17/3/15 1 Postpartale Retention – häufiger als man denkt? 3. Symposium HARNINKONTINENZ – Ein Update 19. März 2015, Spiez Dr. med. T. Kavvadias Universitätsfrauenklinik Basel Definition Spiez, 19.03.2015 Postpartale Retention – häufiger als man denkt? 2 symptomatisch vs. asymptomatisch Restharnmenge (40 – 500ml) ‘chronisch’ (protrahiert) vs ‘akut’ (Harnverhalt) verschiedene Symptome, wie z.B. Strangurie, ‘vesical tenesmus’, ‘hesitancy’, häufiges Lösen kleiner Urinportionen, Harndrang bei fehlender Miktion Harnverhalt und Notwendigkeit einer Katheterisierung Keine Spontanmiktion 6 h postpartum bzw. nach Zug des Dauerkatheters nach einer sectio caesarea Katheterisierung in den ersten 24 h postpartum erforderlich (Sonographie?) Anatomische Aspekte Spiez, 19.03.2015 Postpartale Retention – häufiger als man denkt? 3
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Postpartale Retention – häufiger als man denkt · 17/3/15 2 Postpartale Retention – häufiger als man denkt? Spiez, 19.03.2015 4 Pathophysiologie Spiez, 19.03.2015 Postpartale
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Postpartale Retention – häufiger als man denkt?
3. Symposium HARNINKONTINENZ – Ein Update 19. März 2015, Spiez Dr. med. T. Kavvadias Universitätsfrauenklinik Basel
Definition
Spiez, 19.03.2015 Postpartale Retention – häufiger als man denkt? 2
§ symptomatisch vs. asymptomatisch
§ Restharnmenge (40 – 500ml)
§ ‘chronisch’ (protrahiert) vs ‘akut’ (Harnverhalt)
§ verschiedene Symptome, wie z.B. Strangurie, ‘vesical tenesmus’, ‘hesitancy’, häufiges Lösen kleiner Urinportionen, Harndrang bei fehlender Miktion
§ Harnverhalt und Notwendigkeit einer Katheterisierung
§ Keine Spontanmiktion 6 h postpartum bzw. nach Zug des Dauerkatheters nach einer sectio caesarea
§ Katheterisierung in den ersten 24 h postpartum erforderlich (Sonographie?)
Anatomische Aspekte
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Pathophysiologie
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§ Blasenwandbiopsien
§ Patientinnen mit postpartaler Harnretention und Patienten mit neurogener oder obstruktiver Blasenentleerungsstörung
§ Ersatz ‘abgestorbener’ Detrusor-Muskel-Zellen durch interzelluläres Kollagen
§ Verlust der Kontraktilität
§ Funktionsstörung
Pathophysiologie
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Ursache unklar
Auftreten eines ausgeprägtes Weichteil-Ödems am Blasenhals
‘Neuroapraxie’ durch Kompression des Pl. pelvicus, N. hypogastricus, N. pudendus
Druckwirkung des vorangehenden Teils subpartu
Yip et al. Acta Obstet Gy-necol Scand 1997; 76; 667–72 Shah et al. Clinical Urog-ynaecology. 2nd Ed. London: Churchill Livingstone, 2000: 259–72.
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Risikofaktoren
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§ Buchanan & Beckmann, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 41–45
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Dauer der Erröffnungs- und Austreibungsperiode >700 Minuten signifikant Erhöhte Restharnmengen
Yip et al Neurourol Urodyn 2005; 24: 248–53 Musselwhite et al Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 472.e1–e5.
Vaginal-operative Entbindung (OR 3.44, CI 95%, p>0.001) Teo et al Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 521–524. Liang et al Aust NZ J Obstet gynaecol 2002; 24: 367–70.
Epidural-Anästhesie § Lokalanalgetika: Blockade der Afferenzen auf spinale Ebene § Morphin: Relaxation des Detrusors § Wird als unabhängiger Risikofaktor kontrovers diskutiert
Teo et al Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 521–524. Rawal et al Anesth Analg 1983; 62: 641–47
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Andere Faktoren
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§ Carley et al. (Mayo Clinic Minnesotta) Am J Obstet Gynecol 2002;187:430-3 § Aug 1992 – April 2000, retrospektiv § 11.332 vaginale Entbindungen
§ 0.45% (n=51)
§ 45%: Retention innert 48h aufgehoben
§ 10 Entlassungen mit DK (0.09%)
§ 45d: keine symptomatische Patientin mehr
45% 22% Groutz et al, J Reprod Med 2004;49:960-4
Restharnmenge Therapiedauer
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>72h ?
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§ Groutz et al (Neurourol Urodyn, 2011;30:83-86) § 30.757 Geburten § Fehlende Miktion 6h pp à DK für 24h à fehlende Miktion oder RH > 200ml à DK für 48h
§ 55 (0.18%) Patientinnen mit protrahierter Harnretention
§ Uni Basel: 0.06% (5/9.295 Geburten) RH>150ml 1 Woche pp (Humburg et al)
0 20 40
n 15-28d 4-14d
19 (35%)
36 (65%)
Zeit bis zur norm. Miktion
Restharn bei 72h
Langfristig?
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§ Yim et al., Am J Obstet Gynecol 2002;187:648 § 4 Jahre nach Diagnose einer Harnretention (RH >150ml) § Telephonischer Kontakt – 494 Patientinnen
Diagnose
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§ Kandadai et al, Female Pelvic Med Reconstr Surg 2014;20: 276-280 § 34 cases vs 68 controls
§ Opioide IV postoperativ OR: 4.51 (1.09-18.67) CI 95%, p=0.038
§ Opioide PO postoperativ OR: 4.99 (1.10-22.65) CI 95%, p=0.037
§ Chai et al, Int Urogynecol J 2008;19:537-542 § 7/200 Patientinnen mit RH>150ml § Einziger Risikofaktor: Geburtsstillstand
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• 1/151 Inzidenz der Harnretention • 5% Messung der RH-Menge
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Management
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§ RCOG Recommendation ‘no post-delivery patient should be left more than six hours without voiding or catheterisation’ (RCOG Study Group Recommendation. Incontinence in Women 2002;6:4)
§ Bei Harnverhalt: Katheterisierung erforderlich § Adäquate Analgesie § Kühlende Kompressen perineal § Warme Kompressen suprapubisch § Hilfe beim Aufstehen § Warme Dusche § Vermeiden von Obstipation § Privatsphäre berücksichtigen
Erfolgreich in 50% der symptomatischen Fälle Kerr-Wilson et al. Obstet Gynecol 1984; 64: 115–8
Management
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Ziele § Beschwerdefreiheit, Vermeidung einer ‘Blasenüberdehnung’, schnelle
Erholung der Blasenfunktion, Vermeidung unnötiger Kosten/Arztbesuche
Empfehlungen für die Praxis / Klinik
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§ Es gibt kein screening tool für die postpartale Harnretention (Yim et al, 2004)
§ Klar definierte Protokolle und Strategien für die Kontrolle der Miktion
postpartal (aktives Nachfragen, Dokumentation, Schulung der Schwangeren
präpartal, genügendes Personal Tag und Nacht)
§ Sensibilisierung der Betreuenden bei:
§ vaginaloperativen Entbindungen
§ langen Geburtsverläufen
§ Epidural-Anästhesie
§ Nulliparität
§ hochgradigen Dammrissen.
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Bei fehlender spontaner Miktion 6 Stunden nach vaginaler Geburt oder 6 Stunden nach Entfernung des Dauerkatheters nach Sectio caesarea
Einmalkatheterisierung und Beurteilung in 6 Stunden
Einlage eines DK für 12-24h, oder 6 stündliche Einmalkatheterisierung für 12-24 h
DK für 48 h und Neubeurteilung
Keine Miktion Spontanmiktion möglich
Sonographische Restharnbestimmung
RH < 150ml RH > 150ml
Erneut DK-Einlage für 12-24h und Neubeurteilung
Einlage einer suprapubischen Harnableitung und Entlassung mit Überweisung an die urogynäkologische Sprechstunde in 1 Woche
Überwachung mit Miktionsprotokoll und Restharnbestimmung
vor Entlassung
(Infektausschluss)
Take Home Message
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§ Restharnmenge > 150ml postpartum sind: § Relativ häufig § Selbstlimitierend § Ohne evidenzbasierte Gesundheitsrisiken