GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL Secretaria de Estado de Gestão do Território e Habitação Diretoria de Gestão de Pessoas POSSE CONPLAN DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS PARA PAGAMENTO DE JETON I NOME: ( ) 2 (duas) fotos 3 X 4, coloridas ( ) Ficha de cadastro ( ) Cópia da Solicitação de Nomeação ou Designação ( ) Cópia da Carteira de Identidade ( ) Cópia do Cadastro de Pessoa Fisica - C.P.F. ( ) Título de Eleitor ( ) Comprovante de Votação ou Declaração de Quitação expedida por órgão Eleitoral ( ) Cópia do Certificado de Reservista ou Dispensa de Incorporação (dispensados da apresentação desta os maiores de 45 anos) ( ) Número do PIS/PASEP e Data de Emissão. ( ) Cópia do Comprovante de Residência (água, luz ou telefone FIXO). () Cópia do Comprovante de Escolaridade ( ) Cópia da Certidão de Casamento () Número da Conta Corrente do Banco de Brasília - BRB - (Caso não tenha, solicitar Ofício junto a Diretoria de Gestão de Pessoas - DIGEP para apresentar ao Banco). () Cópia do contra cheque ( ) Declaração de que não participa de outro Conselho ( ) Declaração de Inexigibilidade () Certidão Negativa da Justiça Eleitoral CASO NAO TENHA COMPROVANTE DEVOTACAO Disoonívelno site htto://www. tse.tus.br/certidoes/eleitor/certidao-de-crimes-eleitorais ( ) Certidões Negativas da Justiça Militar Federal e Estadual Disponível no site http://www.stm.gov.br/certidao negativa/sistema/emitir ( ) Certidão Negativa expedida pelo Banco Central do Brasil - https://www3.bcb.gov.br/nadaconsta/ () Certidão Negativa de Contas Julgadas Irregulares - TCDF http://www.tc.df.gov. br/web/tcdf 1/certidao-de-regularidade-em -contas () Certidão Especial- Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Terrítório - TJDFT htto: //www.tidft.jus.br/servicos/certidao-nada-consta () Certidão Negativa Justiça Federal: htto://www.jf.jus.br/servicos/cidadao/certidao-negativa Qualquer informação adicional poderá ser obtida junto à Diretoria de Gestão de Pessoas - DIGEP no telefone: 3214-4062 "Brasília - Patrimônio Cultural da Humanidade" Secretaria de Estado de Gestão do Território e Habitação. SEGETH SCS. Quadra 06. Bloco A. Lotes 13/14, CEPo 70.036.918 - Brasilia. DF Fone(s): (61) 3214.4062
6
Embed
POSSECONPLAN DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS ... - … · GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL Secretaria de Estado de Gestão do Território e Habitação Diretoria de Gestão de Pessoas POSSECONPLAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
POSSE CONPLAN
DOCUMENTOS OBRIGATOacuteRIOS PARA PAGAMENTO DE JETONI NOME
( ) 2 (duas) fotos 3 X 4 coloridas
( ) Ficha de cadastro
( ) Coacutepia da Solicitaccedilatildeo de Nomeaccedilatildeo ou Designaccedilatildeo
( ) Coacutepia da Carteira de Identidade
( ) Coacutepia do Cadastro de Pessoa Fisica - CP F
( ) Tiacutetulo de Eleitor
( ) Comprovante de Votaccedilatildeo ou Declaraccedilatildeo de Quitaccedilatildeo expedida por oacutergatildeo Eleitoral
( )Coacutepia do Certificado de Reservista ou Dispensa de Incorporaccedilatildeo (dispensados daapresentaccedilatildeo desta os maiores de 45 anos)
( ) Nuacutemero do PISPASEP e Data de Emissatildeo
( ) Coacutepia do Comprovante de Residecircncia (aacutegua luz ou telefone FIXO)
( ) Coacutepia do Comprovante de Escolaridade
( ) Coacutepia da Certidatildeo de Casamento
( )Nuacutemero da Conta Corrente do Banco de Brasiacutelia - BRB - (Caso natildeo tenha solicitar Ofiacutecio junto aDiretoria de Gestatildeo de Pessoas - DIGEP para apresentar ao Banco)
( ) Coacutepia do contra cheque
( ) Declaraccedilatildeo de que natildeo participa de outro Conselho
( ) Declaraccedilatildeo de Inexigibilidade
( )Certidatildeo Negativa da Justiccedila Eleitoral CASO NAO TENHA COMPROVANTE DE VOTACAODisooniacutevel no site httowww tsetusbrcertidoes eleitorcertidao-de-crimes-eleitorais
( )Certidotildees Negativas da Justiccedila Militar Federal e EstadualDisponiacutevel no site httpwwwstmgovbrcertidao negativasistemaemitir
( )Certidatildeo Negativa expedida pelo Banco Central do Brasil -httpswww3bcbgovbrnadaconsta
( )Certidatildeo Especial- Tribunal de Justiccedila do Distrito Federal e Terriacutetoacuterio - TJDFThtto wwwtidftjusbrservicoscertidao-nada-consta
( ) Certidatildeo Negativa Justiccedila Federal httowwwjfjusbrservicoscidadaocertidao-negativa
Qualquer informaccedilatildeo adicional poderaacute ser obtida junto agrave Diretoria de Gestatildeo dePessoas - DIGEP no telefone 3214-4062
Brasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEPo 70036918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 32144062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SOLICITACcedilAtildeO DE NOMEACcedilAtildeO OU DESIGNACcedilAtildeO
00pound
bull -PAtildeI ~9~ ESl CM1
RG
OEClASSEo
CJRGO EfE11VO E lOTACAO ATUAl
NECE5SmADE R CeuroOUT O W ENTIDADE QJLL 1
lOCijScERESiOOiOA ijotildeSUacuteI T1r1OS8 mos (CI~ PAJS
~ltolGO EIJPOlIQOo~O
CARGO 04PlEGO OU ~ Pbullbullbullbullbull o-OtildeJ ESTA SEltOO1N0lCgtJl0 -
EJ9otilde ouEif~ ImA_~DECLARO que nao pra~quei ato tipificado como causa de Inelegibilidade prevista na legislaccedilatildeo
eleitoral Assumo ainda o compromisso de comunicar li autoridade que me nomeoudesignou eventual
impedimento superveniente il dala desla declaraccedilao
Asseguro que lodas as iMormaccedilOes aqui presladas satildeo verdadeiras pelas quais assumo integral
responsab~idade
Braslliacutea (DF) de de
Assinatura do Indicado
DECLARO que verifiquei as ccndiccedil6es para ocupaccedilatildeo do cargo funccedil) ou empregos pretendidos
nos lemnos do Decreto n 335amp4 de 09 de marccedilo de 2012
2rasllia (DF) de de
A~lnecircturada Autoridade RiCjulsitan1--
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoConselho de Planejamento Territorial e Urbano do Distrito FederalSecretaria Executiva do CONPLAN
FICHA DE CADASTRO - CONSELHEIRO I Lotaccedilao II1 - DADOS PESSOAIS
Matricula I1 T NomeT
Endereccedilo Comercial IICidade I I UF II I CEPo IEndereccedilo Residencial TI
Cidade I I UF I1 I CEP IIData de Nascimento TI 1 SexoTI I Nacionalidade IINaturalidade [I I UF IIEstado Cilvil [I [ Nome Cocircnjuge TI
MatildeeTI I Pai11Fone 1 I Fone 2 [I I Celular I [ Fax IIE-mail 1 E-mail 2 1
2 - Escolaridade
Formaccedilatildeo II I Area II3 - Documentaccedilatildeo
CI II I Orgatildeo Expedidor II I UF I [ Data de Emissatildeo IICPFl1 I PISPASEP II [ Data do PISPASEP IITiacutetulo de Eleitor 11 I Zona II I Seccedilatildeo 1I [ UF [Certificaccedilatildeo de Reservista 11 T SeacuterieTi T Orgatildeo II [ Categoria I1Ano do Serviccedilo I1 1 Unidade Militar [I I UF IConta Bancaacuteria I1 I Agecircncia I31 Dados da Designaccedilatildeo
Orgatildeo I
DODF I I Data II I Paacutegina II32 Dados da Posse
Data 11 1Paacuteginall
Termo de Responsabilidade
Declaro sob minha responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaccedilotildees aqui prestadas
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo- SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A lotes 1314 eEP 70306-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 324405 e 3214-4092 - Fax (61) 324-4008Secretaria Executiva do CONPlAN
UntecDiacutesisafsf
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
Secretaria Executiva do CONPLAN
DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
Brasiacutelia de de2016
Assinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
I
L
00000001
00000002
00000003
00000004
00000005
00000006
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SOLICITACcedilAtildeO DE NOMEACcedilAtildeO OU DESIGNACcedilAtildeO
00pound
bull -PAtildeI ~9~ ESl CM1
RG
OEClASSEo
CJRGO EfE11VO E lOTACAO ATUAl
NECE5SmADE R CeuroOUT O W ENTIDADE QJLL 1
lOCijScERESiOOiOA ijotildeSUacuteI T1r1OS8 mos (CI~ PAJS
~ltolGO EIJPOlIQOo~O
CARGO 04PlEGO OU ~ Pbullbullbullbullbull o-OtildeJ ESTA SEltOO1N0lCgtJl0 -
EJ9otilde ouEif~ ImA_~DECLARO que nao pra~quei ato tipificado como causa de Inelegibilidade prevista na legislaccedilatildeo
eleitoral Assumo ainda o compromisso de comunicar li autoridade que me nomeoudesignou eventual
impedimento superveniente il dala desla declaraccedilao
Asseguro que lodas as iMormaccedilOes aqui presladas satildeo verdadeiras pelas quais assumo integral
responsab~idade
Braslliacutea (DF) de de
Assinatura do Indicado
DECLARO que verifiquei as ccndiccedil6es para ocupaccedilatildeo do cargo funccedil) ou empregos pretendidos
nos lemnos do Decreto n 335amp4 de 09 de marccedilo de 2012
2rasllia (DF) de de
A~lnecircturada Autoridade RiCjulsitan1--
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoConselho de Planejamento Territorial e Urbano do Distrito FederalSecretaria Executiva do CONPLAN
FICHA DE CADASTRO - CONSELHEIRO I Lotaccedilao II1 - DADOS PESSOAIS
Matricula I1 T NomeT
Endereccedilo Comercial IICidade I I UF II I CEPo IEndereccedilo Residencial TI
Cidade I I UF I1 I CEP IIData de Nascimento TI 1 SexoTI I Nacionalidade IINaturalidade [I I UF IIEstado Cilvil [I [ Nome Cocircnjuge TI
MatildeeTI I Pai11Fone 1 I Fone 2 [I I Celular I [ Fax IIE-mail 1 E-mail 2 1
2 - Escolaridade
Formaccedilatildeo II I Area II3 - Documentaccedilatildeo
CI II I Orgatildeo Expedidor II I UF I [ Data de Emissatildeo IICPFl1 I PISPASEP II [ Data do PISPASEP IITiacutetulo de Eleitor 11 I Zona II I Seccedilatildeo 1I [ UF [Certificaccedilatildeo de Reservista 11 T SeacuterieTi T Orgatildeo II [ Categoria I1Ano do Serviccedilo I1 1 Unidade Militar [I I UF IConta Bancaacuteria I1 I Agecircncia I31 Dados da Designaccedilatildeo
Orgatildeo I
DODF I I Data II I Paacutegina II32 Dados da Posse
Data 11 1Paacuteginall
Termo de Responsabilidade
Declaro sob minha responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaccedilotildees aqui prestadas
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo- SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A lotes 1314 eEP 70306-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 324405 e 3214-4092 - Fax (61) 324-4008Secretaria Executiva do CONPlAN
UntecDiacutesisafsf
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
Secretaria Executiva do CONPLAN
DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
Brasiacutelia de de2016
Assinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
I
L
00000001
00000002
00000003
00000004
00000005
00000006
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoConselho de Planejamento Territorial e Urbano do Distrito FederalSecretaria Executiva do CONPLAN
FICHA DE CADASTRO - CONSELHEIRO I Lotaccedilao II1 - DADOS PESSOAIS
Matricula I1 T NomeT
Endereccedilo Comercial IICidade I I UF II I CEPo IEndereccedilo Residencial TI
Cidade I I UF I1 I CEP IIData de Nascimento TI 1 SexoTI I Nacionalidade IINaturalidade [I I UF IIEstado Cilvil [I [ Nome Cocircnjuge TI
MatildeeTI I Pai11Fone 1 I Fone 2 [I I Celular I [ Fax IIE-mail 1 E-mail 2 1
2 - Escolaridade
Formaccedilatildeo II I Area II3 - Documentaccedilatildeo
CI II I Orgatildeo Expedidor II I UF I [ Data de Emissatildeo IICPFl1 I PISPASEP II [ Data do PISPASEP IITiacutetulo de Eleitor 11 I Zona II I Seccedilatildeo 1I [ UF [Certificaccedilatildeo de Reservista 11 T SeacuterieTi T Orgatildeo II [ Categoria I1Ano do Serviccedilo I1 1 Unidade Militar [I I UF IConta Bancaacuteria I1 I Agecircncia I31 Dados da Designaccedilatildeo
Orgatildeo I
DODF I I Data II I Paacutegina II32 Dados da Posse
Data 11 1Paacuteginall
Termo de Responsabilidade
Declaro sob minha responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaccedilotildees aqui prestadas
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo- SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A lotes 1314 eEP 70306-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 324405 e 3214-4092 - Fax (61) 324-4008Secretaria Executiva do CONPlAN
UntecDiacutesisafsf
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
Secretaria Executiva do CONPLAN
DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
Brasiacutelia de de2016
Assinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
I
L
00000001
00000002
00000003
00000004
00000005
00000006
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
Secretaria Executiva do CONPLAN
DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
Brasiacutelia de de2016
Assinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
I
L
00000001
00000002
00000003
00000004
00000005
00000006
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
I
L
00000001
00000002
00000003
00000004
00000005
00000006
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF