30/04/2014 1 Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica José Mário M. Teles Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013 Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO Declaração de Conflitos de Interesses e Financeira Convidado como palestrante em conferências patrocinadas pela Hospira Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000 RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva - 3 milhões no mundo inteiro 800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação 2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes - 34% de mortalidade - $27 bilhões dos custos nacional anual 12% de todos os custos hospitalares The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53
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Transcript
30/04/2014
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Sedação e Analgesia em
Ventilação Mecânica
José Mário M. Teles
Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013
Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO
Declaração de Conflitos de Interesses e
Financeira
Convidado como palestrante em conferências
patrocinadas pela Hospira
Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000
RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
- 3 milhões no mundo inteiro
800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação
2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes
- 34% de mortalidade
- $27 bilhões dos custos nacional anual
12% de todos os custos hospitalares
The epidemiology of mechanical ventilation
use in the United States
Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
- Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides
- Aderência variável na monitorização da sedação e delirium
- Orientação por experiência clínica e não por diretrizes
- Frequente sedação excessiva ou insuficiente
Estudos Internacionais
Demonstram que a Sedação é …
Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012
Práticas Atuais de Sedação
Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37:825-32
Salluh et al, J Crit Care, 2009
Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008
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Muita
Sedação
dias
de VM Necessidade
de sedação
dias de UTI
e hospitalar,
Infeção
Delirium
N =
Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS
Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
Dias de estudo
Tempo da extubação
Sedação Profunda
Sedação
Leve
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
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Taxa de Mortalidade no D180
Sedação Profunda
Sedação Leve
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
0 1 2 3 4 5 6
Meses
Sob
revi
da
(%)
0
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40
60
80
100
Sem Delirium (n=41)
Delirium (n=183)
HR, 3.2 (95%, CI: 1.4-7.7) p=0.008
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
3X morte
Delirium e Mortalidade
0 1 2 3 4 5 6
Meses
Sob
revi
da
(%)
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40
60
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100
Coma Persistente (n=51)
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
Delirium e Mortalidade
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5
0 5 10 15 20
10
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30
40
50
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0
12-M
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Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI
*Ajustado β -6.9, 95% CI -12.7 to -1.1p=.03
Delirium e Cognição Pós-UTI
Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38:1513-20
1. Reduzir uso de sedativos
• Interrupção diária da sedação
• Sedação com um alvo
• Analgesia primeiro (A1)
2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos
Estratégias
Interrupção Diária da Sedação
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100
Pac
ien
tes
em
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nic
a (%
)
0 302010 155 25
Controle (n=60)
Protocolo (n=68)
Ajustado
p<.001
Tempo (Dias)
Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7
Redução no Tempo de Ventilação =
Interrupção Diária de Sedação
2.5 dias
Acorde e Respire – Extubação
0
Days
70
20
40
60
80
100
Pac
ien
tes
Ext
ub
ado
s c
om
Su
cess
o (
%)
14 21 28
SAT + SBT (n=167)
Cuidado padrão + SBT (n=168)
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo
3.1 diasp=.02
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Pac
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tes
Viv
os
(%)
00
20
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60 120 180 240 300 360
Dias
SAT+SBT (n=167)
p=.01NNT=7
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Acorde e Respire – Sobrevida
Cuidado padrão + SBT (n=168)
Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43- 49
ABCDEs
Construindo Blocos no manejo da
Dor, Agitação e Delirium
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Acordar e Respirar - Coordenar
Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos
Delirium – Monitorização e manejo
Mobilização precoce e ambiente
Duração em ventilação mecânica
Duração em coma
Mortalidade
Duração em ventilação mecânica
Mortalidade
Delirium
Detecção de delirium
Duração do delirium
Duração na UTI
Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Crit Care Med, 2014, on line
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
P=0.04
Dia
s
Dias livres de Ventilação Mecânica
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
Mobilidade Precoce
P=0.002 P=0.005P=0.07
%
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
“Nós recomendamos que seja utilizda
rotineiramente tanto a interrupção
diária da sedação ou uma sedação
leve guiada por meta”
Diretrizes DAD 2013
Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306
Recomendação 1 B
http://www.choosingwisely.org
Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem
uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve
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Mehta, JAMA. 2012, 308
Mehta, JAMA. 2012, 308
Tempo para Sucesso na Extubação
Mehta, JAMA. 2012, 308
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Sem Diferença
Permanência na UTI 10 dias
Permanência hospitalar 20 dias
Extubação acidental 4.7% vs 5.8%
Delirium 54%
Mehta, JAMA. 2012, 308
Diferenças
Grupo Interrupção Diária
- Maior dose diária e bolus
Midazolan, fentanil e opiódes p< 0.001
- Maior trabalho de enfermagem p= 0.001
Mehta, JAMA. 2012, 308
Estudos Controle Tratamento
Kress et al. NEJM 2000 90 mg/dia 53 mg/dia
Girard ABC et al. JAMA 2008 84 mg/dia 54 mg/dia
Metha SLEAP et al. JAMA 2012 82 mg/dia 102 mg/dia
OSILLATE NEJM 2013 141 mg/dia 199 mg/dia
Uso de Benzodiazepínicos em Estudos
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Sedação com um alvo
Estudos RCT Desfechos melhorados pelo protocolo
Brook et al.1999 Sim Ventilator days, ICU LOS
Kress et al. 2000 Sim Ventilator days, ICU LOS
Brattebo et al. 2002 Não Ventilator days
de Lemos et al. 2005 Sim Ventilator days, ICU LOS
De Jonghe et al. 2005 Não Ventilator days, time to awaken
Chanques et al. 2006 Não Ventilator days, pain/agitation, infection
Quenot et al. 2007 Não Ventilator days, extubation success, VAP
Arias-Rivera et al. 2008 Não Extubation success
Bucknall et al. 2008 Sim Nenhum
Girard et al. 2008 Sim Ventilator days, hospital LOS, survival
Robinson et al. 2008 Não Ventilator days, hospital LOS
Tobar et al. 2008 Sim Oversedation rate
As evidências: Protocolos de sedação
Dor?Fentanil
25-50μg bolus
Necessário> a cada 2h?
Infusão deFentanil
Morfina1-5mg cada 2h
Agitação?
Midazolam2-5mg bolus
Necessário> a cada 2h? Infusão de
Lorazepam Alvo doRAMSAY
Lorazepam1-2mg < cada 2h
Diminua ainfusão
Aumente a infusão
Re-avalie
Protocolo de
Sedação
Sim
sim
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
Brook et al, Criti Care Med, 1999
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Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Insuficiênte
PositivoAbordagem não-farmacológica
Abordagem farmacológica
Fentanil 50 a 100 mcgMorfina 2 a 5 mg
Sedação
Delirium
Excessiva
Negativo
1
2
3
Interrompa os sedativos e analgésicos
Re-avaliar 6 a 12 h
para alcançar o alvo de sedaçao de RASS.
Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente
indicado.
Com dor?
Não
Re-avaliar sempre
Analgesia pode ser adequada para
conseguir o alvo de RASS
Analgesia
Alvo do RASS?( -1 a 0 )
Re-avaliar sempre( 1 e 2 )
SAT + SBTdiário
NãoNão
Controlado com < 2 – 3 doses de bolus /h
Fentanil 50 a 200 mcg/h, BIFentanil 25 a 50 mcg para dor