13-11-2018 1 NAKKE-OG HOVEDTRAUMER I KIROPRAKTISK PRAKSIS FAGLIG KONGRES 2018 • NOV. 10, 2018 LARS UHRENHOLT, KIROPRAKTOR, LEKTOR, PH.D. RETSPATOLOGISK AFD., INSTITUT FOR RETSMEDICIN • L Uhrenholt Lars Uhrenholt kiropraktor, ph.d., lektor AKADEMISK Kiropraktor, England 1995 Ph.d. i medicin, AU 2007 Lektor, AU 2011- http://pure.au.dk [email protected]KLINISK Kiropraktorpraksis, Holland 1995-98 Kiropraktorpraksis, Aarhus 1998- http://netkir.dk [email protected]• L Uhrenholt FORMÅL • At give et indblik i traumatologiske og patoanatomiske forhold, samt diagnostiske udfordringer forbundet med nakke- og hovedtraumer. LÆRINGSMÅL • Traumemekanismer vedr. nakke- og hovedtraumer • Læsionspatologi af nakke- og hovedtraumer • Diagnostiske og billeddiagnostiske muligheder/udfordringer for disse patienter • Hvilke spørgsmål der er vigtige, at få stillet og besvaret
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
• Menneskelig variation , fx alder, køn, sygdom etc.
Energiafsætning
Svæ
rhe
dsg
rad
• Skader opstår når deformering af de forskellige væv overskrider en vis kritisk værdi.
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Lidt biofysik revision – alt under diverse antagelser om lukkede systemer etc.
• Newtons love
1. Inertiloven
2. Kraftloven (F = ma)
3. Aktion-reaktionsloven
• Elastiske vs. uelastiske kollisioner (plastiske)
• Restitutionskoefficienten e (CR) (plastisk 0 -1 elastisk)
• Bevarelse af momentum/impuls og kinetisk energi (elastiske kollisioner)
• p = mv
• p = p1 +p2
• m1 u1 + m2 u2 = m1 v1 + m2 v2 (momentum ved elastisk kollision)
• Ekin = ½ mv2
• ½m1 u1
2 + ½m2 u2
2 = ½m1 v1
2 + ½m2 v2
2 (kinetisk energi ved elastisk kollision)
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Forebyggelse
• Nationale og internationale kampagner
• Vejledning i praksis omkring anvendelse af hjelm og sele
• Adfærd i trafikken
13-11-2018
6
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
• Bilindustrien, Euro NCAP, NHTSA o.a.
• Trafiksikkerhed og skadesforebyggelse
• Frivillige forsøgspersoner (kun sjældent og da forskning), dukker (BioRID etc.) og PMHS
• Forståelse af traumatologiske principper
• Undersøger energiafsætning, accelerationspåvirkninger og materiel skade
• Ikke for at finde nedre grænseværdi for personskade
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
• Et godt belyst traume
• Især for standardiserede vektorer/påkørselsretninger – primært påkørsel bagfra
• Hastighedsændring (△V), gennemsnitsacceleration og spidsacceleration
• Energiafsætning sker pludseligt og hurtigt
Uhrenholt et al. Ugeskr Læger 2008 ;170(9):713-5.
• L Uhrenholt
GRÆNSEVÆRDIER FOR PERSONSKADE
Vedrørende kollisioner ved lav hastighed:
• Der er ingen veldokumenteret sammenhæng imellem hastighedsændring (△V),
gennemsnitsacceleration, spidsacceleration,
materiel skade og personskade.
• Det er ikke muligt, baseret på rekonstruktion af
en lavhastighedskollision, at konstatere
personskade eller ej.
• Personskade kan kun fastslås ved klinisk
observation og undersøgelse af skadelidte
under hensyntagen til forudgående traume.
Uhrenholt et al. Ugeskr Læger 2008 ;170(9):713-5.
13-11-2018
7
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Rear-impact
• Mindre hyppig ved høj hastighed
• Ofte alvorlige skader ved høj hastighed, især i mindre biler og bagsædepassagerer
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Frontalkollision
• Langt den hyppigste alvorlige type ulykke, fx modkørende, stillestående bil eller genstand
• Stor beskyttelse/skadereduktion ved aktive og passive sikkerhedsforanstaltninger
• ↑ hastighedsændring = ↑ sværhedsgrad af personskade
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Sidekollision
• Near-side er den mest alvorlige kollisionsretning af alle
• Relativ beskyttelse ved sideairbags (near-side)
• Kraftpåvirkning især til hoved, torso og bækken
Newgaard et al, AAP 2005 Bohman & Shaikh, ICROBI conf. Proc. 2016
13-11-2018
8
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Rollover
• Udgør omkring 4 % af alle ulykker og er ansvarlig for 34 % af alle dødsfald i personbil ulykker (USA 2005)
KEYPOINTS:
• Placering i bilen
• Flest skader/dødsfald for placering i ”ydersædet” (following) x 10
• Graden af nedpresning af taget
• Værst i yderpositionen ift. roll
• Ejection
• Øget risiko med flere rotationer
• Risiko med sele 1% / uden sele 10%
• Øget risiko for død x 7-8 Bidez et al., Ann Biomed Eng 2005
Gloeckner et al, AAAM 2006
Freeman et al, FSI 2012
Esterlitz, AAP 1989
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Fodgængere
• Bløde trafikanter i bytrafik
• Fortsat relativt hyppigt og farligt
Mallory et al, AAAM 2012
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Forebyggelse
> Crashtest
> Whiplashtraumet
> Kollisionsemner
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
Cyklister
• Bløde trafikanter i bytrafik
• Ofte ingen brug af hjelm
• Ca. 20.000 skadestuekontakter/år pga. en cykelulykke
• Ca. 800 tilskadekomne/år jf. Danmarks Statistik
• Ca. 25 personer mistet livet årligt ved en cykelulykke
• Tre ud af fire dødsfald skyldes en hovedskade
• Forebyggelse:
• ↑ Cykelhjelm reducerer antallet af alvorlige hovedskader med 60-70 %
• ↓ Risikovillig adfærd i trafikken
• ↓ Alkohol på hjul
13-11-2018
9
• L Uhrenholt
CASE 1: STIV NAKKE
• Midaldrende mand på cykel, beruset, vælter ved langsom kørsel og ligger livløs. Begrænsede oplysninger tilgængelig fra politiet omkring tidl. sygehistorie. Dog kendt med stiv ryg og havde konsulteret reumatolog i perioder.
Thomsen AH, Jurik AG, Uhrenholt L et al., J Forensic Sci. 2010;55(4):1126-9.
• L Uhrenholt
CASE 2: CYKELSTYRT
• Midaldrende kvinde på cykel (+ hjelm) kører ind i lyskryds og påkøres forfra af billist der overser kvinden. Slår hul på et knæ og hjelmen ødelægges.
• Tilses på skadestues, ingen rtg.
• Kontakter egen læge der henviser til kiropraktor der manipulerer nakken uden effekt, dog sm. provokation. Ingen forudgående rtg.
• 18 dage efter ulykken kontakter pt. ny kiropraktor. Der foretages rtg. col. cervicalis.
• L Uhrenholt
CASE 2: CYKELSTYRT
• Midaldrende kvinde på cykel (+ hjelm) kører ind i lyskryds og påkøres forfra af billist der overser kvinden. Slår hul på et knæ og hjelmen ødelægges.
• Tilses på skadestues, ingen rtg.
• Kontakter egen læge der henviser til kiropraktor der manipulerer nakken uden effekt, dog sm. provokation. Ingen forudgående rtg.
• 18 dage efter ulykken kontakter pt. ny kiropraktor. Der foretages rtg. col. cervicalis.
• Henvises til neuroradiologisk afd.
13-11-2018
10
• L Uhrenholt
CASE 2: CYKELSTYRT
• Midaldrende kvinde på cykel (+ hjelm) kører ind i lyskryds og påkøres forfra af billist der overser kvinden. Slår hul på et knæ og hjelmen ødelægges.
• Tilses på skadestues, ingen rtg.
• Kontakter egen læge der henviser til kiropraktor der manipulerer nakken uden effekt, dog sm. provokation. Ingen forudgående rtg.
• 18 dage efter ulykken kontakter pt. ny kiropraktor. Der foretages rtg. col. cervicalis.
• Henvises til neuroradiologisk afd.
• Efter ikke-operativ behandling med mangelfuld effekt gennem 3 mdr. blev pt. operativt stabiliseret med ”god effekt”.
Uhrenholt L, C & MT 2016:24(49):1-6.
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Hovedtraumer
> Direkte
> Indirekte
> Nakketraumer
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Hovedtraumer
> Direkte
> Indirekte
> Nakketraumer
• Direkte hovedtraumer involverer kontakt mellem hovedet og anden person/genstand
• Beskrevet ved fund samt kendskab til mekanismen/historien
• Frakturer, kontusioner og lacerationsskader
• Accelerations-decelerationspåvirkning til hjernen (lineær/angulær)
• Der er oftest makroskopiske/ydre synlige tegn på hovedskade (fx kvæstningssår/fraktur)
• Sker hyppigt i trafikulykker, vold og drab/drabsforsøg
13-11-2018
11
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Hovedtraumer
> Direkte
> Indirekte
> Nakketraumer
• Indirekte hovedtraumer er uden kontakt mellem hovedet og andet
• Kendskab til mekanismen/historien
• Accelerations-decelerationspåvirkning til hjernen (lineær/angulær)
• Der er ingen ydre tegn på hovedskade
• Sker hyppigt ved shaken baby syndrome, sportsskader og whiplashtraumer
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Hovedtraumer
> Direkte
> Indirekte
> Nakketraumer
Lineære vs. rotatoriske traumer
• Accelerations-decelerationspåvirkning
• Hjernen er meget sårbar overfor de angulære/rotatoriske påvirkninger
Kleiven S, Front Bioeng Biotechnol 2013;1:1-5.
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
> Direkte
> Indirekte
• De direkte nakketraumer kendetegnes ved;
• Påviselige tegn på direkte kontakt imellem nakken og anden person/genstand
• Kendskab til mekanismen/historien
• Hyppig mekanisme ved fx trafikulykker og hovedspring
• Giver anledning til forskellige læsionstyper regionalt, fx;
• Frakturer og dislokationer
• Rygmarvslæsioner
• Rodlæsioner og plexopatier
• Kontusioner og distorsioner af muskler og led
13-11-2018
12
• L Uhrenholt
TRAUMATOLOGI
> Principper
> Trafikulykker
> Hovedtraumer
> Nakketraumer
> Direkte
> Indirekte
• De indirekte nakketraumer kendetegnes ved;
• Manglen på synlige ydre tegn på direkte kontakt imellem nakken og anden person/genstand
• Kendskab til mekanismen/historien
• Hyppig mekanisme ved fx whiplashtraumet og faldtraumer
• Giver anledning til forskellige læsionstyper regionalt, fx;
• Distorsioner af muskler og led
• Discusprolaps
• Rodlæsioner og plexopatier
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
• Læsioner kan vurderes på mange måder.
• Forskellige læsionstyper vurderes og beskrives systematisk mht. anatomi, type af påvirkning, påviselige læsioner makro- og mikroskopisk.
• Alle læsioner skal kunne vurderes ift. opståelsesmåden, fx stump vold, trafikulykke.
• I praksis beskrives læsioner visuelt (hvis muligt) og gennem den øvrige kliniske undersøgelse samt relevante parakliniske undersøgelser (fx rtg., MR etc.).
• Sværhedsgrad ved AIS-score (typisk multitraume patienter på skadestue og/eller forskning).
13-11-2018
13
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Kraniefrakturer
> Intrakranielle læsioner
> Nakke- og halsskader
• Kraniefrakturer er alvorlige uanset lokalitet og mekanisme.
• Primære typer kraniefrakturer;
• Lineære brud (hyppigste)
• Impressionsbrud
• Komminut (knusning)
• Basisfraktur
• Distribution/type af kraniefrakturer afhænger af hvilke traumer der belyses, fx vold, fald fra højde, trafikulykker.
• Moderat-svære knusningsbrud og basis cranii frakturer er sjældent forenelige med liv.
• Disse er hyppige i retsmedicinske opgørelser over trafikdræbte og sjældne i kliniske studier.
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Kraniefrakturer
> Intrakranielle læsioner
> Nakke- og halsskader
• Primære versus sekundære læsioner
• fx primære læsioner i hjernevævet
• sekundært subduralt hæmatom med
efterfølgende incarceration af hjernen
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Kraniefrakturer
> Intrakranielle læsioner
> Nakke- og halsskader
• Fokale versus diffuse læsioner
• fx lokaliserede kontusionsskader i hjernevævet versus udbredte diffuse blødninger, DAI etc.
13-11-2018
14
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Kraniefrakturer
> Intrakranielle læsioner
> Nakke- og halsskader
• Diffuse axonale skader (DAI)
• Primære læsioner
• Neuropatologisk opgave (retsmedicinsk)
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
> Frakturer & dislokationer
> Karlæsioner
> Nerveskader
> Bløddele
• Frakturer i halscolumna er ikke så hyppigt den primære dødsårsag i retsmedicinske opgørelser
• De observeres ofte i relation til nakke-/hovedtraumer
• Øvre cervicale fraktur-dislokationer involverer ofte SCI
• Kraniocervicale ligamentlæsioner
• Kontroversielt emne ift. fx whiplash
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
> Frakturer & dislokationer
> Karlæsioner
> Nerveskader
> Bløddele
• Diskrete frakturer i halvhvirvelsøjlen
• Kan identificeres med mikroskopi
• Ses hyppigt hos traumepatienter i retsmedicinsk population
• Klinisk diagnostik udfordrende
• Klinisk relevans usikker
Uhrenholt et al., Scand J Rheumatol 2008;37(5):375-84.
Uhrenholt et al., Med Sic Law, 2009;49(3):208-21.
13-11-2018
15
• L Uhrenholt
CASE 4: BREMSESKADE
• Midaldrende mand var fører af personbil der i bytrafik lavede en pludselig og hård opbremsning for at undgå kollision med andet køretøj. Brugte sikkerhedssele, ingen kollision eller airbagudløsning. Oplevede akutte nakkesmerter. Indenfor få timer udviklede der sig svær occipital hovedpine med neurologiske symptomer (GCS 14 → 10 → 3 indenfor 1. døgn).
• Stent op. for ICA dissektion/aneurysmal defekt.
• Over næste dage mere udbredt aneyrysmal defekt og intracerebral blødning. Afgår ved døden efter 8 dage.
• Obduktionen viste: blødning under den bløde hjernehinde, følger efter intrakraniel kirurgi, dissektion af ICA.
• Tidl. Sygehistorie: øget blodtryk (ikke behandlet) og periodisk NSAID for muskelsmerter.
• L Uhrenholt
CASE 4: BREMSESKADE
• Midaldrende mand var fører af personbil der i bytrafik lavede en pludselig og hård opbremsning for at undgå kollision med andet køretøj. Brugte sikkerhedssele, ingen kollision eller airbagudløsning. Oplevede akutte nakkesmerter. Indenfor få timer udviklede der sig svær occipital hovedpine med neurologiske symptomer (GCS 14 → 10 → 3 indenfor 1. døgn).
• Stent op. for ICA dissektion/aneurysmal defekt.
• Over næste dage mere udbredt aneurysmedannelse og intracerebral blødning. Afgår ved døden efter 8 dage.
• Obduktionen viste: blødning under den bløde hjernehinde, følger efter intrakraniel kirurgi, dissektion af ICA.
• Tidl. Sygehistorie: øget blodtryk (ikke behandlet) og periodisk NSAID for muskelsmerter.
• L Uhrenholt
CASE 4: BREMSESKADE
• Midaldrende mand var fører af personbil der i bytrafik lavede en pludselig og hård opbremsning for at undgå kollision med andet køretøj. Brugte sikkerhedssele, ingen kollision eller airbagudløsning. Oplevede akutte nakkesmerter. Indenfor få timer udviklede der sig svær occipital hovedpine med neurologiske symptomer (GCS 14 → 10 → 3 indenfor 1. døgn).
• Stent op. for ICA dissektion/aneurysmal defekt.
• Over næste dage mere udbredt aneurysmedannelse og intracerebral blødning. Afgår ved døden efter 8 dage.
• Obduktionen viste: blødning under den bløde hjernehinde, følger efter intrakraniel kirurgi, dissektion af ICA.
• Tidl. Sygehistorie: øget blodtryk (ikke behandlet) og periodisk NSAID for muskelsmerter.
Uhrenholt L, Freeman MD, Webb A et al., Forensic Sci Med Pathol. 2015;11(4):564-9.
13-11-2018
16
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
> Frakturer & dislokationer
> Karlæsioner
> Nerveskader
> Bløddele
• Læsioner i halskarrene kan ske efter direkte og indikrete traumer til nakken/halsen, fx trafikulykker og vold
• A. vertebralis er særligt udsat ved frakturer der påvirker strukturerne omkring foramina
• Dissektion af a. vertebralis og ICA efter beskrevet efter whiplashtraume
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
> Frakturer & dislokationer
> Karlæsioner
> Nerveskader
> Bløddele
• Rygmarvsskader (SCI)
• Kontusioner af nerverod
• Traktionsskader af plexus brachialis
• Komplette vs. inkomplette læsioner
Seddons nerveskadeklassifikation
• Neuropraxia
• Axonotmesis
• Neurotmesis
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
> Frakturer & dislokationer
> Karlæsioner
> Nerveskader
> Bløddele
Skader på ledfolden
• Kontusioner af og blødninger i de synoviale folder er meget hyppig efter dødelige ulykker
• Ofte uden ydre tegn på skade til halscolumna
• Klinisk betydning endnu ukendt
• Diagnostiske udfordringer
Uhrenholt et al., Scand J Rheumatol 2008
13-11-2018
17
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
> Frakturer & dislokationer
> Karlæsioner
> Nerveskader
> Bløddele
Skader på ledkapslen
• Ikke et veldefineret/velbeskrevet fund
• Klinisk betydning ukendt
• Diagnostiske udfordringer
Uhrenholt et al., Med Sci Law, 2009;49(3):208-21.
• L Uhrenholt
LÆSIONSPATOLOGI
> Principper
> Hovedskader
> Nakke- og halsskader
> Frakturer & dislokationer
> Karlæsioner
> Nerveskader
> Bløddele
Skader på ledbrusken
• Horisontale split igennem ledbrusken er meget hyppig efter dødelige ulykker
• Ofte uden ydre tegn på skade til halscolumna
• Klinisk betydning endnu ukendt
• Diagnostiske udfordringer
Uhrenholt et al., Scand J Rheumatol 2008
• L Uhrenholt
CASE 5: NOGET GALT I HALSEN
• Ældre kvinde forsædepassager i sygetransport. Bliver ramt uventet bagfra. Klager over akutte smerter i brystet efterfølgende. Få gener i øvrigt, ingen store nakkesmerter. Undersøges på skadestuen samme dag med rtg. uden påvisning af skader. Hjemsendes.
• Udvikler sig progressivt over næste 18 dage, med tiltagende ubehag, smerter og synkebesvær, hvorefter hun dør.
• DÅ: sepsis og mediastinitis sekundært til en øsofagusruptur som følge af et hyperekstensionsbrud af Th4.