POTENSI FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA & RUJUKAN TINGKAT LANJUT (FKTP&FKTL) Hasil Sidang Komisi VIII Rakerkesnas Regional Barat 2015, Batam
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
POTENSI FRAUD
DI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA & RUJUKAN
TINGKAT LANJUT (FKTP&FKTL)
Hasil Sidang Komisi VIII
Rakerkesnas Regional Barat 2015, Batam
Pengertian Fraud dalam JKN
Tindakan yang dilakukan dengan
sengaja untuk mendapatkan
keuntungan dari sistim
pembiayaan jaminan kesehatan
nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan.
Fraud dapat terjadi:
Peserta
Provider
(FKTP, FKRTL, dll)
Penyelenggara (BPJS)
Industri Farmasi
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKRTL) meliputi:
1. Upcoding
2. Cloning
3. Phantom billing
4. Inflated bills
5. Service unbundling or fragmentation
6. Self-referral
7. Repeat billing
8. Length of stay
9. Type of room charge
10. Cancelled services
11. No medical value
12. Standard of care
13. Unnecessary treatment
14. Phantom Visit
15. Phantom procedur
16. Readmisi
17. Manipulasi tanggal pelayanan
18. Melakukan rujukan untuk keuntungan pihak tertentu
19. Meminta tambahan biaya pada pasien yang menerima manfaat sesuai haknya
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
1. Memanfatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan.
2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi.
3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah
terjamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.
6. Melakukan upaya pemindahan peserta ke FKTP tertentu.7. Tidak melaporkan perubahan sumber daya yang
berpengaruh terhadap pembayaran kapitasi
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Peserta
• Pemalsuan identitas
• Pasien memaksa untuk dirujuk dan ataupemeriksaan penunjang medis
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud
Pada BPJS Kesehatan
• Kolusi antara RS dengan verifikator
• Mengurangi benefit
• Mengarahkan peserta ke FKTP tertentu
• Memindahkan peserta dari satu FKTP ke FKTP lain tanpa sepengetahuan peserta
• Penyimpangan pada proses credentialing
• Klaim Puskesmas non kapitasi tidak dibayar oleh BPJS Kesehatan
• Memperlambat pembayaran klaim ke Faskes
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud
Pada Industri Farmasi
• Ketidaktersediaan obat (ada permainan stock obat)
• Keterlambatan distribusi obat
POKOK-POKOK MASALAH
1. Standarisasi
2. Pemahaman (Konsep Pembayaran & Fraud)
3. Monitoring & Evaluasi
4. Penyelesaian Masalah & Penetapan Fraud
5. Peran Dinkes & SPI
6. Nilai – Nilai Budaya/Etika Organisasi
7. Penganggaran
8. Role Model Faskes
9. Sanksi
STANDARISASI INPUTNO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum ada pedomanpencegahan fraud dan Monev
Tersusunnya pedomanpencegahan fraud danMonev
Kemenkes Maret 2015
2 Belum disusun Juknis tentangPengadaan Obat melalui E-Katalog
Mendorongdisusunnya Juknistentang pengadaanobat melalui E-Katalogoleh LKPP
Kemenkes, LKPP
2015
3 Sudah ada beberapapedoman, namun belumsempurna (Juknis INA CBG’s, Manlak JKN, Verifikasi, Pemanfaatan Dana Kapitasi)
Disempurnakan (Reviuberkala)
Kemenkes & BPJSK
Juni - Agustus2015
STANDARISASI INPUT (2)NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
4 Belum sempurnanya besarantarif
Tarif ditinjau kembalisecara berkala
Kemenkes November 2015
5 Belum terakomodasinyapelayanan – pelayanan barupada tarif yang berlaku
a. Pedoman Tarifuntuk pelayanan Baru
b. Layanan baru harusdilaporkan ke Tim HTA Kemenkes dan Tim Tarif untukmendapatkanrekomendasi
Kemenkes Sesuai denganusulan
STANDARISASI INPUT (3)NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
6 Sebagian Kebijakan-Kebijakan baru yang disusun tidak melibatkan stakeholders dan tidak disosialisasikan terlebih dahulu (contoh: aktivasi kepesertaan)
Setiap proses pembuatan kebijakan baru melibatkan stakeholders dan disosialisasikan terlebih dahulu
BPJSK Setiap ada kebijakan baru
7 Belum lengkapnya:a. PNPK Dilengkapi PNPK Kemenkes &
Organisasi Profesi
Sesuai roadmap Ditjen BUK
b. PPK Dilengkapi PPK RS Sesuai roadmap Ditjen BUK
c. CP Dilengkapi CP untuk kasus-kasus tertentu
RS Sesuai roadmap Ditjen BUK
STANDARISASI INPUT (4)NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
8 Kompetensi dokter, verifikator dan coder terhadap ICD
a. Mengusulkantentang ICD masukke dalam KurikulumPendidikan Dokter& Spesialis
b. Melakukanpelatihan kepadacoder danverifikator
Kemenkes, BPJSK, Kemendikti
April-Des 2015(Kurikulummenyesuaikandengankesiapan Dikti)
9 Belum seluruh Faskesterstandarisasi di sumberdaya dan mutu
a. Menerapkankebijakan akreditasiuntuk Faskes(mutu)
b. Pemenuhanstandar sumberdaya primer sesuaiketentuan
Kemenkes, Dinkes Prov, Kab/Kota
2015
STANDARISASI PROSES
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU PELAKSANAAN
1 Pemahaman terhadapstandar/regulasi yang sudahada (Juklak, Juknis, Manlak)
Sosialisasi & Pelatihan Kemenkes, BPJSK
April-Des 2015
2 Pemahaman terhadap konsep pembayaran Kapitasi & INA CBG’s
a. Sosialisasi & Pelatihan
b. Advokasi ke Pemda
Kemenkes, BPJSK
Sept-Des 2015
3 Pemahaman tentang fraud pelaksanaan Program JKN
Sosialisasi & Pelatihan Kemenkes, BPJSK
April – Des 2015
4 Kepatuhan terhadap standaryang terkait denganpencegahan fraud
Monev & Feedback Kemenkes, Dinkes & BPJSK
April – Des 2015
STANDARISASI OUTPUTNO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum dilakukansurvei/penelitian padabeberapa aspek yang berpotensi besar terjadinyafraud (misalnya: coding, fragmentasi)
Dilakukansurvei/penelitiancoding terhadappotensi upcoding & undercoding
RS, Dinkes & Kemenkes
Juli – Sept 2015
2 Belum ada survei tentang iurbiaya pada pasien yang menerima benefit sesuaihaknya
Dilakukan surveiterhadap RS danPasien
Dinkes, Kemenkes & BPJS Kesehatan
Juli – Sept 2015
PENYELESAIAN MASALAH & PENETAPAN FRAUD
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU PELAKSANAAN
1 Belum dilibatkannya Dinkes, Organisasi Profesi,AsosiasiFaskes , BPJS Kesehatan & Peserta dalam penyelesaianmasalah & penetapan fraud
a. Ada regulasipenyelesaian masalahdengan para pihakb. Ada Tim meliputi: Dinkes, OrganisasiProfesi, AsosiasiFaskes, BPJS Kesehatan& Peserta
Dinkes Prov, Kab/Kota
April 2015
2 Belum ada mekanismepenyelesaian masalah ditingkat Faskes terhadap: a. Perbedaan hasil verifikasi
oleh BPJS Kesehatanb. Temuan hasil Monev yang
berpotensi terjadinyafraud
Ada pedomanmekanismepenyelesaian masalahantara Pasien, Faskesdan BPJS Kesehatan
Kemenkes, BPJSK, DinkesProv, Kab/Kota,Persi, Civil Society
2015
PENYELESAIAN MASALAH & PENETAPAN FRAUD (2)
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU PELAKSANAAN
3 Belum ada Pihak-Pihak yang diberikan kewenangan untukmenetapkan Fraud
a. Ada pedomanPenetapan Fraud
b. Pembentukan Tim Penetapan Fraud
Kemenkes, BPJSK, DinkesProv, Kab/Kota,Persi, Civil Society
2015
PERAN DINAS KESEHATAN & SPINO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Dinkes belum berperan didalam pencegahan fraud danpenyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud
Dinkes membentukTim di level Provinsi, Kabupaten/Kota dengan melibatkanpihak-pihak terkaitdengan peranpengawasan,penetapan fraud & penyelesaian
Dinkes Prov, Kab/Kota
April 2015
2 SPI belum berperan di dalampencegahan fraud danpenyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud di internal RS
MenambahkanTupoksi SPI dalamperan pencegahanfraud
RS April 2015
PENGANGGARANNO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum ada anggaran kegiatanTim Monev untuk Program JKN di tingkat Provinsi, Kab/Kota
Mengalokasikananggaran untukkegiatan Tim MonevProgram JKN di tingkatProvinsi, Kab/Kota
Kemenkes, Dinkes Prov, Kab/Kota
TahunAnggaran 2015
2 Belum ada anggaran untukkegiatan survei/penelitianterhadap beberapa aspek yang berpotensi besar terjadi fraud
Mengalokasikananggaran untukkegiatansurvei/penelitian
Kemenkes, Dinkes Prov, Kab/Kota
TahunAnggaran 2015
NILAI – NILAI BUDAYA/ETIKA ORGANISASI
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU PELAKSANAAN
1 Faskes belum membangunnilai-nilai budaya/etikaorganisasi untuk mencegahfraud
Perlu dibangunteladan dari PimpinanFaskes, KebijakanFaskes untukpencegahan s.d sanksi, sosialisasi potensi-potensi fraud danupaya – upaya yang dilakukan
Faskes April – Des 2015
ROLE MODEL FASKESNO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum ada role modelimplementasi program JKN pada tingkat Faskes
a. Ada pedomanpenetapan FaskesModel dalampelaksanaan Program JKN
b. Kegiatan PenilaianFaskes model dalampelaksanaan Program JKN
c. Penetapan Faskesmodel dalampelaksanaan Program JKN
Kemenkes, BPJS Kesehatan, Dinkes Prov, Kab/Kota, Persi,
2015
SANKSI
• Sanksi kepada pelaku Fraud dalam pelaksanaan Program JKN diberikan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Related Documents
