Posterior(Uretravalvel660367/FULLTEXT01.pdf · 3! elektrolytrubbning!och!uremi!pågrundavakutellerkronisknjursvikt,tilldålig viktökning,recidiverandeUVIochblåsfunktionsrubbningar.(14)(13)(5)!

Posterior  Uretravalvel  -­‐ Kan  flödesmätning  och  residualurinmätning  ersätta  cystometri  vid  initial  bedömning  av  blåsfunktionen?  

-­‐ Ett  kvalitetssäkringsprojekt                                Hedvig  Kallenberg  

Handledare  Gillian  Barker,  överläkare  barnurologi  

  Institutionen  för  barnkirurgi      

  2  

 POSTERIOR  URETRAVALVEL  -­‐  kan  flödesmätning  ersätta  cystometri  vid  initial  bedömning  av  blåsfunktionen?  INTRODUKTION   1  

BAKGRUND   2  Sjukdomsöversikt   2  Långtidskomplikationer:   3  Blåsfunktionsrubbningar:   3  Vesikouretral  reflux:   5  Kronisk  njursvikt:   6  Behandling  av  blåsdysfunktion:   6  

UNDERSÖKNINGSMETODER   7  Flödesmätning:   7  Cystometri:   8  

STUDIESYFTE:   9  METODER   11  Etiskt  tillstånd   12  Statistik:   12  

RESULTAT:   13  ”Kompikationsfrekvens”  och  dess  betydelse  för  utvecklande  av  njursvikt:   13  Cystometriresultat:   14  Flödesresultat:   15  Blåsfunktion  som  riskfaktor  för  njursvikt:   16  Flödesmätning  eller  cystometri?   17  

DISKUSSION   18  BEGRÄNSNINGAR:   21  

REFERENSER   23        

1  

INTRODUKTION  Posterior  urethravalvel  (PUV)  är  den  vanligaste  medfödda  nedre  urinvägsmissbildning  

hos  pojkar.  (1)  PUV  innebär  att  det  sitter  ett  obstruerande  membran  i  uretra,  vilket  

hindrar  urinflödet.(2)  

Långtidskomplikationer  till  PUV  är  i  stora  drag;  njursvikt,  blåsdysfunktionsrubbningar  

och  vesikouretral  reflux  (VUR).  (3)  

Trots  sin  ovanliga  förekomst  är  PUV  den  ledande  orsaken  till  kronisk  njursvikt  hos  barn.  

(4)    

Komplikationerna  är  sannolikt  delvis  sammankopplade,  men  mycket  av  patogenesen  är  

ännu  okänt.  (5)  

Alla  patienter  med  PUV  skall  enligt  aktuella  rekommendationer  följas  lång  tid  efter  

åtgärdande  av  valvel,  då  komplikationerna  kan  vara  av  progredierande  karaktär.  (3)(6)  

Detta  är  ett  kvalitetssäkringsprojekt  med  syfte  att  gå  igenom  kvaliteten  och  frekvensen  

av  uppföljningen  av  barn  med  PUV  vid  Akademiska  Sjukhuset  i  Uppsala.  Beträffande  

blåsfunktionen  skall  patienterna  enligt  rekommendationer  följas  med  cystometri  vid  1,5,  

10  och  15  års  ålder.  Cystometri  är  en  invasiv  undersökning,  vilken  tar  tre  dygns  

sjukhusvistelse  i  anspråk.  Frågan  har  på  sista  tiden  väckts  om  huruvida  det  är  

nödvändigt  att  alla  pojkar  med  uretravalvel  genomgår  denna  undersökning,  eller  om  

cystometri  delvis  kan  ersättas  av  flödesmätning  plus  residualurinmätning.  

Efter  genomgång  av  journaler  och  cystometriprotokoll  kan  det  konstateras  att  

uppföljningen  av  PUV-­‐patienter  vid  Akademiska  Sjukhuset,  Uppsala,  måste  struktureras  

och  förbättras,  då  endast  21,7%,  35%,  47,4%    och  31,8%  av  patienterna  har  genomgått  

den  rekommenderade  uppföljningen  vid  respektive  ålder.  Ingen  patient  har  genomgått  

samtliga  uppföljningar.    

Jämförande  av  flödesmätning  kontra  cystometri  har  ej  kunnat  påvisa  att  den  förra  kan  

ersätta  den  senare.  På  grund  av  den  bristfälliga  uppföljningen  är  det  dock  inte  möjligt  att  

uttala  sig  med  säkerhet  om  detta.    

  2  

BAKGRUND    

Sjukdomsöversikt  

Posterior  urethravalvel  (PUV)  är  den  vanligaste  medfödda  nedre  urinvägsmissbildning  

hos  pojkar.  (1)  Incidensen  är  1  på  mellan  5000  –  8000  pojkar.  (5)    

Hos  manliga  foster  bildas  uretra  ur  två  strukturer.  Urogenitalsinus  bildar  prostatiska  

uretra  och  uretravecken  (urethral  folds)  bildar  anteriora  uretra.  (7)PUV  innebär  att  det  

sitter  ett  persisterande  obstruerande  membran  i  prostatiska  uretra  vilket  hindrar  fritt  

urinflöde.  De  exakta  mekanismerna  för  hur  detta  uppkommer  är  inte  fullständigt  

kartlagt,  men  den  normala  embryonala  utvecklingen  av  manliga  i  uretra  i  

gestationsvecka  9-­‐14  tycks  blivit  störd.  (2)    

I  västvärlden  upptäcks  allt  fler  tidigt  under  graviditeten  tack  vare  användandet  av  

ultraljud  som  graviditetsövervakning  (8),  men  tillståndet  kan  presentera  sig  vid  olika  

åldrar  och  med  mycket  varierande  allvarlighetsgrad.    

Diagnosen  ställs  med  miktionsuretrocystografi  (MUC)  genom  fynd  av  förlängd  och  

vidgad  posterior  uretra,  och/eller  med  cystoskopi.  (5)  

Tidpunkten  för  diagnos  och  åtgärd  har  betydelse  då  tidigt  åtgärdande  av  valveln  tycks  

vara  förenat  med  bättre  utfall  beträffande  blåsfunktion.(9)  

Dock  verkar  mycket  tidig  upptäckt,  innan  graviditetsvecka  24,  vara  förknippat  med  

sämre  renalt  utfall.  En  tänkbar  förklaring  är  att  valveln  i  dessa  fall  är  av  allvarligare  grad  

och  därför  ger  sig  tidigare  till  känna.  (10)(11)  Mycket  sen  åtgärd  är  dock  inte  förknippat  

med  värre  renalt  utfall,  utan  snarare  bättre.  (12)  

Vid  graviditetsvecka  står  fostrets  urinproduktion  för  mer  än  90%  av  

amnionproduktionen.    Då  tillräckliga  mängder  av  amnionvätska  är  nödvändigt  för  

normal  lungutveckling,  kan  svår  oligohydramnios  vid  tät  PUV  orsaka  lunghypoplasi,  ett  

potentiellt  dödligt  tillstånd.  (13)  

Variationen  inom  tillståndet  spänner  över;  fetal  eller  neonatal  död  på  grund  av  

respiratorisk  svikt  på  grund  av  oligohydramnios  och/eller  lunghypoplasi,  svår  

3  

elektrolytrubbning  och  uremi  på  grund  av  akut  eller  kronisk  njursvikt,  till  dålig  

viktökning,  recidiverande  UVI  och  blåsfunktionsrubbningar.(14)(13)(5)  

Rekommenderad  primär  åtgärd  är  primär  ablation  (cystoskopisk  resektion)  vilken  i  

studier  visat  sig  leda  till  bäst  långsiktig  prognos.  (15)(9)(16)    

Alla  patienter  med  PUV  skall  enligt  aktuella  rekommendationer  följas  lång  tid  efter  

åtgärdande  av  valvel  beträffande  njur-­‐  och  blåsfunktion  då  komplikationerna  kan  vara  

av  progredierande  karaktär.  (3)(6)    

Dessa  tillstånd  verkar  vara  tätt  sammankopplade.  Teorin  är  att  obstruktionen,  och  

senare  blåsdysfunktionen,  fortleder  höga  tryck  uppåt  i  urinvägarna,  med  nefronskada  

som  följd.  Tillstånd  som  predisponerar  för  UVI  tros  också  utgöra  risk,  då  upprepade  

höga  UVIer  leder  till  renal  ärrbildning.(5)  

I  Uppsala  följs  patienterna  urologiskt  med  cystometri  vid  1,5,  10  och  15  års  ålder  enligt  

rekommendationer  från  Great  Oman  Street  Hospital,  London.  (personlig  

kommunikation)  

Långtidskomplikationer:  

Långtidskomplikationer  till  PUV  kan  i  stora  drag  sammanfattas  till;  

blåsdysfunktionsrubbningar,  vesikouretral  reflux  och  kronisk  njursvikt.  (3)  

Blåsfunktionsrubbningar:  

I  en  systematisk  Reviewartikel  av  Hennus,  2012,  förekom  blåsdysfunktion  i  genomsnitt  i  

55  %  (0-­‐70)  av  patienterna.  (8)    

Spektrumet  av  urodynamiska  komplikationer  hos  PUV-­‐populationen  kan  sammanfattas  

till  låg  compliance*,  större  eller  mindre  blåskapacitet  än  beräknat  för  åldern,  överaktiv  

blåsa,  höga  miktionstryck,  myogen  svikt,  inkontinens  och  stora  residualvolymer.  

(17)(18)(19)    

Genesen  till  blåsdysfunktionen  är  oklar.  En  teori  är  avsaknad  av  cyklicitet.  Från  och  med  

graviditetsvecka  20  börjar  fostrets  urinblåsa  att  cykliskt  fyllas  och  tömmas.  Cykliciteten  

påverkar  urinblåsan  att  utvecklas  till  ett  organ  förmöget  till  lagring  av  urin  under  lågt  

                                                                                                               *  Compliance  är  ett  mått  på  blåsans  eftergivlighet  under  fyllnadsfasen,  författarens  anm.  

  4  

tryck  samt  till  effektiv  miktion.  Vid  uretraobstruktion  är  denna  cyklicitet  störd,  vilket  

leder  till  hypertrofi  och  omstrukturering  av  glatt  muskulatur  och  stödjevävnad  av  

detrusor.  Om  cykliciteten  återställs  i  späd  ålder  kan  denna  förändring  delvis  gå  tillbaka.  

(20)(21)  

I  vissa  studier  tycks  blåsdysfunktion  vara  en  riskfaktor  för  utvecklande  av  njursvikt  

(22)(23),  i  synnerhet  förekomst  av  låg  compliance(15)(17)(9).    

Andra  föreslagna  riskfaktorer  är  myogen  svikt  (15)  och  instabilitet  (17).  Njurarna  hos  

pojkar  med  PUV  har  dessutom  ofta  sänkt  koncentrationsförmåga  med  påföljande  

polyuri,  vilket  ytterligare  belastar  de  nedre  urinvägarna.(3)(24)(25)  Intresse  finns  

därför  att  tidigt  och  korrekt  kunna  diagnosticera  och  behandla  dessa  rubbningar.    

Dynamiken  verkar  dessutom  förändras  med  tilltagande  ålder  hos  barnet.  I  en  tidig  

artikel  av  Holmdahl  et  al  1996  beskrivs  att  urinblåsan  vid  PUV  generellt  kan  

karaktäriseras  som  liten  och  instabil  med  låg  compliance  i  småbarnsåren.  Med  ökad  

ålder  avtar  instabilitet  och  compliance  förbättras  för  att  till  slut  utvecklas  till  en  

lågtrycksblåsa  med  stor  volym  och  eventuell  myogen  svikt  under  tonåren.  (18)      

Stöd  för  detta  ses  även  i  Hennus  review-­‐artikel  från  2012.  (8).  

Detta  kan  möjligen  förklaras  av  förändrad  anatomi,  ökad  prostatavolym  som  leder  till  

ökad  uretraresistens  och  tilltagande  tömningssvårigheter.(25)  

Stödet  för  att  blåsdysfunktion  predisponerar  för  njursvikt  är  dock  inte  enhälligt.  

Flertalet  studier  har  ej  lyckats  fastslå  något  samband  mellan  blåsdysfunktion  och  renalt  

utfall.  (11)(18)  (8)    

Även  förekomst  att  helt  normala  urodynamiska  fynd  utesluter  inte  utvecklande  av  

njursvikt,  då  4  av  23  (17%)  barn  med  normal  urodynamik  hade/utvecklade  njursvikt  i  

en  studie  från  2004.  (17)    

Även  kliniska  symtom  såsom  frekventa  UVIer,  och  andra  urologiska  komplikationer  som  

stora  urinmängder,  frekventa  miktioner  och  krystmiktion  är  komplikationer  som  dessa  

pojkar  ofta  drabbas  av.  (5)    

5  

Socialt  handikappande  komplikationer  som  inkontinens  och  enures  förekommer  

också.(26)    

Enures  kan  orsakas  av  nattlig  överaktivitet  hos  detrusor,  eller  av  polyuri  vid  

begynnande  njurskada  och  hyperfiltration.  Den  sistnämnda  svarar  i  allmänhet  på  

desmopressin,  men  i  de  fall  blåsan  inte  svara  på  detta  kan  överaktivitet  misstänkas.(27)  

Vesikouretral  reflux:  

Vesikouretral  Reflux  (VUR)  verkar  enligt  vissa  studier  vara  en  riskfaktor  för  utvecklande  

av  njursvikt.  (6)(22)  (17)(10)  Hypotesen  är  att  refluxen  möjliggör  retrograd  transport  

av  bakterier  och  därigenom  predisponerar  för  pyelonefrit  och  renal  ärrbildning.  (28)  

Det  är  oklart  om  refluxen  är  medfödd  eller  förvärvad  på  grund  av  ofördelaktig  

urodynamik  med  höga  fyllnadstryck  och  ofullständig  tömning.  (22)    

Uretärmynningen  är  inte  sällan  placerad  på  ett  annat  ställe  än  i  trigonum  vid  PUV,  vilket  

leder  till  att  backventilmekanismen  upphävs.  En  gemensam  patogenes  har  föreslagits.  

(7)  

I  en  studie  av  Heikkää  hade  så  många  som  67%  av  pojkarna  med  PUV  reflux.  De  fann  att  

patienter  med  reflux  generellt  fick  sin  diagnos  tidigare,  hade  generellt  högre  krea  upp  

till  ett  år  efter  åtgärd,  hade  sämre  njurfunktion  på  den  drabbade  sidan,  och  att  pojkar  

med  bilateral  reflux  i  större  utsträckning  utvecklade  njursvikt.  (29)  Betydelsen  av  

isolerad  reflux  som  riskfaktor  för  njursvikt  är  dock  ifrågasatt,  refluxen  kan  snarare  vara  

ett  uttryck  för  abnormal  urogenitalutveckling.  Dock  tros  reflux  i  kombination  med  

upprepade  urinvägsinfektion  möjligen  predisponera  för  pyelonefriter  och  därigenom  

ärra  njurarna.  (28)  

Spontan  tillbakagång  är  dessutom  ett  vanligt  fynd.  (29)  (30)  

I  en  systematisk  reviewartikel  från  2012  konstaterades  att  i  genomsnitt  43%  (22-­‐67)  av  

patienterna  hade  VUR  innan  valvelåtgärd.  Efter  åtgärd  var  denna  andel  22%  (18  -­‐65).  

Reflux  tenderar  dock  att  förbättras  spontant  även  i  populationer  utan  intrauretral  

obstruktion.  (8)  

För  reflux  som  inte  går  tillbaka  kan  detta  behandlas  om  det  anses  nödvändigt.  Antingen  

genom  reimplantation  av  uretärerna,  eller  genom  en  mindre  invasiv  defluxbehandling.    

(31)  

  6  

Kronisk  njursvikt:  

Mellan  13-­‐  37%  av  pojkarna  med  PUV  drabbas  av  terminal  njursvikt  innan  eller  under  

puberteten.  (23)(15)(22)(6)    

I  en  sammanställning  från  2001  av  North  American  Pediatric  Renal  Transplantation  

Cooperative  Study  (NAPRTCS)  uppmättes  obstruktiv  uropati  (dvs  PUV)  till  den  

vanligaste  orsaken  (23%)  till  att  barn  genomgår  njurtransplantation.  (4)    

Det  är  dock  oklart  om  detta  står  för  en  medfödd  dysplasi,  eller  om  detta  beror  på  

progredierande  blåsdysfunktion.  (22)    

Det  har  även  föreslagits  att  dysplasi,  njursvikt  och  uretravalvel  har  gemensam  etiologi  

och  patogenes  genom  avvikande  embryonal  utveckling.(7)  

Njursvikt  ger  sig  till  känna  under  småbarnsåren  i  2/3  av  fallen,  men  i  1/3  av  patienter  

med  PUV  som  utvecklar  njursvikt  skedde  detta  efter  17  års  ålder.  (10)  

Utöver  de  ovan  nämnda  riskfaktorerna  med  varierande  stöd  utmärker  sig  

kreatininnivåer  som  en  av  de  återkommande  tydligaste  prognostiska  faktorerna  för  

utvecklande  av  njursvikt.  I  synnerhet  krea  vid  ett  års  ålder.  Initialt  vid  diagnos  föreligger  

ofta  en  akut  njurpåverkan,  vid  perinatal  upptäckt  speglas  dessutom  ofta  moderns  krea  i  

barnets,  varför  detta  värde  i  litteraturen  är  av  osäkrare  signifikans.  (olika  enheter  har  

används  i  olika  studier,  vanligast  förekommande  är  en  gräns  mellan  0,8  och  1,2mg/dl.  

I,0  mg/dl  motsvarar  ca  76  mikromol/l,  författarens  anm.)  (6)(22)(32)(10)  (12)(19)  

Liknande  resultat  har  erhållits  i  liknande  studier,  men  med  GFR  vid  1  års  ålder  som  

parameter.  (33)(34)    

Behandling  av  blåsdysfunktion:  

Erfarenhet  av  behandling  av  neurogena  blåsor,  såsom  vid  spina  bifida,  ligger  till  grund  

för  behandlingsregim  vid  PUV.  (19)  

Grundstenen  i  behandling  för  blåsdysfunktion  vid  Uppsala  Akademiska  Sjukhus  är  

uroterapi.    

Effekt  av  uroterapi  vid  instabilitet  och  dyssynergi  har  stöd  i  litteraturen.  (35)  

7  

Med  hjälp  av  en  specialutbildad  sjuksköterska  går  patienten  och  familjen  igenom  olika  

behandlingsregimer  för  blåsrubbningarna;  miktera  enligt  schema,  dubbel-­‐  eller  

trippelmiktion,  vätskerestriktion  etc.  (personlig  kommunikation)  

Antikolinergisk  medicinering  kan  hjälpa  barn  med  låg  blåscompliance  respektive  

instabilitet,  och  i  stort  sett  normalisera  dess  funktion.  Dock  är  antikolinerg  behandling  

riskfaktor  för  utvecklande  av  myogen  svikt.  (36)  (37)  

Hos  pojkar  med  residualurin,  tömningssvårigheter  eller  myogen  svikt  föreslås  RIK  som  

behandling.  (36)(19)  

RIK  kan  vara  svårt  att  etablera  hos  barn  med  intakt  sensitivitet  i  urethra.  Tidpunkten  för  

introduktion  av  RIK  är  av  betydelse  för  dess  framgång  med  signifikant  bättre  acceptans  

om  den  introducerades  innan  4  års  ålder.  (38)  

Där  RIK  inte  accepteras  kan  anläggandet  av  Mitroffanofstomi†,  och  RIK  genom  denna  

vara  ett  alternativ.  (19)  

UNDERSÖKNINGSMETODER  

Flödesmätning:  

Urinflödesmätning  är  en  ickeinvasiv  undersökningsmetod  som  ger  information  om  

blåsfunktion,  i  synnerhet  tömningsförmåga,  och  är  vanligen  ett  första  steg  i  utredning.  

(39)(40)  

Metoden  går  ut  på  att  patienten  kissar  så  normalt  som  möjligt  i  en  behållare  som  

beräknar  mängd,  tid  och  flöde.(39)  

Undersökningsmetoden  kan  dock  inte  ensamt  fastslå  orsaken  till  dysfunktionell  

miktion/blåsa.  (39)    

Urinflödesmätning  ställer  stora  krav  på  samarbete,  information  och  

undersökningsteknik.  Barnet  måste  ha  uppnått  viljemässig  kontroll  över  blåsan  och  ofta  

behövs  flera  kurvor  för  att  kunna  tolka  miktionsmönstret  rättvisande.  För  att  undvika  

att  psykologiska  orsaker  avspeglas  i  kurvan  bör  undersökningen  upprepas,  i  trygg  miljö.  

En  normal  flödeskurva  är  klockformad,  når  maxflöde  (Qmax)  inom  sin  första  tredjedel,  

portionen  urin  skall  vara  tillräckligt  stor  och  efter  avslutad  miktion  skall  det  ej  finnas  

residualurin.  En  tornformad  kurva  kan  vara  tecken  på  en  överaktiv  blåsa,  en  hackig  

kurva,  sk  staccatoflöde,  orsakas  antingen  av  att  barnet  är  oroligt  och  spänt,  eller  av  en  

                                                                                                               †  Mitroffanofstomi:  Kontinent  stomi  med  tappningskanal  från  blåsan  genom  bukväggen.    

  8  

äkta  dyssynergi  mellan  sfinktern  och  detrusor.  En  underaktiv  blåsa  ger  en  fraktionerad  

(uppdelad)  kurva  och  kan  ofta  även  noteras  i  barnets  miktionsbeeteende  genom  t.ex.  

krystning.  Vid  ett  hinder  i  uretra,  såsom  ej  åtgärdad  uretravalvel,  blir  kurvan  platt  och  

utdragen  –  platåformad.  (41)  

Q-­‐max‡  är  ett  resultat  av  uretras  vidd,  detrusorkontraktion  och  mikterad  volym.  Lågt  Q-­‐

max  inger  misstanke  om  utflödeshinder  eller  svag  detrusor.  Mycket  små  eller  stora  

volymer  kan  leda  till  missvisande  svar.(20)  

Barn  har  av  anatomiska  skäl  mindre  volymer,  varför  en  relation  mellan  flöde  och  volym  

är  ett  bättre  mått  än  en  numerisk  cut-­‐off.  I  litteraturen  föreslås  √volymen  som  en  

tumregel  för  normalt  flöde.  (41)  

Hos  barn  är  dock  korrelationen  mellan  Q-­‐max  och  obstruktion  tyvärr  dålig,  då  

utflödesobstruktionen  ofta  kompenseras  av  detrusorkontraktion,  med  en  normal  kurva  

som  resultat.  Det  är  därför  värdefullt  att  observera  barnet  under  undersökningen  för  att  

notera  avvikande  miktionsbeteende  (20)  

Trots  begränsningarna  så  inger  fynd  av  sänkt  maxflöde  tillsammans  med  avvikande  

kurva  och  en  residualvolym  på  >20  ml  misstanke  om  att  blåstömningsrubbning  

föreligger,  och  att  ytterligare  undersökningar  kan  vara  indicerade.  (41)  

Undersökningen  bör  kombineras  med  ultraljud  över  njurar  och  urinblåsa  innan  och  

direkt  efter  undersökningen  för  att  detektera  förekomst  av  eventuell  reflux  och  

residualurin.  (41)  

Cystometri:  

Vid  en  cystometri  mäts  tryck-­‐volymförhållandena  i  urinblåsan  och  är  golden  standard  

för  undersökning  av  blåsdysfunktion.  Undersökningen  ger  information  om  

lagringsförmåga  (detrusoraktivitet,  compliance,  fyllnadssensitivitet  och  kapacitet)  och  

miktionsfunktion  (utflödesobstruktion,  flödesutseende,  detrusorkontraktilitet).  (27),  

dvs  ger  information  om  ovan  nämnda  riskfaktorer.  

Enkelt  förklarat  innebär  en  cystometri  att  blåsan  kateteriseras  med  en  

dubbellumenkateter,  den  ena  för  påfyllning  och  den  andra  för  tryckmätning.  Därefter  

fylls  blåsan  i  långsam  takt  och  tryckförhållanden  mäts.  Då  blåsan  inte  rymmer  mer,  eller                                                                                                                  ‡  Hos  vuxna  är  normala  flöden  för  kvinnor  35  ml/s  och  för  män  25  ml/s.  

9  

vid  stark  trängning  avbryts  påfyllningen  och  miktionen  bedöms.  För  kunna  få  mått  på  

trycket  i  detrusor  kateteriseras  även  rektum  för  mätning  av  det  samtidiga  

intraabdominella  trycket.(39)  

Cystometrins  invasiva  natur  måste  hållas  i  åtanke  vid  tolkning  av  resultaten  då  

artefakter  kan  påverka.    Vid  bruk  av  transuretral  kateter  kan  kateterspetsen  i  urinblåsan  

kan  irritera  detrusor  och  ge  intryck  av  överaktiv  och  instabil  blåsa.  Farhågor  finns  också  

för  att  den  skulle  påverka  utflödet.  Fyllnadstakt  och  temperatur  kan  även  dessa  påverka  

blåsans  beteende.  Det  är  en  onaturlig  situation,  och  de  flesta  barn  är  oroliga  i  varierande  

utsträckning  och  många  barn  vill  eller  kan  inte  kissa  med  andra  människor  inklusive  

främlingar  i  rummet.  (27)  

För  att  undvika  störning  pga  av  närvaro  av  transuretral  kateter  erhåller  barnen  som  

följs  i  Uppsala  en  suprapubisk  kateter  för  påfyllnad  och  tryckmätning.  Dess  påverkan  på  

resultatet  är  ej  efterforskat  i  denna  studie.  (personlig  kommunikation)  

Cystometri  en  relativt  kostsam  undersökning  pga  vårdapparaten  runt  omkring.  Barnen  

(och  föräldrar)  sjukhusvistas  i  tre  dygn,  genomgår  inläggning  av  suprapubisk  kateter  

under  narkos  för  att  de  nästkommande  dygnen  genomgå  dynamisk  och  amulatorisk  

cystometri.  

Urodynamiska  undersökningar  har  blivit  en  stor  del  av  utredning  och  uppföljning  av  

barn  med  urinvägsbesvär.  Cystometri  är  i  dagsläget  den  bästa  metoden  som  finns  för  att  

kunna  bedöma  blåsfunktion  på  ett  objektivt  och  reproducerbart  sätt.  (27)(39)(42)  .  

Dock  måste  varje  kliniker  ha  i  åtanke  att  urodynamiska  studier  är  invasiva  till  sin  natur,  

och  därigenom  definitionsmässigt  inte  normala.  Resultaten  och  tolkningen  kan  störas  av  

många  faktorer,  såväl  psykologiska  som  fysiologiska.  Genomgången  av  litteratur  ger  en  

icke  enhetlig  bild  av  metodens  värde(43)  och  dess  nödvändighet  för  alla  PUV-­‐patienter  

har  ifrågasätts  i  denna  studie.  

STUDIESYFTE:  1) Att  gå  igenom  kvaliteten  och  frekvensen  på  urologisk  uppföljning  av  patienter  

med  uretravalvel.    

2) Undersöka  komplikationsfrekvens  och  om  någon  av  dessa  parametrar  utmärker  

sig  som  riskfaktor  för  njursvikt.    

  10  

3) Att  undersöka  om  cystometri  och  flödesmätningar  ger  samstämmig  information  

om  blåsdysfunktionen.  Kan  patienter  som  gjort  en  normal  cystometri  

fortsättningsvis  följas  med  flödesmätning  och  residualurinmätning?  Hypotesen  är  

att  cystometri  vid  5  respektive  10  års  ålder  ger  samma  prognostiska  information  

som  en  flödesmätning  vid  5  respektive  10  års  ålder.    Nollhypotes  =  det  är  ingen  

skillnad  i  prognostiska  värde  mellan  flödesmätning  och  cystometri  vid  5  resp.  10  

års  ålder.    

11  

METODER    Detta  är  en  retrospektiv  journalstudie  av  pojkar  födda  med  posterior  uretravalvel  

mellan  åren  1987-­‐2009  vilka  har  följts  vid  Uppsala  Universitet.    

Patienterna  identifierades  med  operationskod,  KDD52  och/eller  diagnoskod  Q642.  Ur  

detta  framkom  92  patienter.  Efter  noggrann  genomgång  exkluderades  32  patienter.    

 Exklusionsorsak:   Antal:  Oklar  diagnos  från  hemlandet   1  Epispadi   1  Meatusstenos   2    Flyttat  i  späd  ålder,  ej  följd  i  Uppsala  *   1  Cobbs  ring  **   6    Avliden  *§   1  >  3åå  vid  åtgärdande  *   20  *  PUV,  dock  ej  med  i  studien,  då  endast  ”klassiska”  valvelpatienter  önskades  undersökas.  **  Tidigare  räknad  som  PUV,  men  vid  klassificering  1990  räknad  som  annan  patologi.    60  patienter  inkluderades  till  studien.  Ur  datajournaler,  scannade  pappersjournaler,  

cystometriprotokoll  och  flödesmätningar  inhämtades  information  om  nedanstående  

parametrar:  

• Ålder  vid  diagnos.  Ålder  vid  diagnosticerande  MUC/cystoskopi.  

• Ålder  vid  åtgärd.  Uppgift  ur  operationsberättelse.  

• Blåstömningsrubbning  –  läckage.  Uttryck  för  överaktiv  blåsa.  Anamnestisk  

uppgift.  

• Blåstömningsrubbning  –  tömningsproblem.  Uttryck  för  (begynnande)  slapp  blåsa  

eller  dyssynergi  mellan  blåstömningsreflexen  och  bäckenbottenmuskulatur.  

Anamnestisk  uppgift.    

• Enures  hos  barn  äldre  än  7  år.  Anamnestisk  uppgift.    

• Defluxbehandling,  Uttryck  för  grav/besvärande/kvarstående  patologisk  reflux.  

Ur  operationsberättelse.    

• Uretäropererad,  dvs  reimplantation.  Ur  operationsberättelse.  

• Blåsopererad,  dvs  blåsaugumentation  och/eller  anläggande  av  Mitrofanoffstomi,  

ur  operationsberättelse.  

• Krea  vid  1  ås  ålder.  

• Max  krea  vid  diagnos.                                                                                                                  §  Avliden  i  respiratorisk  svikt  kort  efter  födelsen.    

  12  

• Njursvikt.  Transplanterade  samt  barn  med  GFR  <  60,  dvs  stadium  ≥  3    

Patientmaterialet  åldersindelades  till  intervall  centrerade  kring  ålder  för  

rekommenderad  undersökning;  1  (0-­‐2),  5  (2,1-­‐7),  10  (7,1-­‐13),  15  (>13).      

Frekvens  av  genomgångna  cystometrier  och  flödesundersökningar  vid  respektive  ålder  

noterades  och  utfallet  av  undersökningarna  bedömdes  enl.  nedan:      

 Normal  cystometri:  

• Maxtryck:  <  30  cm  H2O  Mätt  i  den  största  isolerade  detrusor-­‐trycktoppen  innan,  men  ej  under,  miktion.  Rapporterat  tryck  vid  strong  desire  om  endast  protokoll  funnits.  .(41)  

• Instabilitet:  normal  (ej  instabil)  Överlämnat  till  överläkare  inom  barnurologi  att  bedöma,  baserat  på  kurvans  utseende.    

• Compliance:  >20  Mätt  i  cmH2O  från  påfyllnadens  start  till  innan  miktion.  (20)  • Blåsvolym:  75%  -­‐  150%  av  beräknad  blåsvolym.  För  beräknad  blåsvolym  

användes  Hjälmås  formel  30  +  30  x  ålder  i  år.  (44)  Ur  cystometrikurvor  kunde  även  uppmätt  blåsvolym  och  residualvolym  utläsas.  Dessa  

parametrar  togs  dock  ej  med  till  studien  då  de  var  av  mycket  varierande  kvalitet.    

 Normal  flödesmätning:  

• Maxflöde:  >  √mikterad  volym.  (44)  • Mikterad  volym  • Residualvolym:  <  20  ml.  (bladderscan)(41)  • Utseende  på  kurva,  normal  (klockformad)(44)  

Om  en  av  parametrarna  befanns  patologisk  bedömdes  undersökningsresultatet  som  

patologiskt.  

Etiskt  tillstånd  

Då  projektet  är  ett  kvalitetssäkringsprojekt  är  etiskt  tillstånd  ej  nödvändigt,  intyg  finnes.  

Statistik:  

Till  den  kvalitetessäkrande  delen  av  studien  används  deskriptiv  statistik.    

Till  jämförande  analys  användes  Fisher’s  exact  test  (bivariat  data,  små  grupper),  samt  

Mann-­‐Whitney  U-­‐test.  Signifikansnivån  sattes  till  p<0,05.  Alla  statistiska  analyser  

utfördes  med  IBM  SPSS  Statistics  vers.  19.  För  att  undersöka  om  flödesmätning  kan  

ersätta  cystometri  beräknas  positivt  prediktivt  värde  (PPV).  För  detta  antas  att  

cystometrier  ger  en  korrekt  bedömning  av  blåsfunktionen.  

13  

RESULTAT:  

”Kompikationsfrekvens”  och  dess  betydelse  för  utvecklande  av  njursvikt:  

Efter  genomgång  av  patientmaterialet  konstateras  snabbt  att  många  uppgifter  är  mycket  

ofullständiga.    

Samtliga  patienter  hade  åtgärdats  med  primär  ablation  och  medelålder  för  valvelåtgärd  

var  0,5  (0-­‐2,7)(median  0,2)  år.    

Tämligen  väl  inrapporterat  var  dock  njursvikt,  14  (23%)  patienter  befanns  ha  njursvikt  

(transplanterad  eller  GFR  <60)  varav  5  hade  genomgått  transplantation.  

Transplantationsfrekvensen  var  således  8,3%.  Medelålder  för  transplantation  var  5,1  år  

(1,1  -­‐14,8)  

Frekvens  för  övriga  komplikationer  samt  koppling  till  njursvikt  ses  i  tabellen  nedan:    

 Komplikation   Frekvens  

(n=60)  Uppgift  saknas  

%  (n=60)    

Fishers  exact  test  sign.  2-­‐sided  *  

Fishers  exact  test  sign.  1-­‐sided.  *  

Njursvikt   14   0   23      Transplantation   5   0   8,3      Läckage-­‐dysfunktion  

31     18   51,7   0,696   0,393  

Tömnings-­‐dysfunkiton  

30   25   50,0   1,0   0,491  

Enures     11   30   28,9**   0,225   0,161  Singelnjure   17   2   28,3   <0,0001   <0,0001  Bladder  surgery††   4   12   6,7   0,069   0,069  Deflux   17   10   28,3   0,327   0,203  Reimplantation   13   11   21,7   1,0   0,551  Läkemedel   13   20   21,7   0,476   0,325  Riskfaktor  för  utvecklande  av  njursvikt  var  förekomst  av  singelnjure.  Orsaken  till  

singelnjure  var  nefrektomi  pga  recidiverande  UVI  eller  dysplasi.    

Kreatinin  vid  1  års  ålder  samt  max  kreatinin  vid  diagnos  efter  åtgärd  jämfördes  mellan  

gruppen  med  respektive  utan  njursvikt.  Signifikant  skillnad  förelåg  för  både  krea  1  år  

efter  åtgärd  samt  för  Max  Krea  vid  diagnos.  Kreatininets  prognostiska  betydelse  

bekräftas  således  även  i  denna  studie.    

                                                                                                               **  Enures  >7  åå.  n  =  38  ††  Bladder  surgery:  Mitroffanof  4  st  varav  1  även  gjort  blåsaugumentation.  

  14  

 Nollhypotes   Test   Signifikans   Beslut  The  distribution  of  KREA  1ÅÅ  is  the  same  across  categories  of  NJURSVIKT  

Independent  Samples,  Mann-­‐Whitney  U  Test  

0,003   Förkasta  nollhypotesen  

The  distribution  of  MAX  KREA  VID  DIAGNOS  is  the  same  across  categories  of  NJURSVIKT  

Independent  Samples,  Mann-­‐Whitney  U  test  

0,001   Förkasta  nollhypotesen  

Cystometriresultat:  

Frekvens  normala  och  patologiska  cystometrier,  samt  fall  där  cystometri  borde  gjorts  

men  där  uppgifter  saknas:  

Fynd   C1     C5   C10   C15  Ålder  (͞x, min, max)   1,2    (0,5-­‐1,9)   5,2  (2,3-­‐6,7)   10,3  (7,1-­‐12,5)   15,3  (14,5-­‐17,6)  Normal   0   4   6   1  Patol   13   17   12   6  Gjorda   13  (21,7%)*   21  (35%)*   18  (47,4%)*   7  (31,8%)*  Missade   47   39   20   15  Borde  gjort   60   60   38   22  *  %  som  gjort  undersökningen  av  de  som  borde  gjort  den.    

Observera  att  det  inte  är  samma  patienter  som  gjort  undersökningarna  vid  respektive  

ålder.    

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

C1   C5   C10   C15  

Saknas  

Patol  

Normal  

15  

Flödesresultat:  

Frekvens  normala  och  patologiska  flödesmätningar,  samt  fall  där  flödesmätning  borde  

gjorts  men  där  uppgifter  saknas:  

Fynd   F5   F10   F15  Ålder  (͞x, min, max)   4,8  (2,9-­‐6,4)   9,8  (7,1-­‐11,2)   15,3  (13,9-­‐17,6)  Normal   8   7   3  Patol   13   11   8  Gjorda   21  (35%)*   18  (47%)*   11  (50%)*  Missade   39   20   11  Borde  gjort   60   38   22  *  %  som  gjort  undersökningen  av  de  som  borde  gjort  den.  

Observera  att  det  inte  är  samma  patienter  som  gjort  undersökningarna  vid  respektive  

ålder.    

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

F5   F10   F15  

Saknas  

Patologisk  

Normal  

  16  

Blåsfunktion  som  riskfaktor  för  njursvikt:  

Förekomst  av  normal  respektive  patologisk  cystometri  samt  normal  respektive  

patologisk  flödesmätning  jämfördes  mot  förekomst  av  njursvikt  respektive  inte  

njursvikt  för  att  se  om  någon  av  dessa  metoder  innehöll  prognostisk  information.  Ingen  

signifikans  kunde  påvisas.    

 Undersökning   Njursvikt   Total   Fishers  exact  test  

sign.  (2-­‐sided)  Fishers  exact  test  sign.  (1-­‐sided)  0   1  

C  5   0   3   1   4   1,000   0,502  1   10   7   17  Total   13   8   21  

C10   0   4   1   6   1,000   0,572  1   7   5   12  Total   11   7   18  

C15   0   0   1   1   0,286   0,286  1   5   1   6  Total   5   2   7  

F5   0   6   2   8   0,656   0,443  1   8   5   13  Total   14   7   21  

F10   0   5   2   7   1,000   0,515  1   9   2   11  Total   14   4   18  

F15   O   2   1   3   1,000   0,661  1   6   2   8  Total   8   3   11  

17  

Flödesmätning  eller  cystometri?    

Huvudhypotesen  i  studien  var  att  cystometri  och  flödesmätning    vid  5  års  ålder  samt  

cystometri  och  flödesmötning  vid  10  års  ålder  gav  samma  prognostiska  information.      

Utfallet  från  cystometri,  vilket  är  golden  standard  för  blåsdysfunktion,  jämfördes  med  

utfallet  från  flödesmätningar,  för  att  se  om  överenstämmelse  förelåg:    

   C5

Total 0 1 F5 0 0 1 1

1 3 9 12 Total 3 10 13

 C15

Total 0 1 F15 1 1 6 7 Total 1 6 7  För  att  kunna  jämföra  dessa  två  undersökningsmetoder  antar  vi  att  cystometri  ger  ett  

sant  svar  på  om  huruvida  blåsdysfunktion  föreligger  eller  inte.  Därefter  jämförs  den  nya  

metoden  (flödesmätning)  med  denna.  Utifrån  detta  skulle  positivt  negativt  värde  (PPV)  

och  negativt  prediktivt  värde  (NPV)  samt  specificitet  och  sensitivitet  enkelt  kunna  

beräknas.  Med  så  små  grupper  som  i  denna  studie  bedömdes  detta  dock  som  

meningslöst.    

Hypotesen  kan  ej  förkastas.  Flödesmätning  kan  inte  ersätta  cystometri.    

 C10

Total 0 1 F10 0 1 5 6

1 2 5 7 Total 3 10 13

  18  

DISKUSSION    

Efter  genomgång  av  patientmaterialet  för  patienter  med  PUV  kan  det  konstateras  att  det  

finns  utrymme  för  förbättring  beträffande  kvaliteten  och  frekvensen  på  uppföljningen.    

Endast  mellan  22  –  47  %  av  patienterna  genomgick  urodynamisk  undersökning  vid  

respektive  ålder.  Ingen  patient  genomgick  alla,  och  endast  hälften  av  patienterna  har  

genomgått  någon  undersökning.  Värt  att  notera  är  vidare  att  alla  patienter  i  gruppen  C1  

hade  cystometrikurvor  som  bedömdes  patologiska,  tre  av  dessa  patienter  hade  eller  har  

utvecklat  njursvikt.  Dock  har  endast  en  av  dessa  patienter  gått  vidare  med  en  ytterligare  

cystometri  (vid  5  års  ålder),  vilken  även  denna  var  patologisk.  Samma  patient  hade  

förekomst  av  njursvikt.    

Ingen  av  patienterna,  av  22  möjliga,  hade  genomgått  alla  undersökningar,  1  patient,  av  

38  möjliga  (2,6%)  hade  genomgått  tre  undersökningar,  13  patienter,  av  60  möjliga  

(21,7%)  hade  genomgått  två  undersökningar  och  30  patienter,  av  60  möjliga  (50%)  

hade  gjort  1  undersökning  vid  någon  ålder  (av  60  möjliga  respektive).    

Vidare  fanns  tre  patienter  som  uppvisat  normala  cystometrier  men  ändå  

hade/utvecklade  njursvikt.  I  en  studie  av  Gahnem  framhålls  att  även  asymtomatiska  

barn  kan  ha  blåsdysfunktionsrubbningar,  och  författarna  anser  att  det  inte  går  att  

selektera  pojkar  i  risk  genom  kliniken,  utan  att  alla  pojkar  med  PUV  därför  bör  genomgå  

urodynamisk  undersökning.(17)  

De  faktorer/komplikationer  som  undersöktes  är  även  de  bristfälligt  rapporterade.  Det  

är  lockande  att  förutsätta  att  avsaknad  av  information  innebär  att  komplikationen  inte  

föreligger  hos  denna  patient,  men  detta  går  inte  att  uttala  sig  om  med  säkerhet.  Risk  

finns  för  att  frekvensen  av  komplikationer  är  större  än  visats  i  denna  studie,  på  grund  av  

underrapportering.  I  de  fall  där  information  om  barnen  med  PUV  varit  bristfällig  kan  

möjligen  mer  information  inhämtas  på  barnens  hemsjukhus.  Uppsala  står  för  den  

urologiska  uppföljningen,  men  nefrologiskt  och  uroterapeutisk  behandling  överlämnas  

till  intresserade  på  hemsjukhusen.  Den  inkonsekventa  dokumenteringen  innebär  

dessutom  en  osäkerhet  i  patientsäkerheten,  då  dessa  patienter  följs  av  flera  olika  läkare  

ur  olika  specialiteter.  

19  

Frekvensen  njursvikt  var  23%.  Njursvikt  förekom  dock  endast  i  det  inkluderade  

patientmaterialet  (åtgärd  <  3  åå).  Om  andelen  njursvikt  skulle  beräknats  på  hela  PUV-­‐

materialet  hade  siffran  varit  17,5%.  Gränsen  för  njursvikt  är  liberalt  tilltagen  i  denna  

studie  med  stadium  3  som  gräns.    

Genomsnittlig  njursviktsfrekvens  i  Hennus  systematiska  rewiev-­‐artikel  var  22%  (5–

32%).  Vår  frekvens  njursvikt  är  alltså  i  överensstämmande  eller  något  bättre  i  

jämförelse  med  fynd  i  tidigare  studier.    

De  två  faktorer  som  i  denna  studie  utmärker  sig  som  riskfaktorer  är  kreatininnivåer  och  

förekomst  av  singelnjure.  Patienterna  med  singelnjure  nefrektomerades  på  grund  av  

dysplasi.  I  vissa  fall  var  den  tysta  njuren  fokus  för  recidiverande  infektioner.  Till  

framtida  studier  skulle  det  vara  intressant  att  titta  på  njurfunktionen  i  den  kvarvarande  

njuren  hos  individer  med  singelnjure.  Det  skulle  vara  intressant  att  se  om  även  den  är  

sämre  fungerande  än  förväntat,  eller  om  dessa  njurar  är  ”normala”.  Om  de  är  friska,  men  

ändå  i  större  utsträckning  drabbas  av  njursvikt,  ligger  ju  patogenesen  utanför  njurarna,  

och  är  i  så  fall  mycket  intressant  att  fastslå.    

I  en  studie  av  Drozdz  konstateras  att  högt  krea  efter  åtgärd,  högt  krea  vid  ett  års  ålder  

och  förekomst  av  dysplasi  eller  hypoplasi  verkar  vara  värdefulla  prediktorer  för  vilka  

som  utvecklar  njursvikt.  (12)  Denna  slutsats  bekräftas  i  denna  studie.  

Det  skulle  bland  annat  vara  interssant  att  se  hur  högt  ett  krea  behöver  vara  för  att  

indikera  fara,  eller  se  om  det  finns  säkra  intervall  vid  respektive  ålder  för  att  på  så  sätt  

kunna  dela  in  patienterna  i  grupper  med  olika  uppföljningsbehov.    

Andelen  patienter  som  genomgått  defluxbehandling  var  nära  30%  och  reimplantation  ca  

22%.  Tidpunkten  för  en  eventuell  uretäroperation  bör  enligt  Heikkilä  et  al  vänta  tills  

refluxen  fått  chans  att  spontant  gå  tillbaka,  alternativt  deflux-­‐behandla  istället  för  

operation.(29).    

Ingen  korrelation  till  njursvikt  kunde  påvisas,  trots  att  dessa  är  de  med  allvarligast  

refluxgrad.  Frekenvens  UVI  hos  dessa  patienter  har  dock  inte  noterats.  

  20  

Andelen  patienter  med  blåsdysfunktion  uppgår  i  denna  studie  till  drygt  50%,  vilket  är  i  

samma  nivå  som  rapporterat  i  litteraturen.  (8).  Även  om  det  är  socialt  handikappande,  

så  var  det  dock  ingen  riskfaktor  för  njursvikt.  

Det  har  i  ett  flertal  studier  belysts  att  patienternas  blåsdysfunktion  kan  ha  iatrogena  

inslag.  Duckett  belyste  i  en  studie  från  1997  att  primär  behandling  kan  vara  avgörande  

för  utvecklande  av  sk  valvelblåsa.  I  denna  artikel  påpekas  att  urinblåsan  behöver  

cyklicitet  för  att  utvecklas  normalt,  och  att  primär  hög  avledning  är  en  bidragande  faktor  

till  blåsdysfunktionen,  och  således  är  en  något  som  åtminstone  delvis  kan  undvikas.  (15)  

Samtliga  pojkar  studien  är  behandlade  med  primär  ablation,  vilket  förhoppningsvis  har  

minskat  risk  för  iatrogent  orsakad  blåsdysfunktion.  

21,7%  av  pojkarna  hade  så  besvärande  dysfunktion  (ffa  läckage  och  inkontinens)  att  de  

sattes  på  läkemedelsbehandling.  4  st  blev  blåsopererade,  varav  en  med  samtidig  

augumentation.  Samtliga  patienter  med  Mitroffanoffstomi  hade  tidigare  provat  RIK  

uretralt,  men  inte  accepterat  denna  behandlingsmetod.  Ju  tidigare  metoden  

introduceras  desto  bättre  accepteras  den,(38)  dock  är  patienterna  generellt  bortåt  

tonåren  då  tömningsrubbningar  av  RIK-­‐krävande  grad  tillträder.  (18)(8)  

Beträffande  jämförelse  i  prognostiskt  värde  mellan  cystometri  och  flödesmätning  kan  

nollhypotesen  inte  förkastas  då  den  inte  har  kunnat  undersökas  på  grund  av  bristande  

data.  Planen  var  att  undersöka  flödesmätningars  positivt  prediktiva  värde  och  

sensitivitet  respektive  specificitet,  men  detta  bedömdes  meningslöst  på  grund  av  de  

mycket  små  grupperna.    

Dock  kan  värdet  av  cystometri  fortfarande  ifrågasättas,  då  ingen  av  undersökningarna  

vid  resp.  ålder  utgjorde  riskfaktor  för  njursvikt.    

I  en  artikel  av  Bael,  testades  konkordansen  mellan  klinik  och  urodynamiska  fynd  innan  

och  efter  behandling  hos  barn  med  överaktiv  blåsa  och  tömningsdysfynktion.  Ingen  

konkordans  kunde  ses.  Denna  studie  var  gjord  på  barn  med  non  neurologic  bladder  

dysfunction,  dvs  barn  med  blåstömningsrubbningar  som  ej  var  av  neurogen  art,  således  

inte  enbart  på  barn  med  PUV,  dock  kvarstår  faktum  att  i  denna  studie  bidrog  

urodynamiska  undersökningar  marginellt  till  behandling.  (43)    

21  

Denna  studie  ger  inte  heller  stöd  för  att  kunna  ta  bort  något  av  uppföljningstillfällena.  På  

instutionen  råder  uppfattningen  om  att  cystometri  vid  1  års  ålder  inte  egentligen  tillför  

något,  då  den  i  allmänhet  är  patologisk,  för  att  sedan  normaliseras  vid  undersökning  i  

högre  ålder.  Detta  går  det  tyvärr  inte  att  uttala  sig  om,  då  endast  1  av  de  13  patienter  

som  genomgått  cystometri  vid  1  års  ålder  också  genomgått  cystometri  vid  högre  ålder.    

Cystometriundersökningar  vid  1,5,  10  och  15  års  ålder  gäller  fortfarade  som  

uppföljningsrekommendation.  För  att  i  framtiden  bättre  kunna  utvärdera  nyttan  av  

dessa  uppföljningar  bör  dock  uppföljningen  struktureras.  

Uroterapi  bör  fortsatt  vara  grundstenen  i  behandling.  Uroterapi  och  biofeedback  är  fritt  

från  bieffekter,  och  visade  i    en  studie  Ansari  et  al  av  studien  på  signifikant  förbättrat  

utfall  hos  barn  med  urodynamiskt  fastslagen  blåsdysfunktion  i  form  av  dyssynergi  eller  

överaktivitet.  (35)  Ansvaret  för  uroterapin  läggs  på  hemsjukhusen,  och  då  det  är  olika  

personer  som  diagnosticerar  respektive  behandlar  barnen  bör  tydliga  riktlinjer  för  

behandling  finnas,  samt  behandlingsresultat  dokumenteras  

En  utmaning  för  forskningen  på  uretravalvel  är  att  kunna  extrahera  valida  data  ur  en  

mycket  heterogen  sjukdomsbild.  Behovet  att  klassificera  valvel  efter  svårighetsgrad  kan  

vara  ett  steg  på  vägen  och  förslag  på  detta  existerar,  dock  ännu  utan  större  

genomslagskraft.  (5)  

En  förutsättning  för  att  kunna  lära  sig  av  sina  utförda  insatser  är  att  noggrant  och  

konsekvent  dokumentera  dem.  Vid  journalgenomgång  vid  Barnkirurgen  på  Akademiska  

Sjukhuset  saknas  just  en  sådan  gemensam  approach,  vilket  i  denna  studie  blottlagts.    

BEGRÄNSNINGAR:    

Retrospektiv  studie  vilket  ger  risk  för  bias,  både  av  inrapportören  och  av  

rapportförfattaren.  Små  grupper  gör  att  genomslagskraften  hos  enskilda  individer  blir  

stor.  Den  i  många  fall  bristfälliga  rapporteringen  gör  att  data  blir  bristfällig,  med  stora  

bortfall.    

Risk  finns  för  att  frekvensen  av  komplikationer  är  större  än  visats  i  denna  studie,  på  

grund  av  underrapportering.    

  22  

Kliniska  parametrar  som  grund  för  utvärdering  av  blåsfunktion  är  inte  helt  pålitligt,  då  

det  dels  finns  risk  för  recall  bias  och  för  att  det  är  stor  överlappning  symtom  för  olika  

patologiska  tillstånd.  (27)  

Det  verkar  inte  finnas  någon  konsensus  om  hur  compliance  bäst  mäts.  Det  är  en  icke  

validerad  mätmetod,  som  trots  detta  ligger  till  grund  för  bedömning  av  dessa  barns  

urologiska  funktion.  (44)  

Till  kommande  studier  på  PUV  bör  patientmaterialet  åldersindelas  beträffande  

komplikationer  och  utfall  så  att  man  bättre  kan  penetrera  eventuella  samband.    

Tolkning  av  flödeskurvor  baseras  på  kurvans  utseende  och  blir  per  definition  en  icke  

helt  objektiv  bedömning.  Dock  bedöms  kurvorna  enligt  kriterier  enl  ovan,  för  att  

minimera  variation  i  bedömning.  

23  

REFERENSER    1.     Desai  D.  A  review  of  urodynamic  evaluation  in  children  and  its  role  in  the  

management  of  boys  with  posterior  urethral  valves.  Indian  Journal  of  Urology.  2007;23(4):435.    

2.     Krishnan  A,  de  Souza  A,  Konijeti  R,  Baskin  LS.  The  Anatomy  and  Embryology  of  Posterior  Urethral  Valves.  The  Journal  of  Urology.  2006  Apr;175(4):1214–20.    

3.     Holmes  N,  Baskin  LS,  Kim  MS.  Management  of  posterior  urethral  valves  [Internet].  [cited  2012  Oct  9].  Available  from:  http://www.uptodate.com.ezproxy.its.uu.se/contents/management-­‐of-­‐posterior-­‐urethral-­‐valves?source=search_result&search=bladder+dysfunction&selectedTitle=38%7E150  

4.     Seikaly  MG,  Ho  PL,  Emmett  L,  Fine  RN,  Tejani  A.  Chronic  renal  insufficiency  in  children:  the  2001  Annual  Report  of  the  NAPRTCS.  Pediatr.  Nephrol.  2003  Aug;18(8):796–804.    

5.     Holmes  N,  Baskin  LS,  Kim  MS.  Clinical  presentation  and  diagnosis  of  posterior  urethral  valves  [Internet].  [cited  2012  Oct  9].  Available  from:  http://www.uptodate.com.ezproxy.its.uu.se/contents/clinical-­‐presentation-­‐and-­‐diagnosis-­‐of-­‐posterior-­‐urethral-­‐valves?source=search_result&search=bladder+dysfunction&selectedTitle=19%7E150  

6.     Otukesh  H,  Sharifiaghdas  F,  Hoseini  R,  Fereshtehnejad  S-­‐M,  Rabiee  N,  Kiaiee  MF,  et  al.  Long-­‐term  upper  and  lower  urinary  tract  functions  in  children  with  posterior  urethral  valves.  Journal  of  Pediatric  Urology.  2010  Apr;6(2):143–7.    

7.     Cuckow  PM,  Nyirady  P,  Winyard  PJD.  Normal  and  abnormal  development  of  the  urogenital  tract.  Prenatal  diagnosis.  2001;21(11):908–16.    

8.     Hennus  PML,  van  der  Heijden  GJMG,  Bosch  JLHR,  de  Jong  TPVM,  de  Kort  LMO.  A  Systematic  Review  on  Renal  and  Bladder  Dysfunction  after  Endoscopic  Treatment  of  Infravesical  Obstruction  in  Boys.  Burdmann  EA,  editor.  PLoS  ONE.  2012  Sep  13;7(9):e44663.    

9.     Youssif  M,  Dawood  W,  Shabaan  S,  Mokhless  I,  Hanno  A.  Early  Valve  Ablation  Can  Decrease  the  Incidence  of  Bladder  Dysfunction  in  Boys  With  Posterior  Urethral  Valves.  The  Journal  of  Urology.  2009  Oct;182(4):1765–8.    

10.     Heikkilä  J,  Holmberg  C,  Kyllönen  L,  Rintala  R,  Taskinen  S.  Long-­‐Term  Risk  of  End  Stage  Renal  Disease  in  Patients  With  Posterior  Urethral  Valves.  The  Journal  of  Urology.  2011  Dec;186(6):2392–6.    

11.     Sarhan  O,  Zaccaria  I,  Macher  M-­‐A,  Muller  F,  Vuillard  E,  Delezoide  A-­‐L,  et  al.  Long-­‐Term  Outcome  of  Prenatally  Detected  Posterior  Urethral  Valves:  Single  Center  

  24  

Study  of  65  Cases  Managed  by  Primary  Valve  Ablation.  The  Journal  of  Urology.  2008  Jan;179(1):307–13.    

12.     Drozdz  D,  Drozdz  M,  Gretz  N,  Möhring  K,  Mehls  O,  Schärer  K.  Progression  to  end-­‐stage  renal  disease  in  children  with  posterior  urethral  valves.  Pediatric  Nephrology.  1998;12(8):630–6.    

13.     Waters  AM,  Rosenblum  ND,  Mattoo  TK,  Baskin  LS,  Kim  MS.  Evaluation  of  congenital  anomalies  of  the  kidney  and  urinary  tract  (CAKUT)  [Internet].  [cited  2012  Oct  9].  Available  from:  http://www.uptodate.com.ezproxy.its.uu.se/contents/evaluation-­‐of-­‐congenital-­‐anomalies-­‐of-­‐the-­‐kidney-­‐and-­‐urinary-­‐tract-­‐cakut?source=search_result&search=CAKUT&selectedTitle=2%7E42  

14.     Gierup  J.  Kompendium  i  Barnkirurgi  och  Barnortopedi.  In:  Hirsch  G,  editor.  Kompendium  i  Barnkirurgi  och  Barnortopedi.  Karolinska  Institutet,  University  Press;  page  124–5.    

15.     Duckett  JW.  Are  “valve  bladders”  congenital  or  iatrogenic?  British  journal  of  urology.  1997;79(2):271–5.    

16.     Podestá  ML,  Ruarte  A,  Gargiulo  C,  Medel  R,  Castera  R.  Urodynamic  findings  in  boys  with  posterior  uretral  valves  after  treatment  with  primary  valve  ablation  or  vesicostomy  and  delayed  ablation.  The  Journal  of  Urology.  2000  Jul;164(1):139–44.    

17.     Ghanem  MA,  Wolffenbuttel  KP,  De  Vylder  A,  Nijman  RJM.  LONG-­‐TERM  BLADDER  DYSFUNCTION  AND  RENAL  FUNCTION  IN  BOYS  WITH  POSTERIOR  URETHRAL  VALVES  BASED  ON  URODYNAMIC  FINDINGS.  The  Journal  of  Urology.  2004  Jun;171(6):2409–12.    

18.     Holmdahl  G,  Sillen  U,  Hanson  E,  Hermansson  G,  Hjalmas  K.  Bladder  dysfunction  in  boys  with  posterior  urethral  valves  before  and  after  puberty.  The  Journal  of  urology.  1996;155(2):694–8.    

19.     Lopez  Pereira  P,  Urrutia  MJM,  Jaureguizar  E.  Initial  and  long-­‐term  management  of  posterior  urethral  valves.  World  Journal  of  Urology.  2004  Nov  19;22(6):418–24.    

20.     Gillenwater  JY,  Grayhack  JT,  Howards  SS,  Mitchell  ME.  Adult  and  Pediatric  Urology.  Adult  and  Pediatric  Urology.  4th  ed.  Lippincott  Williams  &  Wilkins;  2002.  page  2311–9.    

21.     Wei  W,  Howard  PS,  Kogan  B,  Macarak  EJ.  Urinary  Diversion  Results  in  Marked  Decreases  in  Proliferation  and  Apoptosis  in  Fetal  Bladder.  The  Journal  of  Urology.  2012  Oct;188(4):1306–12.    

22.     DeFoor  W,  Clark  C,  Jackson  E,  Reddy  P,  Minevich  E,  Sheldon  C.  Risk  Factors  for  End  Stage  Renal  Disease  in  Children  With  Posterior  Urethral  Valves.  The  Journal  of  Urology.  2008  Oct;180(4):1705–8.    

25  

23.     Lopez  Pereira  P,  Martinez  Urrutia  MJ,  Espinosa  L,  Lobato  R,  Navarro  M,  Jaureguizar  E.  Bladder  dysfunction  as  a  prognostic  factor  in  patients  with  posterior  urethral  valves.  BJU  international.  2002;90(3):308–11.    

24.     Srivastava  T,  Warady  BA,  Mattoo  TK,  Kim  MS.  Overview  of  the  management  of  chronic  kidney  disease  in  children  [Internet].  [cited  2012  Oct  31].  Available  from:  http://www.uptodate.com.ezproxy.its.uu.se/contents/overview-­‐of-­‐the-­‐management-­‐of-­‐chronic-­‐kidney-­‐disease-­‐in-­‐children?source=see_link  

25.     De  Gennaro  M,  Capitanucci  ML,  Mosiello  G,  Caione  P,  Silveri  M.  The  changing  urodynamic  pattern  from  infancy  to  adolescence  in  boys  with  posterior  urethral  valves.  BJU  international.  2001;85(9):1104–8.    

26.     Lal  R,  Bhatnagar  V,  Mitra  DK.  Urinary  continence  following  posterior  urethral  valves  treatment.  Indian  journal  of  pediatrics.  1999;66(1):49–54.    

27.     Gearheart  JP,  Rink  RC,  Mouriquand  PDE.  Pediatric  Urology.  WB  Saunders  Company;  2001.    

28.     McLorie  G,  Herrin  JT,  Baskin  LS,  Mattoo  TK,  Kim  MS.  Presentation,  diagnosis,  and  clinical  course  of  vesicoureteral  reflux  [Internet].  [cited  2012  Oct  31].  Available  from:  http://www.uptodate.com.ezproxy.its.uu.se/contents/presentation-­‐diagnosis-­‐and-­‐clinical-­‐course-­‐of-­‐vesicoureteral-­‐reflux?source=see_link  

29.     Heikkilä  J,  Rintala  R,  Taskinen  S.  Vesicoureteral  Reflux  in  Conjunction  With  Posterior  Urethral  Valves.  The  Journal  of  Urology.  2009  Oct;182(4):1555–60.    

30.     Cozzi  DA,  Morgante  D,  Frediani  S,  Iaconelli  R,  Ceccanti  S,  Mele  E,  et  al.  Posterior  Urethral  Valves:  Relationship  Between  Vesicoureteral  Reflux  and  Renal  Function.  Urology.  2011  May;77(5):1209–12.    

31.     McLorie  G,  Herrin  JT,  Baskin  LS,  Mattoo  TK,  Kim  MS.  Management  of  vesicouretral  reflux  [Internet].  Available  from:  http://www.uptodate.com/contents/management-­‐of-­‐vesicouretral-­‐reflux  

32.     Sarhan  OM,  El-­‐Ghoneimi  AA,  Helmy  TE,  Dawaba  MS,  Ghali  AM,  Ibrahiem  E-­‐HI.  Posterior  Urethral  Valves:  Multivariate  Analysis  of  Factors  Affecting  the  Final  Renal  Outcome.  The  Journal  of  Urology.  2011  Jun;185(6):2491–6.    

33.     Pohl  M,  Mentzel  H-­‐J,  Vogt  S,  Walther  M,  Rönnefarth  G,  John  U.  Risk  factors  for  renal  insufficiency  in  children  with  urethral  valves.  Pediatric  Nephrology.  2011  Oct  19;27(3):443–50.    

34.     Lopez  Pereira  P,  Espinosa  L,  Martinez  Urrutina  MJ,  Lobato  R,  Navarro  M,  Jaureguizar  E.  Posterior  urethral  valves:  prognostic  factors.  BJU  International.  2003  Apr  16;91(7):687–90.    

35.     Ansari  MS,  Srivastava  A,  Kapoor  R,  Dubey  D,  Mandani  A,  Kumar  A.  Biofeedback  Therapy  and  Home  Pelvic  Floor  Exercises  for  Lower  Urinary  Tract  Dysfunction  After  Posterior  Urethral  Valve  Ablation.  The  Journal  of  Urology.  2008  Feb;179(2):708–11.    

  26  

36.     Kim  YH,  Horowitz  M,  Combs  AJ,  Nitti  VW,  Borer  J,  Glassberg  KI.  Managment  of  posterior  urethral  valves  in  the  basis  of  urodynamic  findings.  The  Journal  of  Urology.  1997  Sep;158:1011–6.    

37.     Misseri  R,  Combs  AJ,  Horowitz  M,  Donohoe  JM,  Glassberg  KI.  Myogenic  Failure  in  Posterior  Urethral  Valve  Disease:  Real  or  Imagined?  The  Journal  of  Urology.  2002  Oktober;168(4,  Supplement):1844–8.    

38.     Neel  KF.  Feasibility  and  outcome  of  clean  intermittent  catheterization  for  children  with  sensate  urethra.  Canadian  Urological  Association  Journal.  2010  Dec;4(6):403.    

39.     Chapple  CR,  MacDiarmid  SA.  Urodynamics  Made  Easy.  Second  ed.  Churchill  Livingstone,  Harcourt  Publishers;  2000.    

40.     Nepple  KG,  Cooper  CS,  Baskin  LS,  Kim  MS.  Evaluation  and  diagnosis  of  bladder  dysfunction  in  children  [Internet].  [cited  2012  Oct  9].  Available  from:  http://www.uptodate.com/contents/evaluation-­‐and-­‐diagnosis-­‐of-­‐bladder-­‐dysfunction-­‐in-­‐children?source=search_result&search=bladder+dysfunction&selectedTitle=3%7E133  

41.     Mattsson    sven,  Nevéus  T.  Sängvätning  och  annan  inkontinens  hos  barn.  Författarna  och  Studentlitteratur;  2011.    

42.     Chin-­‐Peuckert  L,  Komlos  M,  Rennick  JE,  Jednak  R,  Capolicchio  J-­‐P,  Salle  JLP.  What  is  the  Variability  Between  2  Consecutive  Cystometries  in  the  Same  Child?  The  Journal  of  Urology.  2003  Oct;170(4):1614–7.    

43.     Bael  A,  Lax  H,  de  Jong  TPVM,  Hoebeke  P,  Nijman  RJM,  Sixt  R,  et  al.  The  Relevance  of  Urodynamic  Studies  for  Urge  Syndrome  and  Dysfunctional  Voiding:  A  Multicenter  Controlled  Trial  in  Children.  The  Journal  of  Urology.  2008  Oktober;180(4):1486–95.    

44.     Drzewiecki  BA,  Bauer  SB.  Urodynamic  Testing  in  Children:  Indications,  Technique,  Interpretation  and  Significance.  The  Journal  of  Urology.  2011  Oktober;186(4):1190–7.