Potilasturvallisuus- Case VSHP 13.3.2012 THL Auvo Rauhala JYL / Vshp POTILASTURVALLISUUS JA Vaasan SHP • SHQS- Laatujärjestelmä sertifikaatteineen käytössä • Suunnitelmallista, resursoitua potilasturvallisuuden kehittämistä vuodesta 2007 • Alueellinen kehittäminen lähtökohtana • Johdon vahva sitoutuminen
12
Embed
Potilasturvallisuus-case Vaasan sairaanhoitopiirissä
Potilasturvallisuus-case Vaasan sairaanhoitopiirissä, Auvo Rauhala. THL:n ja sairaanhoitopiirien johtajien tapaaminen 2012.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Potilasturvallisuus-Case VSHP
13.3.2012 THLAuvo Rauhala
JYL / Vshp
POTILASTURVALLISUUSJA Vaasan SHP
• SHQS- Laatujärjestelmäsertifikaatteineen käytössä
• Suunnitelmallista, resursoituapotilasturvallisuudenkehittämistä vuodesta 2007
• Alueellinen kehittäminenlähtökohtana
• Johdon vahva sitoutuminen
2008
PotilasturvallisuuskulttuurinarviointiCRM koulutusLaatu- ja potilasturvallisuusraportti
Potilasjärjestöt mukaanGTT ja vakavien vaaratapahtumien analysointiPotilasturvallisuussuunnitelma
Asiantuntijaryhmät
Erilaiset työryhmät ja potilasturvallisuustiedote x4/vuosi
• CRM (noin 600 koulutettu)Ymmärrys, voimavarojen parempihyödyntäminen
816.3.2012
Työprosessien hallinta
Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen
Esimiestuki turval-liselle toiminnalle
Osaamisen hallinta
Muutoksen hallinta
Vahvaturvallisuus-
kulttuuri
4. Toiminta onorganisoitu
hallittavalla tavalla
3. Turvallisuusymmärretään
monimutkaiseksi jasysteemiseksi ilmiöksi
6. Vastuu kannetaankoko organisaation
toiminnasta
2. Vaarat ja perustehtävänvaatimukset ymmärretään
hyvin
1. Turvallisuus on organisaatiossaarvo, joka otetaan huomioon
päätöksenteossa ja päivittäisessätoiminnassa
Ulkopuolistentoimijoiden hallinta
5. Organisaatio ontietoinen toiminnan
epävarmuuksista ja valpasriskejä kohtaan
Vaarojen hallinta
Työn edellytysten hallinta
Turvallisuusjohtaminen
Strateginen johtaminen
YHTEENVETO: VKS:n vahvuudet ja kehittämiskohteet
-Ei vain turvallisuusosaamisenhallinta, vaan yleisempikin
osaaminen pitkällä aikavälillä: Mitenperehdyttää vaihtuvaa henkilöstöä,miten rekrytoida osaavaa väkeä?
- Potilasturvallisuuden varmistamiseksi on tehtysuunnitelma.- Turvallisuustietoa kerätään ja käsitellään systemaattisesti.Vastaaville on allokoitu resursseja tätä varten.
Psykiatrialla erityisesti haasteena
-Miten hyödyntää henkilöstön asiantuntemustakun muutosten suunnittelussa?
-Miten hallita sitä, ettei muutoksia ole kerrallaliikaa?
-Miten kehittää VKS:n kilpailukykyisyyttätyöntekijämarkkinoilla?- Miten linjata erityis-/yleisosaamisen tarvetta?
- Miten huolehtia riittävistä resursseista?- Miten varmistaa työn turvallisuusyksiköissä joissa pulaa lääkäreistä`?
- Miten parantaa kommunikaatiotaja yhteistyötä yksiköiden välillä?
- trendi alaspäin- suuri merkitys raportoinnille
- kehitystä tapahtunut
- suunta oikea
?
?
916.3.2012Tilastollisesti merkittävimmät erot vuoden 2008 ja 2011turvallisuuskulttuurikyselyiden välillä
Laatu- ja potilasturvallisuusraportti• Vastuuyksikkökohtaiset
– Itsearviointi ja laatuauditointi– Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat– Potilaspalaute– Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden
• Organisaatiotaso– Yhteenveto edellisistä– Hilmo raportti– Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista– Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät
Norge: Rapport for Nasjonal Journal-undersøkelse med Global Trigger Tool 2010
• 18 organisaatiota19:stä mukana.• 16 % hoitojaksoista haittatapahtuma• 7 % hoitojaksoista haitta pidensi hoitojaksoa• 1 % pysyvä haitta• 0, 66 % kuolemaan johtanut haittatapahtuma• Yhteensä 8,9 % hoitojaksoista haitta, joka
pidensi hoitojaksoa tai aiheutti sitäkinpahemman seurauksen
Vakavat vaaratapahtumat
TAPAUS”Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi,sepsis potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti päivystyspoliklinikallahoitosuunnitelmaan. Leikkauksen jälkeenantibiootti on muutettu ja tämä on kirjattuanestesiakaavakkeeseen. Osastolle tullessapotilaan lääkelistalle ei ole viety mitäänantibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootinjatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastollaseptisenä ilman antibioottia, kunnes virhehuomattiin.”