PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde Mônica Oliveira Bernardo Reduzir a dose de radiação em crianças que realizaram tomografia computadorizada de crânio não traz prejuízo ao diagnóstico, motiva a educação permanente e promove campanha de radioproteção. MESTRADO PROFISSIONAL EM EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE SOROCABA-SP 2013
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO Oliveira... · computadorizada de crânio não traz prejuízo ao diagnóstico, motiva à educação permanente e promove campanha
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde
Mônica Oliveira Bernardo
Reduzir a dose de radiação em crianças que realizaram
tomografia computadorizada de crânio não traz prejuízo ao
diagnóstico, motiva a educação permanente e promove
campanha de radioproteção.
MESTRADO PROFISSIONAL EM EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE
SOROCABA-SP
2013
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde
Mônica Oliveira Bernardo
Reduzir a dose de radiação em crianças que realizaram tomografia
computadorizada de crânio não traz prejuízo ao diagnóstico, motiva
a educação permanente e promove campanha de radioproteção.
MESTRADO PROFISSIONAL EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE
Trabalho Final apresentado à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE PROFISSIONAL em Educação nas Profissões da Saúde, sob a orientação do Prof. Dr. Fernando Antonio de Almeida.
SOROCABA/SP
2013
Bibliotecário Responsável: Antonio Pedro de Melo Maricato CRB-8 / 6922 Biblioteca Prof. Dr. Luiz Ferraz de Sampaio Júnior.
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde – PUC-SP
Bernardo, Mônica Oliveira
B523 Reduzir a dose de radiação em crianças que realizaram tomografia
computadorizada de crânio não traz prejuízo ao diagnóstico, motiva à
educação permanente e promove campanha de radioproteção / Mônica
Orientador : Fernando Antonio de Almeida. Dissertação (Mestrado
Profissional) -- Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de
Ciências Médicas e da Saúde.
1. Tomografia Computadorizada por Raios X- efeitos adversos
2. Traumatismos craniocerebrais. 3. Anormalidades Induzidas por Radiação.
4. Relação Dose-Resposta em Radiação. I. Almeida, Fernando Antonio de. II.
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências
Médicas e da Saúde. III. Título.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
RESUMO
Mônica Oliveira Bernardo. Reduzir a dose de radiação em crianças que realizaram tomografia computadorizada de crânio não traz prejuízo ao diagnóstico, motiva a educação permanente e promove campanha de radioproteção. Introdução: Os exames radiológicos têm aumentado muito, especialmente em crianças pós-trauma crânio-encefálico (TCE). Estudos recentes indicam maior incidência de câncer e catarata em crianças submetidas à tomografia quando comparadas àquelas sem exposição. Alguns países já promovem campanhas para evitar exames desnecessários e reduzir a dose de radiação. Objetivos: 1. Avaliar se a redução da dose de radiação em tomografias computadorizadas (TC) de crânio prejudica a interpretação do exame e o diagnóstico em crianças com TCE. 2. Desencadear no ambiente de trabalho a discussão e implementação de medidas capazes de reduzir a dose de radiação recebida por crianças que necessitem atenção à saúde estimulando também a conscientização dos pediatras e dos familiares. Métodos: Selecionamos dois grupos de TC de crianças com TCE, realizados em tomógrafo Philips Multi Slice de 64 canais no Hospital da Unimed de Sorocaba no período de janeiro a agosto de 2012. Inicialmente selecionamos as 30 últimas TC realizadas com dose de radiação habitual. A seguir, aos próximos exames, aplicamos os protocolos de redução da carga de radiação (aproximadamente 50%) segundo as diretrizes da The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging. Reduzimos a Quilovoltagem (KV) ao máximo demonstrado pelo equipamento de tomografia e estabelecemos um limite para a Miliamperagem por segundo (mAs) de acordo com a análise do equipamento de tomografia após a realização da radiografia digitalizada na tomografia, de acordo a espessura e o comprimento da área a ser analisada do paciente. Orientamos a equipe técnica para que restringisse a extensão do exame somente à região solicitada no pedido médico. As duas séries de exames foram apresentados a 19 pediatras, 2 neurocirurgiões da Unidade de Emergência e a 7 radiologistas do Hospital da Unimed Sorocaba que desconheciam as diferenças técnicas. Os participantes responderam por um questionário específico se encontraram diferenças entre os exames; se tiveram dificuldade em fazer o diagnóstico e tomar a conduta necessária; se sentiam necessidade de capacitação para avaliar os exames e a carga de radiação e se consideravam útil a implantação de uma caderneta individual de registro dos exames radiológicos. Resultados: Quatro participantes viram diferenças entre os exames e referiram maior "ruído" (granulação da imagem) naqueles com redução da carga de radiação; não tiveram dificuldade em realizar o diagnóstico e orientar a conduta; a maioria gostaria de ter capacitação e educação preventiva e todos concordam que a caderneta de controle de registro de exames radiológicos seria útil para a educação e vigilância dos pais e profissionais de saúde. Conclusão: O estudo evidenciou ser possível reduzir a dose de radiação em TC de crianças em até 50% sem prejuízo no diagnóstico e na conduta; os profissionais de saúde estão motivados a se capacitarem e a ter atitudes visando reduzir a carga de radiação. A direção do hospital implantou a caderneta de registro de exames radiológicos. A campanha foi divulgada na mídia local e nos sites da Unimed de Sorocaba e na Unimed do Brasil e tem sido bem aceita pela comunidade hospitalar e familiares. Palavras-Chave: tomografia; educação em saúde; anormalidades induzidas por radiação; traumatismos crânio encefálicos, radioproteção.
ABSTRACT
Mônica Oliveira Bernardo. Reducing radiation dose in children who underwent computed tomography does not bring harm to the diagnosis, motivates continuing education and promotes radioprotection campaign. Introduction: Radiological examinations have greatly increased, especially in
children after craniocerebral trauma (CCT). Recent studies indicate a higher incidence of cancer and cataracts in children undergoing computed tomography (CT) compared to those without exposure. Some countries have promoted campaigns to avoid unnecessary CT and reducing the radiation dose. Objectives: 1. To assess
whether the reduction of radiation dose in CT affect exam interpretation and diagnosis in children with CCT. 2. To stimulate discussion and implementation of measures to reduce the radiation dose received by children requiring health care and, also, stimulating awareness of pediatricians and families about the radiation dangers. Methods: We selected two groups of CT from children with CCT that
underwent to CT performed in Philips 64 channels Multi Slice CT scanner at Unimed Hospital (Sorocaba-SP) from January to August 2012. We initially selected the 30 last CT performed with usual radiation dose in children. Then to the next CT for CCT we apply the protocols to reduce radiation load (approximately 50%) according to the guidelines of The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging. We reduced the kilovoltage (KV) to the maximum shown by tomography equipment and set a limit to the milliamperes per second (mAs) according to analysis of the tomography equipment after the completion of digitized radiography tomography, according to thickness and length of area of the patient being examined. We oriented the technical team to restrict the exam to the extent of the area requested by the doctor. The two CT series were presented to 19 pediatricians and 02 neurosurgeons from the Emergency Unit and to 7 radiologists from Unimed Hospital blind to the technical differences. The participants answered a specific questionnaire asking if they noticed any difference comparing the two series of exams; if they had any difficulty in making the diagnosis and taking the necessary conduct; if they need any training to exam the CTs and to assess the load of radiation and, finally, if they consider useful to implement a booklet for each child to register his/her radiological examinations. Results: Four participants noticed differences between the CT series and reported
greater "noise" (image graininess) in those with reduced radiation load, had no difficulty in making a diagnosis and take the right conduct; most would like to have training and education on radioprotection and all agreed that the booklet to register and control radiological examinations would be useful for education and surveillance of parents and health professionals. Conclusion: This study showed that is possible
to reduce the radiation dose in CT scans of children up to 50% without loss in the diagnosis accuracy; health professionals are motivated for continuing education and have attitudes to reduce the load of radiation. The direction of the hospital implemented the booklet to record radiological examinations. The campaign was publicized in the local media and on websites of Unimed Sorocaba and Unimed Brazil and has been well accepted by the hospital community and families. Keywords: tomography; health education; radiation-induced abnormalities, head
trauma, radioprotection.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a minha família e Deus pela oportunidade e amor que temos em
comum.
Em especial, agradeço a meu coordenador Professor Dr. Fernando Antonio
de Almeida que muito me ensinou sobre comportamento ético e moral com
elegância, grande sabedoria e tranquilidade, mesmo nos momentos mais difíceis.
Agradecemos à Diretoria da Unimed de Sorocaba, Dr. José Augusto Rabello
Júnior, Dr. Alberto Henrique de Oliveira Pereira, ao coordenador do Setor de
Imagem, Dr. Chen Yao Huei, às coordenadoras da Emergência Pediátrica, Profa.
Dra. Luciana Maria de Andrade Ribeiro e Dra. Maria Cristina Cutter que apoiaram e
acreditaram na Campanha de Radioproteção e no Projeto do nosso trabalho.
Agradecemos ao Presidente da Unimed, Prof. Ms. José Francisco Moron
Morad e ao Vice-Presidente Dr. Paulo Húngaro, assim como ao Dr. Rodolfo Pinto
Machado Araújo, membro participante da Unimed Brasil.
Agradecemos ao Dr. Luiz Antonio Nunes de Oliveira, radiologista especialista
em pediatria do Instituto da Criança da Universidade de São Paulo, que muito nos
ensinou e entusiasmou sobre o tema.
Agradecemos com carinho a todos os colaboradores da Unimed de Sorocaba
nos setores de Imagem, Emergência, Recepção, Marketing e Radiologia que
ajudaram na realização do trabalho, viabilizando a implantação da Campanha de
Radioproteção.
Agradecemos aos professores do mestrado e colaboradores da PUC São
Paulo que nos deram suporte para a concretização da tese, a amiga Heloisa Helena
Armênio da Pós-Graduação, e Isabel Cristina Campos Feitosa e Antonio Pedro de
Melo Maricato da Biblioteca.
Agradecemos aos Professores Leni Boghossiam Lanza, Cibele Isaac
Saad Rodrigues, José Eduardo Gomes Bueno de Miranda e Luiz Ferraz de Sampaio
Neto sempre com grande entusiasmo no projeto.
Agradecemos aos meus colegas de trabalho que nos apoiaram para
3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 15
3.1 Seleção do Material Radiológico ..................................................................... 15
3.2 Participantes da Pesquisa ............................................................................... 16
3.3 Aplicação do Questionário e Avaliação dos Exames pelos Participantes da Pesquisa ................................................................................................................ 16
3.4 Local da Pesquisa............................................................................................ 17
4.1 Caracterização do Banco de Dados ................................................................ 18
4.1.1 Exames de Controle com Doses Habituais de Radiação .......................... 18
4.1.2 Exames com Doses Reduzidas de Radiação ........................................... 18 4.2 Caracterização dos Participantes da Pesquisa ................................................ 21
4.3 Respostas aos Questionários Aplicados: ......................................................... 22
4.4 Consequências do Desenvolvimento da Pesquisa no Ambiente de Trabalho . 25
4.4.1 Padronização dos Protocolos e Controles. ............................................... 25
4.4.2 Implantação de Caderneta de Registro de Exames Radiológicos. ........... 26 4.4.3 Outras Iniciativas e Atividades que Surgiram Espontaneamente Motivadas pela Realização do Estudo................................................................................. 26 4.4.4 Entrevista com o Diretor Executivo da UNIMED Sorocaba ....................... 27 4.4.5 Carta do Diretor Clínico do Hospital da Unimed Sorocaba ....................... 29
ANEXO B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................... 40
ANEXO C: Cópia da aprovação do projeto no CEP-FCMS-PUC/SP ..................... 42
ANEXO D: Material no jornal Cruzeiro do Sul . Data: 30-05-2013 ......................... 43
ANEXO E: Início da Campanha com Aula de proteção radiológica em pediatria. . 44
ANEXO F: Divulgação na mídia da Campanha com Aula de proteção radiológica em pediatria. .......................................................................................................... 45
ANEXO G: Divulgação no site da Unimed de Sorocaba sobre a Campanha com Aula de proteção radiológica em pediatria.13- 08-2013 ........................................ 46
ANEXO H: Divulgação no site da Unimed de Sorocaba sobre a Campanha com Aula de proteção radiológica em pediatria. ............................................................ 47
ANEXO I: Divulgação com cartazes no Hospital da Unimed de Sorocaba sobre a Campanha com Aula de proteção radiológica em pediatria. .................................. 48
ANEXO J: Divulgação com release no site da Unimed de Sorocaba sobre a implantação de protocolos e medidas de redução de dose de radiação em pediatria. ................................................................................................................ 49
ANEXO K: Divulgação com release no site da Unimed de Sorocaba sobre a implantação de protocolos de radioproteção em pediatria..................................... 50
ANEXO L: Divulgação na mídia local sobre a implantação de protocolos e medidas de redução de dose de radiação em pediatria, assim como do projeto. . 54
ANEXO M: Criação da carteira de radioproteção em pediatria da Unimed Sorocaba ............................................................................................................... 57
ANEXO N: Criação da carteira de radioproteção em pediatria da Unimed Sorocaba ............................................................................................................................... 58
ANEXO O: Filipeta da Campanha de Radioproteção em pediatria da Unimed Sorocaba ............................................................................................................... 59
ANEXO P: Treinamento : Conscientização do efeito de Radiação Ionizante/ ....... 60
ANEXO Q: Divulgação com release no site da Unimed Brasil sobre a implantação de protocolos e medidas de redução de dose de radiação em Pediatria. ............. 61
ANEXO R: Texto release no site da Unimed Brasil sobre a implantação de protocolos e medidas de redução de dose de radiação em Pediatria. .................. 62
ANEXO T: Laudo da auditoria externa Fundação Vanzolini para qualificação hospitalar em visita ao Hospital Unimed de Sorocaba. 15 outubro 2013. .............. 66
ANEXO U: Apresentação do projeto na seção de Tema Livre do Congresso Brasileiro de Radiologia em Curitiba 2013. Envio do trabalho ao projeto em abril 2013. ...................................................................................................................... 67
ANEXO V: Certificado da Apresentação do projeto na seção de Tema Livre do Congresso Brasileiro de Radiologia em Curitiba 2013. ......................................... 69
ANEXO X: Apresentação do projeto na seção de pôster comentado do Congresso Brasileiro de Educação Médica em Recife 2013. .................................................. 70
8
1 INTRODUÇÃO
1.1 O Risco da Radiação Somatória para Crianças.
O aumento na solicitação e a facilidade na execução de exames radiológicos,
em particular a tomografia computadorizada (TC), realizada principalmente em
equipamentos helicoidais e “Multi Slice”, após a década de 1980, tem trazido
preocupação no meio médico e científico devido ao efeito cumulativo da dose de
radiação. Nos Estados Unidos, o número de tomografias estimadas por ano era de 3
milhões na década de 1980, aumentando para 62 milhões em 2007.1
Devemos mencionar que nenhuma outra prática no mundo expõe o ser
humano à radiação como os exames médicos radiológicos. De acordo com a UN
Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR), há mais de 4
bilhões de procedimentos médicos por imagem reportados anualmente. A radiação
utilizada na medicina constituirá em breve na maior escala de radiação à população
no mundo. 2
A TC contribuía com cerca de 2 a 3% de todos os exames radiológicos e
passou a 20 a 30 % em virtude do aumento do seu espectro de uso e da facilidade e
disponibilidade dos equipamentos em centros ambulatoriais e hospitalares. 3
No Reino Unido, a tomografia computadorizada contribui com 50% da dose
emitida de todos os exames radiológicos.4
A dose equivalente da tomografia em relação ao estudo radiológico simples
chega a 400 vezes maior. Por exemplo, uma TC de tórax tem uma carga equivalente
8 mSv; Raio X de Tórax a 0.02 mSv. A dose aplicada ao cristalino é de
aproximadamente 30 mSv em uma TC de crânio.5
As crianças e os adolescentes, devido aos tecidos estarem em
desenvolvimento, possuem maior sensibilidade e risco deste efeito da radiação
ionizante, sendo maior quanto mais jovem for a criança.6
Vários estudos indicam aumento do risco nos pacientes expostos a TC, em
relação aos pacientes não expostos, mesmo em exames de baixa dose, sendo os
possíveis efeitos desde um quadro de catarata precoce e até câncer. Um estudo
americano estimou o aumento do risco de mortalidade por câncer que uma criança
de 1 ano de idade tem após ser exposta à radiação de uma TC de abdome (0,18%)
ou TC de crânio (0.07%), evidenciando que embora o risco seja baixo, não é
9
desprezível. 7 Os autores estimam ainda que no final da década de 1.990, nos EUA,
eram realizadas 600.000 TC de abdome ou de crânio anuais em crianças com
menos de 15 anos e, inferem, que, grosseiramente, 500 destes indivíduos irão
morrer de câncer atribuído ao exame.7
Segundo Life Span Study e outros estudos na mesma época que avaliaram a
incidência de câncer nos indivíduos expostos a altas doses de radiação, os efeitos
da baixa dose acumulativa da radiação ionizante da TC podem ser comparáveis
proporcionalmente aos observados nos sobreviventes das bombas atômicas no
Japão e foram predominantes nos indivíduos do sexo feminino e mais jovens.
Sobreviventes da bomba de Hiroshima desenvolveram câncer com doses de 5 a 150
mSy, com média de 40 mSy, sendo esta a dose equivalente a duas ou três
tomografias de abdome em um adulto.8–12
No Reino Unido, 180.000 jovens que fizeram tomografias de baixa dose foram
acompanhados de 1985 a 2002 e os resultados indicaram aumento da incidência de
leucemia e tumor cerebral. 13 Após 2001, a realização de cinco a dez TC de crânio
em crianças abaixo de 15 anos resultava em uma dose cumulativa de radiação na
medula óssea de aproximadamente 50 mGy e duas a três TC de crânio em dose
acumulada de 60 mGy no cérebro. O uso de CT em crianças com dose acumulada
de 50 mGy pode triplicar o risco de leucemia e doses de 60mGy pode triplicar o
risco de câncer cerebral.13
Um estudo recém publicado que acompanhou 10 milhões de crianças e
adolescentes na Austrália evidenciou aumento do risco de câncer de 24% (intervalo
de confiança de 95% - 20% a 29%) em relação à população não exposta, sendo
tanto maior quanto mais jovem fosse a criança e proporcional ao número de exames
realizados. 6 Houve um aumento de 608 casos de câncer na população exposta à
TC, sendo 147 no sistema nervoso central, 356 em outros órgãos sólidos (melanoma
e tireóide), 48 leucemias ou mielodisplasias e 57 outras doenças linfóides. Neste
estudo, o excesso absoluto da incidência de câncer nos indivíduos expostos em um
seguimento de 9,5 anos foi de 9,38 por 100.000 indivíduos, com predomínio para
tumores de órgãos sólidos e tecido linfóide.6
Desta maneira, a utilização do exame tomográfico deve ser feita com cautela,
após avaliação clínica e crítica do médico solicitante e sob orientação do
radiologista.
10
1.2 Condições comuns a que os Indivíduos são submetidos à Radiação.
Naturalmente os indivíduos são expostos a uma radiação diária em virtude da
exposição ao sol, ar, material de construção, rochas e radiação cósmica, sendo esta
chamada de unidade de radiação natural (underground radiation). Apesar dos efeitos
da dose absorvida pelo organismo depender de vários fatores associados, fatores
genéticos e outros, alguns trabalhos começaram a comparar quantitativamente esta
radiação natural à dose de radiação absorvida pelo organismo quando o individuo
realiza uma TC. Por exemplo, uma TC de crânio pode acumular em radiação o
equivalente a oito meses de exposição natural, sendo estes dados para cada série
do exame; um Raio X de tórax equivale a um dia de radiação natural.14
Como já mencionamos, a disponibilidade de exames tomográficos em
serviços de saúde utilizando equipamentos rápidos que não exigem sedação ou
restrição da criança tem facilitado a solicitação e realização destes exames na
prática pediátrica. Se por um lado pais e pediatras ficam mais seguros com a
documentação por imagem de algum eventual distúrbio ou, na maioria das vezes, da
ausência deles, esta exposição à radiação não é de forma alguma inócua. Ao
procurar em arquivo o exame de uma determinada criança, frequentemente os
radiologistas surpreendem-se com o número de exames radiológicos já registrados
da mesma criança. Estes dados registrados nos bancos de dados de um
determinado hospital ou serviço de radiologia não estão disponíveis para o pediatra
ou para os responsáveis. A maior disponibilização de pronto atendimentos, a
ansiedade dos pais em resolver de maneira rápida e segura o problema da criança e
a insegurança dos médicos assistentes, que têm que resolver e garantir de forma
documental que deram o atendimento adequado aos pacientes, todos estes fatores
certamente fomentaram o crescimento dos pedidos de exames radiológicos nas
unidades ambulatoriais e de emergência e fizeram aumentar o risco dos efeitos e
suas complicações.
1.3 Traumatismo Crânio-encefálico na Criança.
No Brasil tem-se observado aumento da taxa de incidência de traumatismo
crânio encefálico (TCE) em crianças menores de 10 anos (20,3%) e em adultos
11
jovens quando comparados a outras faixas etárias (16,9% na faixa de 20 a 29 anos
e 16,1% em indivíduos com 30 a 39 anos).15
O trauma na infância é um dos mais frequentes motivos de procura de
atendimento médico em unidade de urgência e emergência e levam à solicitação de
exames tomográficos na própria unidade.
Na Unidade de Urgência e Emergência da Unimed Sorocaba, as solicitações
de TC em crianças com TCE ocorrem em 20 a 25% dos atendimentos. Atualmente a
Unimed Sorocaba é responsável pelo cuidado em saúde de 77.151 indivíduos,
sendo 13.946 crianças de 0 a 12 anos.
Sabemos que o uso de métodos de diagnósticos por imagem como a TC em
unidades de urgência e emergência tem sido de grande auxílio para a realização de
diagnóstico precoce e na orientação das condutas, além de otimizar o atendimento.
Apesar do risco, os métodos diagnósticos radiológicos são importantes, pois,
contribuem para melhorar a acurácia e rapidez do diagnóstico, reduzem o tempo de
permanência dos pacientes nos hospitais, evitam internações desnecessárias,
favorecem a gestão de qualidade do serviço e orientam a conduta terapêutica. 16,17
O TCE representa aproximadamente 15% a 20% das mortes em pessoas
com idade entre 5 e 35 anos, porém 80% são classificados como trauma leve, e
geralmente evoluem sem intercorrências, recebendo alta.18
Segundo os critérios utilizados pelo Trauma Life Support (ATLS®) do Colégio
Americano de Cirurgiões, os pacientes com TCE assintomáticos, alertas e
neurologicamente normais devem ser observados, depois reavaliados e podem
receber alta sem realizar a TC de crânio.19
1.4 Iniciativas Mundiais para Reduzir a Dose de Radiação.
O Colégio Americano de Radiologia e a Sociedade Americana de Pediatria
preocupados com o aumento da execução das tomografia e demais métodos
diagnósticos e o efeito somatório da dose de radiação absorvida criaram a Alliance
for Radiation Safety in Pediatric Imaging 2007 - The Image Gently Campaign.20
Segundo os dados disponíveis nos registros destas entidades, o risco de
desenvolvimento de câncer na população geral é de 20 a 25%.21 Em outras
palavras, para cada 1.000 crianças, 250 poderão vir a ter câncer no futuro, mesmo
nunca tendo sido expostas à radiação por métodos diagnósticos por imagem.20
12
Ainda segundo estas instituições, a exposição à radiação de um único exame
tomográfico simples aumenta o risco estimado em 0,03 a 0,05%, sendo este efeito
cumulativo.20
Para minimizar estes riscos foram propostos protocolos de redução de dose
em exames radiológicos pelo Colégio Americano de Radiologia, com o objetivo de
evitar o acúmulo de radiação.14 Além disso, estes especialistas recomendam: utilizar
protocolos com doses reduzidas segundo parâmetros adequados à idade e peso da
criança; realizar o exame direcionado à área a ser estudada; evitar o uso de
múltiplas fases e sequências durante o exame e, quando possível, considerar o uso
de outros métodos alternativos, tais como ultrassom (US) e ressonância magnética
nuclear (RMN).14 Os parâmetros que influenciam a dose de radiação emitida em TC
são: corrente do tubo (mA), tempo de rotação do gantry (s); o produto destes é o
mAs, velocidade da mesa (cm*s-1), configuração do detector (mm) e a quilovoltagem
(KV). Dependendo da estrutura a ser analisada, se usarmos mAs adequado, por
exemplo, ao avaliar estruturas ósseas e o pulmão, o mAs pode ser baixo .17,22–25
Estudos prévios sugerem que deve ser feita a redução manual de 30 a 50%
da corrente do tubo da tomografia por segundo (mAs) ou aumento da velocidade da
mesa (cm*s-1) para redução da dose de radiação em TC de crianças. 7
O Colégio Americano de Radiologia está, inclusive, desenvolvendo softwares
com possibilidade de compartilhar dados relacionados a dosagem total (DLP)
obtidos direto dos equipamentos de tomografia, criando controles comparativos
entre vários centros de referência mundiais, oferecendo também serviços de
aquisição de selos de controle de qualidade, chamado DIR (registro de dose).14 O
intuito desta medida seria defender as instituições de problemas jurídicos futuros,
questionáveis pelos pacientes, já que as famílias estão sendo estimuladas por
artigos da campanha mundial The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging
a questionarem o motivo dos exames com radiação ionizante e a discussão de
métodos alternativos.26
Artigo recente publicado por Instituições filiadas à Agência Internacional de
Energia Atômica e à Unidade de Radioproteção ao paciente em Viena aplicará
preconiza a monitorização de redução de dose, conseguindo reduzir em 52% de
2008 a 2010 a dose de radiação em TC de crânio. 27 Membros do mesmo grupo
desenvolveram um cartão eletrônico de dosagem de radiação como histórico do
paciente, contendo banco de dados.2
13
A Folha de São Paulo fez recentemente uma reportagem sobre os riscos dos
efeitos da tomografia computadorizada em criança e mencionam que poucos
Hospitais se dedicam a esta prevenção.28
14
2 OBJETIVOS
1. Avaliar se a redução da dose de radiação em tomografias
computadorizadas de crânio prejudica a interpretação do exame e o diagnóstico em
crianças com TCE atendidas na Unidade de Emergência do Hospital da Unimed
Sorocaba, SP.
2. Desencadear no ambiente de trabalho a discussão e implementação de
medidas capazes de reduzir a dose de radiação recebida por crianças que
necessitem atenção à saúde.
3. Estimular a conscientização dos pediatras e dos familiares quanto aos
perigos da radiação excessiva.
15
3 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa em relação à técnica do
exame radiológico e de natureza qualitativa na avaliação da opinião dos
especialistas em radiologia e dos médicos envolvidos no atendimento à criança com
TCE.
3.1 Seleção do Material Radiológico
Tendo em vista a frequência de acidentes envolvendo as crianças e a
consequente exposição destas aos efeitos de radiações dos exames radiológicos
com objetivos diagnósticos e terapêuticos, criamos a partir do registro do Serviço de
Radiologia do Hospital da Unimed de Sorocaba, um banco de dados com TC de
crânio de crianças que sofreram TCE. Foram incluídos os últimos 30 atendimentos a
crianças com idade de 0 a 10 anos realizadas na Unidade de Urgência e
Emergência do Hospital da Unimed Sorocaba no período de janeiro a agosto de
2012. Este constituiu o grupo controle ou de “doses habituais” de exames
radiológicos, quantificando-se as doses de radiação utilizadas nestes exames.
A seguir, fizemos uma amostra aleatória dos próximos 30 atendimentos nos
quais foram solicitadas TC de crânio, adotando-se na execução destes exames o
protocolo de redução de dose de radiação, limitando a dosagem do mA de 100 a
150 mAs, seguindo as orientações da The Alliance for Radiation Safety in Pediatric
Imaging da Sociedade Americana de Pediatria e do Colégio Americano de
Radiologia, que levam em conta as dimensões, peso e idade das crianças e
garantindo a adequação da técnica radiológica. Utilizamos a menor dosagem de KV
que o equipamento de tomografia sugeriu, pois este tem um software de adequação
de dose de acordo com a espessura e comprimento do paciente (parâmetros
documentados na radiografia digitalizada inicial - Scout View) e limitamos o
comprimento e a extensão do campo de exposição somente à área necessária
referida na solicitação médica, excluindo ainda a região do cristalino no campo
exposto. Estes 30 novos exames constituíram o grupo “dose reduzida de radiação”.
Ao se computar a dose total (DLP) emitida, referida pelo equipamento de tomografia,
nos exames realizados destes pacientes, identificamos uma redução aproximada da
dose de 50%. Em nenhuma das séries houve necessidade de repetir o exame.
16
O número de exames em cada grupo foi determinado em quantidade
suficiente para garantir um amplo espectro de alterações radiológicas comuns em
casos de TCE, especificamente, hematoma sub-galeal, hematoma parenquimatoso,
hematoma extra-axial e fratura. Em posse das duas séries de exames, analisamos
se, na opinião dos radiologistas e dos médicos envolvidos no atendimento às
crianças com TCE, havia diferença entre as duas séries de exames e se estas
diferenças poderiam alterar o diagnóstico radiológico ou a conduta terapêutica. Os
médicos analisaram as imagens através do sistema de visualização pelo número de
identificação do paciente, PCAS do sistema do Hospital da Unimed de Sorocaba,
utilizando o mesmo computador e o monitor onde estão costumados a ver os
exames no seu ambiente de trabalho.
3.2 Participantes da Pesquisa
Todos os médicos envolvidos no atendimento de crianças com TCE e
presentes no ambiente de trabalho no período em que a pesquisa foi realizada,
foram convidados a participar da avaliação dos exames e a responder ao
questionário. Aceitaram e puderam participar da pesquisa 7 radiologistas, 19
pediatras e 2 neurocirurgiões que atuam, respectivamente, nas unidades de
Radiologia e de Urgência e Emergência do Hospital da Unimed Sorocaba, SP.
3.3 Aplicação do Questionário e Avaliação dos Exames pelos Participantes da
Pesquisa
Cada participante da pesquisa recebeu 2 séries de TC de crânio (A e B) com
3 exames cada. Em cada uma das séries incluímos sempre 1 exame normal e 2
exames com as alterações radiológicas mais comuns (ver tabelas 1 e 2). Após
avaliar as duas séries de exames, os participantes responderam um questionário
(anexo 1) que tinha por objetivo identificar se reconheciam alguma diferença entre
as duas séries de exames e se a qualidade técnica dos exames permitia o
diagnóstico e conduta adequada em cada caso. Além disso, o questionário abordava
a necessidade de capacitação técnica dos participantes da pesquisa e se
consideravam útil a criação de uma caderneta de registro de exames radiológicos
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com o objetivo de conscientizar familiares e profissionais de saúde no sentido de
reduzir a carga de radiação à qual as crianças estão expostas.
3.4 Local da Pesquisa
Serviço de Radiologia e de Urgência e Emergência do Hospital da Unimed de
Sorocaba, SP.
3.5 Aspectos Éticos
O protocolo do estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
para os médicos participantes foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP (anexos 2 e 3).
Entendemos que seria desnecessário o TCLE para os pacientes e responsáveis,
pois os exames da série de “doses habituais de radiação” já haviam sido realizados
dentro da rotina própria do serviço, e, da mesma forma, a série de exames com
“redução da dose de radiação” proposta para os procedimentos radiológicos
realizados a seguir foi feita de acordo com as recomendações das diretrizes do
Colégio Americano de Radiologia e da Sociedade Americana de Pediatria. Nenhum
dos exames permitia a identificação da criança e os dados radiológicos foram
tratados com absoluto sigilo pelos pesquisadores.
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4 RESULTADOS
4.1 Caracterização do Banco de Dados
4.1.1 Exames de Controle com Doses Habituais de Radiação
A tabela 1 apresenta um resumo da identificação (numérica), dos parâmetros
demográficos, dos diagnósticos radiológicos e das doses de radiação
correspondente a cada exame realizado na série de exames com doses habituais de
radiação. Dos trinta exames selecionados o número de exames considerados
normais foi de 14 e o número de exames com alterações 16. Destes, 6
apresentavam mais de uma alteração ou mais de um diagnóstico radiológico.
4.1.2 Exames com Doses Reduzidas de Radiação
A tabela 2 apresenta um resumo da identificação (numérica), dos parâmetros
demográficos, dos diagnósticos radiológicos e das doses de radiação
correspondente a cada exame realizado na série de exames com doses reduzidas
de radiação. Selecionamos o mesmo número de exames que na série com doses
habituais de radiação (controles) e os diagnósticos radiológicos foram semelhantes,
sendo o número de exames normais de 19 e os com alterações 11. Destes, 8 tinham
mais de uma alteração ao diagnóstico radiológico.
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TABELA 1 – Série de Exames com Doses Habituais de Radiação com Diagnóstico Clínico de TCE