PRESENTASI KASUSKEJANG SEKUNDER POST STROKE
Pembimbing:dr. Sasmoyohati , Sp.S (K)
Disusun oleh:Veresa Chintya1102010103
KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT -
GATOT SOEBROTO 2015
LAPORAN KASUSI. Identitas PasienNama: Ny. NBM Umur: 54
tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama:
Kristen ProtestanStatus pernikahan: MenikahAlamat: Cipondoh -
TanggerangSuku bangsa: BatakTanggal masuk: 29 Maret 2015Dirawat
yang ke: Tiga kali (Terakhir dirawat September 2014)Tanggal
pemeriksaan: 30 Maret 2015
II. AnamnesisDilakukan alloanamnesis pada anak dan suster pasien
yang merawat pasien pada tanggal 30 Maret 2015.Keluhan Utama:
Kejang 1 hari SMRS Keluhan Tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang:1
hari SMRS, pasien mengalami kejang di rumah pasien. Kejang terjadi
secara tiba tiba dimulai dari kepala kaku mendogak ke atas kemudian
mata melirik keatas dan seluruh tubuh menjadi kaku. Kejang terjadi
sekitar 15 menit. Kejang timbul pada saat pasien sedang tidak
beraktivitas. Setelah kejang, pasien tertidur, tidak mengeluarkan
air liur, tidak megompol ataupun mengeluarkan kotoran. Kejang yang
terjadi merupakan kejang yang keempat kalinya setelah pasien
menderita stroke pada tahun 2012. Tidak ada riwayat kejang sebelum
tahun 2012. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, nyeri kepala,
mual muntah, penurunan kesadaran, maupun perubahan perilaku.
Keluarga pasien menyangkal adanya trauma pada bagian kepala. Pasien
juga mengalami kesulitan dalam berbicara sehingga tidak dapat
menyusun kalimat, namun pasien masih dapat mengerti apa yang
diperintahkan oleh orang sekitarnya. Pasien juga mengeluhkan adanya
kelemahan pada tungkai dan tangan kanan. Keluhan kesulitan dalam
berbicara dialami pasien sejak 2013 sedangkan kelemahan pada
tungkai dan tangan kanan sudah dialami pasien sejak tahun 2012Pada
tahun 2012, pasien mengalami kelemahan pada tungkai dan tangan
kanan. Pasien kemudian dibawa berobat ke RS. Carolus dan dikatakan
mengalami stroke. 1 minggu setelah stoke, pasien mengalami kejang
pertama di RS Carolus. Kejang dikatakan terjadi hanya sebentar,
kurang dari 5 menit. Kejang dimulai dari mata yang melihat keatas
dan badan menjadi kaku. Pada tahun 2013, pasien mengalami kejang
kedua. Kejang dikatakan terjadi hanya sebentar kurang dari 5 menit.
Kejang dimulai dari mata yang melihat keatas dan badan menjadi
kaku. Pasien mulai mengalami kesulitan dalam berbicara yakni sulit
untuk menyusun. Pasien tidak dibawa ke RS untuk mendapatkan
perawatan. Pada September tahun 2014, pasien mengalami serangan
stroke kedua. Stroke dikatakan sama seperti stroke pertama yakni
terjadi kelemahan pada tungkai dan tangan kanan. Pasien kembali di
rawat di RS Carolus dikarenakan strokenya. Pada saat perawatan
pasien kembali mengalami kejang yang terjadi sekitar 5 menit. Sejak
tahun 2012 hingga saat masuk ke RS RSPAD, pasien mengatakan ia
tidak pernah melakukan fisioterapi untuk memperbaiki kelemahan
anggota geraknya sehingga ia merasa tidak ada perbaikan dalam
penyakit strokenyaPasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak
5 tahun lalu, namun pasien tidak kontrol secara rutin dalam
mengatasi hipertensinya. Keluarga pasien mengatakan bahwa ia hanya
meminum obat captopril namun jarang. Tidak terdapat riwayat
penyakit gula darah. Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi: (+) sejak
5 tahun yang lalu.Diabetes Melitus: DisangkalSakit jantung:
DisangkalTrauma : DisangkalKeganasan : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga: Riwayat hipertensi pada ayah pasien,
tidak terdapat riwayat kejamh pada keluargaRiwayat
lahir/tumbuh/kembang: Tidak terdapat kelainan.Pemeriksaan Fisik (30
Maret 2015) Status Generalis Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Gizi: Baik ( IMT 22,5) Berat Badan: 54 kg Tinggi badan: 155 cm
Tanda-tanda vital: 1. Tekanan darah: 130/80 mmHg2. Nadi: 78x/menit
kuat, teratur3. Pernafasan: 20x/menit teratur4. Suhu: 36,5oC (per
aksila) Limfonodi: Tidak teraba Jantung: Bunyi jantung I/II
reguler, murmur(-), gallop(-) Paru: Suara nafas vesikuler, ronkhi
-/-, wheezing -/- Hepar: Tidak teraba membesar Lien: Tidak teraba
membesar Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
Status Psikiatri Tingkah laku: Baik, wajar Perasaan hati: Baik
Orientasi: Baik, penuh Jalan fikiran: Koheren Daya ingat: Baik
Status Neurologis: Kesadaran: Kompos mentis; E4M6V5 GCS = 15
Sikap tubuh: Berbaring terlentang Cara berjalan: Tidak dapat
dinilai Gerakan abnormal: tidak ditemukan Kepala Bentuk:
Normosefali Simetris: Simetris Pulsasi : Teraba Nyeri tekan: Tidak
ditemukan
Leher Sikap: Normal Gerakan: Bebas ke segala arah Vertebra:
Normal, intak ditengah Nyeri tekan: Tidak ditemukan
Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque:>70 / >70
Kernig:>135 / >135 Brudzinski I:- / - Brudzinski II:- / -
Tanda Peningkatan TIK Penurunan kesadaran: - Muntah proyektil: -
Sakit kepala : - Papiledema: Tidak dilakukan
Nervus Kranialis N. I (Olfaktorius) Daya penghidu: Baik
N. II (Optikus) Penglihatan:Baik / Baik Pengenalan warna:Baik /
Baik Lapang pandang: Baik / Baik Fundus: Tidak dilakukan
N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen)
Ptosis: - / - Strabismus: - / - Nistagmus:- / - Exopthalmus:- / -
Enopthalmus:- / - Gerakan bola mata Lateral: + / + Medial: + / +
Atas lateral: + / + Atas medial: + / + Bawah lateral: + / + Bawah
medial: + / + Atas: + / + Bawah: + / + Gaze: Baik Pupil Ukuran
pupil: 3mm / 3mm Bentuk pupil: Bulat Isokor/anisokor: isokor
Posisi: Di tengah Reflek cahaya langsung: + / + Reflek cahaya tidak
langsung: + / + Reflek akomodasi/konvergensi: + / + N. V
(Trigeminus) Menggigit: Baik, kanan kiri simetris Membuka
mulut:Baik, simetris Sensibilitas atas: + / +, kanan kiri simetris
Sensibilitas tengah: + / +, kanan kiri simetris Sensibilitas bawah:
+ / +, kanan kiri simetris Reflek masseter:Negatif Reflek
zigomatikus:Negatif Reflek kornea:+ / +
N. VII (Fasialis)Pasif Kerutan kulit dahi:Kanan kiri simetris
Kedipan mata:Kanan kiri simetris Lipatan nasolabial:Positif, kanan
kiri simetris Sudut mulut:Normal / Normal, simetrisAktif
Mengerutkan dahi: Kanan kiri simetris Mengerutkan alis: Kanan kiri
simetris Menutup mata: Kanan kiri simetris Meringis: Kanan kiri
simetris Menggembungkan pipi: Kanan kiri simetris Gerakan bersiul:
Kanan kiri simetris Daya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak
dilakukan Hiperlakrimasi:Tidak ada Lidah kering: Mucosa lidah
lembab
N. VIII (Vestibulokoklearis) Suara gesekan jari tangan: + / +
Mendengar detik jam: + / + Tes Swabach: Tidak dilakukan Tes Rinne:
Tidak dilakukan Tes Weber: Tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) Arkus pharynx: Kanan kiri simetris
Posisi uvula: Tengah (sentral) Daya pengecapan lidah 1/3 belakang:
Tidak dilakukan Reflek muntah: Positif
N. X (Vagus) Denyut nadi: Teraba kuat, reguler Arkus pharynx:
Kanan kiri simetris Bersuara: Tidak ada suara serak/ sengau/
berdengung Menelan: Baik
N. XI (Aksesorius) Memalingkan kepala: Baik Sikap bahu: Kanan
kiri simetris Mengangkat bahu: + / +
N. XII (Hipoglosus) Menjulurkan lidah: Tidak ditemukan deviasi
Kekuatan lidah: + / + Atrofi lidah: Tidak ditemukan Artikulasi:
Tidak jelas Tremor lidah: Tidak ditemukanKesan: Saraf Cranialis
dalam batas normal
Motorik Gerakan TerbatasBebas
TerbatasBebas
22225555
11115555
Kekuatan
HipertonusNormotonus
HipertonusNormotonus
Tonus
TrofiAtrofiEutrofi
AtrofiEutrofi
Kesan: Ditemukan hemiparese dextra.
Reflek Fisiologis Reflek Tendon Reflek biceps:+++ / ++ Reflek
triceps:+++ / ++ Reflek patella:+++ / ++ Reflek Achilles:+++ / ++
Reflek permukaan dinding perut: Tidak dilakukan Reflek kremaster:
Tidak dilakukan Reflek sphincter ani: Tidak dilakukan
Reflek Patologis Hoffman Trommer:- / - Babinski:- / - Chaddock:-
/ - Oppenheim:- / - Gordon:- / - Schaeffer:- / - Rosollimo:- / -
Mendel Becnterew:- / - Klonus paha:- / - Klonus kaki:- / -
Sensorik Eksteroseptif Nyeri: menurun / baik Suhu: menurun /
baik Taktil: menurun / baik Proprioseptif Vibrasi: Tidak dilakukan
Posisi: menurun / baik Tekan dalam: menurun / baikKesan: Terdapat
penurunan sensibilitas pada ekstremitas kanan
Koordinasi dan keseimbangan Tes Romberg: Tidak dapat dinilai Tes
Tandem: Tidak dapat dinilai Tes Fukuda: Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis: Tidak dapat dinilai Rebound phenomenon: Tidak
dapat dinilai Dismetri: Tidak dapat dinilai Tes telunjuk hidung:
Tidak dapat dinilai Tes telunjuk telunjuk: Tidak dapat dinilai Tes
tumit lutut: Tidak dapat dinilai
Sistem Saraf Otonom Miksi Inkontinensia: Tidak dapat dinilai
(terpasang catheter) Retensi: Tidak dapat dinilai (terpasang
catheter) Anuria: Tidak ada Defekasi Inkontinensia: Tidak ada
Retensi: Tidak ada
Fungsi Luhur Fungsi bahasa: Afasia Motorik Fungsi orientasi:
Baik Fungsi memori: Baik Fungsi emosi: Baik Fungsi kognisi:
Baik
III. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Klinik pada tanggal 29
Maret 2015JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
RUTINHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKimia
KlinikUreumKreatininGula Darah (Sewaktu)Natrium (Na)Kalium
(K)Klorida (Cl)12,7 g/dL37 %4,2 juta/L7990 /L266000 /L88 fL30 pg35
g/dL
32 mg/dL0.8 mg/dL117 mg/dl147 mmol/L3.6 mmol/L104 mmol/L12 16
g/dL37 - 47%4,3 6,0 juta/L4,800 10,800 /L150,000 400,000 /L80 96
fL27 32 pg32 36 g/dL
20 50 mg/dL0.5 1.5 mg/dL