Borang PortofolioNama Peserta : dr. Marham
Nama Wahana : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Topik : MALARIA
Tanggal (kasus) : 14 April 2015
Nama Pasien : Tn. R / 45 tahunNo. RM : 023630
Tanggal Presentasi : 09 juli 2015Nama Pendamping : dr.
Rianty
Tempat Presentasi : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tn. R, 45 tahun, demam sejak 2 hari SMRS. Demam
dirasakan setiap hari disertai menggigil selama 10-15 menit,
kemudian terasa panas dan berkeringat banyak. 1 hari SMRS pasien
mulai mengeluh sakit kepala, nyeri otot dan sendi serta badan
terasa lemas. Sesekali pasien merasa mual namun tidak disertai
muntah. Nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun. BAB dan BAK (+)
Lancar.
Tujuan : menatalaksana pasien berdasarkan simptomatik dan
mencegah keluhan yang berulang.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien :Nama : Tn. R/ 45 tahunNomor Registrasi : 023630
Nama Klinik : Rumkit Tk IV Zainul ArifinTelp :Terdaftar sejak
:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Demam diertai menggigil, panas
dan berkeringat. Sakit kepala, sendi dan otot.
Mual dan nyeri ulu hati.
Badan terasa lemas
Nafsu makan menurun
2. Riwayat Pengobatan : pasien belum melakukan pengobatan
sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : ini merupakan keluhan yang
pertama kali dirasakan pasien. Alergi obat (-).
4. Riwayat Keluarga : Pasien adalah anak pertama dari tiga
bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang saat ini mengalami
keluhan serupa.
5. Riwayat Pekerjaan : pasien merupakan seorang wiraswasta
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan,
Pekerjaan) : Pasien tinggal bersama seorang istri dan dua orang
anak. Keluhan serupa (-)
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :
-
1. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu : 38.6o C
Frek. Nadi : 88 x/menit
Frek. Napas : 20 x/ menit
Status Generalis
Kepala : Rambut Hitam, lurus, tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-),
lidah kotor (-),stomatitis (-), tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-)
Dada :
Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Fremitus ka=ki
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas Jantung d.b.n
Auskultasi : BJ I/II murni Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising Usus ( + ) Normal
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrik, Hepar/Lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani
Ektremitas : Akral hangat, CRT 37,5 C aksila)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran,
demam tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik,
oliguria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever ),
kejang dan sangat lemah (prostration).C. Pemeriksaan
Laboratorium
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan
pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan
melalui cara berikut.Pemeriksaan tetes darah
Tetesan preparat darah tebal : cara terbaik menemukan parasit
malaria.
Tetesan preparat darah tipis : digunakan untuk identifikasi
jenis plasmodium.
Tes antigen : P-F test
Mendeteksi antigen dari P. falciparum ( Histidine Rich Protein
II ).
Tes serologi
Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada
keadaan dimana parasit sangat minimal.
Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )Sangat peka dengan
teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan
sensitivitasmaupun spesifisitas nya tinggi.
Gambar 1. Alur penemuan penderita malariaPengobatan
Regimen Terapi Malaria
Sejak tahun 2004 obat pilihan utama untuk malaria falsifarum
digunakan obat kombinasi derivat Artemisinin yang dikenal dengan
Artemisinin Combination Theraphy (ACT) Regimen yang dipakai saat
ini adalah Artesunat dan Amodiakuin serta injeksi Artemeter untuk
malaria berat disamping injeksi Kina. Terapi antimalaria
menggunakan kombinasi 2 atau lebih obat skizontosida darah yang
memiliki cara kerja berbeda. Penggunaan obat kombinasi terbukti
lebih efektif dan menurunkan risiko resistensi. Terapi dengan ACTs
terdiri dari artemisinin dan derivatnya (artesunat, artemeter,
dihidroartemisinin). Artemisinin dapat membunuh parasit dan
memperbaiki gejala dengan cepat dengan menurunkan jumlah parasit
100 1000 kali lipat per siklus aseksual. Artemisinin dan derivatnya
dieliminasi secara cepat, bila diberikan dalam kombinasi dengan
obat lain yang juga memiliki eliminasi secara cepat (seperti
tetrasiklin, klindamisin), diperlukan 7 hari pengobatan. Namun bila
diberikan dalam kombinasi dengan antimalaria yang dieliminasi
lambat, maka dapat diberikan dalam waktu yang lebih singkat, selama
3 hari. Artemisinin juga membunuh gametosit sehingga menurunkan
risiko transmisi penyakit.Saat ini yang digunakan program nasional
adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin,
yaitu:
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri
atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC
mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini
diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal
harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB;
Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB
2. Artesunat Amodiakuin (ACT)Kemasan artesunat amodiakuin yang
ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap
blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet
amodiakuin 150 mg.
A. Pengobatan malaria tanpa komplikasi
1. Pengobatan malaria falsifarum dan vivax
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan
ACT ditambah primakuin.
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks
sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan
pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria
vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama
pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti
yang tertera di bawah ini:
Lini pertama
Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut
berat
badan dengan DHP dan Primakuin
Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat
badan
dengan DHP dan Primakuin
Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgBB
Piperakuin = 16 32 mg/kgBB
Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk1 hari )
Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)
Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut
berat badan
dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin
Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat
badan dengan
Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin
Pengobatan malaria vivax yang relaps
Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian
primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan
penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3
minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi
regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi
0,5 mg/kgBB/hari.
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai
melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat
kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina,
klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan
selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan
malaria pada penderita dengan Defisiensi G6PD segera dirujuk ke
rumah sakit dan dikonsultasikan kepada dokter ahli
2. Pengobatan Malaria ovale
a. Lini Pertama untuk Malaria ovale
Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin
Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin
(DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama
dengan untuk malaria vivaksb. Lini Kedua untuk Malaria ovale
Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk
malaria vivaks.
3. Pengobatan Malaria malariae
Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari
selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya
dan tidak diberikan primakuin
4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P.
ovale
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale
dengan ACT. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT
selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama
14 hari.
Tabel . Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P.
Ovale dengan DHP
Tabel . Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P.
Ovale dengan Artesunat + Amodiakuin
Artesunat = 4 mg/kgBB dan Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB
5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariae
Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan
regimen ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.Terapi
lain.
Infeksi P. vivax atau P. ovale
Daerah sensitif klorokuin
Klorokuin basa 150 mg
Hari I
: 4 tablet + 2 tablet ( 6 jam kemudian )
Hari II dan III: 2 tablet atau
Hari I dan II: 4 tablet,
Hari III: 2 tablet
Terapi radikal : + primakuin 1x15 mg selama 14 hari
Pada pasien ini diberikan terapi :
IVFD RL 20 tetes/menit
Drip neurobion amp/kolf. Paracetamol infus 1 fls (ekstra igd
).
Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam IV Injeksi Cefotaxim 1 gram/12
jam IV Paracetamol tablet 3 x 500 mg
Kloroquin 4 - 4 2 . Edukasi :
Pencegahan terhadap gigitan nyamuk. Memakai losion anti serangga
yang mengadung DEET atau diethiltoluamide
Memakai obat nyamuk bakar atau semprot secara teratur
Fogging dan pengasapan secara teratur.
Pemakaian kelambu. Penggunaan obat profilaksis malaria bila akan
berpergian ke daerah endemis. Memberi penjelasan tentang
kemungkinan relaps dari malaria yang dapat terjadi pada masa akan
datang.DHP + Primakuin
Atau
ACT + Primakuin
Atau