POSTER POSTER Symposium/Abstracts_site.pdf · POSTER POSTER 20 MESES NA MONITORIZAÇÃO E APOIO À PRESCRIÇÃO DE CARBAPENEMES E QUINOLONAS: PROBLEMAS À SUPERFÍCIE Luís Miranda

POSTER POSTER

20 MESES NA MONITORIZAÇÃO E APOIO À PRESCRIÇÃO DE CARBAPENEMES E QUINOLONAS: PROBLEMAS À SUPERFÍCIELuís Miranda1; Teresa Garcia1

1 - Hospital de Santa Marta, CHLC, EPE

Resumo: O Programa de Apoio à Prescrição de Antimicrobianos (PAPA), arrancou na prática no Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) no dia 21 de Abril 2014 com o envio diário de um email para médicos do PPCIRA, contendo, numa folha de cálculo, as prescrições de Carbapenemes e Quinolonas prescritas no dia anterior. O GCL PPCIRA no Hospital de Santa Marta (HSM) decidiu que cada uma das folhas diárias fosse incorporada num ficheiro único, contendo não só a informação do momento da prescrição, mas também os achados dos revisores. Consequentemente, desde o início do registo até 31 de Dezembro de 2015, foram ana-lisadas no HSM 1130 casos referentes a 645 doentes com uma ou mais prescrições destes antimicrobianos (AB), distribuídos em 692 diferentes episódios de internamento. Caso se considerasse apenas um único período de internamento, 29% dos doentes tiveram a sua prescrição renovada. 269 Doentes (39%) foram readmitidos pelo menos uma vez no HSM. Por sectores, foram as enfermarias médicas aquelas que tiveram maior número de prescrições (38%); as enfermarias cirúrgicas ficaram em segundo lugar (30%); as unidades de cuidados intensivos e intermédios vieram a seguir (29%). Em relação à renovação da prescrição AB, foram detetadas diferenças significativas no Serviço de Cirurgia Vascular (RR 1,38; IC 1,05-1,81; p=0,012) e no Serviço de Me-dicina (RR 0,67; IC 0,49-0,92; p=0,007). Constatou-se um menor número de reinternamentos no Serviço de Medicina (RR 0,66; IC 0,47-0,91; p=0,007. Em 50% das prescrições não houve pedido de exames microbiológico, não se tendo igualmente encon-trado uma diferença significativa entre a existência ou não destes com a classe de medicamentos prescrita. Por outro lado, 61% destas foram efetuadas perante uma suspeita de infeção, e só 37% perante uma infeção declarada; ainda foram referidos 2% de uso destas classes de AB em profilaxia. Nas variáveis colhidas pelos próprios elementos do GCL PPCIRA, em 67% das prescrições foi observada a existência de antibioterapia prévia com outras classes de AB. Por outro lado, as infeções do trato respiratório foram o motivo de administração mais frequente. Em relação aos pareceres emitidos, do total das prescrições analisadas, 73% foram validadas, 18% estiveram sujeitas a revisão e 8% foram não validadas. Não foi realizada nenhuma ação adicional pelo PPCIRA em 643 prescrições, mas em 460 casos (41%), foi contactado o médico prescritor ou interlocutor. A ação do GCL não foi traduzida numa diminuição no número de prescrições das duas classes de AB conjuntas, especialmente no que diz respeito aos carbapenemes. Como conclusão, a criação de um registo prospetivo desta índole produz informação muito detalhada sobre os diferentes padrões de prescrição nos serviços hospitalares e da atividade dos médicos do PAPA. No entanto, embora a qualidade da justificação por extenso tenha aumentado, parece óbvio que, embora valha a pena, tem de ser reformulada de forma de di-rigir melhor a atuação dos revisores médicos da PPCIRA; tal mudança deverá passar por uma incorporar informação sobre o que foi acontecendo ulteriormente ao doente e a forma de como este último saiu do hospital. Consequentemente, são necessários outros meios para o cumprimento dos objetivos de uma melhor qualidade de prescrição de AB.

Palavras Chave: PAPA, PPCIRA, Registo

ANTIBIOTERAPIA EM CUIDADOS INTENSIVOSYolanda Martins1,2; Erico Costa1,2; Jean Alves1,2; Ricardo Pinho1,2; Luís Pedro Tavares2,3; Paulo Reis1,2

1 - Serviço de Medicina Interna Polivalente; 2 - Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga; 3 - GCL PPCIRA

Introdução ou histórico: Em ambiente de cuidados intensivos, a sépsis, sépsis grave e choque sético são os principais mo-tivos de admissão e por isso, os antibióticos são uma arma essencial para o tratamento do doente crítico. A antibioterapia empíri-ca precoce, apropriada e em dose máxima influencia directamente o prognóstico do doente. No entanto, se houver resposta clínica e dados microbiológicos, é fundamental pensar na de-escalação, isto é, diminuir o número e o espectro dos antibióticos, limitar a duração ou até parar a antibioterapia. Propósitos e objectivos: Caracterizar a antibioterapia utilizada numa UCIP. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo de todos os doentes admitidos numa Unidade de Cuidados Intensivos Poliva-lentes (UCIP) que realizaram antibioterapia durante o ano de 2015. Cada prescrição antibiótica carecia do preenchimento de um formulário sobre o âmbito da prescrição (profilaxia, tratamento empírico, dirigido, continuação de tratamento ou falência terapêutica), contexto clínico (infeção da comunidade e hospitalar ou associada a cuidados de saúde) e sobre o foco de infeção. Resultados: Em 2015, foram admitidos 366 doentes na UCIP, e destes, 63,3% foram submetidos a antibioterapia (n=232). Os doentes tinham idade média de 62,4 anos (±15,5), com predomínio do género masculino (63,4%). O tempo de internamento hospitalar foi de 24,5 dias (±29,1) e a mortalidade intra-hospitalar foi de 24,6%. O uso de antibioterapia como medida de pro-filaxia de procedimentos invasivos foi de 6,1% (n=14). A maioria dos antibióticos usados foram para tratar infecções da comu-nidade (53,4%) e infecções hospitalares 40,5%. Nestes doentes, a antibioterapia instituída na admissão foi empírica em 98,1% (n=214) dos doentes. Os resultados microbiológicos permitiram dirigir o tratamento em 52 doentes. Verificou-se de-escalação antibiótica em 21 doentes, escalação da antibioterapia em 18 doentes e em 13 doentes a antibioterapia não alterada por estar apropriada. As infecções mais frequentes foram dos sistemas respiratório (34,9%) e digestivo (26,3%). Os antibióticos mais usa-dos para tratamento de infecções da comunidade (n=271 prescrições) foram beta-lactâmicos (Amoxicilina e ácido clavulânico 20%; Ceftriaxona 20%; Cefotaxima 14%; Piperacilina e Tazobactan 8%). Os carbapenemos (Meropenem 1%) e as quinolonas foram raramente usadas (Levofloxacina 1,0%) neste grupo. No que diz respeito ao tratamento de infecções hospitalares (n= 248 prescrições), os beta-lactâmicos foram menos utilizados (Piperacilina e Tazobactan 27%; Amoxicilina e ácido clavulânico 6%; Ceftriaxona 3%; Cefotaxima 5%). Os Carbapenemos foram usados em quase um quarto dos doentes (Meropenem 24%) e os glicopeptideos (Vancomicina) foram usados em 18% dos doentes. Conclusões: A gravidade clínica dos doentes internado na UCIP obriga o uso frequente de antibióticos de largo espectro. Os carbapenemos, as cefalosporinas de 3ª geração e quinolonas são sujeitos a vigilância farmacológica pelo potencial de criarem resistências. O reduzido uso destes grupos na amostra analisada revela conhecimento e preocupação com este facto. Os exames microbiológicos são fundamentais para dirigir os tratamentos e tentar a de-escalação logo que possível, de forma a evitar a emergência de novas resistências. As limitações deste estudo prendem-se com o uso de um inquérito preenchido pelo prescritor e pela não revisão individual dos processos, possibilitando erros de preenchimento.

Palavras Chave: Antibioterapia, Unidade de Cuidados Intensivos

4 5

CARATERIZAÇÃO DE DOENTES COM PERITONITE SECUNDÁRIA DA COMUNIDADE E AVALIAÇÃO DE FATORES PREDITORES DE DECISÃO DE ESCALADA ANTIBIÓTICA NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS.Filipe Andrade1; Hugo M. Oliveira1; Sandra A. Morais1; Elena Molinos1; Rui Araújo1

1 - Unidade Local de Saúde de Matosinhos - Hospital Pedro Hispano

Introdução: A peritonite secundária da comunidade é uma entidade com elevada morbimortalidade. As infeções são polimi-crobianas, sendo os agentes etiológicos mais frequentes as enterobacteriacae e os anaeróbios. É frequente o isolamento de diversos agentes de significado incerto tais como os enterococos e/ou as cândidas. O papel destes agentes e a necessidade da sua cobertura antibiótica é pouco claro. Objetivos: Avaliação de fatores de decisão de escalada antibiótica em doentes com peritonite secundária internados num serviço de medicina intensiva (SMI). Apresentamos o caso de um homem de 56 anos com antecedentes de infecção por VHC, esteatose hepática e hábitos etanólicos e toxicofílicos. Material e métodos: análise ret-rospetiva dos doentes admitidos no SMI entre janeiro de 2011 e dezembro de 2014 com o diagnóstico de peritonite secundária. Resultados: foram estudados 53 doentes com média de idades de 66 anos e um score de Charlson médio de 2. O internamen-to médio no SMI foi de 7,5 dias e o tempo médio de internamento hospitalar foi de 27 dias. O principal ponto de partida foi colo-rectal (32%). A analise das médias dos scores de gravidade revelou um SAPS II de 38 pontos e um APACHE II de 14 pontos, 69% dos doentes apresentaram-se em choque séptico. Em 35,8% dos doentes foi identificada uma Enterobacteriaceae, 1,9% Pseu-domonas aeruginosa, 11,3% Enterococos, 7,5% Estafilococos e em 5,7% Cândida. Do ponto de vista das resistências assinala-se um caso de E. coli ESBL; um de enterococo resistente à vancomicina e outro de estafilococo resistente à meticilina. À admissão no SMI 7.5% dos doentes encontravam-se sob carbapenem, 37,7% sob piperacilina-tazobactam e 39,6% sob cefalosporina de 3ªG e metronidazol. De referir a relação estatisticamente significativa entre antibioterapia com carbapenem e apresentação em choque séptico (p = 0,02). Em 26% dos doentes o espectro de ação antibiótico não cobria todos os agentes isolados. A escalada de antibioterapia não apresentou relação estatisticamente significativa com a antibioterapia inicial. Os scores APACHE, SAPSII, Charlson, o fenótipo e a apresentação inicial não demonstraram ter influência na decisão de escalar antibioterapia. Apenas o isolamento de enterococos demonstrou estar relacionado com a escalada terapêutica (p 0,027). Dos fatores de resistência estudados o único que revelou estar relacionado com a escalada de terapêutica foi a realização de antibioterapia nos 90 dias prévios (p 0,012) que mostrou ter uma relação estatisticamente significativa com o isolamento de enterococos. O tempo de in-ternamento no SMI assim como a mortalidade não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes agentes. Foi submetido a drenagem cirurgica aberta tendo realizado craniectomia por constatação de infiltração dural e óssea adjacente e iniciou antibioterapia empírica com meropenem. Do material colhido foram isolados Cladophialophora sp e Sce-dosporium apiospermum. Foi associada amicacina, anfotericina B e 5-fluorocitosina. Conclusão: A avaliação desta amostra sugere que o racional para a escolha do antibiótico empírico nas peritonites da comunidade não carece de indexação ao fenótipo apresentado, permanecendo a dúvida quanto à gravidade na apresentação inicial. A escalada de antibioterapia esteve maiori-tariamente relacionada com a identificação de enterococos, sendo um fator de risco para o seu isolamento a antibioterapia nos 90 dias prévios. Na população estudada, a não cobertura inicial de enterococos não teve impacto na mortalidade nem nos tem-pos de internamento. São necessários mais estudos que permitam desenvolver uma abordagem mais racional no que concerne à escolha dos esquemas de antibioterapia empírica em doentes com peritonite da comunidade com ênfase para a necessidade de não aumentar a pressão antibiótica de forma desnecessária com a cobertura de agentes de significado patológico incerto.

Palavras Chave: Peritonite, Antibiótica, Unidade de Cuidados Intensivos

CARATERIZAÇÃO DE UMA POPULAÇÃO DE DOENTES COM PERITONITE ASSOCIADA A CUIDADOS DE SAÚDE NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS.Sandra A. Morais1, Hugo M. Oliveira1, Filipe Andrade1, Elena Molinos1, Rui Araújo1

1 - Unidade Local de Saúde de Matosinhos - Hospital Pedro Hispano

Introdução: As peritonites secundárias em doentes submetidos a cirurgia prévia ou internamento hospitalar prolongado associam-se a um pior prognóstico. São infeções de natureza polimicrobiana, sendo que o caráter patogénico de alguns agentes envolvidos ainda não é bem compreendido. Objetivos: Caraterização clinica, epidemiológica e microbiológica de uma popu-lação de doentes internados num Serviço de Medicina Intensiva (SMI) com peritonite associada a cuidados de saúde e avaliação do impacto na morbi-mortalidade. Material e métodos: Análise retrospetiva entre Janeiro de 2011 e Dezembro de 2014. Foram colhidos dados demográficos, clínicos, epidemiológicos, score de APACHE II e SAPS II, microbiológicos, tratamento anti-biótico e evolução clínica. Resultados: Estudados 35 doentes, dos quais 74.3% homens, com média de 69.8 anos. A média de internamento foi de 9.8 dias no SMI e 44.3 dias no hospital. O Score de Charlson foi em média de 1.9 pontos. Em 94.3% dos casos a peritonite foi uma complicação pós-operatória sendo o ponto de partida mais frequente o colo-rectal (37.1%) e o intestino delgado (34.1%). O SAPS II e o APACHE II foram de 47.5 e 16.5 pontos, respetivamente, resultado em concordância com a gravidade de apresentação da doença, com 51.4% dos doentes em choque séptico e 42.9% em sépsis grave. A mortalidade no SMI foi de 17.1% (n=6). Documentou-se bacteriémia em 12.1% (n=4) e fungémia em 9.1% (n=3) dos doentes. Foram obtidas amostras de produtos da cavidade abdominal em 29 casos (82.9%), com isolamento de agente em 93.1% (n=27). Em 33.9% dos doentes foi identificada uma Enterobacteriaceae, 24.2% Enterococcus spp, 16.1% Candida spp, 8.1% Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus spp e 4.8% Bacteroides spp; sendo que 24.2% deles eram multirresistentes (MR). À admissão no SMI 71.4% dos doentes encontravam-se sob carbapenem (n=9) ou piperacilina-tazobactam (n=16), sendo que, em 63.0% (n=17) a antibioterapia (ATB) inicial foi considerada inadequada. Os agentes não cobertos mais frequentes foram o Enterococ-cus spp (28.1%, n=9), Candida spp (25%, n=8), Staphylococcus spp (15.6%, n=5), Pseudomonas aeruginosa (12.5%, n=4) e algumas Enterobactereriaceae (18.8%, n=6). Curiosamente, a não adequação inicial da ATB (p=0.146), o não controlo de foco na 1ª cirurgia (p=0.146), a infeção por agentes MR (p=0.123), Enterococcus faecium (p=1.0) ou Candida spp (p=0.694) não mostraram impacto na mortalidade. Na população estudada, os doentes com Enterococcus faecium complicaram mais frequentemente com fístulas (p=0.003) e aquelas cuja 1ª cirurgia para controlo de foco foi eficaz desenvolveram menos compli-cações (p=0.044). Doentes com infeção por Candida spp e Enterococcus faecium tiveram um tempo de permanência maior no SMI (14.4 vs 8.2 dias e 17.4 vs 7.9 dias, respetivamente, p=0.016 e 0.008); resultado semelhante observado em doentes em que a 1ª cirurgia para controlo de foco não foi eficaz (13.7 vs 6.4 dias, p=0.025). Não foi objetivado, no entanto, impacto no tempo total de internamento hospitalar (p=0.060-0.609). Conclusão: Na população observada a inadequação da antibioterapia empírica não teve repercussão na mortalidade mas sim na morbilidade, especialmente quando os agentes identificados foram Candida spp e Enterococcus faecium, agentes cujo caráter patogénico depende não tanto da sua virulência intrínseca como da competência imunológica do hospedeiro.

6 7

POSTER POSTER

DALBAVANCIN - A NEW APPROACH FOR THE TREATMENT OF ACUTE BACTERIAL SKIN AND SKIN STRUCTURE INFECTIONS IN PORTUGALHelena Sofia Antão1; João Paulo Guimarães1; Filipe Froes2; Diana Ferreira3; João Almeida3; Sara Marques3

1 - Angelini Farmacêutica, Portugal; 2 - Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Portugal; 3 - Exigo Consultores, Portugal

Background: Nosocomial Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infections (ABSSSI) are the 4th most frequent cause of inhospital infections in Portugal and a major driver for resource utilization. Vancomycin and linezolid are widely used in AB-SSSI but have been associated with a prolonged length of stay (LOS) of 26.5 and 19.8 days, respectively. Dalbavancin is a new lipoglycopeptide antibacterial agent active against gram positive pathogens and a long half-life that allows an enhanced dose regimen of 1000 mg IV followed, one week later, by 500 mg IV. Aim: This study aimed to evaluate its effect on LOS and disease burden in Portugal. Methods: The natural history of ABSSSI and treatment implications were modelled with the following assumptions: 1) a clinical decision tree allowing treatment success, failure or death as treatment outcomes 2) linezolid as com-parator 3) efficacy and safety endpoints as reported in randomized clinical trials 4) health resource utilization estimates based on observational Portuguese data 5) assessment of results according to the baseline pathogen, including a separate analysis for methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). Results: The mean LOS with dalbavancin was estimated to be 10.4 days in comparison to 19.8 days for linezolid, ie, a mean of 9.4 days decrease in hospital LOS for dalbavancin. Regarding the disease burden, dalbavancin is estimated to decrease the in-hospital death rate by 1.6% in the microbiological evaluable population or by 1.8% in MRSA infected population. Conclusions: Dalbavancin is an effective new approach to the treatment of ABSSSI, with a favourable safety profile and an enhanced dose regimen. Its use has the potential to beneficially impact mortality and LOS when compared to linezolid.

Keywords: Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infections, Dalbavancin, Length of Stay, MRSA, Mortality

EPIDEMIOLOGIA DE FLORA COLONIZADORA DE CATETER VENOSO CENTRAL NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS POLIVALENTE (UCIP).Carolina Domingues1; Paula Costa1; Marco Ribeiro1; Mariana Viana1; Maria José Fernandes1; Estêvão Lafuente1; Marília Nunes1

1 - Centro Hospitalar Tâmega e Sousa

Introdução: A infecção do cateter venoso central (CVC) associada à infecção sanguínea é a terceira causa mais comum de infecção associada a cuidados de saúde em cuidados intensivos. Uma colonização elevada poderá estar associada a uma maior taxa de infecção. Objetivo: O presente estudo pretende avaliar a taxa de colonização e caraterizar a flora colonizadora da ponta de cateter venoso central (CVC) numa população de doentes admitidos numa UCIP. Material e métodos: Estudo retrospectivo incluindo todas as amostras e pedidos de exame bacteriológico de ponta de CVC requisitados na UCIP no período entre 1 de Janeiro de 2010 a 31 de Dezembro de 2014. Foram caraterizadas as que apresentaram resultado positivo quanto à identificação do microrganismo e a sua suscetibilidade aos antimicrobianos. As pontas de cateter foram processadas pela téc-nica de rolamento. Relacionou-se o microrganismo (MO) com o tempo de permanência do CVC. Os dados foram retirados de uma plataforma informática - Clinidata®, no Serviço de Patologia Clínica e posteriormente tratados estatisticamente em Excel®. Resultados: A amostra envolveu 959 exames culturais da ponta de CVC. Em 42 dos exames bacteriológicos foi identificado crescimento de MO correspondendo a 4,3%. Nos 5 anos foram obtidos uma média de 8,4 exames culturais positivos por ano. Dos CVC analisados, um foi enviado por suspeita de infecção relacionada com o cateter (IRC), 15 por óbito e 26 por alta/transferência. A média geométrica de dias de permanência de CVC foi de 6,1 dias. Identificações microbiológicas efectuadas: Anexo 1. Esta amostra revelou que 15 dos CVC de curta duração (< 8 dias) e 4 dos CVC de longa duração tiveram exames culturais positivos para Staphylococcus Coagulase Negativo (StaNeg). Anexo 2. Em relação ao isolamento de MO multiresistentes registou-se o aparecimento de um Acinetobacter baumanni só sensível à Colistina, um Escherichia coli produtora de beta-lactamase e quatro isolamentos de Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA). Conclusão: Neste estudo a taxa de colonização parece estar de acordo com a literatura. Há maior expressão para agentes da pele, com níveis de incidência alta principalmente para os cateteres de duração mais curta. Há uma tendência para o aparecimento de alguma colonização por MRSA, que deverá ser melhor caracterizada em termos de infecção para implementação de medidas mais eficazes de prevenção futura.

Anexo 1 Anexo 2

Palavras Chave: Colonização, CVC, UCIP

8 9

POSTER POSTER

INFECTION CONTROL PRECAUTIONS: WHAT CAN WE EXPECT FROM THE FUTURE PORTUGUESE DOCTORS?David Peres1; Milton Severo2,3,4; Maria Amélia Ferreira2

1 - Infection and Antibiotic Resistance Control Unit, Pedro Hispano Hospital, Matosinhos, Portugal.; 2 - Department of Medical Education and Simulation, Faculty of Medicine of University of Porto, Porto, Portugal.; 3 - Clinical Epidemiology, Predictive Medicine and Public Health Depart-ment, Faculty of Medicine of University of Porto, Porto, Portugal.; 4 - Institute of Public Health of University of Porto, Porto, Portugal.

Introduction: Healthcare-associated infections (HAI) are a major public health problem leading to substantial morbidity, mortality and costs. (1) Infection control precautions (ICP), were designed to prevent transmission of infectious agents among patients and healthcare care workers (HCW) where healthcare is delivered.(2,3) Recently, the Portuguese Directorate-General of Health, recommended that the pre and post-graduation curricula of doctors and other HCW should include ICP.(4) Objective: Evaluate the knowledge in ICP of 5th and 6th year medical students and junior doctors (interns) from Faculty of Medicine of Uni-versity of Porto. Methods: Online questionnaire, adapted from Sax et al., (5) with 12 multiple-choice questions, in which each correct answer was classified with one point (range 0 to 12). Two independent sample T-test or Analysis of Variances (ANOVA) was used to compare means. Results: 223 students participated, with average age of 25.2 years (range 21-48) and 70% were female. The majority (65.5%) of the participants admitted never having ICP training before. Mean overall knowledge score was 9.35 (SD±1.65) (Table 1). According to Table 2, although most identified correctly the main purpose of hand hygiene (97.3%), the risk-guided application of a preventive strategy (97.3%) and the ubiquitous risk in body fluids (96.4%); only 61% answered correctly about glove use and 59.2% for mask indication. More worrisome is that only 29.6% knew the adequate procedures for contact isolation. There was a positive association between academic year (p=0.32), previous training in ICP (p=0.016) and knowledge (Table 1). Discussion/ Conclusion: This study reveals reasonable knowledge in basic concepts of ICP. However we found opportunities of improvement in the areas of glove and mask use, as well as procedures for contact isolation. A British study (6) found similar precarious knowledge about glove use and, a French study,(7) in the enforcement of isolation precau-tions. In the present study, previous training in ICP and bedside practice were important factors to increased knowledge. These results are according to Jeffe et al,(8) but in contrast with Sax et al,(5) which they explain due to recent introduction of this topic in basic training. Our results can be used to reinforce the curricula of Portuguese medical students, improving their competences in infection control and patient safety areas.

References:(1) ECDC. Point prevalence survey of HAI in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.(2) Siegel JD, et al. Am J Infect Control 2007; 35(10):S65-164.(3) Norma da DGS nº 029/2012 - Precauções Básicas em Controlo de Infeção.(4) DGS. Portugal - Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos - 2014. Lisboa: PPCIRA; 2015.(5) Sax H, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(3):298-304.(6) Mann CM, Wood A. J Hosp Infect 2006;64(4):366-70.(7) Legeay C et al. Am J Infect Control 2015;43(10):1142-3.(8) Jeffe DB, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19(10):767-71.

Keywords: Medical Education, Infection Control Precautions, Medical Students, Junior Doctors

10 11

POSTER

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE ASSOCIADA A PNEUMONIA A H1N1Maria João Silva1; Fernando Coelho1; Anabela Martins1; Ofélia Afonso1; Filomena Faria1

1 - Instituto Português de Oncologia do Porto

Introdução / Descrição do Caso: Desde a sua identificação como patogéneo humano em 2009, o vírus influenza A H1N1 é reconhecido agente de pneumonia vírica, sendo esta a forma de apresentação da infeção mais comum no internamento em ambiente de cuidados intensivos. Doente do sexo masculino de 53 anos, caucasiano, com antecedentes de um tumor neu-roectodérmico primitivo do mediastino em 2005, tratado com radioterapia e quimioterapia, em vigilância sem evidência de doença oncológica, sem outras comorbilidades. Após várias vindas ao serviço de urgência por queixas respiratórias é admitido no hospital por um quadro de insuficiência respiratória tipo 1 no contexto de pneumonia grave bilateral. Mantinha febre, tosse produtiva com expectoração muco-purulenta com hemoptises, apresentando hipoxémia grave (PaO2 54 mmHg), com estabi-lidade hemodinamica, lactatos 2,5 mmol/L e elevação da proteína C-reactiva (PCR) 417mg/L. A radiografia do tórax revelava infiltrados intersticiais bilaterais. A pesquisa de antigénios urinários para pneumococo e legionella foi negativa. É internado ini-ciando antibioterapia de largo espectro com ceftriaxone + azitromicina. No D2 de internamento hospitalar é admitido no SCI em choque séptico com disfunção multiorgânica: respiratória com critérios de ARDS (P/F 42); cardiocirculatória com necessidade de suporte vasopressor; hematológica (anemia). Mantinha hipertermia, leucocitose (13220/μL) e elevação da PCR sem elevação da PCT. Os scores de gravidade à admissão eram Apache II 23 e SAPS II 50. Dado o contexto e a gravidade clínica iniciou de forma empírica piperacilina-tazobactam e oseltamivir, mantendo azitromicina. A TAC torácica revelou densificações parenquimatosas heterogéneas e áreas em vidro despolido no lobo médio e ambos os lobos superiores. A fibroncoscopia flexível não mostrou alterações morfológicas ou topográficas na árvore traqueobrônquica, vindo a confirmar-se a presença de H1N1 no lavado bron-coalveolar. Apesar da ventilação protetora instituída manteve hipoxémia grave com necessidade de posicionamento em “prone position” com progressiva melhoria clínica. De acordo com os isolamentos microbiológicos e evolução clínica, foi de-escalada e dirigida a terapêutica antimicrobiana apenas com oseltamivir. Manteve necessidade de suporte ventilatório durante 175 horas sendo extubado ao D9 de internamento no SCI. Teve alta do SCI ao D9 e alta hospitalar ao D29 de internamento. Comentários / Conclusões: Este caso evidencia o padrão epidemiológico e de apresentação clínica da insuficiência respiratória relacionada com H1N1, nomeadamente a hipoxemia rapidamente progressiva com infiltrados alveolares bilaterais, em indivíduos com < 65 anos. Não estão no entanto patentes fatores de risco comumente descritos, como obesidade ou outras comorbilidades. O diagnóstico de pneumonia a H1N1 deve basear-se na clínica descrita associada à deteção do H1N1, estando prognóstico rela-cionado com o período de tempo entre o surgimento dos sintomas e o início do antivírico, que neste caso foi prolongado pela morosidade do diagnóstico, feito apenas 9 dias após o início dos sintomas. A maioria dos doentes que necessita de admissão em SCI é transferido nas primeiras 24 horas de admissão, e destes cerca de 70 a 80% requer ventilação mecânica. Apesar da recente referência a uma redução do nível de virulência do H1N1 é importante manter o alerta para a possibilidade deste diagnóstico, dada a especificidade do tratamento e a potencial evolução para uma insuficiência respiratória grave.

Palavras chave: H1N1, Insuficiência Respiratória, Pneumonia, SCI

KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUTORA DE CARBAPENEMASES: OUTRA PERSPECTIVA - REVISÃO DE UM ANO NA ULSMEduarda Pena1; Sofia Jordão1; Filipa Carneiro2; Antónia Read2; Margarida Monteiro2; Maria João Soares2; Isabel Neves1; Valquíria Alves2

1 - Serviço de Infeciologia, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E.; 2 - Serviço de Patologia Clínica, Microbiologia, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E.

Introdução ou histórico: A Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemases (CP-Kp) é hoje um problema de saúde pública em todo o mundo dado que os carbapenemos representam a última linha dos antibióticos beta-lactâmicos para o tratamento dos doentes e também pela facilidade deste agente para transmitir resistência a vários antimicrobianos. É impor-tante saber em que medida oseu reservatório na Comunidade e em ambiente hospitalar é causador de doença. Propósitos e objectivos: Identificar os casos de colonização e infeção por CP-Kp, caracterização da população e do perfil de susceti-bilidade dos isolados. Métodos: Estudo retrospetivo das estirpes isoladas no Laboratório de Microbiologia entre 01/2015 e 01/2016. A suscetibilidade aos antimicrobianos foi testada com métodos fenotípicos e genotípicos. Os dados epidemiológicos foram recolhidos por consulta do processo clínico do doente. Resultados: Foram isoladas 23 estirpes de CP-Kp num total de 665 identificadas, 74% das amostras foram obtidas em doentes internados e 26% do ambulatório. O produto biológico mais comum foi a urina (61%), seguida do sangue (18%). Dos doentes com isolamento na urina, 71% eram algaliados cronicamente ou tinham sido algaliados nos últimos 3 meses. A maioria dos doentes tinha uma idade superior a 65 anos (87%). Estiveram internados nos 3 meses prévios 87% dos doentes e 96% tinham realizado curso de antibioterapia no mesmo período: carbap-enemos (23%), amoxicilina + ác. clavulânico (23%), piperacilina + tazobactam (17%) e cefalosporinas de 3ª geração (8%). Em 26% dos doentes havia isolamento prévio de Kp produtora de ESBL. Na caracterização genotípica identificaram-se 21 KPC (91%), 1 VIM, 1 OXA-48. Em relação aos carbapenemos verificou-se 100% de resistência ao ertapenem e meropenem e 96% ao imipenem. Trinta e cinco por cento foram sensíveis à ciprofloxacina, 43% à gentamicina, 48% à amicacina e 100% à colistina. Algumas estirpes produziam em simultâneo ESBL e carbapenemase (30%). Foram interpretados clinicamente como infeção 30% dos casos, sendo o foco mais comum o urinário (43%) seguido do intra-abdominal (15%). Os doentes foram tratados com regimes de mono ou biterapia que incluíram aminoglicosídeos, quinolonas e polimixinas. Um dos doentes tratados faleceu, por motivo cirúrgico não relacionado com infeção. Conclusões: Verificamos com este estudo que na maioria dos doentes em que foi identificada uma estirpe produtora de carbapenemases esta não teve tradução clínica, o que nos leva a pensar que a verdadeira dimensão da colonização por este agente estará subestimada. Nos casos de infeção, destaca-se como frequente o foco urinário, havendo para todos os casos opções adequadas de terapêutica antimicrobiana. Internamentos prévios, idade avançada, algaliação recente e exposição a carbapenemos (ou outros beta-lactâmicos) poderão ser fatores de risco para o apare-cimento destas estirpes. O uso racional dos antimicrobianos mostra-se essencial na tentativa de controlar esta situação, além das outras medidas de controlo de infeção.

Palavras Chave: Klebsiella Pneumoniae Produtora de Carbapenemases, KPC, Colonização

12 13

POSTER POSTER

NOCARDIOSE PULMONAR EM DOENTE SUBMETIDO A ALO-TRANSPLANTE MEDULA ÓSSEAJoão Dias1; Anabela Martins2; Fernando Coelho2; Rosa Branca3; Manuel Jacome4; Catarina Lameiras5; Filomena Faria2

1 - Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, EPE - Porto, Serviço de Oncologia Médica; 2 - Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, EPE - Porto, Serviço de Cuidados Intensivos; 3 - Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, EPE - Porto, Serviço de Oncohemato-logia; 4 - Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, EPE - Porto, Serviço de Anatomia Patológica; 5- Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, EPE - Porto, Serviço de Patologia Clínica

Objetivos: Nocardiose pulmonar complicada de choque séptico em doente imunodeprimido por alotransplante medular. Metodologia: Caso clínico e revisão de literatura. Introdução: As espécies de Nocardia são ubiquitárias e comportam-se – embora não exclusivamente – como patogénios oportunistas. São bactérias aeróbias gram-positivas com morfologia car-acterística. O risco de nocardiose em indivíduos submetidos a transplante alogénico de medula óssea está bem estabelecido e é essencial a sua inclusão na lista de diagnósticos diferenciais de processos infeciosos pulmonares ou multifocais. O isolamento do agente é difícil, pelo seu crescimento lento, e na sua terapêutica utiliza-se frequentemente o trimetoprim/sulfometoxazol, frequentemente em combinação com outros antimicrobianos, particularmente nas formas graves. Caso clínico: Doente do sexo masculino, 53 anos de idade, com o diagnóstico de leucemia mieloide aguda M2, em fevereiro de 2015 apresentando mar-cadores de risco intermédio. Realiza tratamento quimioterápico apresentando remissão completa após o primeiro ciclo. Realiza tratamento de consolidação (2 ciclos) sem intercorrências. É submetido a transplante alogénico de medula óssea de dador HLA idêntico não relacionado a 7 de agosto de 2015, complicado com doença de enxerto contra hospedeiro a nível cutâneo e reati-vação de CMV. Mantém terapêutica imunossupressora com tacrolimus e prednisolona. É internado na Unidade de Transplante de Medula Óssea a 5 de outubro de 2015 por quadro de febre, hipotensão e lesão renal aguda. Documentada bacteriemia por Enterobacter aerogenes sensível à ciprofloxacina. Por consolidação em radiografia de tórax, com imagem de cavitação, realiza TC torácico que revela “… na base pulmonar direita área de consolidação do parênquima com broncograma aéreo e cavitação central, de provável natureza infeciosa (fúngica/Aspergilose?)”. Realiza broncofibroscopia cujo exame citológico mostra célu-las do epitélio respiratório, com alterações reativas, macrófagos alveolares e células inflamatórias, compatíveis com processo inflamatório/infecioso. Os resultados microbiológicos revelam isolamento de uma K.pneumoniae produtora de ESBL, sensível a carbapenemos, excluindo possível aspergilose (galactomanano=0,6 (normal < 1) e PCR Aspergillus spp Neg) e tuberculose (PCR MTC negativa).Por disfunção respiratória com persistência de febre, trombocitopenia e leucopenia, é alargado esquema antimicrobiano ao D7 de internamento. É admitido ao D8 no Serviço de Cuidados Intensivos por Sépsis grave com disfunção respiratória, hematológica, hepática e renal. Scores de gravidade à admissão: SAPS 93, APACHE 43. Evolui rapidamente em choque sético refratário vindo a falecer nas primeiras 24 h de admissão no SCI, ao 68º dia após alo-transplante de medula óssea. É realizada a autópsia, que mostrou crescimento bacteriano na cultura do fragmento pulmonar do lóbulo inferior direito, iden-tificando-se uma Nocardia sp. Discussão: Em indivíduos com défice de imunidade celular, a Nocardiose deve ser considerada juntamente com as infeções fúngicas e bacterianas necrotizantes no diagnóstico diferencial de infeção pulmonar com cavitação nos indivíduos com défice de imunidade celular. Sendo o seu isolamento difícil, a suspeita do diagnóstico pode justificar tera-pêutica empírica, sobretudo em casos graves. O diagnóstico neste doente foi apenas possível por cultura em fragmento tecidular pós-mortem, atestando a necessidade de um elevado índice de suspeição.

Palavras Chave: Nocardiose, Nocardiose Pulmonar, Imunossupressão, Transplante Medula Óssea, Sépsis, Choque Séptico

PERITONITES NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS, CARACTERIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DA MORTALIDADEHugo M Oliveira1; Sandra Morais1; Filipe Andrade1; Elena Molinos1; Rui Araújo1

1 - Serviço de Medicina Intensiva, ULS Matosinhos - Hospital Pedro Hispano

Introdução: As peritonites são processos complexos que diferem de outras infecções em muitos aspectos. Com uma mortali-dade que poderá atingir 30%, o controlo cirúrgico eficaz e atempado constitui um pilar essencial do tratamento, com impacto prognóstico relevante. Esta entidade encerra múltiplas cambiantes, sendo o nosso conhecimento sobre elas ainda muito insufi-ciente. Objectivos: Caracterizar uma população de doentes admitidos em cuidados intensivos com o diagnóstico de peritonite e identificar os factores que influenciem o prognóstico. Métodos: Estudo retrospetivo envolvendo doentes com diagnóstico de peritonite, admitidos entre Janeiro de 2011 e Dezembro de 2014 numa unidade de cuidados intensivos polivalente. Colhidos dados demográficos, epidemiológicos e clínicos. Feita uma análise estatística utilizando a versão 19 do SPSS, considerando-se significativo se p<0,05. Resultados: Foram analisados 89 casos de peritonite, com uma média de idades de 68,03 anos e um predomínio do sexo masculino (64%). Os valores médios de APACHE II e SAPS II foram 17,11 e 46,27 respetivamente, com um índice de Charlson de 1,98. Na maioria dos casos os doentes provinham da comunidade (60,6%) e mais de metade tinham origem intestinal (62,9%). Em 62,9% dos casos apresentaram-se sob a forma de choque séptico e em 23,6% das situações foram associadas a peritonites localizadas. À admissão 95,5% dos doentes colheu hemoculturas e 80,9% produtos abdomi-nais. A abordagem foi laparoscópica em 4,5% das situações. Em 62,9% dos casos houve controlo do foco infecioso na primeira intervenção cirúrgica e a antibioterapia empírica foi considerada adequada na mesma percentagem de casos. Foi realizada anastomose primária em 62,9% dos doentes, dos quais 19,6% complicaram com deiscência anastomótica. Contudo, não se documentou uma diferença estatisticamente significativa entre a realização de anastomose primária e o desenvolvimento de deiscência. A taxa de mortalidade da população analisada foi de 28,1% (n=25). Documentou-se uma relação estatisticamente significativa entre a mortalidade e idade (p<0,001), APACHE II (p=0,001), SAPS II (p<0,001), índice de Charlson (p=0,048), necessidade de técnica de substituição renal (p=0,027), aparecimento de disfunção hematológica (p=0,045), necessidade de nutrição parentérica (p=0,025) e não controlo de foco na primeira intervenção a (p=0,001). O atraso na intervenção cirúrgica após o diagnóstico de peritonite e a não adequação antibiótica não se traduziram numa diferença de mortalidade estatistica-mente significativa. Conclusões: Na população estudada evidenciou-se uma relação com significado estatístico entre o con-trolo de foco na primeira intervenção e a mortalidade, o que está conforme com a literatura. Outras variáveis, como a existência de comorbilidades, a necessidade de técnica de substituição renal e a presença de disfunção hematológica associaram-se a maior mortalidade. No entanto, nem o atraso na intervenção cirúrgica nem a cobertura inicial de todos os agentes infecciosos envolvidos tiveram relação com a mortalidade, o que levanta interessantes questões acerca da estratégia terapêutica ideal. Salvaguarda-se a limitação óbvia de ser impossível identificar de forma clara o momento de início do processo infeccioso, o que limita as correlações temporais.

Palavras Chave: Peritonite, Sépsis, Choque Séptico, Mortalidade, Cirurgia

14 15

POSTER POSTER

PREDICTORS OF IN-HOSPITAL MORTALITY IN CANCER PATIENTS ADMITTED TO AN INTENSIVE CARE UNIT WITH SEVERE SEPSIS OR SEPTIC SHOCK: A SINGLE-CENTRE RETROSPECTIVE COHORT STUDY.Diogo Martins-Branco1; Miguel Sousa2; Maria José Bouw2

1 - Serviço de Oncologia Médica, Instituto Português de Oncologia de Lisboa FG, EPE; 2 - Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios, Insti-tuto Português de Oncologia de Lisboa FG, EPE

Background: Sepsis is a common complication in cancer patients and it is associated with high mortality rates. General sever-ity scores are used for mortality risk assessment at admission and during the first 24h; however the clinical approach in critically ill cancer patients should take into account the disease course and other features related to the oncological condition. Aim: To characterise cancer patients admitted to an oncological intensive care unit with severe sepsis/septic shock and to determine baseline predictors of in-hospital mortality. Methodology: This is a retrospective cohort study of all the adult cancer patients admitted to a 6-bed Oncological Intensive Care Unit (ICU) with the diagnosis of severe sepsis or septic shock, between 1 January 2012 and 31 December 2015. Solid and haematological conditions were analysed separately. The analysis was performed with multivariate logistic regression models, using a stepwise backward elimination with complete case analysis. All the analysis was performed with the software Stata 12.1®. P-value was considered significant at <0.05. Results: We identified 211 pa-tients: the mean age was 60.6 (CI 58.6-62.6) and 65% were male (n=137). About 20% (n=40) were postoperative and the remaining 80% (n=171) were medical septic complications; 61% were admitted with septic shock (n=129). The majority of cancer conditions were solid tumours – 71% (n=149) – and among the haematological cancers – 29% (n=62) – 18% (n=11) were admitted after bone marrow transplantation. The median ECOG performance status score was 2. Only 6% (n=12) were in complete response and 65% (n=138) were at an initial phase of the treatment. The cancer staging was missing in more than half of the episodes thus it was not included in the multivariate analysis. ICU mortality and in-hospital mortality were 34% (n=71) and 50% (n=105), respectively. Among solid tumour patients, higher scores of Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) (OR 1.04 [1.01-1.07]) and Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status (OR 1.95 [1.25-3.05]) were associated with in-hospital mortality, as expected; postoperative admission (not significant) and septic shock at admission (OR 3.20 [1.21-8.44]) were also associated with worst prognosis. Regarding haematological conditions, only Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score (OR 1.19 [1.03-1.39]) was a statistically significant predictor of in-hospital mortality. Conclusion: This study highlights ECOG as a predictor of in-hospital sepsis-related mortality in patients with solid tumours and raises the awareness around the search of oncological baseline characteristics that may be determinants of sepsis-related mortality. This Oncological ICU mortality and respective in-hospital mortality rates are similar to mortality rates of severe sepsis/septic shock in general population. Moreover, these results suggest SAPS II as a good predictor of in-hospital sepsisrelated mor-tality in patients with solid tumours, while APACHE II is more accurate for haematological patients. Larger retrospective cohorts or prospective studies might strengthen these conclusions.

Keywords: Cancer, Intensive Care Unit, Severe Sepsis, Septic Shock, In-Hospital Mortality

RESISTÊNCIAS ANTIMICROBIANAS DOS CAMPYLOBACTER SPP- CASUISTICA DO SERVIÇOMarta Manaças1; Rosário Barreto1; Melo Cristino1

1 - Centro hospitalar Lisboa Norte- Hospital de Santa Maria

Resumo: A infecção por Campylobacter spp é a causa mais frequente de diarreia infeciosa no mundo Ocidental. O C. jejuni tem como reservatório animal o gado ovino e o C. coli o gado suíno e bovino e são os agentes desta zoonose. É uma doença autolimitada no entanto, nalguns casos, é necessária instituição de antibioterapia, nomeadamente nos doentes com imunode-ficiência comum variável (IDCV). Neste estudo separamos os doentes em dois grupos, com IDCV e sem (NIDCV) e estudamos o perfil de resistência antimicrobiana, nomeadamente, aos antibióticos Ciprofloxacina (CIP), Eritromicina (E) e Tetraciclina (Tetra), de acordo com as recomendações do EUCAST. No primeiro grupo, num total de 120 isolamentos (n), foram isolados 60 C. jejuni e 60 C.coli e no grupo NIDCV obtivemos n=200, dos quais 30 C.coli e 170 C.jejuni. Só a partir de 2012, se verificam isolamentos de C. coli. porque no laboratório só a partir desse ano se utilizou a identificação com o equipamento Brucker Microflex LT® - Maldi-ToF MS. Anteriormente a identificação era feita pelo API campy e alguns microrganismos não eram identificados até à espécie.

NIDCV IDCVAno Espécie Nº isolam CIP E Tetra Nº isolam CIP E Tetra2010 C. jejuni 20 95% 15% -- 7 86,7% 28,6% --2011 C. jejuni 24 83% 12,5% -- 11 91% 54,5% --2012 C. jejuni 10 80% 20% 30% 4 50% 50% 25%

C. coli 2 50% 0% 50% 14 100% 71,4% 64,3%2013 C. jejuni 39 76% 50% 54% 8 87,5% 50% 25%

C. coli 6 83% 50% 66,6% 8 100% 50% 37%2014 C. jejuni 36 100% 0% 66,7% 18 94,4% 50% 38,9%

C. coli 11 90,9% 54,5% 90,9% 21 95% 76% 57%2015 C. jejuni 41 92% 9% 66% 12 100% 36% 72%

C. coli 11 100% 27% 72% 17 100% 83% 100%

Na tabela em anexo, podemos ver os resultados e nos gráficos a variação das resistências ao longo do ano. Após análise dos dados, podemos verificar que a percentagem de resistência à CIP foi superior aos outros dois antibióticos testados. A E foi o antibiótico com menos resistências. Em relação à variação da resistência ao longo dos seis anos, em relação à CIP e à Tetra, foi crescente nos dois grupos e para as duas espécies; em relação à E, a partir de 2013 diminuiu para os dois grupos, com maior

>>

16 17

POSTER POSTER

expressão para C. jejuni. Podemos concluir que a resistência antimicrobiana das espécies Campylobacter coli e jejuni está a aumentar. Outros antibióticos têm sido testados, como a Amoxicilina-ácido clavulânico e carabapenemes, no entanto, a sua utilização ainda não está padronizada.

Palavras Chave: Campylobacter, Resistências Antimicrobianas

SÉPSIS AVALIADA NUM EQUIPA ASSISTENCIAL DE MEDICINASusana Franco1; Maria João Serpa1; Paula Peixinho1; António Martins Baptista1; José Pimenta da Graça1

1 - Hospital Beatriz Ângelo

Introdução: Com o aumento da esperança média de vida e maior número de comorbilidades, tem-se verificado incidên-cia crescente de sépsis em Portugal, a qual cursa com elevada morbi-mortalidade. O reconhecimento célere desta entidade nosológica é fundamental de modo a instituir medidas dirigidas e diminuir a morbi-mortalidade associada. Objetivos: Caraterizar uma população internada com o diagnóstico de sépsis e a sua evolução, bem como identificar o tipo de infeção e microrganismos implicados na nossa instituição. Métodos: Selecionaram-se aleatoriamente 22 doentes admitidos no Serviço de Medicina Interna do nosso hospital, de 1 de Janeiro de 2014 a 31 de Dezembro de 2015, em contexto séptico. Avaliaram-se as variáveis sexo, idade, grau de dependência, comorbilidades, local de residência dos doentes, tipo de infeção, microrganismo associado, duração do internamento e mortalidade. Resultados: Dos doentes incluídos, 59.1% eram do sexo masculino. A idade média dos homens foi 73 anos e das mulheres 78 anos. Verificou-se que 36.4% eram totalmente e 18.2% parcialmente dependentes, 45.4% autónomos e 31.8% residia em lar. Houve mais comorbilidades no sexo masculino. Contabilizaram-se 31.8% de infeções associadas aos cuidados de saúde, 13.6% nosocomiais e 54.6% adquiridas na comunidade. Verificaram-se 54.5% de infeções urinárias (66.7% das quais pielonefrites). Destes, 58.2% tinha patologia do foro nefro-urológico. A pneumo-nia foi responsável por 22.7% das infeções, a colite e infeção de tecidos moles por 9.1% e a colecistite por 4.5%. Observou-se 18.2% de doença neoplásica. Trinta e seis por cento das sépsis foram graves, com disfunção orgânica associada. Obtiveram-se isolamentos culturais em 45.4% dos casos. Os agentes mais prevalentes foram Escherichia coli (23.1%) e Pseudomonas aer-uginosa (15.4%). A taxa de mortalidade foi 13.6%. A duração média de internamento foi 10 dias no sexo feminino e 6 no masculino. Conclusões: Constatou-se predomínio de homens, sendo a média de idade inferior relativamente à das mulheres. Isto poderá estar relacionado com um maior número de comorbilidades e grau de dependência verificados nos doentes do sexo masculino, o que impõe um maior grau de imunossupressão e suscetibilidade a infeções graves. Contudo, a duração do internamento foi superior no sexo feminino. Apesar da gravidade das infeções, é de salientar que a maior parte dos doentes era autónoma e que a maioria das infeções foi adquirida na comunidade. Mais de um terço das sépsis foram graves, com disfunção orgânica associada. De acordo com os dados da literatura, conseguiu identificar-se o provável agente etiológico e, assim, ajustar o esquema de antibioterapia, em menos metade dos casos. A prevalência de sépsis está a aumentar no nosso país, o que se associa ao envelhecimento populacional, à maior longevidade de doentes crónicos e à crescente existência de imunossupressão por doença ou por iatrogenia e ao maior recurso a técnicas invasivas. A identificação e estratificação rápidas dos doentes em sépsis e a instituição precoce de antibioterapia e estratégias de ressuscitação hemodinâmica são fundamentais na diminuição da mortalidade e na redução dos custos para as instituições. Não nos foi possível aferir a brevidade da administração terapêutica. Dado a reduzida amostra de doentes, não é possível extrapolar conclusões gerais relativamente a todos os doentes internados com sépsis na nossa instituição.

Palavras Chave: Sépsis

18 19

POSTER POSTER

TUBERCULOSE: EXPERIÊNCIA NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOSSara Grazina1; Marta Rebelo2; Gabriela Almeida3; Daniel Botelho4; Tomás Lamas3; Isabel Gaspar3; Isabel Simões3; Eduarda Carmo3

1 - Serviço de Doenças Infecciosas e Medicina Tropical do Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; 2 - Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de Egas Moniz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; 3 - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; 4 - Serviço de Medicina I do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

Introdução ou histórico: A tuberculose permanence endémica em Portugal, com uma incidência que em 2014 foi, pela primeira vez, inferior a 20 casos por mil habitantes; apesar disso a incidência nos grandes centros urbanos e em determinadas populações permanece mais elevada. Estima-se que a admissão em unidade de cuidados intensivos seja necessária em 1 a 3% de todos os casos de tuberculose, sendo que a mortalidade nestes pacientes permanence elevada. Objetivo: caracterização dos doentes internados com tuberculose numa unidade de cuidados intensivos. Métodos e desenho: Foram analisados retrospectivamente os processos de todos os doentes admitidos numa unidade de cuidados intensivos de Hospital Central entre Janeiro de 2008 e Julho de 2015; os dados foram colhidos através do Sistema Apoio ao Médico e da base de dados da própria unidade. Foram incluídos todos os doentes com diagnóstico de tuberculose à data da alta. Resultados: Dos 26 doentes com diagnóstico de tuberculose, 25 apresentavam tuberculose activa. A idade média foi de 47,6 + -14,3 anos, sendo que 18 (69.2%) eram homens. Em 2 doentes não foi possivel a confirmação do diagnóstico, sendo o mesmo estabelecido presumptivamente pelas caracteristicas clinicas e laboratoriais. A imunossupressão estava presente em 19 (73%) doentes, sendo a comorbilidade mais frequente a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) 1, N=13 (50%); destes, 12 apresentavam menos do que 200 linfócitos TCD4+/ul. A apresentação clínica disseminada foi a mais frequente 12 (46.2%), seguida da pulmonar 9 (34.6%). O APACHE score médio na admissão foi 27,7 (±7,2) e do SAPSII foi de 59,1(±18,2). A mortalidade na UCI foi de

Todos os doentes (N = 26) Sobreviventes (N=12) Óbitos (N = 14)Homens, N (%) 18 (69,2%) 9 (75%) 9 (60%)Idade média, ± DP (mediana) 47,6 ± 14,3 (49) 43,75±12,9 (43) 50,9 ±14,9 (50)Comorbilidades, N (%)VIH1 13 (50%) 6 (50%) 7 (50%)Abuso de álcool 8 (30,8%) 6 (50%) 2 (14,3%)Neoplasia 2 (7,7%) 1 (8,3%) 1 (7,1%)Doença AI 2 (7,7%) 0 2 (14,2%)DPOC 3 (11,5%) 1 (8,3%) 2 (14,2%)DRC 3 (11,5%) 0 3 (21,4%)Apresentação, N(%)Pulmonar 9 (34,6%) 6 (50%) 3 (21,4%)SNC 4 (15,4%) 2 (16,7%) 2 (14,2%)Disseminada 12 (46,2%) 3 (25%) 9 (64,3%)Inativa 1 (3,8%) 1 (8,3%) 0SCORES, média ± DP (mediana)APACHE 27,7 ±7,2 (27) 21,75±4,9 (21,5) 32,7±5,0 (33,5)SAPS II 59,1±18,2 (27) 49,25±17,3 (43) 67,6±15,8 (64)Terapêutica antibacilar, N (%)Dias de internamento 21 (80.8%) 10 (83,3%) 11 (78,6%)VMI 20,1±17,8 (8,7) 11,6±6,3 (8,7) 27,3±27,5 (12,0)Terapêutica antibacilar, N (%) 23 (88,5%) 9 (75%) 14 (100%)Dias de internamento 20,1±17,8 (8,7) 11,6±6,3 (8,7) 27,3±27,5 (12,0)VMI 23 (88,5%) 9 (75%) 14 (100%)

53,9% mas a mortalidade intra-hospitalar foi 73,1%. Conclusão: Os doentes com tuberculose admitidos nas UCIs apresentam uma elevada taxa de mortalidade, particularmente no doente com tuberculose disseminada ou que apresentem índices SAPSII e APACHE elevados. Uma admissão mais precoce nas UCIs poderá melhorar a eficácia de tratamento e o prognóstico destes doentes.

Palavras chave: Tuberculose, Unidade de Cuidados Intensivos, Imunosupressão

20 21

POSTER

TUBERCULOSE: RISCO REAL EM DOENTES SOB TERAPÊUTICA BIOLÓGICASara Camões1; Catarina Oliveira Paulo2; Sofia Jordão3; Isabel Neves4

1 - IFE Medicina Interna, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos; 2 - IFE Infeciologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos; 3 - AH Infeciologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos; 4 - AHG Infeciologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos

Introdução ou histórico: A imunomodulação biológica tem uma expressão crescente na prática clínica, nomeadamente na patologia autoimune. Estima-se que o risco relativo de desenvolver tuberculose, sobretudo sob inibidores do TNF alfa pelo seu papel na formação e manutenção dos granulomas, seja superior em relação aos fármacos imunossupressores convencionais.Idealmente deve proceder-se ao rastreio de possíveis infeções oportunistas, incluindo a tuberculose latente, ao diagnóstico da patologia que implicará a utilização do biológico, repetindo-o antes do início dessa terapêutica. Propósitos e objectivos: Caracterização dos casos de tuberculose ocorridos em associação com terapêutica biológica. Métodos: Análise retrospetiva dos casos de doença ocorridos durante o ano de 2015 no Hospital Pedro Hispano, com consulta do processo clínico e exames complementares de diagnóstico. Documentados três casos: Caso 1 - Homem de 69 anos, iniciou adalimumab por psoríase. Registo de Mantoux com 12 mm previamente à terapêutica, desconhecendo-se imagem pulmonar. Suspende o biológico 3 meses depois por febre, astenia, anorexia e emagrecimento significativo. Recorre à Urgência 2 meses depois por persistência dos sintomas, onde é objetivado volumoso derrame pleural unilateral, assim como ascite, múltiplas adenopatias mediastínicas de aspeto globoso, sem alterações no parênquima pulmonar. Identificação de Mycobacterium tuberculosis (MT) por PCR em gânglio cervical, posteriormente em exame cultural do gânglio, líquido e biópsia pleural. Caso 2 - Mulher de 39 anos, Doença de Crohn ileocólica fistulizante corticotratada, inicia infliximab. Antes do início do anti-TNF tinha Mantoux arreactiva e radiografia torácica normal; não fez IGRA. Cerca de 8 meses após o início do biológico inicia quadro de anorexia com emagrecimento e tosse irritativa. Suspendeu o fármaco, o que culminou no desenvolvimento de adenomegalias generalizadas em doente pre-viamente oligossintomática. Realizou tomografia que revela micronódulos pulmonares, nódulos hepáticos e esplénicos. Cultura de MT na expetoração tardiamente positiva, com Ziehl Neelsen positiva em citologia de gânglio cervical. Caso 3 - Mulher de 38 anos, Doença de Crohn. Inicia adalimumab após ter sido rastreada tuberculose latente com Mantoux e IGRA negativos, radio-grafia torácica normal. Cerca de 2 meses depois desenvolve astenia, febre e herpes zoster com atingimento de 3 dermátomos. Manteve sintomas constitucionais apesar da terapêutica com aciclovir, sem outro foco clinicamente aparente, pelo que realiza tomografia que revela micronódulos pulmonares e adenomegalias mediastínicas necrotizadas. Extemporâneo de gânglio me-diastínico, abordado por EBUS, com granulomas e necrose, MT no exame cultural. Culturais negativos nas amostras respiratórias. Em todos os casos foi possível obter culturas de Mycobacterium tuberculosis multissensível, tendo sido prevista terapêutica an-tibacilar prolongada. Foram orientados para consulta de Gestão de Risco Infecioso associado à Terapêutica Imunomoduladora. Conclusões: A tuberculose é uma preocupação importante na nossa epidemiologia. Os doentes imunossuprimidos colocam grandes desafios no diagnóstico e terapêutica, como demonstrado nestes casos. A avaliação do risco infecioso antes do início da imunossupressão, com rastreios e profilaxias adequados, é essencial para diminuir a probabilidade de intercorrências, ainda que não a anule. É por isso fundamental o uso criterioso dos fármacos biológicos, com monitorização prévia dos doentes em consulta de gestão de risco.

Palavras Chave: Tuberculose, Imunossupressor, Fármaco Biológico

UM CASO POUCO FREQUENTE DE INFECÇÃO FÚNGICA MÚLTIPLA INVASIVAAntónia Sá Gomes1; Tiago Marques1; José Pedro dos Reis Lavrador1; Luís Caldeira1

1 - Hospital de Santa Maria

Introdução / Descrição do Caso: Nos últimos anos a infecção fúngica invasiva tem vindo a aumentar devido ao maior número de doentes sob imunossupressão terapêutica ou patológica, tendo-se vindo a assistir à emergência de espécies menos comuns e com perfis de susceptibilidade particulares que podem condicionar o êxito terapêutico. Scedosporium apiospermum é um fungo filamentoso encontrado no solo, vegetação em decomposição, esgotos e em águas poluídas. Pode originar infecções em doentes imunocompetentes após trauma ou pré-afogamento e infecções graves e potencialmente fatais em doentes imu-nocomprometidos. É classicamente resistente a anfotericina B. Apresentamos o caso de um homem de 56 anos com anteced-entes de infecção por VHC, esteatose hepática e hábitos etanólicos e toxicofílicos. Doente foi internado inicialmente por abcesso cerebral frontal esquerdo com epilepsia secundária. Foi isolado no pus da biopsia cerebral estereotáxica Nocardia nova sensível a amoxicilina e ácido clavulânico. Teve alta medicado com cefixima e metronidazol. Uma semana após a alta foi readmitido por lentificação psicomotora, afasia e hemiparesia direita. A TC e RM CE evidenciaram lesão expansiva bilobulada na mesma localização associada a extenso edema vasogénico. Foi submetido a drenagem cirurgica aberta tendo realizado craniectomia por constatação de infiltração dural e óssea adjacente e iniciou antibioterapia empírica com meropenem. Do material colhido foram isolados Cladophialophora sp e Scedosporium apirmumospe. Foi associada amicacina, anfotericina B e 5-fluorocitosina. Duas semanas após a alta apresentou alteração do estado de consciência. RM CE sem áreas de colecções. No estudo de difusão as margens da loca cirurgia apresentavam realce sugestivo de osteomielite. Iniciou vancomicina e meropenem. Por manter exsudado purulento da ferida operatória e aparecimento de fistula a nível cutâneo frontal, o doente foi enviado a consulta de Infecciologia. Dados agentes isolados, admitiu-se provável resistência a anfotericina B pelo que optimizou esquema de anti-microbianos para voriconazol e amoxicilina e ácido clavulânico com melhoria. Foi excluída imunodeficiência primária nome-adamente doença granulomatosa crónica infantil. O doente cumpriu 1 ano de terapêutica dirigida, actualmente já suspensa e sem sinais de recidiva clínica ou imagiológica. O tratamento destas infecções pode ser um desafio devido à inerente resistência a muitos dos antifúngicos sistémicos disponíveis, incluindo a anfotericina B. O voriconazol tem sido uma alternativa válida no caso de infecções fúngicas por Scedosporium apiospermum, havendo ainda casos descritos de boa resposta em infecções por Cladophialophora sp. A isto acresce a sua boa penetração no sistema nervoso central, permitindo terapêuticas bem sucedidas de abcessos cerebrais por este tipo de agentes; patologia esta que classicamente tem prognóstico muitíssimo reservado.

Palavras Chave: Scedosporium

22 23

POSTER POSTER

PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS E IMPACTO DA INTRODUÇÃO DE PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

COMO MELHORAMOS UM DOS INDICES DE QUALIDADE DA UCI - ESTRATÉGIA DE CONTROLO DE ADESÃO A MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA PAV.

Addendum to posters | 21st Infection and Sepsis Symposium | Program Addendum to posters | 21st Infection and Sepsis Symposium | Program