19-6-2017 1 Surviving sepsis Snapper 2017 Marieke de Regt Internist-infectioloog UMCU Inhoud • Introductie • Casus • Definities • Pathofysiologie • Behandeling • Take-home message • Toekomst • Hoe vaak in de praktijk? • Hoe groot is het probleem? Sepsis – major healthcare problem Casus • Man, 47 jaar • RvK SEH: koorts na bezoek Thailand (3d terug) • VG/ – Syndroom van Marfan – ‘99 aortaklepprothese: kunstklep • Med/ acenocoumarol; statine, losartan • Anamnese: – 3d koorts tot 40.1 C en koude rillingen – Druk achter ogen – 1 week geleden eenmalig diarree • Metingen: – RR 125/50 mmHg, P 96/min, T 38.8 C, RF 22/min – EMV max Casus Is er sprake van een sepsis? A. Ja, want ernstige respons op infectie B. Ja, want verdenking infectie + 3 SIRS criteria C. Nee, want maar 1 qSOFA criterium D. Misschien, afhankelijk of bloedkweek positief wordt
10
Embed
PowerPoint-presentatie - Nederlands internisten vereniging sepsis.pdf · 19-6-2017 2 Wat is sepsis? Sepsis oudste en meest ongrijpbare syndromen • Hippocrates: “proces wat ervoor
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
19-6-2017
1
Surviving sepsis
Snapper 2017
Marieke de Regt
Internist-infectioloog UMCU
Inhoud
• Introductie
• Casus
• Definities
• Pathofysiologie
• Behandeling
• Take-home message
• Toekomst
• Hoe vaak in de praktijk?
• Hoe groot is het probleem?
Sepsis – major healthcare problem
Casus
• Man, 47 jaar
• RvK SEH: koorts na bezoek Thailand (3d terug)
• VG/
– Syndroom van Marfan
– ‘99 aortaklepprothese: kunstklep
• Med/ acenocoumarol; statine, losartan
• Anamnese:
– 3d koorts tot 40.1 C en koude rillingen
– Druk achter ogen
– 1 week geleden eenmalig diarree
• Metingen:
– RR 125/50 mmHg, P 96/min, T 38.8 C, RF 22/min
– EMV max
Casus
Is er sprake van een sepsis?
A. Ja, want ernstige respons op infectie
B. Ja, want verdenking infectie + 3 SIRS criteria
C. Nee, want maar 1 qSOFA criterium
D. Misschien, afhankelijk of bloedkweek positief wordt
19-6-2017
2
Wat is sepsis?
Sepsis oudste en meest ongrijpbare syndromen
• Hippocrates: “proces wat ervoor zorgt dat vlees rot, moerassen
stinken en wonden pussen”
• Galen: noodzakkelijk proces om wonden te laten genezen
Bone et al. Chest 1992, 101: 1644-55 Jacobellis v Ohio, 378 US 184, 197 (1964) (J. Stewart concurring)
Consenus panel: “This consensus statement is not the “last word” on these disorders. We must resign ourselves to the fact that these new criteria are not perfect. In a hypothetical example, during the study of a new therapeutic drug, the experimental treatment of a group of patients defined by these consensus criteria might demonstrate that the drug is not beneficial, with the result that it is discarded. Yet, with the use of a different set of criteria, the agent might be found to be beneficial. As we learn more about the cause of SIRS, it may become necessary to readjust our terminology. Such adjustments in language would be a small price to pay if we finally learn how to substantively improve outcome for patients with these disorders.
Figure 2. Noninferiority Plots. The noninferiority plots show crude and adjusted absolute risk differences for 90-day mortality associated with the beta-lactam–macrolide combination and fluoroquinolone monotherapy strategies, as compared with the beta-lactam monotherapy strategy, in analysis of the intention-to-treat population, the strategy-adherent population, and the antibiotic-adherent population, as well as for the sensitivity analysis including only patients with radiologically confirmed community-acquired pneumonia (CAP). To allow for one-sided testing of noninferiority, 90% confidence intervals were calculated (shown in black); 95% confidence intervals are also provided (shown in red). Confidence intervals within the gray-shaded area are noninferior. The crude analyses take into account cluster-period effects and center effects. The adjusted analyses are additionally corrected for Pneumonia Severity Index score (a score that uses 20 clinical measures, including age and sex, to predict the risk of death within 30 days, with results ranging from 0.1% [in patients with a score of 0–50] to 27.0% [in patients with a score >131]); smoking status; presence of chronic pulmonary diseases, chronic cardiovascular diseases, diabetes mellitus, or immunosuppression; previous treatment with antibiotics; and number of hospitalizations during the previous year. The analysis of the antibiotic-adherent population is further adjusted for duration of symptoms; dependency in activities of daily l iving; presence or absence of hematologic cancer, nonhematologic cancer, or immunosuppression; C-reactive protein level; whole-blood leukocyte count; and temperature at hospital admission. The noninferiority margin is −3 percentage points (shown as Δ). The intracluster correlation for cluster-period effects in the primary analysis was 4.5×10−7. Exact numbers are provided in Table S6 in the Supplementary Appendix, and survival curves are shown in Figure S4 in the Supplementary Appendix. BLM denotes beta-lactam–macrolide combination therapy and FQL fluoroquinolone monotherapy.
Casus
• Symptomen:
– 3d hoge koorts, koude rillingen, malaise, druk achter ogen
– 3 wkn Thailand met echtgenote, noorden en zuiden
– muggenbeten +; geen dierenbeten
– in zoet en zout water gezwommen (stilstaand en stromend) met wonden
aan benen
– alles gegeten en gedronken in lokale restaurants (niet van straat) incl ijs
en ongeschild fruit
– geen onveilige seksuele contacten
– 2,5 week geleden van fiets gevallen in Bangkok in modderig watertje
– geen malariaprofylaxe; adequate vaccinatie HAV en DTP; rijksvaccinaties +
Casus
• US: ery's 60, eiwit0,30, L neg
• Dikke druppel: geen malaria
• 2x bloedkweken
19-6-2017
7
Casus
• Werkdiagnose/dd:
– Salmonella
– Leptospirose
– Cave: endocarditis
– Dengue/(chicungunya)
– Andere GI infectie
– Niet direct verdacht voor banale infectie (virale/bacteriele
LWI; UWI)
– (toch malaria?)
B/ extra diagnostiek: leptocheck, faeces SSYC
- Ceftriaxon 1dd 2 gram i.v.
Casus
• Op SEH wachten voor overplaatsing
• 1 uur na gift ceftriaxon:
– HD instabiel
– Temp 42,1 C
– Ernstig verward
> Vullen met gekoelde vloeistoffen, paracetamol
Sepsis- behandeling: vasopressie
Wanneer?
A. als patiënt niet meer fluid responsive is
B. als de eerste liter erin zit
C. als er 30mL/kg in zit
D. direct bij de opvang
E. anders
F. weet ik / men niet
Sepsis – behandeling: vasopressie
• Waarom?
– Verhoging cardiale pre- en afterload, cardiac
output
– Verbetering weefselperfusie
• Wanneer?
– Geen goede evidence
– Praktijk: meestal pas na 2-3L vulling
– Start < 6 uur mogelijk lagere mortaliteit1
• Welke?
– Noradrenaline
• geassocieerd met lagere mortaliteit tov
dopamine2
– Overweeg toevoegen vasopressine
– Dopamine
• Geen gunstig effect nierfunctie3,4
• Bij aanhoudende hypotensie evt toevoegen
1Waechter et al. Crit Care Med 2014; 2Avni et al. PLoS One 2015; 3de Backer et al. NEJM 2010; Parker et al. Ann Intern Med. 1983; SSC Crit Care Med 2017
Sepsis- behandeling: vasopressie
Wanneer?
A. als patiënt niet meer fluid responsive is
B. als de eerste liter erin zit
C. als er 30mL/kg in zit
D. direct bij de opvang
E. anders
F. weet ik / men niet
Sepsis – behandeling: corticosteroiden?
Wanneer?
A. nooit, geen betere survival
B. als patiënt adequaat gevuld is en geen reactie op
noradrenaline > 0,05ug/kg/min
C. als patiënt adequaat gevuld is en geen reactie op
noradrenaline > 0,1ug/kg/min
D. als patiënt adequaat gevuld is en geen reactie op een tweede