony fragments compressing the cord, steroids are not going to fix that. Radiation is not going to fix that. They may require surgery.

El edema vasogénico contribuye en gran medida a los problemas neurológicos que se producen con la compresión de la médula espinal y los esteroides pueden reducirlo, mejorar la sintomatología y prevenir complicaciones muy rápidamente. Una vez establecido o sospechado el diagnóstico, el tratamiento es muy urgente. Es mejor administrarlo antes de que haya daño neurológico. El principal factor de predicción de la función neurológica posterior al tratamiento es el nivel de dicha función antes del tratamiento. Si un paciente puede entrar caminando al hospital, probablemente pueda irse caminando. Es más probable que puedan revertirse los déficits neurológicos si la compresión se produjo gradualmente. Una vez iniciada, la radiación puede reducir el tamaño del tumor en cuestión de días. Sin embargo, si el paciente tiene un inicio agudo de síntomas —por ejemplo, si se cree que presenta fractura por compresión y fragmentos óseos que comprimen la médula—, los esteroides no serán efectivos y tampoco la radiación. Se requiere cirugía.

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Well, like I said, a rapid radiologic diagnosis and initiation of treatment is necessary for patients who have suspected spinal cord compression. Steroids should be given first. The dosing, there’s no randomized controlled trial to give us idealized dosing. But a standard dosing regimen would be 10 mg of dexamethasone as a loading dose and then scheduled doses of 4 mg or so every 6 hours which, like as I mentioned, will reduce the edema which is the underlying cause of neurologic damage for most patients.

Es necesario que los pacientes con posible compresión de la médula espinal reciban un rápido diagnóstico radiológico y comiencen el tratamiento. Los esteroides deben administrarse primero. En cuanto a la dosis, no hay un ensayo aleatorizado y controlado que nos indique la dosis ideal, pero un régimen de dosificación habitual son 10 mg de dexametasona como dosis inicial y luego dosis programadas de 4 mg cada 6 horas. Esto reducirá el edema, que es la causa subyacente del daño neurológico en la mayoría de los pacientes.

Now radiation treatment will be part of most patients’ treatment. But like I said, it takes --- it takes several days at a minimum to have its effects. Most patients will be sufficiently treated with radiation treatment …

La mayoría de los pacientes reciben radioterapia como parte de su tratamiento, pero, como mínimo, tarda varios días en hacer efecto. La radioterapia será un tratamiento suficiente para la mayoría de los pacientes…

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… but surgery may be needed for some patients if, for instance, they have such extensive disease that their spine is unstable or if --- if the patients don’t have a cancer diagnosis yet. If this is the presenting phase of their illness they may need --- or surgery may be beneficial to at least stabilize their spine and give you a tissue diagnosis. Now, if patients have been previously irradiated, may --- they may not be a candidate for further irradiation. Surgery may be the treatment of choice. Or if they have very rapid neurologic dysfunction, as I mentioned then --- then they may require surgical treatment rather than waiting for radiation.

… pero otros pueden requerir cirugía si, por ejemplo, tienen una enfermedad tan extendida que la columna vertebral es inestable o si aún no tienen un diagnóstico de cáncer. Si esta es la fase de presentación de la enfermedad, la cirugía puede ser beneficiosa para al menos estabilizar la columna vertebral y darnos un diagnóstico histológico. Si los pacientes han sido previamente radiados, es posible que no sean candidatos para recibir más radiación y la cirugía puede ser el tratamiento de elección. O bien, si tienen una disfunción neurológica muy rápida, pueden requerir tratamiento quirúrgico en lugar de radiación.

Now, you will see in --- in many references chemotherapy listed as a treatment option for epidural spinal cord compression and that’s true for some very chemosensitive tumors, small cell lung cancer, many lymphomas, germ cell tumors, etc. But in real life, this is not going to be the sole treatment. Almost all patients will be treated with steroids and/or radiation prior to or in addition to receiving chemotherapy.

En muchas referencias se menciona la quimioterapia como opción de tratamiento para la compresión de la médula epidural. Eso es cierto para algunos tumores muy quimiosensibles, el cáncer de pulmón microcítico, muchos linfomas, tumores de células germinales, etc. En realidad, este es el único tratamiento. Casi todos los pacientes serán tratados con esteroides y radioterapia antes de la quimioterapia o junto con ella.

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Now, the prognosis, as I mentioned, really depends upon the neurologic status at the time of diagnosis. If they walked into your hospital, they probably will walk out. If they were weak but not completely paralyzed a significant portion will regain locomotion. If they are completely paralyzed by the time they present, then unfortunately very few patients will be able to walk out of your hospital. Now one of the take-home lessons I want you to remember is that for most patients the pain symptom precedes the onset of neurologic deficits by several weeks. There’s a reference there of a European study, and in this study, they --- they looked at patients who did have proven spinal cord compression. And they went back and asked them about when their pain symptoms started. And they did find that, on average, these patients had new or worsening back pain about 6 weeks or so before they ultimately developed neurologic compromise and then were diagnosed with spinal cord compression. Now you can think of that as good news and bad news. The bad news is it took us 6 weeks to figure that out in these cancer patients. The good news is you have time to figure this out in most patients who --- cancer patients who present with new or worsening back pain. So if you have somebody, you think they’re a high-risk patient, they have a --- they have a cancer diagnosis, it’s a cancer that likes to metastasize to bone and they present with new or worsening back pain, consider doing an MRI. Now if they have new --- back pain, but no neurologic deficits, it’s not an emergency. You don’t have to send them to the emergency room to get the MRI. If you can get it within 24 to 48 hours that should be sufficient. If they have neurologic deficits it is an emergency. Send them to the emergency center to --- to get initiated with treatment and --- and undergo the evaluation like we’ve just discussed.

Como mencioné, el pronóstico realmente depende del estado neurológico al momento del diagnóstico. Si el paciente entró caminando al hospital, probablemente saldrá caminando. Si estaba débil pero no completamente paralizado, una parte importante recuperará la locomoción. Si los pacientes están completamente paralizados a la presentación, desafortunadamente muy pocos podrán salir caminando del hospital. Una de las conclusiones importantes que quiero que recuerde es que, para la mayoría de los pacientes, el síntoma del dolor precede la aparición de déficits neurológicos por varias semanas. Hay una referencia a un estudio europeo en el que se analizaron pacientes que tenían compresión comprobada de la médula espinal. Se preguntó a los pacientes cuándo habían comenzado los síntomas de dolor y descubrieron que, en promedio, tenían aparición o empeoramiento del dolor unas 6 semanas antes de finalmente desarrollar un compromiso neurológico y ser diagnosticados con compresión de la médula espinal. Esta es, a la vez, una buena y mala noticia. La mala noticia es que llevó 6 semanas determinarlo en un paciente con cáncer. La buena noticia es que tenemos tiempo para determinarlo en la mayoría de los pacientes con cáncer que se presentan con aparición o empeoramiento de dolor de espalda. Si un paciente se considera de alto riesgo, con cáncer que suele formar metástasis ósea, y presenta aparición o empeoramiento de dolor de espalda, convendría realizar una resonancia magnética. Ahora bien, si tiene dolor pero no hay déficit neurológico, no es una emergencia. No es necesario visitar la sala de emergencias para hacerse una resonancia magnética. Si puede hacerse en un plazo de 24 a 48 horas, debería ser suficiente. Si tiene un déficit neurológico, sí es una emergencia y deben ir al Centro de Emergencias para iniciar el tratamiento y hacerse una evaluación, como mencionamos.

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Next case: another structural problem. This is a 65-year-old man. He’s a smoker. He does not have a cancer diagnosis. He comes to the emergency center, however, complaining of two weeks of gradually worsening shortness of breath. When he’s examined in the emergency center it is noted that he has some facial fullness, some --- some rubor, erythema. He’s got marked edema of his upper extremity but no lower extremity edema, interestingly. His lungs are clear and he has no cardiac rub on exam.

Siguiente caso: otro problema estructural. Este hombre tiene 65 años. Es fumador y no tiene diagnóstico de cáncer. Sin embargo, llega al Centro de Emergencias quejándose de un empeoramiento progresivo de su falta de aliento. Durante su examen en el Centro se advierte que presenta hinchazón facial, rubor y eritema. Tiene marcado edema en una extremidad superior, pero curiosamente no presenta edema en las extremidades inferiores. El examen muestra pulmones sin obstrucciones y no tiene roce cardíaco.

So a CT scan of his chest is obtained and you can see on this contrast study the --- the radiocontrast is --- is the bright areas. This is the aorta. This little sliver right here is the superior vena cava. And you see the reason that it is so slit-like is that it’s being compressed by this large mass.

En la tomografía computarizada de pecho vemos el contraste radiológico como áreas brillantes. Esta es la aorta y este pequeño segmento es la vena cava superior. Luce muy estrecha porque está siendo comprimida por esta gran masa.

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So he clearly has superior vena cava syndrome. So he doesn’t have a diagnosis yet. We don’t know why this is happening. So the most common cause of superior vena cava syndrome in this man or in any patient would be, A) Small cell lung cancer; B) A syphilitic aortic aneurysm; C) Squamous cell lung cancer or any other non-small cell lung cancer, D) Lymphoma; or, E) Thrombosis due to his central venous catheter.

Claramente, presenta el síndrome de la vena cava superior, pero aún no tiene un diagnóstico. No sabemos por qué ocurre esto. La causa más probable del síndrome de la vena cava superior es una de las siguientes: A) cáncer de pulmón no microcítico; B) aneurisma aórtico sifilítico; C) cáncer de pulmón de células escamosas o cualquier otro tipo no microcítico; D) linfoma; o bien E) trombosis debida al catéter venoso central.

The answer really is C) squamous cell or any other non-small cell lung cancer. Now the other cancers that we list, those are thoracic malignancies as well but among the lung cancers, --- [speaker meant to say] --- non-small cell is about 80/85% of --- of lung cancers so it’s just the most common.

La respuesta es C, cáncer de pulmón de células escamosas o cualquier otro tipo no microcítico. Los otros tipos de cáncer enumerados también son neoplasias torácicas, pero entre los cánceres de pulmón, el no microcítico corresponde al 80 u 85% de los casos y es el más común.

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So as we said, for --- for malignant causes, it --- it is a thoracic problem so it is a manifestation of thoracic malignancies, lung cancers being very common, non-small cell being the most common kind of lung cancer, then small cell. Lymphomas can also present this way. Any other thoracic malignancy can also present this way but is less common, breast cancers, germ cells tumors. Then not all patients with superior vena cava syndrome do have malignancies. There are nonmalignant causes. In another era these were more common, tuberculosis; radiation fibrosis. Syphilitic aneurysms used to be a fairly common cause but we just don’t see that very much anymore. Now the problem with superior vena cava syndrome is that for many, if not most patients who have this problem, this is the presenting feature of their illness. They do not yet have a known or established cancer diagnosis. And that is a problem as --- as you shall see.

Como hemos dicho, las malignidades como problema torácico se manifiestan como neoplasias torácicas. Los cánceres de pulmón son muy comunes y los no microcíticos son los más frecuentes, seguidos de los microcíticos. Los linfomas también pueden ocurrir. Pueden presentarse otras neoplasias torácicas, aunque son menos comunes, como el cáncer de mama y los tumores de células germinales. Además, no todos los pacientes con síndrome de vena cava superior tienen malignidades. Hay causas no malignas. En otra época eran más comunes, como tuberculosis y fibrosis por radiación. Los aneurismas sifilíticos solían ser frecuentes, pero prácticamente ya no ocurren. El problema del síndrome de la vena cava superior es que en muchos pacientes o en la mayoría de ellos, esta es la forma en que la enfermedad se manifiesta. Aún no se ha determinado o identificado un diagnóstico de cáncer, lo cual representa un problema, como veremos más adelante.

So on exam, it’s actually not very hard to figure this out. You’ll see --- typically see very extended jugular veins because of the vena cava compression. Frequently, the patients have edema and erythema of the face, shoulder and arms. They have these very prominent superficial venous collaterals of the chest wall. And so you have to try to figure out, is this superior vena cava compression? Is this heart failure tamponade, some other cause of pulmonary hypertension? An imaging study would usually establish diagnosis like --- like I showed you.

Un examen físico permite determinar fácilmente la causa. Las yugulares están distendidas debido a la compresión de la vena cava. Con frecuencia el paciente presenta edema y eritema en la cara, los hombros y los brazos, con venas colaterales superficiales muy prominentes en la pared torácica. El médico debe decidir si hay compresión de la vena cava superior, taponamiento con insuficiencia cardíaca o alguna otra causa de hipertensión pulmonar. Un estudio de imágenes por lo general define el diagnóstico señalado anteriormente…

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So once you --- you’ve got this diagnosis, once you --- you’ve figured out that your patient really does have superior vena cava compression. But as in this case, the patient doesn’t have a diagnosis yet, doesn’t have a cancer diagnosis, what is the most important next step in management? Should you call an urgent radiation consult to shrink the tumor, relieve the compression? Should you consult interventional radiology to place a superior vena cava stent? Should you pursue a biopsy or some other attempt to establish a tissue diagnosis? Or should you go ahead and intubate this patient for airway progression --- airway protection?

… y permite determinar que el paciente presenta una compresión de la vena cava superior. En este caso, el paciente aún no tiene un diagnóstico, ni siquiera uno de cáncer. ¿Cuál es el siguiente paso más importante? ¿Aplicar radiación urgentemente para reducir el tamaño del tumor y aliviar la compresión? ¿Consultar a un radiólogo intervencionista para colocar una endoprótesis en la vena cava superior? ¿Hacer una biopsia u otro método para obtener un diagnóstico a partir del tejido? ¿O intubar al paciente para proteger sus vías respiratorias?

The answer really is [to] obtain a tissue diagnosis. La respuesta es: obtener un diagnóstico a partir del tejido.

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Superior vena cava syndrome is traditionally presented in the oncologic emergencies lecture, but truth be told, it’s not really an emergency problem in most cases. It is an urgent problem, it does require some urgent attention. But it is not usually an immediately life-threatening problem. Just by the --- the presentation, if you see, for instance, a patient with venous collaterals over their chest wall, that did not happen overnight. That took weeks to develop. So this is typically a subacute development and presentation. Now in the past, this was viewed as a more emergent problem. We used to be more worried about doing procedures --- interventional procedures on these patients but we --- we feel more comfortable about it these days. And it’s important for you to establish a tissue diagnosis because in many cases, this could be a curable condition.

El síndrome de vena cava superior suele describirse en las disertaciones sobre emergencias oncológicas, pero en la mayoría de los casos no es realmente una emergencia. Se trata de un problema urgente que requiere atención urgente, pero no suele presentar riesgo de vida. Tal como se presenta —por ejemplo, venas colaterales en la pared torácica—, no se manifiesta de un día para otro sino que llevó semanas. Comúnmente, la evolución y la presentación son subagudas. En el pasado se lo consideraba un problema de emergencia. En estos pacientes solíamos hacer intervenciones, pero en la actualidad tenemos más información sobre la enfermedad. Es importante establecer un diagnóstico a partir del tejido porque en muchos casos podría ser una enfermedad curable.

So what’s happening here is that you’ve got some mass lesion that’s ca --- that’s causing some obstruction of venous drainage of the --- compressing the vena cava, obstructing venous drainage from the head and the upper extremities. This typically happens because you have external compression of the vena cava by tumor. There can be direct invasion of the vena cava by tumor. Or, there can be intraluminal thrombosis, or some combination of all of the above. Now as I mentioned, because this is a thoracic problem, this is a --- a manifestation of thoracic malignancies, typically in lung cancers, lymphomas are almost all cases. But like I mentioned before, about 60% of the patients who have this problem do not yet have a tissue diagnosis.

¿Qué está ocurriendo? Hay una lesión tumoral que obstruye el drenaje venoso, comprimiendo la vena cava y reduciendo el flujo desde la cabeza y las extremidades superiores. Esto ocurre normalmente debido a la compresión externa de la vena cava por el tumor. Puede haber una invasión tumoral directa de esta vena, puede haber trombosis intraluminal o una combinación de todo lo anterior. Dado que se trata de un problema torácico, en casi todos los casos es una manifestación de neoplasias torácicas de cáncer de pulmón y linfomas. En un 60% de los pacientes con este problema no se dispone de diagnóstico histológico.

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So what you’ll do for them is that you’ll try to facilitate venous drainage by doing head elevation, giving them oxygen as needed for --- for shortness of breath. Diuretics may help with --- by reducing some edema. You can give them steroids. Ideally this would be administered after your tissue diagnosis especially if lymphoma is --- is a consideration --- is a diagnostic consideration in that pre-diagnosis or pre-biopsy steroids can start to degrade the tissue and make it difficult for the pathologist to establish a lymphoma diagnosis. Now if patients have very severe symptoms, stenting of the superior vena cava can relieve symptoms. But really the definitive treatment is going to be the treatment of the underlying treatment, whether that’s chemotherapy, radiation treatment, or some combination of that.

El tratamiento consiste en facilitar el drenaje venoso elevando la cabeza y administrar oxígeno según sea necesario para la falta de aliento. Los diuréticos pueden ayudar a reducir el edema. Los esteroides, de ser posible, deben administrarse después del diagnóstico histológico, especialmente si se sospecha linfoma. Los esteroides previos al diagnóstico y la biopsia pueden degradar el tejido y dificultar el diagnóstico patológico de linfoma. Si hay síntomas muy graves, una endoprótesis en la vena cava superior puede aliviarlos. Sin embargo, el tratamiento definitivo debe enfocar la malignidad subyacente, ya sea con quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambas.

Like we mentioned, though, tissue diagnosis is usually necessary in most of these patients. And it will be necessary before you choose the optimal treatment --- or the optimal cancer treatment. Since this is not an em --- a true emergency in most cases, you don’t really need to do pre-biopsy radiation treatment. And if --- if pre-biopsy radiation is done, it can also obscure the histology and make it harder to give you a definitive tissue diagnosis. And there are some questions about the efficacy of radiation to re-establish patency of the su vena cava --- patency of the superior vena cava although patients typically do experience symptomatic relief after radiation.

En la mayoría de estos pacientes se requiere un diagnóstico histológico a fin de elegir el mejor tratamiento oncológico. En la mayoría de los casos no hay una verdadera emergencia y no se necesita radioterapia. La radiación antes de la biopsia puede obstaculizar la histología y la obtención de un diagnóstico de tejido definitivo. Si bien los pacientes suelen experimentar un alivio de los síntomas después de la radiación, no está claro si esto es eficaz para restablecer la permeabilidad de la vena cava superior.

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Now this is a picture just to show you what stenting looks like. This is a patient undergoing a --- an interventional radiology procedure. You see a catheter being threaded into the superior vena cava here. You see the --- the cava being outlined with the radiocontrast dye. And you see there’s this intraluminal filling defect. That’s obviously tumor or something within the lumen that --- that’s compressing or obstructing flow and sort of a trickle flow more distally. So you see that once the stent is de --- deployed, you have good visualization of the vena cava and good venous flow there.

Esta imagen muestra la colocación de una endoprótesis. Se trata de un paciente sometido a un procedimiento de radiología intervencionista. Vemos el catéter dentro de la vena cava superior, resaltada por el medio de contraste. Puede apreciarse un defecto de llenado intraluminal. Obviamente, dentro del lumen hay un tumor o algo que comprime u obstruye el flujo, el cual se ha reducido en sentido distal. Una vez que se coloca la endoprótesis, hay una buena visualización de la vena cava y buen flujo venoso.

So the prognosis really depends upon the underlying malignancy. Unless the patients are very, very advanced and they’ve got some tracheal obstruction or edema, this is usually not an immediately life-threatening problem. You have time to --- to work on these people to try to get them a diagnosis.

El pronóstico depende de la malignidad subyacente. A menos que los síntomas del paciente sean sumamente graves y haya edema u obstrucción traqueal, no representa un riesgo inmediato para la vida y hay tiempo suficiente para obtener un diagnóstico preciso.

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Next structural problem we’ll talk about is unfortunately a very common problem and that’s cerebral metastasis with associated cerebral edema. It can be sometimes challenging to diagnosis. Patients can present with just about any neurologic symptom: headaches, focal neurologic symptoms, seizures, occasionally sometimes just idiopathic nausea and vomiting. I have seen patients, for instance, in the MD Anderson Emergency Center who presented with just persistent nausea and vomiting, no clear cause for it. This is not immediately post-chemotherapy. They’re not hypercalcemic. They’re not taking narcotics or any other medication that should cause this. So if somebody has that, you don’t have a good explanation, if they have a cancer which could cause cerebral metastasis, consider doing an imaging of the brain. So really what’s happening here, they have a brain metastasis. The tumor has produced vasogenic edema and you’ll need to get some imaging to try to figure that out. And you will initiate corticosteroids to reduce edema and relieve their symptoms which can work very quickly.

Otro problema estructural es desafortunadamente muy común: la metástasis cerebral con edema cerebral asociado. A veces es difícil de diagnosticar. El paciente puede presentar casi cualquier síntoma neurológico, como dolor de cabeza, síntomas neurológicos focales, convulsiones o sólo náuseas y vómitos idiopáticos. En el Centro de Emergencias del MD Anderson he atendido pacientes con náuseas y vómitos persistentes, sin ninguna causa evidente. Esto no es inmediato a la quimioterapia, no hay hipercalcemia y no están recibiendo narcóticos u otra medicación que pueda causarlos. Frente a estos síntomas y sin ninguna explicación plausible, cuando un cáncer puede tener metástasis cerebral, considere un estudio de imágenes cerebrales, pues podría haber metástasis cerebral. El tumor ha producido un edema vasogénico y las imágenes permitirán llegar a una conclusión. Pueden administrarse corticoesteroides para reducir el edema y aliviar los síntomas rápidamente.

So this is an example of a patient who does have brain metastasis. Let’s say this patient comes in complaining of headaches. You get an MRI of the brain. There are unenhanced images here. I think even those of us who are not radiologists can appreciate that there is some difference between this side and this side. This side looks like it’s got some edema. You see some edema here, maybe a lit --- you’ll see a little ditsel there but when you give them the gadolinium enhancement, you do see these spots light up and this unfortunately is multifocal brain metastasis.

Este es un paciente con metástasis cerebral. Supongamos que se queja de dolores de cabeza y hacemos una resonancia magnética. Estas son las imágenes sin contraste. No es necesario ser radiólogo para apreciar la diferencia entre ambos lados. Aquí parece haber edema y aquí también. Puede aparecer una pequeña mancha, pero al usar gadolinio como contraste aparecen puntos brillantes que indican metástasis cerebral multifocal.

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So once you --- you’ve diagnosed this problem please initiate corticosteroids. They will reduce the edema and improve the symptoms very, very rapidly. It’s very impressive. We typically give dexamethasone as --- as the steroid of choice because it does not have mineralocorticoid activity. And you don’t want to give anything that has mineralocorticoid activity because you don’t want to raise their blood pressure because they may al --- already have increased intracranial pressure. Typically --- a typical dosing would be 10 mg bolus followed by a divided dose throughout the day, 4 mg, 4 times a day, something like that.

Una vez diagnosticado el problema, debemos iniciar corticoesteroides para reducir el edema y mejorar los síntomas muy rápidamente. Es un buen tratamiento. Preferentemente recetamos dexametasona, ya que no tiene actividad mineralocorticoesteroide. Un fármaco con actividad mineralocorticoesteroide aumentaría la presión arterial y ya puede haber un aumento de la presión intracraneal. La dosis típica es un bolo de 10 mg, seguido de dosis divididas durante todo el día; por ejemplo, 4 mg cuatro veces al día.

Now, for patients who do have brain metastasis, they probably are going to be on corticosteroids for some extended period of time. So just be aware of the complications of corticosteroid therapy. Make sure that they have GI prophylaxis to prevent stress ulcers. Be aware looking for hyperglycemia and manage that if it occurs. Also be aware of the --- of the lesser known side effects of corticosteroids. Some patients experience mental statal --- mental status changes just from the steroids maybe not because of the brain metastasis. And if they’re on corticosteroids for a long period of time, weeks or longer, they can start to develop steroid myopathy. They will have a risk --- increased risk for infection, for opportunistic pathogens, such as a pneumocystis. So you do try to reduce the dosing as you can to the lowest possible dose to control their edema and minimize these kinds of side effects.

Si el paciente tiene metástasis cerebral, probablemente deba tomar corticoesteroides por un plazo prolongado y debemos estar atentos a las complicaciones de este tratamiento. Una profilaxis gastrointestinal prevendrá las úlceras por estrés. Puede haber hiperglucemia, que deberá tratarse oportunamente. Los corticoesteroides tienen una serie de efectos secundarios menos conocidos. Puede haber alteraciones del estado mental causadas por los esteroides y no por la metástasis cerebral. El tratamiento corticoesteroideo prolongado por varias semanas o más puede iniciar una miopatía esteroidea. Habrá mayor riesgo de infección por patógenos oportunistas, como Pneumocystis. La dosis debe reducirse en la medida de lo posible para controlar el edema y minimizar estos efectos secundarios.

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The prognosis for cerebral metastasis --- patients with cerebral metastasis unfortunately is not very good. If patients are receiving supportive care only and just getting steroids for symptomatic relief, survival is --- is measured in a period of weeks. If they are going to get active cancer treatment then they are generally divided into favorable prognosis or poor prognosis and those factors that --- that determine that really are patients’ age, their overall performance status and, very importantly, what is the likelihood that their oncologist is going to be able to get control of their systemic disease. So if they fall into the favorable prognosis category then they have a reasonable prognosis, six to seven months. If it’s poor prognosis, because of these things are not good, then again, survival is measured in a period of a few weeks.

Desafortunadamente, el pronóstico para los pacientes con metástasis cerebral no es bueno. Si sólo reciben cuidados paliativos y esteroides para aliviar los síntomas, la supervivencia se mide en semanas. Si se les administra un tratamiento oncológico activo, el pronóstico puede ser favorable o desfavorable. Los factores determinantes son la edad, el estado funcional general y, muy importante, la probabilidad de que el oncólogo pueda controlar la enfermedad generalizada. Si el pronóstico es favorable, puede esperarse una sobrevida de seis a siete meses. Si es desfavorable debido a estos factores, la supervivencia se mide en apenas semanas.

Now, we are going to move on to infectious problems. Like I mentioned in --- early in the talk infection is a very common problem among cancer patients either because of the cancer itself for patients with hematologic malignancies, for example, or because of the can --- the treatment that we’re giving them. If we’re giving them chemotherapy and they’re immunosuppressed, or steroids or whatever, infection in the short term is the most immediate threat to their health and their life. We see the whole range of infectious complications that --- that you can see here at MD Anderson and in any --- any cancer hospital. These are some of the common infectious problems that we see: patients who have fever and neutropenia; patients who have infected central venous catheters; patients who have pneumonias, for instance, post-obstructive pneumonias in patients with --- with bronchial lesions; patients who have biliary obstruction and second --- and cholangitis because of that; and on and on. You know, the list is --- is endless. But really we --- we’ll focus on some of the common things that you really will need to know about.

Veamos los problemas infecciosos. Ya he mencionado que la infección es un problema muy común entre los pacientes con cáncer, ya sea causada por la propia enfermedad (como en el caso de neoplasias hematológicas) o por el tratamiento. Si administramos quimioterapia y el paciente está inmunodeprimido, o recetamos esteroides u otros fármacos, la infección a corto plazo es la amenaza más inmediata para la salud y la vida. Tal como en cualquier hospital que atiende pacientes con cáncer, en el MD Anderson hemos visto toda la gama de complicaciones infecciosas. Los problemas infecciosos más comunes son: fiebre y neutropenia; infección en el catéter venoso central; neumonía, como la postobstructiva, con lesiones bronquiales; obstrucción biliar y colangitis; y muchas otras. La lista es interminable, pero veamos algunos de los factores más comunes a tener en cuenta.

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So the next case is an infectious problem. This is a 55-year-old woman. She has breast cancer. She underwent adjuvant chemotherapy. She comes into the Emergency Center because she’s been febrile at home. She had a temperature of 102o and she was instructed by her clinic that if you have any fever, to please come to the Emergency Center to be evaluated. But by the time she gets here she’s --- her temperature is lower. It’s 99.6. She’s a little tachycardic, heart rate is 114. She is normotensive. She really aside from the fever has no other symptoms and her physical exam is normal. So you do some basic evaluation. You draw a CBC. You do note that her white blood cell count is low, 0.1. Her hemoglobin is low, but not critically low. Plat --- Hemoglobin is 9.4. Platelets are also a little bit low, -but --- but really not seriously low.

El siguiente caso es un problema infeccioso. La paciente es una mujer de 55 años con cáncer de mama que recibió quimioterapia posquirúrgica. Visita el Centro de Emergencias por un estado febril. En la clínica local su temperatura era de 102 °F/38.9 °C y le recomendaron que si la fiebre continuaba, fuese al Centro de Emergencias para ser evaluada. Al llegar, su temperatura ha bajado a 99.6 °F/37.6 °C. Muestra una leve taquicardia de 114. Es normotensa, aparte de la fiebre no tiene otros síntomas y su examen físico es normal. Se realiza una evaluación básica y el hemograma completo indica un recuento leucocitario bajo de 0.1. La hemoglobina es baja, pero no excesivamente, 9.4. Las plaquetas también están un poco bajas, aunque no demasiado.

So you at the point are the emergency room physician. You have to make a treatment plan and disposition. So the patient had a fever at home, 102o. And they are leukopenic here in the emergency center but clinically stable. Should you reassure the patient and send her home, tell her just follow-up in oncology clinic? Should you obtain cultures and send her home with symptomatic treatment, say, here, take some Tylenol, if anything shows up in the cultures, we’ll give you a call? Should you obtain cultures, send her home with antibiotics and say, please follow up within the next 24 to 48 hours in the clinic? Or, should you go ahead and admit her to the hospital for intravenous antibiotics?

Como médico de la sala de emergencias, usted debe trazar un plan de tratamiento y tomar decisiones. La paciente tenía 102 °F/38.9 °C en su casa y presenta leucocitopenia, pero se muestra clínicamente estable. ¿Debe confortar a la paciente, enviarla a casa y recomendarle un seguimiento en la clínica oncológica? ¿Debe hacerse un cultivo y enviarla a casa con un tratamiento sintomático, por ejemplo Tylenol, y comunicarse con ella si surge algo en el cultivo? ¿Hacer un cultivo, enviarla a casa con antibióticos y hacer un seguimiento clínico en las próximas 24 a 48 horas? ¿O proceder con su internación para administrarle antibióticos por vía intravenosa?

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Okay, really this is kind of a trick question because there really are two correct answers here and it really sort of depends upon the setting in which you were practicing and --- and I’ll explain that.

Se trata de una pregunta capciosa, porque en realidad hay dos respuestas correctas que dependen del entorno médico.

Let me go back. So in general, however, D is always going to be a correct answer. It is always reasonable to admit patients to the hospital for intravenous antibiotics if they have fever and neutropenia no matter what setting you’re in. In certain settings, C will be a --- a correct answer as well, and I’ll explain that.

Recapitulemos. En general, la respuesta D siempre será adecuada. En cualquier entorno, siempre es razonable internar a un paciente con fiebre y neutropenia para administrarle antibióticos intravenosos. En otros, la respuesta correcta es la C y explicaré por qué.

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So when patients have fever and neutropenia this requires some definition because your body temperature and your neutrophil count are both physiologic variables that exist on a continuum. So we have to sort of set a --- a sor --- a sort of an arbitrary cutoff as to what we’re going to call a fever and what we’re going to call neutropenia. Because once we say that we have fever and neutropenia that is going to trigger a response from us and we don’t want to be treating everybody who has a little bit of a temperature elevation or who has a slightly low white blood cell count because they don’t have the same risk profile. So this is the Infectious Disease Society of America definition of fever and neutropenia. Fever is defined as any temperature greater than 38.3oC, which is 101.3o Fahrenheit, or any sustained temperature greater than 38 oC for more than an hour. Okay? And neutropenia is defined as an absolute neutrophil count less than 500, or if it’s less than 1,000 when you see them but you believe they’re --- they’re going to bottom out at less than 500. Now the neutrophil count is important because their risk for infection increases with the severity and duration of the neutropenia. Some patients will be barely neu --- neutropenic. Their neutrophil count is, say, 900. And so their risk for infection is much lower than somebody who is walking around with a neutrophil count of zero.

Si un paciente tiene fiebre y neutropenia, debemos encontrar una definición porque la temperatura corporal y el recuento de neutrófilos son dos variables fisiológicas con un espectro de valores. Es necesario establecer un límite arbitrario a lo que llamamos fiebre y lo que es una neutropenia. Cuando hay fiebre y neutropenia, el médico elegirá un curso de acción, pero no podemos tratar igualmente a todos los que tienen un poco de temperatura o un bajo recuento de glóbulos blancos, ya que no presentan el mismo perfil de riesgo. Estas son las definiciones de fiebre y neutropenia de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Fiebre es toda temperatura mayor de 38.3 °C, o 101.3 °F, o una temperatura sostenida mayor de 38 °C durante más de una hora. Neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500, o si es menor de 1000 pero hay motivos para creer que se reducirá a menos de 500. El recuento de neutrófilos es importante porque el riesgo de infección aumenta con la gravedad y duración de la neutropenia. Algunos pacientes serán apenas neutropénicos con un recuento de neutrófilos de 900 y su riesgo de infección será mucho menor que el de un paciente con un recuento de neutrófilos nulo.

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Now when patients have fever and neutropenia, we’ll go looking for infection. Unfortunately, most --- well, fortunately or unfortunately, depending on your perspective, most of the time we don’t find anything. Most of the time we will obtain cultures, chest x-ray, we’ll do all the standard evaluation yet everything is negative. So an infectious source is identified in only the minority of cases, maybe 25% of cases or so. And when a source is identified, mostly commonly it’s only an isolated positive blood culture. Now in years past, this was typically gram negatives. And just --- just so you know, most of the bacteria that --- that we’ll recover are really for the patient’s own flora. You will see patients --- cancer patients who are getting treatment walking around with masks or being very careful about being around anybody who’s sick. But really it’s not other people who are the risk to them. It is their own flora, their mouth flora, their skin flora, their gut flora. That if they’re going to develop a serious bacterial infection it’s usually from their own flora. Now in years past, this was mainly gram negatives from the gut. That the spectrum of bacteremia has changed, however, and recently it’s --- it’s usually gram positives. There’s a reason for that. The main reasons are, number one, we use a lot more central venous catheters these days than we used to and that’s --- those are typically gram positive infections --- when they’re --- when they’re infected. And also, we do a much better job of prophylaxing against gram negative bacteremia because, as you probably know, patients are much more likely to die, to crash and burn more quickly from gram negative sepsis from --- than gram positive sepsis.

Si el paciente presenta fiebre y neutropenia, buscaremos la causa de la infección. La mayoría de las veces no la encontraremos, lo cual puede ser alentador o desalentador, según el punto de vista. Casi siempre haremos un cultivo, una radiografía de tórax, una evaluación estándar y todo dará negativo. La fuente infecciosa se identifica en una minoría de los casos, tal vez 25% o menos. Cuando es así, suele ser un hemocultivo positivo aislado. Antes se trataba de bacterias gramnegativas. La mayoría de las veces, las bacterias son la propia flora del paciente. Vemos pacientes con cáncer que están recibiendo tratamiento y usan mascarillas o evitan el contacto con personas enfermas, cuando en realidad ellas no presentan ningún riesgo para ellos. Su propia flora bucal, dérmica o intestinal suele ser el origen de una infección bacteriana grave. Hace unos años, la causa eran las bacterias gramnegativas intestinales, pero el espectro de la bacteriemia ha cambiado y ahora son grampositivas. Existen varios motivos para ello. El primero es que ahora utilizamos mucho más que antes los catéteres venosos centrales, que típicamente producen infecciones grampositivas. Además, la profilaxis contra la bacteriemia gramnegativa es mucho más intensa porque es más probable que un paciente muera de una sepsis gramnegativa que de una infección grampositiva.

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So when you are the physician or --- or provider who is evaluating a patient who has fever and who has neutropenia, you will do a thorough history and physical. You’ll ask for any kind of localizing symptoms, infection, respiratory symptoms, urinary symptoms, abdominal pain, any kind of gastrointestinal symptoms. You do a physical exam. Look for any oral mucositis. If they have significant mucositis that could be a route for infection from for --- from the oral flora. Do a good head-to-toe exam looking for areas of cellulitis or soft tissue infection or any kind of abscess. Traditionally you should always looks in the perianal area to look for a perirectal abscess but peop --- people are always instructed, please do not perform a digital rectal exam on a patient who is known to be neutropenic because you can introduce bacteria through performing that exam. Now I will tell you, when patients really do have a perirectal abscess, this is usually not a subtle presentation. You only have to ask, do you have a lot of pain and swelling down there? They will tell you if they have a perirectal abscess. So it’s not like --- you don’t really have to do a --- a vigorous digital rectal exam to find some subtle finding. Now if they do have a central venous catheter, please inspect that catheter for any signs --- localized signs of infection, such as erythema or discharge at the --- the exit site. Now for all patients who are coming in with fever and neutropenia you will need to do a --- a thorough evaluation for infection regardless of their symptoms. You need to get blood cultures. If they have a central venous catheter, culture from the catheter site as well as from a peripheral site to help figure out if it’s the catheter that could be the source. Do a urinalysis and culture even they don’t have urinary symptoms. Do a chest x-ray even if they don’t have urinary symptoms. As we mentioned early in the talk patients who have neutropenia may lack the ability to mount the kind of inflammatory response that would produce the symptoms that you’re typically looking for.

El médico o el profesional que evalúe a un paciente con fiebre y neutropenia deben estudiar detenidamente su historia clínica y realizar un examen físico. Se buscarán síntomas determinantes, infección, problemas respiratorios o urinarios, dolor abdominal y cualquier tipo de síntoma gastrointestinal, y se hará un examen físico. Puede haber mucositis oral y, si es considerable, podría ser una ruta de infección por flora oral. Haga un examen detallado en busca de zonas con celulitis, infección de tejidos blandos o algún tipo de absceso. Debe examinarse la zona perianal en busca de un absceso perirrectal. Siempre se recomienda evitar el tacto rectal en los pacientes neutropénicos debido al riesgo de introducir bacterias. Cuando un paciente tiene un absceso perirrectal, su presentación no es sutil, por lo que basta con preguntarle si tiene mucho dolor e hinchazón en la zona. Eso suele indicar un absceso perirrectal. Por eso es innecesario un tacto rectal detallado para localizar un síntoma poco evidente. Si tiene un catéter venoso central, inspecciónelo en busca de signos localizados de infección, como eritema o secreción en el punto de salida. En todo paciente que presente fiebre y neutropenia debe hacerse una evaluación completa en busca de infección, independientemente de los síntomas. Además, debe hacerse un hemocultivo. Si tiene un catéter venoso central, haga un cultivo del sitio del catéter, así como de un sitio periférico para determinar si el catéter es la fuente de infección. Solicite un análisis de orina y un urocultivo, aún si no hay síntomas urinarios, y una radiografía de tórax, aunque tampoco haya síntomas. Como ya hemos mencionado, los pacientes con neutropenia pueden carecer de la capacidad de respuesta inflamatoria que produce los síntomas usualmente buscados.

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So if they have any known infectious source or any suspected infectious source, you’d --- you’d direct your treatment in that direction. But you’re going to start empiric antibiotics even if there is no clear source of infection. Now in another era this was not always the practice. In the sixties and early seventies this was not standard practice and at that time infection caused about 75 --- 75% of the mortality of patients who were getting chemotherapy and that’s because we would cause profound immunosuppression. And we would culture them up and then treat infections as they showed up. But by that time many of them would get very sick, end up in the ICU and dying. So we figured out a long time ago that when patients have fever and neutropenia don’t wait until you have a proven infection. Start empiric antibiotics up front until you figure out whether they really do or do not have some serious bacterial infection. Now because gram negatives are more virulent than gram positives everybody will get gram negative broad spectrum coverage including anti-pseudomonal coverage. You don’t typically add vancomycin or any other gram positive agent unless you have reason to think that the patient has a gram positive infection. For instance if they had severe oral mucositis, the oral flora are typically gram positives. If they are hypotension and they look septic then you will add gram positive coverage to this gram negative coverage or if they tell you a story that sounds suspicious for a catheter infection. A good story for catheter infection might be, for instance, you know, doc, every time my wife flushes the catheter at home, 15 minutes later I get these shaking chills and that’s when I spike a fever. Okay, that’s a good story for an infected catheter.

Si tienen alguna fuente infecciosa conocida o se sospecha algún foco infeccioso, dirija su tratamiento en esa dirección. Recete antibióticos empíricamente, aunque no haya una clara fuente de infección. En el pasado no se procedía de esta manera. En los años sesenta y principios de los setenta, esta no era una práctica habitual y las infecciones causaban cerca del 75% de la mortalidad de los pacientes de quimioterapia debido a la intensa inmunodepresión. Se hacían cultivos y las infecciones eran tratadas en la medida en que se manifestaban, pero para ese entonces muchos ya estaban muy enfermos, recibían cuidados intensivos y fallecían. Desde hace mucho tiempo sabemos que si un paciente presenta fiebre y neutropenia no debemos esperar hasta comprobar la infección. Inicie los antibióticos empíricamente desde el principio hasta decidir si en realidad hay una infección bacteriana grave. Como las bacterias gramnegativas son más virulentas que las grampositivas, todos recibirán antibióticos de amplio espectro, incluso contra las pseudomonas. No se suele añadir vancomicina ni otro fármaco grampositivo a menos que haya motivos para creer que el paciente tiene una infección grampositiva. Si hay mucositis oral grave, la flora oral suele ser grampositiva. Si hay hipotensión y sepsis, se agrega tratamiento grampositivo al gramnegativo, y también si el paciente describe síntomas compatibles con una infección del catéter. Por ejemplo, si el paciente refiere que cada vez que enjuaga el catéter en su casa, a los 15 minutos tiene escalofríos y temblores, seguidos de fiebre. Ese sería un caso de catéter infectado.

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Now, this is a busy slide. I don’t actually expect you to --- to read or remember this slide. I’m only showing you this slide to show you the point that there are two arms here. In patients who have fever and neutropenia there is a high-risk category and a low-risk category. High-risk, you admit them and do all the evaluation that we just described including intravenous antibiotics. Low-risk, I want to point out, oral antibiotics are an option.

Esta es una diapositiva compleja, por lo que no pretendo que la lea o la recuerde. Solamente se incluye a los fines de indicar que hay dos caminos posibles. En los pacientes con fiebre y neutropenia hay una categoría de alto riesgo y otra de bajo riesgo. Si hay alto riesgo, se los interna para realizar todas las evaluaciones mencionadas, incluidos los antibióticos por vía intravenosa. Si hay bajo riesgo, los antibióticos orales son optativos.

Now this is the --- the guidelines from the Infectious Disease Society of America just I --- I point this out just to --- to make the point that these days outpatient management of low-risk patients with neutropenic fever is acceptable with several caveats. So first we have to define them as low-risk. What is low-risk? Low-risk means solid tumor patients, no patient with hematologic malignancies, and patients who don’t look sick. They’re not hypotensive and septic-looking in the emergency center. They don’t have major organ system failure. They don’t have horrible mucositis so they’ll be able to tolerate oral intake including your oral antibiotics. And social factors, meaning they are reliable patients, they can be relied upon to take their medicines and to follow up as directed. There are various oral antibiotic regimens that are used. The most commonly used would be ciprofloxacin with amoxicillin/clavulanate. And there’re a lot of data these days to show that the outcomes for low-risk patients who are treated as an outpatient using this kind of regimen is the same as low-risk inpatients. So it’s much more convenient for patients as long as you can follow them closely in the outpatient setting and they are reliable patients and they qualify as low-risk, you can manage them as outpatients.

Estas son las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Quiero destacar que el manejo de pacientes ambulatorios de bajo riesgo con fiebre neutropénica es aceptable si se atienden ciertas advertencias. Primero deben clasificarse como de bajo riesgo. ¿Qué significa esto? Pacientes con tumores sólidos, sin neoplasias hematológicas y sin otros síntomas de enfermedad. No son hipotensos ni presentan mal aspecto en el centro de emergencias. Tampoco tienen insuficiencia orgánica. No presentan mucositis grave y pueden tolerar la ingesta de antibióticos orales. En cuanto a los factores sociales, son pacientes confiables que tomarán sus medicamentos y seguirán las indicaciones. Podemos utilizar diversos regímenes de antibióticos orales, pero el más utilizado es ciprofloxacina más amoxicilina y ácido clavulánico. Muchos datos indican que los resultados obtenidos con pacientes ambulatorios de bajo riesgo con este tipo de régimen son los mismos que si permanecen internados. La alternativa ambulatoria es mucho más conveniente para el paciente, siempre que se lo pueda controlar atentamente en el entorno ambulatorio, que sea una persona confiable y que califique como de bajo riesgo.

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Next we’re going to move on to hematologic problems. In the cancer center, we see the whole range of hematologic problems from very high counts of various cell lines to very low counts. So if you have very high white blood cell count called hyperleukocytosis, you could have leukostasis, which we’ll discuss. A very common problem is thrombocytopenia with bleeding complications. Of course, intracranial bleeding would one of the most devastating. We see lots of patients with anemia. A commonly discussed problem would be disseminated intravascular coagulation which you can see as a manifestation of acute promyelocytic leukemia. And of course, there’re lots of transfusion reactions. So what really we’re going to focus our discussion on hyperleukocytosis.

Veamos ahora los problemas hematológicos. En el centro oncológico atendemos toda la gama de problemas hematológicos, desde recuentos muy altos de estirpes celulares hasta recuentos muy bajos. Si el recuento leucocitario es muy alto, llamado hiperleucocitosis, podría haber leucostasis. Un problema muy frecuente es la trombocitopenia con complicaciones de sangrado. La hemorragia intracraneal es uno de los más devastadores. Recibimos muchos pacientes con anemia. Otro problema ampliamente considerado es la coagulación intravascular diseminada, una manifestación de la leucemia promielocítica aguda. Y por supuesto, hay numerosas reacciones transfusionales. Ahora centraremos nuestra discusión en la hiperleucocitosis.

So this is not a very common problem. It is seen in patients with acute leukemia. Typically with patients with acute myeloid leukemia more so than with acute lymphoblastic leukemia, more common in these subtypes listed here. One of the things you should be aware of is in patients who present with acute leukemia, their white blood cell counts can rise very rapidly. So over a period of a day, two days, their count can double. Now these --- these white blood cell counts that are contributors are very --- are the white blood cells that are contributing to these very high counts are these leukemic blasts. They are not normal white blood cells. They are less deformable than mature myeloid cells. They are less able to kind of squeeze through capillary beds. They can cause these little plugs in the microcirculation, cause local hypoxemia, trigger cytokine release with a whole bunch of inflammatory manifestations. Now theoretically, this problem, which is a microcirculatory problem could be aggravated by red blood cell transfusion because that increases the viscosity of blood but we --- we’ll talk more about that in a second.

No es un problema muy común y se observa en pacientes con leucemia aguda. Normalmente es más frecuente en pacientes con leucemia mieloide aguda que con leucemia linfocítica aguda, y más común en los subtipos enumerados aquí. Debemos tener en cuenta que en pacientes con leucemia aguda, el recuento leucocitario puede aumentar muy rápidamente. Puede duplicarse en un plazo de apenas uno o dos días. En los recuentos leucocitarios altos, los leucocitos que contribuyen al aumento son los blastocitos leucémicos. No son glóbulos blancos normales, pues son menos deformables que las células mieloides maduras, por lo que no tienen tanta capacidad para atravesar los lechos capilares. Pueden obturar la microcirculación, causar hipoxemia local, iniciar la liberación de citocinas y provocar manifestaciones inflamatorias. Este problema de microcirculación podría agravarse con una transfusión de glóbulos rojos porque esto aumenta la viscosidad de la sangre, a lo que me referiré en un momento.

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So because this is a micro --- a problem in the microcirculation, it the symptoms are --- where you would think of that microcirculatory symptoms would occur. So if you have congestion in your pulmonary circulation, you have pulmonary symptoms. Or if you have CNS microcirculatory problems, you have CNS symptoms. So typically, patients have headaches, mental status changes, can have visual changes, can have retinopathy. Most of them will have some pulmonary symptoms, cough, shortness of breath, hypoxemia. Most of these patients are febrile with or without any proven infection. Sometimes it’s just the massive inflammatory responses being triggered. And this is a very serious condition. If patients present in this way, they have a very high seven-day mortality.

Por ser un problema microcirculatorio, cabe esperar que allí se presenten los síntomas. Si hay congestión en la circulación pulmonar, hay síntomas pulmonares, y si hay problemas microcirculatorios en el sistema nervioso central, allí aparecerán los síntomas. Por lo general, el paciente tiene dolor de cabeza, cambios en el estado mental o en la visión, y tal vez retinopatía. La mayoría presenta algún síntoma pulmonar, como tos, dificultad respiratoria o hipoxemia, y casi todos son febriles, con o sin una infección comprobada. A veces sólo se inicia una respuesta inflamatoria masiva. Es una afección muy grave y un paciente en estas condiciones tiene una altísima tasa de mortalidad a siete días.

So really, the --- the treatment of their very high whi --- white blood cell count is to reduce the high white blood cell count. If you are an emergency room provider who’s seeing patients in the community hospital, for instance, and you don’t have access to an oncologist or you’re trying to transfer them to a referral center, you can try to stabilize them if you think they --- you’re going have to hold on to them for a period of time, with high-dose oral hydroxyurea. If they’re admitted to the hospital, they can be --- receive induction chemotherapy. Or if they qualify and if --- if this kind of treatment is available, they can undergo leukophoresis, which is similar --- what you can think of like plasmaphoresis in which their blood is removed through a catheter, circulated through a machine, and the --- and the machine redu --- reduces --- removes the high white blood cell count, reduces their counts. You also provide supportive care. Everything that you would think would be necessary. If they need --- If they’re anemic, if they need transfusion, give them transfusion, but do it slowly, for the reason we mentioned above. Make sure they’re adequately hydrated. Make sure they have supplemental oxygen as needed and antibiotics for any suspected infections.

El tratamiento para un elevado recuento leucocitario es reducir la cantidad de glóbulos blancos. En un entorno de sala de emergencias, como en un hospital comunitario, si no se dispone de un oncólogo o se desea trasladar un paciente a un centro especializado, es posible estabilizarlo por cierto tiempo con altas dosis de hidroxiurea oral. Una vez admitido en el hospital, puede recibir quimioterapia de inducción. Si satisfacen las condiciones y se dispone del tratamiento, puede recibir leucocitaféresis, que es similar a la plasmaféresis. La sangre se extrae con un catéter y se hace circular por una máquina que elimina el exceso de glóbulos blancos para reducir el recuento. Deben brindarse cuidados paliativos y todo lo que el criterio médico considere necesario. Si hay anemia o necesitan una transfusión, debe administrarse lentamente por las razones que ya hemos mencionado. Asegúrese de mantenerlos hidratados y de que reciban oxígeno suplementario según necesiten, así como antibióticos para cualquier posible infección.

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All right. So metabolic problems. We see a lot of metabolic problems here. The two things that we’ll talk about are hypercalcemia, which is very common, hyperuricemia or tumor lysis syndrome, which is fortunately less common. Things we won’t talk about are hypernatremia, which is probably the most common metabolic disturbance in any hospital, but commonly presents in cancer patients sometimes as paraneoplastic syndrome of inappropriate ADH. Hyperkalemia, which can happen for a number of reasons.

Bien. Problemas metabólicos. Aquí tratamos numerosos problemas metabólicos. Me referiré a la hipercalcemia, que es muy común, y a la hiperuricemia o síndrome de lisis tumoral, que afortunadamente es menos frecuente. No describiré la hipernatriemia, que posiblemente sea el trastorno metabólico más común en cualquier hospital y que generalmente se presenta en pacientes con cáncer como el síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Tampoco describiré la hiperpotasemia, que puede ocurrir por varias razones.

So our next case is a metabolic problem. This is a new patient to your --- your hospital. He is an 18-year-old man recently found to have a mediastinal mass which was biopsied and found to be a Burkitt’s lymphoma. He began chemotherapy three days ago. At that time, his creatinine was normal and now he presents to the emergency center complaining of weakness, lethargy, says his urine output is diminished. And on his baseline labs that you perform in the emergency center, you see that he is now hyperkalemic. He is hypocalcemic. His BUN is normal, but his creatinine is markedly elevated compared to the baseline a few days ago. His uric acid is elevated and his phosphorus is also elevated. You get an EKG and you see some peaked T waves.

El siguiente caso es un problema metabólico. Se trata de un paciente que acaba de ingresar al hospital. Tiene 18 años y recientemente se le encontró una masa mediastínica que a la biopsia resultó ser un linfoma de Burkitt. Comenzó la quimioterapia hace tres días. Su nivel de creatinina es normal y acude al Centro de Emergencias con quejas de debilidad, letargo y menor producción de orina. Los análisis de referencia realizados en el centro indican hiperpotasemia e hipocalcemia. El nitrógeno ureico en sangre es normal, pero la creatinina se ha elevado marcadamente con respecto a la referencia anterior. Tiene niveles altos de ácido úrico y fósforo. El electrocardiograma muestra picos en las ondas T.

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So what is your initial management? Should you consult the nephrology service for urgent hemodialysis? Should you administer calcium, glucose, insulin and pol – sodium polystyrene in the emergency center? Should you give him aggressive hydration, try to improve his creatinine? Should you start him on allopurinol for the hyperuricemia that you’ve noticed? Should you give him rasburicase also for hyperuricemia?

¿Cuál debe ser el manejo inicial? ¿Consultar al servicio de nefrología para una hemodiálisis urgente? ¿Administrar calcio, glucosa, insulina y poliestireno sódico en el centro de emergencias? ¿Administrar una hidratación agresiva y tratar de mejorar la creatinina? ¿Comenzar con alopurinol para compensar la hiperuricemia? ¿Administrar rasburicasa para la hiperuricemia?

So really, the most appropriate initial management in the emergency center is the calcium, glucose, insulin and sodium polystyrene, which is the treatment for hyperkalemia.

El control inicial más apropiado en un centro de emergencias es administrar calcio, glucosa, insulina y poliestireno sódico para tratar la hiperpotasemia.

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So as we mentioned, I’m going to go back here. In this case, this man was hyperkalemic and he has EKG changes related to his hyperkalemia. So this is immediately this --- this is an emergency problem and potentially immediately life-threatening. He can develop a malignant ventricular arrhythmia.

Volvamos a la dispositiva anterior. El paciente tiene hiperpotasemia y el electrocardiograma muestra los cambios asociados. Se trata de una emergencia con posible riesgo inmediato para la vida, pues puede desarrollar una arritmia ventricular maligna.

So you have to treat the hyperkalemia urgently with this kind of treatment. So calcium, glucose and insulin, and then the sodium/potassium exchange resin which you will administer orally.

Debemos tratar la hiperpotasemia urgentemente con calcio, glucosa e insulina, seguidos de resina de intercambio de sodio-potasio por vía oral.

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So he has tumor lysis syndrome. So tumor lysis syndrome is a group of metabolic derangements that occurs when you have a very high tumor burden and rapid cell turnover. So Burkitt’s, for instance, typically a very bulky cancer, and he got chemotherapy so essentially what you’re having is cell death of all of these tumor cells and they’re releasing their intracellular contents. And so the intracellular contents, for instance, phosphorus is typically intracellular, so see hyperphosphatemia. Potassium is typically intracellular so you can see hyperkalemia or as a manifestation of renal failure as well. Uric acid will be elevated and that’s because you have release of DNA and the purine. Purines are metabolized to uric acids. You’ll see hyperuricemia. And because the phosphorus is elevated, you can get precipitation of calcium-phosphorus product and so you get secondary hypocalcemia. And because of the hyperuricemia, the uric acid crystals can start to crystallize in the renal tubules and we can develop acute renal failure. So this is the syndrome of things that you’ll see typically running together.

El diagnóstico es el síndrome de lisis tumoral, un grupo de trastornos metabólicos que se producen cuando hay una gran carga tumoral y rápida renovación celular. El linfoma de Burkitt es un cáncer muy voluminoso y el paciente recibió quimioterapia, por lo que esencialmente tenemos la muerte celular del tumor y una liberación de contenido intracelular. Como el fósforo es típicamente intracelular, habrá hiperfosfatemia. También lo es el potasio, con la consecuente hiperpotasemia o una manifestación de insuficiencia renal. El ácido úrico será elevado debido a la liberación de ADN y purina, la cual se metaboliza en ácido úrico y causa hiperuricemia. Debido a que el nivel de fósforo es elevado, puede haber una precipitación del producto calcio-fósforo y resultar en hipocalcemia secundaria. Por ello, el ácido úrico comienza a cristalizarse en los túbulos renales y provoca una insuficiencia renal aguda. Se trata de una combinación de factores que actúan en consonancia.

So as I mentioned, there’ll be hyperuricemia. You may if you’re sufficiently motivated, be able to visualize the uric acid crystals on urinalysis. They look like these little diamond or barrel-shaped yellow-brown crystals on --- on a spun urine. You’ll see typically, they’ll have renal failure with rising creatinine. They are typically oliguric or may even be anuric.

Como he mencionado, habrá hiperuricemia. Tal vez sea posible visualizar los cristales de ácido úrico en el análisis de orina. Se parecen a pequeños diamantes o cristales cilíndricos de color amarillo parduzco en la muestra centrifugada. En general, la insuficiencia renal va seguida de un aumento de creatinina y suelen ser oligúricos o incluso anúricos.

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Now, the uric acid, the phosphorus, all these laboratory measures that we’ve talked about, these are all things that also exist on a physiologic continuum, so you have to set a cutoff when you’re going to call tumor lysis syndrome. So this is the standard definition developed by Cairo and Bishop. So a patient is said to have laboratory tumor lysis syndrome if they have any two of the following: uric acid greater than 8; potassium greater than 6; phosphorus greater than 4.5; calcium less than 7. Now, they’re said to have clinical tumor lysis syndrome if they have laboratory tumor lysis plus something else like a rising creatinine greater than 1.5 times the upper limit of normal. Or they have arrhythmias which is usually secondary to their --- these metabolic disturbances such as the hyperkalemia or possibly hypocalcemia; seizures, which can be due to hypocalcemia. Then they have clinical tumor lysis syndrome.

El ácido úrico, el fósforo y todos estos valores de laboratorio que ya hemos mencionado también existen en el continuo fisiológico, por lo que hay que establecer límites al diagnosticar un síndrome de lisis tumoral. La definición estándar desarrollada por Cairo y Bishop establece que el síndrome de lisis tumoral analítico se indica por dos de los siguientes valores de laboratorio: ácido úrico superior a 8; potasio mayor que 6; fósforo mayor que 4.5; calcio menor que 7. El síndrome se considera clínico si hay síndrome analítico más un factor adicional, como aumento de creatinina mayor que 1.5 veces el límite normal superior. Puede haber arritmia secundaria a estos trastornos metabólicos, como la hiperpotasemia o posiblemente hipocalcemia, que puede causar convulsiones y resultar en síndrome de lisis tumoral clínico.

Now like we mentioned, this is common --- most common in patients who have poorly differentiated lymphomas, bulky tumors such as Burkitt’s, sometimes patients who have leukemias. It’s usually a post-treatment phenomenon, which makes sense in that you’ve given them chemotherapy, the cancer cells are dying and they’re releasing their intracellular contents like we mentioned. It can occur spontaneously, however. For instance, in Burkitt’s, that’s sort of a classic presentation of Burkitt’s. And as we mentioned you have this hyperuricemia, the uric acid is crystallizing in the acidic urine starting to obstruct the renal tubules which causes the renal failure. Now if you recall your--- your physiology background, you --- you’ll remember that normal urine is acidic. So uric acid will start to crystallize in --- in anybody’s urine assuming your kidneys are functioning --- were functioning normally. Now tumor lysis syndrome has also been described in a variety of other tumors but much less commonly.

Esto es más común en pacientes con linfomas mal diferenciados, tumores voluminosos como el linfoma de Burkitt y a veces pacientes con leucemia. Suele ser un fenómeno postratamiento, lo cual es lógico debido a la quimioterapia, con células cancerosas que mueren y liberan su contenido intracelular; no obstante, puede ocurrir espontáneamente. Es la presentación clásica del linfoma de Burkitt. Debido a la hiperuricemia, el ácido úrico se cristaliza en la orina ácida y comienza a obstruir los túbulos renales, lo que provoca insuficiencia renal. Según la fisiología, la orina es normalmente ácida. Por ello, el ácido úrico se cristaliza en la orina, siempre que los riñones funcionen correctamente. El síndrome de lisis tumoral también ha sido descrito en una variedad de tumores, pero con mucha menos frecuencia.

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So when patients are being treated for cancer we do try to risk stratify them into very high-risk patients, intermediate risk patient, low-risk. So high-risk would be people with Burkitt’s like I mentioned, people with ALL with very high white blood cell counts, people with AML, also with high white blood cell counts. Intermediate risk patients would be patients with the aggressive lymphomas besides Burkitt’s such as diffuse large B cell lymphoma or ALL or AML with lower white blood cell counts. And then low-risk patients would be people with solid tumors or some of the indolent lymphomas like a follicular lymphoma, for instance.

Cuando un paciente recibe tratamiento oncológico, procuramos clasificarlo como de muy alto riesgo, de riesgo intermedio o de bajo riesgo. Los de alto riesgo son, por ejemplo, personas con linfoma de Burkitt, leucemia linfocítica aguda y recuentos leucocitarios muy altos, o leucemia mieloide aguda, también con recuentos leucocitarios altos. Los de riesgo intermedio son aquellos con linfomas agresivos, excepto Burkitt, como el linfoma difuso de linfocitos B grandes, o leucemia linfocítica o mieloide aguda con recuentos leucocitarios bajos. Los pacientes de bajo riesgo presentan tumores sólidos o un linfoma indolente, como el folicular.

So the best treatment for --- for tumor lysis really is to prevent it in the first place. So because this is a post-treatment phenomenon, in most cases, we make every effort to try to prevent it from occurring. So for the at-risk patients typically before treatment they’ll be initiated on allopurinol. Allopurinol you remember from pharmacology, is a xanthine oxidase inhibitor and it --- it reduces the production of uric acid. Another agent that is available is a recombinant uricase enzyme called --- an example is rasburicase. This is typically only done for very high-risk patients, mainly for cost reasons. Another standard treatment for --- for prevention is to make sure that patients are --- are hydrated. So typically they’re hooked up to an IV fluid bag and given continuous intravenous fluids to try to maintain a urine output, at least 2, 2.5 liters per day. That’s just to try to flush out the uric acid crystals before --- or uric acid before it has a change to crystallize in the tubules. And sometimes for --- before treatment, you can alkalinize the urine. You can give sodium bicarbonate in their --- their bag of fluids to try to keep the urine pH above 7. And again the idea is to try to prevent the crystallization of the uric acid in the renal tubules. It’s unclear whether hydration alone --- or hydration with bicarbonate is any better than --- than hydration alone but it’s commonly done. You’ll see it done.

En realidad, el mejor tratamiento para la lisis tumoral es prevenirla. Por ser, en la mayoría de los casos, un fenómeno postratamiento, hacemos todo lo posible por evitarla. Para los pacientes de riesgo, antes del tratamiento se suele administrar alopurinol, que según la farmacología es un inhibidor de la xantina oxidasa que reduce la producción de ácido úrico. Otro de los fármacos disponibles es una uricasa recombinante llamada rasburicasa. Por razones de costo, sólo se administra a pacientes de muy alto riesgo. Otro tratamiento habitual en la prevención es asegurar la hidratación del paciente. Se los conecta a una bolsa de líquido intravenoso que se administra continuamente para mantener la diuresis en no menos 2 o 2.5 litros por día. Se procura eliminar el ácido úrico antes de que se cristalice en los túbulos. A veces, antes del tratamiento se puede alcalinizar la orina administrando bicarbonato de sodio con la vía intravenosa para mantener su pH por encima de 7. La idea es evitar la cristalización del ácido úrico en los túbulos renales. Se desconoce si la hidratación por sí sola es más o menos eficaz que combinada con bicarbonato, pero es un método que utilizamos frecuentemente. Sin embargo, la alcalinización urinaria puede generar problemas de electrolitos.

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But just know that sometimes the --- the urinary al --- urinary alkalinization can give you other electrolyte problems.

Now, that was prevention. After tumor lysis has occurred then it’s --- it’s harder to – to deal with. You will try to wash out these obstructing uric acid crystals. So do try to give them fluids as you can, keeping a close eye on their volume status. So you may have to give them fluids and loop diuretics to try to facilitate diuresis. Sometimes in high-risk patients, we use the recombinant uricase, rasburicase, like I mentioned, which will catalyze uric acid which is insoluble into water soluble allantoin so that can be excreted. Now sodium bicarbonate is not helpful at this stage to try to alkalinize the urine and will usually buy you more metabolic complications. So please try to avo --- avoid it at this stage. And then if all else fails, some patients will --- will require nephrology consultation for hemodialysis until they recover. And most patients will recover at least to some degree. But the take-home lesson here is the best treatment of tumor lysis is to prevent it through the methods that we described before.

En eso consiste la prevención. Una vez que la lisis tumoral se manifiesta, es más difícil de tratar. La intención es lavar los cristales de ácido úrico que causan obstrucción, para lo cual dentro de lo posible se administran líquidos, manteniendo un control del volumen y quizás combinándolos con diuréticos de asa para facilitar la diuresis. En pacientes de alto riesgo a veces utilizamos la uricasa recombinante rasburicasa, que cataliza el ácido úrico insoluble y lo convierte en alantoína soluble en agua, la cual puede ser excretada. El bicarbonato de sodio como alcalinizante de la orina no es útil en esta etapa y puede causar más complicaciones metabólicas, por lo que ahora debe evitarse. Si no se logran resultados, posiblemente se requiera consultar a un nefrólogo y administrar hemodiálisis hasta la recuperación. La mayoría de los pacientes se recuperan en cierta medida, pero la lección más importante es que el mejor tratamiento para la lisis tumoral es prevenirla con los métodos recién descritos.

Now just to --- to refresh your memory about the way that these agents work, allopurinol which is given as a preventive agent, inhibits the enzyme called xanthine oxidase. So these are --- these are the elements from the DNA which is being metabolized. Adenosine goes on this pathway to hypoxanthine and then to uric acid. Guanosine goes to xanthine and then to uric acid. So if you inhibit the enzyme at these steps then you prevent the formation of uric acid. These are more water soluble than --- than uric acid.

Repasemos cómo funcionan estos fármacos. El alopurinol es un preventivo inhibidor de la enzima xantina oxidasa. Estos son los elementos del ADN que se metabolizan. La adenosina se convierte en hipoxantina y al final en ácido úrico. La guanosina se transforma en xantina y también en ácido úrico. Si se inhibe la enzima en estos pasos, se evita la formación de ácido úrico. La hipoxantina y la xantina son más solubles en agua que el ácido úrico.

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Rasburicase works through a different mechanism so, here again --- here is allopurinol inhibiting these steps in this --- this pathway to uric acid formation. What rasburicase or this --- this uricase or any uricase enzyme will do is take the uric acid that already exists and then catalyze the reaction to form allantoin which is water soluble and can be excreted in the urine. So this will lower the existing uric acid then. But as --- as I mentioned, this is really only given as treatment or for prophylaxis for high-risk patients mainly because of cost because it’s very, very expensive, sometimes in the $4,000 per day range. So if you don’t have to use it your hospital will probably prefer if you don’t use it.

La rasburicasa utiliza un mecanismo diferente. Aquí tenemos la inhibición del alopurinol en esta vía de formación de ácido úrico. La rasburicasa, tal como cualquier uricasa, transforma el ácido úrico y cataliza la reacción para formar alantoína, que es soluble en agua y puede excretarse en la orina. Esto reduce el nivel de ácido úrico. Sólo se administra como tratamiento o profilaxis en pacientes de alto riesgo, principalmente debido a su alto costo, que asciende a los $4,000 por día. Si no es imprescindible utilizarla, el hospital probablemente prefiera no hacerlo.

Next case: sixty-eight-year-old woman, multiple myeloma. She’s being treated. She comes into the Emergency Room. She complains of anorexia, generalized weakness, constipation, just feeling fatigued, sleepy, sleeping a lot, up to 16 hours per day. Also having worsening nausea, vomiting. You do your baseline laboratory evaluation in the emergency center and you find that she is hypercalcemic. Her calcium is 14. This actually probably should be even higher if you correct for the relatively albumin there. And she has an elevated BUN and creatinine which is higher than her baseline.

El siguiente caso es una mujer de 68 años con mieloma múltiple que está siendo tratado. Ingresa a la sala de emergencias quejándose de anorexia, debilidad general, estreñimiento, cansancio y somnolencia, e informa dormir hasta 16 horas por día. Presenta náuseas y vómitos con agravamiento. Hacemos un análisis de laboratorio con fines de referencia en el centro de emergencias y encontramos hipercalcemia, con un nivel de calcio de 14. Este valor posiblemente sería más alto si se tomase en cuenta la albúmina relativamente baja. Sus niveles de nitrógeno ureico y creatinina son mayores que los de referencia.

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So she looks like she has hypercalcemia and that probably her symptoms are related to hypercalcemia. So the most appropriate initial management would be: A) Urgent chemotherapy of the myeloma which you presume is the cause of the underlying --- is the underlying cause of her problem. B) Consult nephrology for renal --- renal consult for urgent dialysis since she has some renal dysfunction. C) Aggressive hydration. D) Subcutaneous calcitonin to try to lower the --- the calcium. E) An intravenous bisphosphonate of your choosing; or, F) You can combine C, D, and E into --- into one package.

Parece tener hipercalcemia y probablemente sus síntomas estén relacionados con ella. El tratamiento inicial más apropiado sería: A) quimioterapia urgente para tratar el mieloma, pues es la causa subyacente del problema; B) consultar a un nefrólogo para una diálisis urgente, ya que tiene una disfunción renal; C) hidratación agresiva; D) calcitonina subcutánea para reducir el nivel de calcio; E) el bisfosfonato intravenoso de su elección; o F) utilizar una combinación de C, D y E al mismo tiempo.

Okay, again, here there’s really kind of two correct answers. Probably the --- the most correct answer is C) aggressive hydration. Again in real life probably you are going to do D and E as well, but the initial management really is hydration. And the reason we’ll go into in just a second.

También en este caso puede haber más de una respuesta correcta. Posiblemente la más adecuada sea C, una hidratación agresiva, aunque en un caso real también es probable que utilicemos las respuestas D y E. Sin embargo, el manejo inicial es la hidratación. Veremos por qué en unos instantes.

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So hypercalcemia is a very common problem. Maybe 10 or 20% of all cancer patients in a variety of cancer types: breast cancers, lung cancers, myelomas very commonly, and it can happen through a variety of mechanisms. Typically you have increased bone reabsorption. If you remember most the overall majority of --- of calcium in your body is locked up in your bones. Very little calcium is circulating free in your bloodstream. So if you start to have increased bone reabsorption then you’ll have to start --- you’ll have increased circulating calcium which causes the symptoms. So this can happen through a variety of mechanisms. Very commonly it’s a paraneoplastic syndrome. Many tumors will secrete a --- a protein called parathyroid hormone-related protein. So essentially it mimics the action of parathyroid hormone and causes the hypercalcemia. Or, sometimes you have osteolytic metastasis and just release of calcium from those regions of bone that have been destroyed. Some tumors will produce hypervitaminosis D and will produce hypercalcemia through this mechanism and there are a variety of other cytokines that can also contribute to hypercalcemia.

La hipercalcemia es un problema muy común que ocurre en el 10 o 20% de los pacientes con una variedad de cánceres: mama, pulmón y, muy comúnmente, mielomas. Puede ocurrir por una variedad de mecanismos y normalmente hay un aumento de reabsorción ósea. La mayor parte del calcio del organismo se encuentra en los huesos. Muy poco calcio circula libremente en el torrente sanguíneo. Si la reabsorción ósea ha aumentado, hay más calcio en circulación, lo cual causa los síntomas. Esto puede ocurrir con una variedad de mecanismos. Más comúnmente es un síndrome paraneoplásico. Muchos tumores secretan una proteína hormonal paratiroidea que esencialmente imita la acción de la hormona paratiroidea y provoca hipercalcemia. Otras veces hay metástasis osteolítica y simplemente se libera calcio desde las regiones del hueso que han sido destruidas. Algunos tumores producen hipervitaminosis D y causan hipercalcemia a través de este mecanismo. También hay una variedad de citocinas que pueden contribuir a la hipercalcemia.

So when you see hypercalcemia, usually hypercalcemia is encountered in two different scenarios. Most patients who have symptomatic hypercalcemia where it’s very, very high, and they can have the kind of symptoms as seen in our patient anor --- anorexia, nausea, constipation, somnolence, mental status changes. This is almost always because of malignancy and those patients are going to require hospitalization. Now a more common presentation of hypercalcemia is actually the asymptomatic patient where it’s discovered on the routine lab draw. Usually these patients do not have an underlying malignancy. Usually those patients have hyperparathyroidism and can be evaluated and managed as an outpatient.

Cuando se detecta hipercalcemia, por lo general obedece a dos causas diferentes. La mayoría de los pacientes con hipercalcemia sintomática sumamente elevada presentan los mismos síntomas de esta paciente: anorexia, náuseas, estreñimiento, somnolencia y alteraciones del estado mental. Casi siempre proviene de un tumor maligno y el paciente debe ser hospitalizado. Una presentación común de la hipercalcemia es en pacientes asintomáticos, donde se descubre en los análisis de rutina. Estos pacientes no suelen tener una malignidad subyacente, muestran hiperparatiroidismo y pueden ser evaluados y manejados de forma ambulatoria.

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Now the symptoms of hypercalcemia are kind of nonspecific, at least early on, generalized weakness, lethargy, fatigue, nausea, vomiting, constipation, anorexia. Now truth be told, almost all patients at a cancer center complain of generalized weakness, lethargy, fatigue, nausea, constipation, anorexia. I mean that’s not very specific. But as the hypercalcemia progresses their symptoms can worsen. They can start to develop mental status changes. Sometimes they’re just very somnolent. Sometimes they’re confused. Sometimes they may look demented. They can be very sedated, sleeping 16, 18, 20 hours a day. They can see things that aren’t there. They can be --- They can look like they’re psychotic to you. Now the hypercalcemia produces polyuria and polydipsia. So virtually all patients who present to you with symptomatic hypercalcemia like the patient in this scenario are going to be very significantly dehydrated and volume depleted. So that’s why the most appropriate initial step that we said in this case is going to be hydration. They need hydration, hydration, hydration to try to restore their volume status. Even just the hydration alone will lower the serum calcium to some degree because the calcium is --- is hemoconcentrated because their --- their dehydrated sta --- state. It will also start to facilitate kaliuresis or --- or elimination of the --- the calcium through --- through their kidneys. So just hydration alone is going --- is going to help you quickly. Now another manifestation that you may list --- you may say listed in some references is hypertension. And hypercalcemia certainly cause hypertension and cas --- can cause shortened QT intervals and even arrhythmias, although in real life that’s a very rare manifestation. So really these things on the top: weakness, GI symptoms, mental status changes; these are the primary symptoms that you’re going to look for in patients who have hypercalcemia.

Los síntomas de la hipercalcemia son relativamente inespecíficos, al menos al inicio, con debilidad generalizada, letargo, fatiga, náuseas, vómitos, estreñimiento y anorexia. A decir verdad, casi todos los pacientes que acuden a un centro oncológico se quejan de debilidad generalizada, letargo, fatiga, náuseas, estreñimiento o anorexia. Esto no es muy específico, pero a medida que la hipercalcemia progresa, los síntomas pueden empeorar. Pueden desarrollar cambios de estado mental, a veces simplemente tienen somnolencia, otras tienen confusión e incluso aparentan demencia. Pueden sentirse muy sedados y dormir 16, 18 o 20 horas al día. También pueden tener alucinaciones y aparentar psicosis. La hipercalcemia produce poliuria y polidipsia. Prácticamente todos los pacientes con hipercalcemia sintomática, como en este caso, tendrán deshidratación considerable y depleción de volumen. Por eso, el paso inicial más apropiado es la hidratación. Necesitan hidratarse constantemente para recuperar el volumen perdido. La hidratación basta para reducir en cierta medida el calcio sérico, que está hemoconcentrado a causa de la deshidratación. También facilitará la caliuresis o eliminación del calcio por vía renal. La hidratación produce resultados inmediatos. Otra manifestación que a veces se menciona en algunas referencias es la hipertensión. Por cierto, la hipercalcemia puede provocar hipertensión, una reducción del intervalo QT e incluso arritmia, aunque esto es infrecuente. Los primeros síntomas de la lista (debilidad, problemas gastrointestinales, alteraciones del estado mental) son los síntomas primarios que debemos identificar en los pacientes con hipercalcemia.

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Now the treatment, like I said, is that you want to increase their urinary calcium excretion. Isotonic saline and lots of it, for the reasons that we mentioned. So try to hydrate them up and try to give them a brisk urine output, maybe 100, 150 cc per hour. This is one of the few indications where you --- you may also want to give saline and diuretics at the same time. Loop diuretics such as furosemide will also facilitate keliuresis --- I’m sorry, kaliuresis. One downside of --- of diuretics, however, is that diuretics will give you other electrolyte losses such as hypomagnesemia, hypokalemia, so you’ll have to replace those other electrolyte losses. So fluids plus or minus diuretics, that will start to lower your calcium quickly. So it’s --- it’s a quick treatment. Unfortunately, it’s not a very potent treatment.

El tratamiento consiste en aumentar la excreción urinaria de calcio. Administre solución salina isotónica en abundancia por los motivos mencionados. Procure hidratarlos y lograr una diuresis abundante de 100 a 150 ml por hora. Este es uno de los pocos casos en que podemos utilizar solución salina y diuréticos al mismo tiempo. Los diuréticos de asa, como la furosemida, también facilitan la caliuresis. La desventaja de los diuréticos es que reducen los electrolitos y provocan hipomagnesemia e hipopotasemia, por lo que habrá que reponer estas pérdidas. La administración de líquidos con o sin diuréticos reducirá el nivel de calcio rápidamente. Es un tratamiento rápido, pero desafortunadamente no muy potente.

What you really want to do is you want to turn off the problem at the source, and like I mentioned, the main problem here is that in almost all patients, you have increased bone reabsorption so you need to turn off that process. You really have two options here. One is bisphosphonates, such as zoledronic acid, which is probably the most commonly used these days. An older agent is pamidronate. They both work, they’re both effective. The main reason that zoledronic acid is favored these days really is just for --- for ease of --- of administration. It’s a quick infusion, 15 minutes com --- compared to, say, 24 hours versus pamidronate. Now, this is a very potent treatment and it will definitely get your calcium under control and it will last for several weeks. Unfortunately, it’s not a quick treatment. So it typically takes three, four, maybe seven days before you have your peak --- peak effects of bisphosphonates but it will last for several weeks typically. One caution you have to do to --- to be aware of for patients rec --- receiving bisphosphonates is that you have to reduce the dose in renal insufficiency and if patients are going to be receiving bisphosphonates chronically, as many patients with hypercalcemia and malignancy will be, then it can be associated with osteonecrosis of the jaw. So be aware of any kind of new dental complaints that they may have.

El objetivo definitivo es atacar el origen del problema. El problema principal es que casi todos los pacientes presentan reabsorción ósea aumentada, un proceso que debe interrumpirse. Tenemos dos opciones. Una son los bisfosfonatos, como el ácido zoledrónico, que probablemente sea la más utilizada hoy en día. El pamidronato es un fármaco más antiguo, pero ambos son efectivos. La razón para preferir el ácido zoledrónico es su facilidad de administración. Es una infusión rápida de 15 minutos en comparación con las 24 horas del pamidronato. Es un tratamiento muy potente que sin duda pondrá el calcio bajo control durante varias semanas. Desafortunadamente, no es un tratamiento rápido. Los bisfosfonatos demoran de tres a siete días en alcanzar su máximo efecto, el cual se prolonga por varias semanas. Una precaución que debe observarse es que en pacientes con insuficiencia renal tratados con bisfosfonatos debe reducirse la dosis y, si su administración es crónica, como es el caso de muchos pacientes con hipercalcemia y una malignidad, puede provocar osteonecrosis mandibular. Esté atento a cualquier tipo de quejas dentales del paciente.

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Now so, we talked about let me go back --- we talked about saline with or without diuretics, which we said was quick but not potent.

Volviendo a la diapositiva anterior, hablamos de la solución salina con o sin diuréticos, que es rápida pero no potente.

We talked about bisphosphonates, which we said were potent but not quick. And so here you have something which is in between. Calcitonin, it’s something that you can administer su --- administer subcutaneously. It will have a fairly effect, start working within a few hours, not quite as potent as zoledronic acid or the bisphosphonates but it will start to lower your calcium more effectively than --- than saline alone. Unfortunately, it does not last very long. Typically you start to develop tachyphylaxis or resistance to the action of the medication within, say, 48 hours or so. So this is sort of an intermediate step. And so on the first slide, when we talked about the options, we said all of the above. This is one of the all of the above. You can --- You can do all of these things together.

Hablamos de los bisfosfonatos, que son potentes pero no rápidos. Pero tenemos algo intermedio. La calcitonina se puede administrar por vía subcutánea y tiene un efecto bastante rápido que se evidencia en cuestión de horas. Aunque no es tan potente como el ácido zoledrónico o los bisfosfonatos, reduce el nivel de calcio con mayor eficacia que la solución salina. Su efecto, lamentablemente, no es prolongado. El paciente desarrolla taquifilaxia o resistencia a la acción del fármaco dentro de las 48 horas y aun menos, por lo que debe considerarse un paso intermedio. En una diapositiva anterior, cuando me referí a las opciones, mencioné todos los anteriores. Esta opción es una de ellas. Todas pueden utilizarse al mismo tiempo.

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Now we talked about a variety of oncologic emergencies. As I mentioned there’s no way that anyone can cover in any one lecture all of the emergency problems that one might encounter in a cancer patient but the clinical pearls that I do want you to remember when you see any patients --- any cancer patients who present to the emergency center or with emergency problem is that, first of all, any new symptoms or decompensation may not be due to the cancer or its treatment. Please remember to consider their non-cancer medical problems. The other thing I want you to remember is that the typical signs and symptoms of disease that you’re typically taught to look for – for an acute abdomen, for a pneumonia, for whatever, they may be blunted or masked in cancer patients so have a lower pretest probability of “badness” or whatever it is that you think could be the worse thing that this could be. And --- And a lower threshold for initiating the necessary diagnostic steps to --- to figure out whether it’s a CT scan or whatever you need to do. So I thank you for your attention and we welcome your feedback.

Hemos hablado de una variedad de emergencias oncológicas. Es imposible abarcar en una sola disertación todas las emergencias que pueden ocurrir en los pacientes con cáncer. Un punto crucial para recordar al atender a estos pacientes en un centro de emergencias o con problemas urgentes es que, antes que nada, los nuevos síntomas o la descompensación no necesariamente obedecen al cáncer o su tratamiento. Tenga en cuenta los problemas médicos no oncológicos. Otra cosa para recordar es que los signos y síntomas característicos de la enfermedad que usualmente buscamos con un abdomen agudo, una neumonía, etcétera, pueden estar mitigados o enmascarados en los pacientes con cáncer. Antes de los análisis, debemos mantener un alto nivel de sospecha de la gravedad de los síntomas y el problema más grave que pudiera presentarse. Además, reducir el umbral para iniciar los pasos de diagnóstico que permitan averiguarlo, ya sea una tomografía computarizada o cualquier otro estudio. Gracias por su atención y agradeceremos sus comentarios.