Università degli Università degli Studi di Perugia Studi di Perugia Università degli Università degli Studi di Perugia Studi di Perugia Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Polmoniti Polmoniti Polmoniti Polmoniti Lucio Casali Lucio Casali Lucio Casali Lucio Casali
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Università degli Università degli Studi di PerugiaStudi di PerugiaUniversità degli Università degli Studi di PerugiaStudi di Perugia
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio
PolmonitiPolmonitiPolmonitiPolmoniti
Lucio CasaliLucio CasaliLucio CasaliLucio Casali
Ipertermia Continuo - Remittente
preceduta da brivido
Defervescenza per Defervescenza per crisi con sudorazioni
profuse
Tosse inizialmente secca,
successivamente produttiva -produttiva -purulenta
Esame Obiettivo
Ispezione: ipomobilità dell’emitorace colpito
Palpazione: accentuazione del FVT
Percussione: ipofonesi e ottusità plessica
Ascoltazione: soffio bronchiale tubarico, rumori umidi crepitanti e sub -crepitanti(crepitatio indux e crepitatio redux (fase finale))
maggiore fluidità dell’essudato
Stadi istopatologici classici di una polmonite loba re non trattataStadi istopatologici classici di una polmonite loba re non trattata
Addensamento segmentario in evoluzione
Vie d’accesso dei patogeni alle vie Vie d’accesso dei patogeni alle vie aeree inferiori e all’alveoloaeree inferiori e all’alveolo
� Viene definita acquisita in comunità la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o
� Viene definita acquisita in comunità la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o in ambito sanitario.contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o in ambito sanitario.
Sintesi delle modificazioni immunitarie polmonari in corso di D.M.
Funzioni modificate dalla iperglicemia
Chemiotassi
Adesività
Fagocitosi
Killing
Iperglicemia Consumo di Nicotinamide- Adenin dinucleotide Iperglicemia Consumo di Nicotinamide- Adenin dinucleotide fosfato
Perdita di radicali liberi
Diabete Aumento di citochine infiammatorie:TNF-α; IL-1B; IL-18; IL-16
Ahmed M. et Al. 2008
Polmoniti: letalitàPolmoniti: letalità
Forme lievi domiciliari <1%
Forme ospedalizzate 15%
Oltre 65 anni 15-20%
Necessità di UTI 35%
M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2%
H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella
5-15%
S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30%
P. aeruginosa 60%
Elementi distintivi tra Polmonite a prevalente sede alveolare
(S. pneumoniae) e Polmonite a prevalente sede Interstiziale
Età colpite
Inizio
Febbre
Giovani Tutte
Graduale Brusco
Moderata, senza brivido Elevata,con brivido
Elemento P. Interstiziale P. alveolare
Tosse
Dolore toracico
Moderata, senza brivido Elevata,con brivido
Secca, stizzosa, scarsamente
produttiva, con espettorato
mucoso
Produttiva, con espettorato
a volte rugginoso
Raro, retrosternale
con i colpi di tosse
Puntorio pleurico
E.O. Torace Scarsità di reperti Caratteristico per
talvolta negativo addensamento polmonare
L’esame obiettivo del torace non evidenzia segni di addensamento.
Può essere completamente negativo
POLMONITI DA AGENTI INTRACELLULARI
RX torace: area di opacità confluente, di POLMONITI INTERSTIZIALIdensità modesta, a contorni sfumati. Opacità a “ vet ro densità modesta, a contorni sfumati. Opacità a “ vet ro smerigliato”.
Elemento caratteristico: discrepanza tra i reperti radiologici, che possono dimostrare un impegno este so dell’infiltrato polmonare e reperti dell’esame obie ttivo,
scarsi o assenti.
“ dissociazione clinico -radiologica”
Polmonite da Micoplasma: esempio di “walking pneumonia”
Polmonite da Micoplasma: esempio di “walking pneumonia”
The Bellevue-Stratford Hotel
Malattia del Legionari Clinica
Rapida evoluzione verso la forma classica conquasi costante confusione mentale fino a
letargia (25%), ± convulsioni, segni neurologicifocali; possibile emottisi
E.O. Torace segni di alveolite e consolidazionepolmonare, mono o bilateralepolmonare, mono o bilaterale
Rx Torace: pochi segni nei primissimi giorni; dal± 3°g , inizio dai lobi inferiori, opacita densa, a
margini sfumati, a base pleurica (dd infartopolmonare), possibile estensione
• Gli autori hanno dimostrato una corrispondenza genetica e batteriologica tra patogeni respiratori isolati da BAL in corso di broncoscopia (S aureus
• Gli autori hanno dimostrato una corrispondenza genetica e batteriologica tra patogeni respiratori isolati da BAL in corso di broncoscopia (S aureus
CHEST 2004
corso di broncoscopia (S aureus , Escherichia coli , Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ) e gli stessi patogeni isolati dallo stesso paziente in placche dentali prima dell’insorgenza della polmonite
corso di broncoscopia (S aureus , Escherichia coli , Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ) e gli stessi patogeni isolati dallo stesso paziente in placche dentali prima dell’insorgenza della polmonite
POLMONITI NOSOCOMIALI e PLACCHE DENTALI NELL’ANZIAN O
Presentazione clinica della polmonite tipica Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane nel soggetto anziano rispetto al giovane
adultoadultoGiovaneGiovane AnzianoAnziano
EsordioEsordio improvvisoimprovviso ++ ––
FebbreFebbre ee brividobrivido scuotentescuotente ++ ±±FebbreFebbre ee brividobrivido scuotentescuotente ++ ±±
Indici di Flogosirespiratoriesoggettiveed obiettive Febbre
Sintomi assolutamente aspecifici,è necessario comunque un esame clinico accurato.
RX FunzionalitàEpato-renale
DiagnosiDiagnosiDiagnosiDiagnosi
Ruolo della radiologiaRuolo della radiologiaRuolo della radiologiaRuolo della radiologia�� L’esameL’esame devedeve essereessere condottocondotto inin duedue proiezioniproiezioni (postero(postero--
amterioreamteriore ee laterolatero--laterale)laterale)�� L’esameL’esame radiograficoradiografico presentapresenta un’elevataun’elevata sensibilitàsensibilità ((7575--8585%%)) ee
specificitàspecificità ((8585--9595%%)) nelnel malatomalato cheche presentipresenti segnisegni ee sintomisintomi didimalattiamalattia
Le Diagnosi difficili di polmoniteLe Diagnosi difficili di polmonite
•Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali” del Polmone (Bronchiectasie, BPCO)•Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza didelirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà allastazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segnistazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segniobiettivi. Utile il rilievo di tachipnea.
•Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione• Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative.
Andrews J. 2003
Alves D.W. 2002
Microbiological investigations in hospitalised patients with severe community-acquired
pneumonia
Microbiological investigations in hospitalised patients with severe community-acquired
Altri pazienti Personale sanitarioPseudomonas spp.
Ceppi multiresistenti
Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165:867-903 Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16STorres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-528Kollef MH: NEJM 1999; 340:627-634
Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165:867-903 Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16STorres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-528Kollef MH: NEJM 1999; 340:627-634
HAP: polmonite contratta durante la degenza in ospedale
polmonite che insorge 48-72 h dopo il ricovero, con esclusione di quelle infezioni già in fase di incubazione al momento del ricovero,oppure dopo 48-72 h dalla dimissione da un reparto ospedaliero
VAP: polmonite insorta durante la ventilazione meccanica
Polmonite ospedaliera e forme assimilabili
Polmonite ospedaliera e forme assimilabili
VAP: polmonite insorta durante la ventilazione meccanica
polmonite che insorge 48-72 h dopo l’intubazione endotracheale
HCAP: polmonite associata a trattamenti sanitari� pazienti ospedalizzati, per almeno 2 gg, nei 3 mesi
precedenti l’infezione� residenti in casa di riposo o in reparto di lungodegenza� terapia infusionale antibiotica a domicilio� pazienti medicati per ferita o dializzati nei 30 gg precedenti
l’infezioneATS 2005 mod.
Moro M.L. Sarti F. 2005
DiabeteEtilismoDenutrizione
Neoplasie- solide- ematologiche
Trapianti- organo- midollo
AIDS
paziente immunocompromesso
Polmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromesso
Denutrizione - ematologiche - midollo
Diminuzione di • Neutrofili (< 500/mm3)• linfociti T (CD4+)• linfociti B• macrofagi alveolari• fagociti• piastrine
Polmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoAIDSAIDSAIDSAIDS
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Pneumocistijerovecii (44,5%)
Batteri (25%)
TBC (12,3%)
Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Criteri di classificazioneCriteri di classificazione
MaggioriMaggiori MinoriMinori
•• EsordioEsordio entroentro 7272 oreore•• Presenza di segni Presenza di segni
•• EspettoratoEspettorato purulentopurulento•• Isolamento del Isolamento del •• Presenza di segni Presenza di segni
DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT !!!!!DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT !!!!!
1. Le HAP/VAP sono un processo molto eterogeneo sia in termini di distribuzione anatomica delle lesioni (interessamento multifocale di entrambi i polmoni) sia in termini di definizione istologica delle stesse
2. Quadri istologici corrispondenti
1. Le HAP/VAP sono un processo molto eterogeneo sia in termini di distribuzione anatomica delle lesioni (interessamento multifocale di entrambi i polmoni) sia in termini di definizione istologica delle stesse
2. Quadri istologici corrispondenti
Caratteristiche particolari : istologia
2. Quadri istologici corrispondenti possono essere comuni o presenti nell’ARDS , Atelettasia polmonare , Edema Polmonare , ecc
2. Quadri istologici corrispondenti possono essere comuni o presenti nell’ARDS , Atelettasia polmonare , Edema Polmonare , ecc