Portofolio Ileus Obstruksi

Portofolio Kasus Bedah

Nama Peserta : dr. Hj. Ummi Nur’aini

Nama Wahana : RSUD Waluyo Jati Kraksaan – Probolinggo

Topik : Ileus Obstruksi

Tanggal Kasus : 06 Juli 2015

Nama Pasien : Ny. W No RM : 263474

Tanggal Presentasi : Nama Pembimbing : dr. Totok Mardianto, SpB

Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Waluyo Jati Kraksaan

Obyektif Presentasi :

☐Keilmuan ☐ Ketrampilan ☐ Penyegaran ☐ Tinjauan Pustaka

☐ Diagnostik þ Manajemen ☐ Masalah ☐ Istimewa

☐ Neonatus ☐ Bayi Anak ☐ Remaja Dewasa ☐ Lansia ☐ Bumil

☐ Deskripsi : Wanita, usia 71 tahun

☐ Tujuan :Manajemen pasien dengan Ileus Obstruksi

Bahan bahasan : ☐ Tinjauan

Pustaka

☐ Riset þ Kasus ☐ Audit

Cara Membahas : ☐ Diskusi þ Presentasi dan

diskusi

☐ Email ☐ Pos

Data pasien : Nama : Ny. W Nomor Registrasi : 263474

Nama Klinik : RSUD Waluyo

Jati

Telepon : - Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : muntah selama 3 hari SMRS, perut kembung, BAB tidak lancar

2. Riwayat Pengobatan : sebelum ke UGD pasien suda dirawat di puskesmas di hari yang sama

3. Riwayat kesehatan / Penyakit : DM disangkal, HT disangkal

4. Riwayat Keluarga : alergi disangkal

5. Riwayat Pekerjaan :-

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : -

Daftar Pustaka:

1) Souba, Wiley W et al, 2007. ACS Surgery: Principles & Practice, sixth edition. United

States of Ameica: The McGraw-Hill Companies, Inc.

2) Brunicardi C.F., 2010, Schwartz’s Principle of Surgery, ninth edition, United States of

1

America: The McGraw-Hill Companies, Inc.

3) http://emedicine.medscape.com/article/530411-overview

4) Richard L.Whelan, james W.Fleshman, 2006, The SAGES Manual Perioperative Care in

Minimally Invasive Surgery, United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc.

5) Susan Standring., 2008, Gray's Anatomy for Students, Philadelphia: Saunders, Elsevier.

6) R. Sjamsuhidajat, Wim de jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Jakarta: EGC.

7) Theodore R. Schrock, 1991, Ilmu Bedah, Jakarta: EGC.

8) http://scribd.com/73440979-ileus obstruktif.doc

9) http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview .

10) Carol. E. H, 2006, Chassin’s Operative Strategy In Colon and Rectal Surgery, third

edition, Lowa City: USA

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Ileus Obstruksi

2. Waspadai pasien datang dengan keluhan muntah mendadak, kembung, BAB tidak lancar

3. Manajemen dan terapi Ileus Obstruksi

4. Edukasi mengenai kondisi, perjalanan, dan prognosis penyakit

1. SUBYEKTIF :

Pasien datang ke UGD rujukan dari puskesmas dengan keluhan muntah selama 3 hari

SMRS, setiap kali makan dan minum pasien muntah, perut kembung yang dirasakan

selama kurang lebih 3 hari SMRS dan semakin membesar, BAB tidak lancar, pasien

belum BAB selama 3 hari keluhan muncul, terahir BAB pagi hari dengan volume sedikit,

warna hitam, pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang gas selama keluhan muncul,

perut dirasa nyeri.

2. OBYEKTIF

KU: tampak sakit berat

Kesadaran: Compos mentis pasien tampak kesakitan

VS : TD: 130 / 80 mmHg

RR: 24x / min

T: 37° C

N: 80x / min

A/I/C/D : -/-/-/-

2

http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview

http://scribd.com/73440979-ileus%20obstruktif.doc

K/L : dbn

Thorax : Gerak nafas simetris, Sonor pada semua lapangan paru, Rhonki -,

Wheezing -, S1S2 tunggal reguler

Abdomen : distended, tidak simetris, BU (-), H / L : SDE, hypertimpani, nyeri

seluruh regio abdomen

Ekstremitas : Akral hangat (-), oedema ekstremitas (-)

Lab (tanggal 06-07-2015):

DLHct: 35,4

Trombosit: 178.000 /µl

Hb: 12 g / dl

Leukosit: 6500 / mm

GDA : 124 mg%

LFTSGOT : 24

SGPT : 11

RFTBUN : 19,78%

Creatinin: 0,5 mg%

3

BOF

Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium pasien mendukung kemungkinan diagnosis

Ileus Obstruksi. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

- Gejala klinis yaitu : perut kembung dan muntah selama kurang lebih selama 3 hari

SMRS, perut dirasa nyeri, BAB tidak lancar

- Pemeriksaan fisik ditemukan abdomen distended, tidak simetris, nyeri tekan seluruh

regio abdomen,hypertimpani, BU (-)

- Dari foto BOF ditemukan adanya gambaran coffee bean shape dan dilatasi usus.

3. ASESSMENT : Susp. Ileus Obstruksi + observ. Melena

Perut yang membesar, semakin membesar, dan nyeri pada pasien dikarenakan adanya

suatu proses obstruksi pada usus yang mengakibatkan terganggunya proses pencernaan

sehingga feses tidak dapat dikeluarkan dan bila pasien makan dan minum, maka isi usus

semakin penuh dan terdesak ke atas sehingga juga mengakibatkan muntah.

4.PENATALAKSANAAN Ileus Obstruksi

─ Resusitasi cairan untuk mengembalikan intake cairan dan elektrolit yang terakumulasi di

ruang peritoneum.

4

─ Pemasangan NGT untuk dekompresi isi lambung sehingga mengurangi distensi

didnding usus.

─ Pemberian antibiotik spektrum luas untuk mencegah perkembangbiakan kuman dan

penyebaran kuman ke seluruh tubuh karena pada obstruksi usus dapat mengakibatkan

terjadinya proliferasi bakteri ke peritoneum dan seluruh tubuh.

─ Terapi konservatif dengan operasi.

PLANNING

Planning Diagnosa :

Darah Lengkap, SGOT – SGPT, BUN - Cr, BOF, thorax

Planning Terapi :

Infus RL 1000 cc / 24 jam

Inj. Cefoperazone 2x1 amp

Inj. Ranitidine 2x1 amp

Pasang NGT

Pasang katheter

Planning Monitoring :

Follow up:

1. Tanggal 7-7-2015

S: nyeri +

O: Vs: TD: 130 / 80 mmHg, N: 84x/men, RR:20 x/men

Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-

Leher: simetris, (-) pembesaran KGB

Thorax: I: gerak nafas simetris

P: fremitus raba simetris

P: sonor-sonor

A: Vesikular-vesikular, wh: -/-, Rh: -/-

Abdomen: I: cembung tidak simetris

P: distended, nyeri tekan (+), hepar/spleen: SDE

A: BU (-)

Ext: AH: +, oedem: (-)

A: Susp. Ileus Obstruksi + observ. melena

P: inf. Aminofluid : RD5 = 2:2

Inj. Omeprazole 2x1 amp

5

Inj. Imipenem 2x1 amp

Observ. Nyeri + TTV

Puasa

Cek albumin : 3,8 g%

2. Tanggal 8-7-2015

S: nyeri +

O: Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-

Leher: (-) pembesaran KGB



P: sonor-sonor




A: BU (-)

Ext: AH: +, odem: (-)



Inj. Cefoperazone 2x1

Inj. Ranitidine 2x1 amp

Observ. Nyeri + TTV

Puasa

3. Tanggal 9-7-2015

S: nyeri +

O: Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-

Leher: simetris, (-) pembesaran KGB



P: sonor-sonor



6


A: BU (-)


A: Susp. Ileus Obstruksi + observ.melena


Inj. Omeprazole 2x1 amp

Inj. Imipenem 2x1 amp

Puasa

4. Tanggal 10-7-2015 (pagi)S: nyeri +

O:

KU: lemah

TD: 120/80 mmHg

N: 98x/min

T: 37°C

RR: 22x/min

GDA: 447



(-) faring hyperemia



P: sonor-sonor




A: BU (-)


A: Susp. Ileus Obstruksi = observ. melena

P: O2 nasal 5 lpm

Infus 2 line

D40 1 flash stop

(sore)

7

KU: lemah

Kesadaran: somnolen

TD: 110/80 mmHg

N: 89x/min

RR: 22x/min

P: tetap

(malam)

KU: lemah

GCS: 2-2-2

TD: 80/palpasi

N: 90x/min

RR: 26x/min

T: 35°C

Akral dingin

Sesak +

Abdomen : distended +

P: O2 masker 10 lpm

Drip dopamin 14 tpm

Rujuk

5. Tanggal 11-7-2015 (pagi)Keluarga pasien menolak dirujuk

O:

KU: lemah

GCS: 1-1-1


TD: 90/palpasi

N: 76x/min




P: sonor-sonor




8

A: BU (-)

Ext: AH: -, odem: (-)


P: O2 10 tpm

(siang)TD: tidak teraba

N: lemah

Reflek midriasis –

P: RJP

9

EMBRIOLOGI, ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Embriologi

Embriologi dari GI tract dimulai sejak minggu keempat kehamilan. Primitive gut dari GI

tract ini berasal dari endoderm, yang kemudian akan membagi menjadi 3 segmen, yaitu foregut,

midgut, dan hindgut. Midgut dan hindgut berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan

anus. (2)

Midgut akan berkembang menjadi small intestine, colon ascenden, dan colon tranversus

proximal. Bagian-bagian tersebut mendapat suplai darah dari arteri mesenterika superior. Pada

minggu keenam kehamilan, midgut akan mengalami herniasi keluar dari cavum abdomen, dan

kemudian mengalami rotasi 270 derajat berlawanan arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika

superior untuk kembali ke posisi akhir di dalam cavum abdomen pada minggu kesepuluh. (2)

Hindgut berkembang menjadi colon tranversus distal, colon descenden, rectum, dan

anus proximal, yang semuanya mendapat suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Pada

minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari hindgut, kloaka, akan terbagi oleh septum

urorectal menjadi sinus urogenital dan rectum.(2)

Gambar menunjukkan perkembangan rotasi dari usus:

10

A. Selama minggu ke 5 kehamilan, usus mengalami penonjolan keluar dan mulai

memutar berlawanan arah jarum jam dengan sumbu arteri mesenterika superior.

B. Dan C : rotasi usus berlanjut, berkembang menjadi colon transversum, kemudian

berkembang ke arah anterior menjadi duodenum.

D. Posisi ahir dari usus halus dan colon, merupakan hasil dari rotasi 2700

berlawanan arah jarum jam, dan kembali ke dalam rongga abdomen.Gambar dikutip

dari Schwartz’s Principle of Surgery(2)

11

2. Anatomi

2.1 Dinding Usus

Usus halus adalah suatu sistem berbentuk tubular yang memanjang dari

pylorus sampai caecum. Panjang usus halus sekitar 4-6 m. usus halus terdiri dari 3

segmen, yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum merupakan bagian yang

paling proksimal. Duodenum dibatasi dari lambung oleh pylorus dan dibatasi dari

jejunum oleh ligamen treitz. Jejunum dan ileum terletak dalam cavum peritoneum dan

ditambatkan ke retroperitoneum oleh mesenterium.(2)

Dinding usus terdiri dari dua lapisan otot polos. Lapisan terluar tersusun dari

sel-sel yang memanjang sepanjang usus membentuk susunan lapisan otot polos

longitudinal. Lapisan sel-sel yang lebih tebal, yang berada di dalam otot longitudinal

membentuk lapisan otot polos sirkular. Di antara dua lapisan otot tersebut terdapat

Pleksus Myenterikus, yaitu suatu pleksus ganglion sel saraf yang telah berkembang

baik. Pada sisi luminal dari lapisan otot polos sirkular adalah lapisan submukosa, yang

mengandung jaringan penghubung, kelenjar, pembuluh darah kecil, serta ganglion

pleksus yang kedua yaitu Pleksus Submukosa. Lapisan otot tipis memisahkan lapisan

submukosa dengan mukosa. Mukosa dipersarafi oleh serabut saraf sensorik dari sel-

sel saraf pleksus. Sel-sel enteroendocrine terlibat dalam kontrol fungsi usus yang

umumnya ditemukan pada tepi mukosa.(5)

Gambar dari dinding usus halus yang terdiri dari 4 lapisan, yaitu mucosa,

submucosa, muscularis externa, dan serosa:

12

Diambil dari Schwartz’s Principles of Surgery 9th

2.2 Vaskularisasi

Sebagian besar dari duodenum mendapat suplai darah dari cabang arteri

coeliaca dan arteri mesenterica superior. Bagian distal dari duodenum, jejunum, dan

ileum mendapat suplai darah dari arteri mesenterica superior. Drainase vena terjadi

melalui arteri mesenterica superior.(2)

Pada usus besar, arteri mesenterica superior memperdarahi bagian kanan

yaitu caecum, colon ascenden, dan dua pertiga proximal colon transversum. Arteri

iliocoelica, colica dextra, colica media, dan arteri mesenterica inferior memperdarahi

bagian kiri yaitu sepertiga colon transversum, colon descenden dan sigmoid, dan

bagian proksimal rectum.(8)

Gambar vaskularisasi usus:

13

Diambil dari www.anatomi dan fisiologi.macrofag.blogspot.com

2.3 Sel Otot Polos

Sel otot polos merupakan sel panjang tipis dengan inti sel besar. Pada otot

polos usus, terbentuk dua lapisan otot, yaitu: otot longitudinal dan otot sirkular. Kedua

lapisan tersebut bersama menyebabkan gerak gelombang peristaltik. Kontraksi sirkular

menyebabkan segmentasi, sementara kontraksi lapisan longitudinal menyebakan

kontraksi seperti gelombang. (5)

2.4 Sistem Saraf Enterik (ENS)

ENS merupakan sistem neuron dan sel-sel pendukung yang terdapat dalam

dinding saluran pencernaan. ENS memiliki dua ganglion pleksus, yaitu: Plexus

Myenterikus (Auerbach) dan Plexus Submukosa (Meissner’s). Pleksus Myenterikus

(Auerbach) terletak di antara lapisan otot sirkular dan longitudinal saluran pencernaan,

yang terdapat pada lapisan muskularis propria. Sedangkan plexus Submukosa (plexus

meissner’s) terdapat pada lapisan submukosa. Pleksus submukosa tidak terdapat

pada esofagus dan lambung, hanya terdapat pada usus. Topografi ini memiliki

relevansi yaitu pleksus myenterikus utamanya mengatur fungsi motor sedangkan

14

http://www.anatomi/

pleksus submukosa utamanya terlibat dalam kontrol aliran darah, sekresi, dan

absorpsi. Densitas syaraf bervariasi antara ganglia myenterikus dan submukosa.

Umumnya, ganglia myenterikus lebih besar bila dibandingkan ganglia submukosa. (2)

3. Fisiologi

3.1. Cairan dan elektrolit

Epitel usus halus merupakan epitel yang berfungsi sebagai absorbsi dan sekresi. Terdiri

dari sel epitel luminal dan serosa yang dibatasi oleh intercelluler tight junction dan distribusi

asimetris dari transporter transmembran yang mendorong cairan melewati epitel. Cairan dapat

melewati epitel dengan cara aktif dan pasif. Transfer cairan secara pasif terjadi secara difusi

melalui gradien elektrokimia. Sedangkan transfer secara aktif dengan menggunakan energi

melawan gradien elektrokimia. Transfer cairan secara aktif terjadi melalui jalur transeluler

melalui membran sel yang terdiri dari protein membran.(2)

Sekitar 8-9 liter cairan masuk ke dalam usus halus setiap harinya. Cairan ini terdiri dari

sekresi saliva, gaster, empedu, pankreas, dan usus halus. Pada kondisi normal, usus halus

mengabsorbsi lebih dari 80% cairan, dan menyisakan 1,5 liter cairan yang memasuki usus

besar. Keluar masuknya cairan melalui sel ini terjadi dengan cara difusi, osmosis, atau di bawah

pengaruh tekanan hidrostatik.(2)

15

Gambar volume cairan yang masuk dan keluar dari lumen usus halus:

Diambil dari Schwartz Principles of Surgery 9th

3.2. Peristaltik, Digesti, dan Absorbsi

Fungsi usus halus terdiri dari transportasi dan pencernaan makanan, serta absorbsi

cairan, elektrolit, dan unsur makanan.

Setiap hari beberapa liter cairan dan puluhan gram makanan yang terdiri dari

karbohidrat, lemak, dan protein akan melewati di usus halus, dan setelah dicerna, akan masuk

ke dalam aliran darah. Proses ini sangat efisien sebab hampir seluruh makanan terabsorbsi

kecuali bila terlindung oleh selulosa yang tidak dapat dicerna. Hampir semua bahan makanan

16

diabsorbsi dalam jejunum, kecuali vitamin B12 dan asam empedu yang diserap dalam ileum

terminale.(6)

Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental

dan longitudinal. Gerakan intestinal ini diatur oleh sistem saraf otonom dan hormon.(6)

17

ILEUS OBSTRUKSI

1. Definisi

Definisi dari ileus obstruksi adalah obstruksi usus akibat dari penghambatan lumen usus

baik sebagian atau total yang dapat ditimbulkan oleh banyak penyebab.(1,6)

2. Etiologi

Penyebab dari ileus obstruksi bermacam-macam, antara lain: (1)

Penyebab obstruksi usus halus: (1)

Ekstrinsik / luar usus : Adhesi

Hernia

Metastasis tumor

Volvulus

Abses intra abdomen

Hematoma intra abdomen

Pseudokista pankreas

Intrinsik / lumen usus : Tumor

Batu empedu

Benda asing

Cacing

Bezoar

Intramural / dinding usus : Tumor

Striktur

Hematoma

Intussusepsi

Enteritis regional

18

Enteritis radiasi

Penyebab obstruksi koln:(1)

Penyebab yang sering terjadi : Kanker

Volvulus

Divertikulitis

Pseudo obstruksi

Hernia

Anastomosis striktur

Penyebab yang jarang terjadi : Intussusepsi

Impaksi fecal

Striktur ( pada endometriosis, terapi radiasi, iskemia)

Benda asing

Kompresi ekstrinsik oleh suatu massa ( pseudokista pankreas,

hematoma, metastasis, tumor primer)

Penyebab obstruksi usus halus lainnya adalah:(2)

Adhesi

Neoplasma

Hernia

Volvulus

Intussusepsi

Striktur yang diinduksi radiasi

Striktur post iskemia

Benda asing

Batu empedu

Divertikulitis

Hematoma

19

Kelainan kongenital (malrotasi)

Penyebab obstruksi kolon:(2)

Kanker (primer, maupun metastatik)

Volvulus

Divertikulitis

Hernia

Instussusepsi

Striktur

Benda asing

Kompresi extrinsik oleh suau massa

Hematoma

Adhesi adalah pita fibrosa yang membentuk jaringan scarlike antara dua permukaan di

dalam tubuh. Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal

dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pasca operasi. Adhesi

dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multipel, dapat setempat

maupun luas. Sering juga ditemukan bentuk pita.(6)

Invaginasi atau intususepsi adalah bagian usus masuk ke dalam usus di bagian

belakangnya, terjadi jepitan usus, sehingga menyebabkan hambatan aliran usus dan

mengganggu aliran darah yang melalui bagian usus yang mengalami intususepsi. Atau bagian

proksimal masuk ke bagian distal.(3)

Invaginasi pada dewasa disebabkan oleh polip atau tumor. Penyebab lainnya adalah

Divertikulum Meckel yang terbalik masuk lumen usus. Penyebab terjadinya Divertikulum Meckel

ada 2 sebab, yaitu invaginasi dan hernia interna akibat kelok usus dibelakang divertikulum dan

pitanya ke umbilikus. Divertikulum Meckel tidak menunjukkan tanda atau gejala. Bila ada

divertikulitis, maka timbul keluhan dan tanda yang mirip sekali dengan appendicitis akut

walaupun letak nyeri dapat berbeda.(6)

20

Vulvulus merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal

dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis

radik mesenteri sehingga pasase makanan terganggu. Kebanyakan didapat di bagian ileum

yang diperdarahi oleh A.iliosekalis dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya

merupakan gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.(6,8)

Sedangkan penyebab dari obstruksi kolon paling banyak adalah Ca colon, striktur, dan

divertikulitis. Kanker dan striktur harus ditangani dengan operasi, karena dapat menyebabkan

obstruksi lebih lanjut. Striktur dari iskemia atau endometriosis merupakan tindakan reseksi

elektif.(1)

Ca kolon terutama terjadi pada daerah rectosigmoid dan kolon kiri distal. Gejala yang

muncul adalah perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus.

Disertai dengan darah atau lendir. Makin ke distal letak tumor, maka feces makin menipis atau

cair dan disertai dengan darah. Selain itu, didapatkan pula gejala umum seperti dispepsia,

kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia.(6)

3. Patogenesis

Obstruksi ileus

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelah proksimal dari letak obstruksi.

21

Distensi kehilangan air dan elektrolit

Tekanan intalumen proliferasi bakteri

yang berlangsung cepat

Iskemia dinding usus

Kehilangan cairan yang

menuju ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dan toksin

dari usus yang nekrotik ke

dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik.(1,3,4)

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan usus mekanik yang terjadi karena adanya

daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan

penyempitan / penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan aliran lumen usus

terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada

bagian proksimal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus

(distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya

hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas semakin

bertambah menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga

dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proksimal sumbatan. Sumbatan ini

menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai respon fisiologi

tubuh. Sebaliknya juga terjadi gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan serangan

kolik abdomen dan muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang

oleh karena dinding usus kehilangan kontraksinya. (1,3,4)

22

4. Klasifikasi

Klasifikasi ileus obstruksi berdasarkan:

Kecepatan timbul (speed of onset) : akut dan kronik

Berdasarkan lokasi obstruksi: (6)

- Letak tinggi : usus halus

- Letak rendah : kolon (usus besar)

Sifat sumbatan : parsial, komplit, simple / sederhana (sumbatan tanpa disertai

gangguan aliran darah), dan strangulated (sumbatan disertai gangguan aliran

darah sehingga timbul nekrosis, gangren, dan perforasi). (1)

5. Gejala Klinis

Bila pasien datang dengan keluhan obstipasi akut, nyeri abdomen, distensi

abdomen, nausea, dan vomitting, maka obstruksi mekanik atau ileus sudah lanjut. (1)

Ileus obstruksi dapat dibedakan dengan ileus paralitik / pseudo-obstruksi

berdasarkan lokasi, karakter, dan derajat keparahan nyeri perut. Nyeri perut pada ileus

obstruksi biasanya terletak di tengah abdomen, sedangkan pada ileus paralitik nyeri

perut yang ditemukan merupakan nyeri perut difus. Nyeri pada ileus paralitik ringan,

sedangkan nyeri perut pada ileus obstruksi lebih berat. Secara umum, nyeri bertambah

dari waktu ke waktu selama proses obstruksi berlangsung. Periodisitas nyeri dapat

membantu menentukan level dari obstruksi, yaitu : nyeri pada obstruksi proksimal usus

halus sekitar 3-4 menit, sedangkan nyeri pada obstruksi distal usus halus lebih lama

dibanding proksimal, yaitu 15-20 menit diantara episode mual, kram, dan muntah.(1)

23

Distensi abdomen, nausea, dan muntah biasanya terjadi setelah nyeri perut

menetap selama beberapa waktu. Harus ditanyakan pada pasien tentang derajat dari

distensi abdomen, baik yang bertambah berat secara tiba-tiba ataupun bertambah

berat dalam waktu cepat. Distensi abdomen yang terjadi selama beberapa minggu

merupakan gejala dari obstruksi yang kronis atau proses obstruksi partial yang

progresif. Distensi abdomen masif dengan kejang perut, mual, dan muntah

menandakan adanya ileus obstruksi yang intermitten atau suatu ileus paralitik kronik.

Kombinasi antara perubahan kebiasaan buang air besar, distensi abdomen yang

progresif, rasa cepat haus, adanya kejang perut setelah makan, dan berat badan

berkurang menandakan adanya ileus obstruksi partial yang kronik. Pasien juga perlu

ditanyakan tentang riwayat kentut terahir, karena kegagalan kentut merupakan suatu

perubahan dari ileus obtruksi partial / sebagian menjadi ileus obstruksi komplit /

lengkap. (1)

Sedangkan pada obstruksi kolon, pengaruhnya tidak sehebat pada obstruksi

usus halus, karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah

terjadi strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga fungsi kolon

sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu, kehilangan cairan dan elektrolit

berjalan lambat pada obstruksi kolon distal. Obstruksi kolon yang berlarut-larut akan

menimbulkan distensi yang amat besar selama katup iliocaecal tetap utuh. Bila terjadi

insufisiensi katup, maka timbul refluks dari kolon ke dalam ileum terminal sehingga

ileum turut membesar. Karena itu gejala dan tanda obstruksi usus besar atau obstruksi

rendah tergantung kompetensi valvula Bauhin. Dinding kolon tipis, terutama pada

kolon bagian caecum, sehingga dapat terjadi ruptur bila terlalu teregang.(6)

Obstruksi sederhana / simple

24

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai

dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit oleh muntah. Keadaan umum akan

memburuk dalam waktu singkat.(6)

Pada anamnesa obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya

berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau didapatkan hernia. Gejala

umum berupa syok, oligouri, dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan

meteorismus dan kelebihan cairan di usus, hiperperistaltik berkala berupa kolik yang

disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan

usus atau kejang usus, dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltik

terdengar jelas sebagai bunyi nada tinggi. Pasien tampak gelisah dan menggeliat

sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi.(6)

Obstruksi strangulasi

Pada strangulasi terdapat jepitan atau lilitan yang menyebabkan gangguan

peredaran darah sehingga terjadi iskemia, nekrosis, atau gangren. Gangren

menyebabkan tanda toksis seperti yang terjadi pada sepsis yaitu takikardia, syok

septik, dengan leukositosis.(6)

6. Diagnosis

Dari anamnesa perlu ditanyakan tentang riwayat episode obstruksi usus

sebelumnya, riwayat operasi pelvis atau abdomen, riwayat kanker abdomen, dan

riwayat inflamasi abdomen ( penyakit inflamasi usus, cholecystitis, pankreatitis, atau

trauma abdomen).(1)

Gejala :

- Kejang dibagian perut dan berulang kembali selang beberapa menit. Pola

timbulnya rasa sakit merupakan ciri yang khas. Obstruksi yang terjadi pada

usus proksimal (letak tinggi) akan menyebabkan berbagai jenis rasa tidak enak

25

dibagian perut sebelah atas. Rasa sakit yang terus menerus menandakan

adanya suatu strangulasi.(7)

- Muntah terjadi beberapa menit sampai beberapa jam setelah timbulnya rasa

sakit, tergantung dari seberapa jauh letak hambatan itu dari bagian distal usus.

Bahan yang dimuntahkan menyerupai feses (feculent) apabila terdapat

pertumbuhan bakteri secara berlebihan, terutama apabila disertai obstruksi

dibagian distal. Adanya darah dalam muntah menandakan adanya strangulasi.

(7)

- Obstipasi merupakan ciri khas suatu obstruksi total, meskipun gas dan feses

yang terdapat dalam kolon masih dapat dikeluarkan sesudah berlangsungnya

obstruksi tersebut.(7)

Pada pemeriksaan fisik :

Inspeksi : pasien diposisikan supinasi dengan tungkai flexi pada panggul untuk

mengurangi ketegangan muskulus rectus. Derajat distensi abdomen

bervariasi, tergantung pada level obstruksi, yaitu bila obstruksi terdapat pada

bagian proksimal maka distensi abdomen hanya sedikit atau bahkan tidak

terjadi distensi abdomen. Ada tidaknya asimetri abdomen yang menunjukkan

adanya massa berupa suatu keganasan ataupun abses. Memperhatikan ada

tidaknya gelombang peristaltik pada dinding abdomen yang mengindikasikan

adanya obstruksi usus halus.(1)

Palpasi : Teraba distensi abdomen dan adanya massa seperti tumor,

invaginasi, atau hernia.(8)

Perkusi : Hipertimpani.(8)

26

Auskultasi : dilakukan selama kurang lebih sekitar 3-4 menit untuk

menemukan ada tidaknya bising usus dan kualitas bising usus. Suara bising usus

yang tinggi dan cepat / hiperperistaltik (“metallic sound”) menandakan suatu

proses obstruksi, dan disertai adanya nyeri abdomen, nausea, atau vomit. Sedangkan

tidak adanya suara bising usus menandakan ileus paralitik, namun dapat juga

menandakan kelelahan usus akibat obstruksi kronis,atau pseudo-obstruksi.(1)

Diagnosis dari obstruksi usus halus ditegakkan dengan pemeriksaan Radiologi

yaitu foto polos abdomen. Pemeriksaan foto polos abdomen terdiri dari 3 posisi, yaitu :

foto polos abdomen dengan posisi supinasi, posisi berdiri / tegak lurus, dan foto polos

dada dengan posisi tegak lurus. Trias spesifik untuk obstruksi usus halus yaitu : dilatasi

usus (diameter > 3 cm), tampak air fluid level pada posisi tegak, dan tidak adanya

udara di dalam kolon.(2)

Gambar foto polos abdomen posisi supinasi dengan obstruksi usus halus komplit

(lengkap):

Gambar diambil dari ACS Surgery : Principles and Practice2006

27

Tampak distensi lengkung usus halus pada abdomen bagian tengah dengan

valvula conniventes yang menonjol (panah warna putih ). Dinding usus menebal dan

oedem (panah biru). Tidak tampak adanya udara pada kolon dan rectum. “herring bone

appearance”

28

Gambar ileus paralitik kolon akut :

Gambar diambil dari ACS Surgery : Principles and Practice 2006

Tampak adanya dilatasi kolon dengan haustra colli tipis (panah hijau) dan

oedema pada lengkung dinding usus halus (panah biru). Udara memanjang ke bawah ke

arah distal sigmoid.

29

Gambar obstruksi usus halus lengkap posisi tegak :


Tampak gambaran multiple air fluid levels dengan bermacam-macam ukuran

dan membentuk huruf U. Pada pelvis kanan bawah, tampak adanya obstruksi adhesive

( panah hijau).” Step ladder pattern”

Selain foto polos abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan barium enema pada

usus. Namun barium enema ini mempunya keterbatasan dalam menggambarkan pasien

dengan ileus obstruksi. Walaupun pasien dengan intussusepsi iliosekal atau penyebab

lainnya dapat menggunakan kontras yang diminum. Pemeriksaan dengan menggunakan

barium enema dapat dilakukan terutama pada obstruksi kolon distal yang diagnosanya

tidak dapat disingkirkan dengan menggunakan foto polos abdomen. Pada anak-anak

30

dengan intussusepsi, pemeriksaan barium enema tidak saja untuk diagnostik namun juga

sebagai terapi.(9)

Gambar dari ileus obstruksi partial usus halus dan riwayat operasi Ca colon.

Gambar diambil dari:


Tampak kontras menggambarkan dilatasi lengkung usus halus dengan

peregangan dari lipatan mukosa dan penyempitan separuh segmen ahir.(9)

31

Gambar ileus obstruksi:

Gambar diambil dari:


Tampak gambaran “coiled spring appearance” pada caecum yang

menggambarkan adanya intussusepsi.(9)

32


Gambaran obstruksi kolon sigmoid:


Tampak barium enema pada kolon terjebak obstruksi pada rectosigmoid

junction dengan gambaran “bird’s beak deformity”

Dapat juga digunakan CT scan yang merupakan evaluasi pada abdomen

secara menyeluruh, serta untuk menentukan penyebab dari obstruksi. Computed

Tomographic (CT) scan mempunyai sensitifitas 80-90% dan spesifikasi 70-90% dalam

mendeteksi obstruksi usus halus. Pada obstruksi usus halus, yang tampak adalah zona

transisional dengan dilatasi usus bagian proksimal, dekompresi usus bagian distal,

kontras intraluminal tidak dapat melewati zona transisional, dan kolon terdiri dari sedikit

33

gas dan cairan. Sedangkan gambaran pada obstruksi strangulasi adalah adanya

penebalan dari dinding usus, pneumatosis intestinal ( adanya udara di dalam dinding

usus), gas pada vena porta, dan IV kontras sulit masuk kedalam bagian usus yang

obstruksi. Ct scan dilakukan setelah pasien meminum kontras atau barium.(2)

Gambaran obstruksi usus halus:

Gambar diambil dari Schwarz Principles of Surgery 9th

Tampak gambaran lengkung usus halus yang mengalami distensi dengan

dekompresi ileum terminal (I) dan colon ascending (C), menandakan obstruksi usus halus

distal komplit (lengkap).

34

Gambaran intestinal pneumatosis:

Gambar diambil dari Schwarz Principles of Surgery 9th

Tampak gambaran intestinal pneumatosis (tanda panah). Penyebabnya adalah

iskmeia usus.

Laboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis,

tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam

resusitasi. Pada tahap awal, hasil laboratorium normal. Selanjutnya ditemukan adanya

leukositosis, peningkatan hematokrit, dan gangguan elektrolit. Leukositosis menunjukkan

35

adanya iskemia / strangulasi. Peningkatan hematokrit timbul pada dehidrasi.

Hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloride menandakan adanya dehidrasi. Analisa gas

darah menunjukkan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila

ada tanda-tanda syok dan dehidrasi.(8)

7. Diagnosa Banding

Ileus paralitik : nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, bising

usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan

oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut.

Gastroenteritis akut, appendicitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus

sederhana. Dimana pada semua penyakit tersebut terdapat demam, nyeri perut difus

pada GEA dan nyeri perut yang terlokalisir dan dapat ditunjuk oleh pasien pada

appendicitis akut.(8)Pada pemeriksaan foto polos, ileus paralitik memperlihatkan adanya

gas, terutama daerah kolon.(7)

8. Komplikasi

Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus.

Isi lumen merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil dari produksi bakteri, jaringan

nekrotik, dan darah. Usus yang mengalami strangulasi dapat mengalami perforasi dan

mengeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneal dan menyebabkan peritonitis.

Tetapi, meskipun usus tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeabel

tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan

syok septik.(7)

9. Terapi

Obstruksi usus halus biasanya dihubungkan dengan deplesi volume

intravaskular karena penurunan intake oral, muntah, dan sequestrasi cairan di lumen

usus dan dinding usus. Oleh karena itu, resusitasi cairan merupakan salah satu terapi.

36

Cairan isotonik diberikan secara intravena dan dipasang kateter untuk memonitor

pengeluaran urin. Diberikan antibiotik spektrum luas, karena translokasi bakteri dapat

terjadi pada obstruksi usus halus.(2)

Udara dan cairan pada lambung terus dievakuasi dengan menggunakan NG

tube. Dekompresi lambung yang efektif dapat mengurangi mual, distensi, dan resiko

muntah serta aspirasi.(2)

Terapi konservatif yang meliputi dekompresi menggunakan NG tube dan

resusitasi cairan merupakan terapi awal pada kasus : obstruksi partial usus halus,

obstruksi usus karena Chron’s disease, dan carsinomatosis. Namun bila dalam waktu

48 jam telah diberikan terapi konservatif dan kondisi tidak membaik, maka segera

dilakukan operasi.(2)

Dimana persiapan sebelum operasi meliputi:

- Nasogastric tube. Pasien harus dipasang NGT untuk mencegah agar pasien

tidak muntah dan jangan sampai usus terus meregang akibat tertelannya

udara. Tetapi selang usus yang panjang tidak berguna bila pasien hendak

langsung dioperasi.

- Resusitasi cairan dan elektrolit. Banyak cairan isotonis hilang ke dalam lumen

usus, dinding usus peritoneal dan juga karena dimuntahkan. Jenis obstruksi

yang tidak menimbulkan strangulasi dapat menimbulkan kematian akibat

hipovolemia. Dibutuhkan sampai beberapa jam untuk dapat mengganti apa

yang hilang tersebut dan mengembalikan keseimbangan asam-basa sebelum

operasi dilangsungkan.

- Antibiotika diberikan, terutama pada strangulasi.

37

- Operasi dimulai bila pasien telah direhidrasi kembali dan organ-organ yang vital

telah dapat berfungsi kembali secara normal. Bila obstruksi disebabkan karena

hernia skrotalis, maka daerah tersebut harus disayat. Perincian operasi

tergantung dari penyebab obstruksi tersebut. Adhesi atau perlengkatan

dilepaskan atau bagian yang mengalami obstruksi dibuang, dan usus yang

mengalami strangulasi dipotong.(7)

Pada umumnya dikenal 4 macam cara tindakan bedah yang dikerjakan pada

ileus obstruksi, yaitu(8)

Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, pada hernia incarcerata non

strangulasi, jepitan oleh adhesi atau pada volvulus.

Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian

usus yang tersumbat, pada tumor intraluminal, Chron’s disease.

Melakukan pemotongan usus halus (iliostomi) atau pemotongan usus besar

(kolostomi) dan membuat fistula enterocutaneus (stoma) pada bagian proksimal

dari tempat obstruksi, yaitu pada Ca stadium lanjut.

Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung

usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, yaitu pada Ca colon,

invaginasi strangulata.

Hemikolektomi laparoskopi dextra

Indikasi : penyakit Crohn

Endoskopik polip adenoma

Malformasi arteriovena

Volvulus sekal

38

Iskemia

Karsinoma

Divertikulitis pada sisi kanan

Laparoskopik hemikolektomi kanan dilakukan dalam laparoskopik pembantu degan

memenuhi kebutuhan mobilisasi dari ileum, sekum, dan flexura hepar medial ke

level duodenum dan pembuluh darah colica media. Kemudian usus dikeluarkan

melalui usus halus bagian tengah untuk dipotong dan diperpanjang sampai 4 cm.

Bagian extrakorporeal dari mesenterium diikuti dengan pemotongan usus dan

pembentukan sisi ke sisi (side-to-side) secara fungsional dan ahir dengan ahir

(end-to-end) anastomosis iliokolik. Usus dikembalikan kedalam abdomen dan

insufflasi kembali diikuti dengan inspeksi ahir dari organ intraperitoneal.(10)

Gambar bagan penatalaksanaan obstruksi usus:

39

IVF : intravenous fluid; NG: nasogastric; NPO: nothing by mouth

Diambil dari Schwartz’s Principles of Surgery.9th

10. Prognosa

Prognosa tergantung dari penyebab obstruksi. Kemungkinan residif kecil pada

sebagian besar pasien dengan obstruksi usus halus yang disebabkan oleh ahesi yang

membaik dengan terapi konservatif. Angka mortalitas perioperative yang berhubungan

dengan pembedahan obstruksi usus halus non strangulasi adalah kurang dari 5%

dengan sebagian besar kematian terjadi pada pasien lanjut usia dengan komorbiditas

yang signifikan (terdapat komplikasi). Angka mortalitas yang berhubungan dengan

pembedahan obstruksi usus dengan strangulasi bervariasi, mulai dari 8-25%.(2)

40

Portofolio Ileus Obstruksi

Documents