09/07/2015 1 POLMONITI Polmoniti Processi infiammatori della parte più distale dell’albero respiratorio Nella maggior parte dei casi ad eziologia infettiva Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici WWW.SUNHOPE.IT
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Polmoniti - sunhope.it · Acquired Pneumonia): polmoniti extra‐ospedaliere in pazientisenza icriteridelleHCAP Differenze tra polmoniti associate a cure sanitarie ...
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POLMONITI
Polmoniti Processi infiammatori della parte più
distale dell’albero respiratorio
Nella maggior parte dei casi ad eziologiainfettiva
Possono essere classificate secondocriteri anatomo-patologici, eziologici oepidemiologici
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Classificazione anatomo‐patologica Alveolare (eziologia max batterica)
RADIOGRAFIA DEL TORACEPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali
una o più aree di opacitàomogenea, a variaestensione
nei casi tipicil’addensamento è a limitilobari (raro!)
dati corrispondenti a quellirilevabili all’esame obiettivo
accentuazione diffusa o circoscritta della tramaalveolare
infiltrato peri‐ilare bilaterale
quadro reticolo nodularediffuso
tenue addensamentomonolaterale
discrepanza fra obiettività edimmagini radiologiche
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ESAMI DI LABORATORIOPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali
• leucocitosi neutrofila
• VES e altri indici di flogosi
aumentati
• EGA: ipossiemia
normo/ipercapnia
• numero di leucociti normale
o diminuito
• VES nei limiti (non sempre!)
• EGA: ipossemia ipocapnia
Classificazione epidemiologica POLMONITI OSPEDALIERE O NOSOCOMIALI
Acquisite in ospedale (HAP = Hospital Acquired Pneumonia): polmoniti che si verificano dopoalmeno 48 h dall’inizio dell’ospedalizzazione
Correlate alla ventilazione meccanica (VAP = Ventilator Associated Pneumonia): polmonite chesi sviluppa dopo 48 h dall’intubazione tracheale
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Classificazione epidemiologica POLMONITI ASSOCIATE A CURE SANITARIE (HCAP = Health‐Care Associated Pneumonia): polmoniti in pazientiospedalizzati per >2gg nei 90 giorni precedenti, oppurericoverati in strutture di riabilitazione o lungo‐degenza,oppure in trattamento dialitico, oppure che hanno avutoterapia antibiotica, immunosoppressiva o per ferite nei 30gg precedenti
POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ (CAP = CommunityAcquired Pneumonia): polmoniti extra‐ospedaliere inpazienti senza i criteri delle HCAP
Differenze tra polmoniti associate a cure sanitarie (HAP/VAP/HCAP) e polmoniti comunitarie (CAP)
Agente eziologico: gram‐negativi frequenti nelle
HAP/VAP/HCAP, rari nelle CAP
Antibiotico‐resistenza (multiresistenza, MDR =
MultiDrug Resistance): tipica delle HAP/VAP/HCAP (distinzione meno netta che in passato)
Prognosi : peggiore nelle HAP/VAP/HCAP (letalità circa 30%)
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Eziologia delle CAPPatogeni tipici S. pneumoniae (sensibile o resistente alla penicillina): agente più comune
H. influenzae (sensibile o resistente all’ampicillina): spesso nelle complicanze batteriche dell’influenza
M. catarrhalis (resistente alla penicillina): responsabile di riacutizzazioni di bronchite cronica spesso gravi
Questi 3 patogeni sono responsabili di circa l’85% di tutti i casi di CAP
Eziologia delle CAP Staphylococcus aureus, K pneumoniae e Pseudomonasaeruginosa sono agenti di CAP in individui con co‐morbidità
S. aureus può causare CAP come complicanza dell’influenza
K. pneumoniae è agente di CAP in individui con alcoolismo cronico
P. aeruginosa è causa di CAP in pazienti con bronchiectasieo fibrosi cistica
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Eziologia delle CAP Altri batteri gram‐negativi (Enterobacter species, Serratiaspecies, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderiacepacia) sono raramente causa di CAP
Escludendo i casi di CAP da aspirazione, in cui possonoessere presenti patogeni multipli , virtualmente tutti icasi di CAP sono causati da un singolo patogeno
Eziologia delle CAPPatogeni atipiciNon si colorano con il Gram e non crescono nei normali terreni di coltura.
Fattori di Rischio per lo sviluppo della Polmonite pneumococcica
Polmonite PneumococcicaClinica - Esordio brusco
- Febbre elevata preceduta da brivido intenso
- Dolore toracico puntorio
- Tosse produttiva (>90% dei casi), talora conespettorato rugginoso o ematico
- Herpes labiale
- Malessere profondo, mialgie, dispnea
- Sintomi addominali (nausea, vomito, diarrea)
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Stadi anatomopatologici della polmonite pneumococcica I stadio: essudazione liquida, ricca di fibrina e proteine, negli alveoli che tende a diffondere negli alveoli vicini fino ad assumere un’estensione lobare
II stadio (epatizzazione rossa): gli alveoli polmonari sono ripieni di fibrina che include nelle sue maglie numerosi polinucleati e globuli rossi
III stadio (epatizzazione grigia): gli alveoli si riempiono di essudato purulento composto da neutrofili e macrofagi, che diventano preponderanti rispetto ai globuli rossi
IV stadio: gli enzimi proteolitici liberati dalle cellule in disfacimento provocano la colliquazione dell’essudato, che viene fagocitato ed in gran parte espettorato
Polmonite PneumococcicaEsame obiettivoVariabile a seconda della fasi anatomo‐patologiche della polmonite
All’inizio:
Rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio indux)
Poi:
Ottusità alla percussione (talora ad estensione lobare)
Accentuazione del fremito vocale tattile
Soffio bronchiale
Infine:
Rantoli crepitanti in‐ ed espiratori (crepitatio redux)
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Polmonite pneumococcicaRadiologia Consolidamento alveolare ad estensione lobare o segmentaria
Versamento pleurico in circa la metà dei casi
Empiema pleurico (a prognosi severa, spesso necessita di drenaggio)
Polmonite daStreptococcus pneumoniae
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Broncopolmonite daStreptococcus pneumoniae
Polmonite pneumococcica con versamento pleurico
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Polmonite pneumococcica
Polmonite pneumococcicaAscesso polmonare
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Polmonite pneumococcica- Dati di laboratorio
- Leucocitosi neutrofila (15000‐30000/mmc)
- Aumento della bilirubina (<3‐4 mg/dl)
- Diagnosi eziologica
- Es. batterioscopico e colturale dell’espettorato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte
- Emocolture positive in circa il 25% dei casi
- Ricerca antigene urinario di pneumococco: rapida (15 min), positiva anche dopo antibiotici, molto specifico ma poco sensibile
Polmonite pneumococcicaEspettorato
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Polmonite da Legionella pneumophila Bacillo gram‐, aerobio, intracellulare, con flagello polare Scoperto nel 1976, dopo un’epidemia tra i partecipanti al raduno della Legione Americana al Bellevue Stratford Hotel di Philadelphia. In quell’occasione, 221 persone contrassero la malattia, e 34 morirono. La fonte di contaminazione fu identificata nel sistema di aria condizionata dell’albergo
Presente negli ambienti naturali (fiumi, laghi) in dosi basse Si riproduce soprattutto in ambienti umidi e tiepidi o riscaldati, come gli impianti di aereazione ed i sistemi di distribuzione delle acque (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori)
Infezione per inalazione Non trasmissione interumana
Polmonite da Legionella pneumophilaManifestazioni cliniche
- Astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari
- Febbre molto alta, tosse non produttiva (talorascarso escreato mucoso), dolore toracico, tachipnea
Terapia empirica delle CAPPaziente ambulatoriale senza fattori di rischio
Paziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCO) o in ambiente comunitario (es. casa di riposo)
I scelta
Macrolide orale di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die, oppure roxitromicina 150 mg x 2)
II scelta
Chinolonico”respiratorio” per os(levofloxacina 500‐750 mg/die in monosomministrazione oppure moxifloxacina 400 mg/die).
I scelta
Chinolonico”respiratorio” per os(levofloxacina 500 mg/die oppure moxifloxacina 400 mg/die) II scelta
Macrolide orale di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die oppure roxitromicina 150 mg x 2) associato aβ‐lattamina(Amoxicillina/clavulanato per os1 g x 2)
FINE
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Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Polmonite da Mycoplasma
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Polmonite da Mycoplasma
Polmonite necrotizzanteda anaerobi
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Severe acute respiratory syndrome(SARS) coronavirus pneumonia