7/21/2019 Polin Europa t i http://slidepdf.com/reader/full/polin-europa-t-i-56d983486ffab 1/22 Polineuropati ____________________________________ _____________________________________ ______________________ _ Pengertian Umum Neuropati Neuropati ialah keadaan dimana saraf tepi mengalami gangguan fungsi akibat kerusakan seluler ataupun molekuler, dan dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi seperti : trauma, entrapment (terjepit / terjebak), penyakit metabolik, penyakit defisiensi , keracunan (zat kimia toksik, logam berat), gangguan imunologis, bahkan etiologi yang sifatnya genetik. Penyakit ini penting untuk dipelajari karena kasusnya banyak dijumpai dalam praktek seharihari. Pada umumnya gejala dan tanda klinis penyakit ini boleh dikatakan sama, meskipun etiologinya berbeda, oleh karena substratnya sama yaitu serabut saraf tepi. !eringkali bedanya hanya terletak pada "aktu onset nya (akut, subakut, khronis) pada distribusi gejala sesuai dengan berkasberkas saraf yang rusak ( simetris, asimetris, setempat, bilateral simetris dsb.), pada perluasan gejala / tanda di badan (contoh pada sindroma #uillain $arre : asenderen). !ecara patologik bedanya dapat terletak pada: bagian sel saraf yang terganggu yaitu mielinnya, akson , badan selnya sendiri, atau bahkan seluruh sel saraf. %eskipun demikian, etiologi ruparupanya menentukan patofisiologinya . Polineuropati ialah neuropati yang mengenai banyak saraf tepi dan distribusinya umumnya bilateral simetris. &ntuk dapat mengerti patogenesis dan patofisiologi neuropati maupun polineuropati perlu diingat kembali anatomi dan fisiologinya. '
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
selanjutnya menerus sebagai epineurium. %asingmasing saraf spinal segera bercabang
menjadi ramus primarius ventralis dan dorsalis. abang dorsal mensarafi punggung,
sedangkan cabang entral mensarafi ekstremitas dan bagian entrolateral dinding badan.
-idaerah cervical dan lumbosacral , cabangcabang entral masingmasing membentuk
anyaman : plexus brachalis dan plexus lumbosacralis. -ari anyaman saraf ini muncul
sarafsaraf tepi yang besarbesar. aringan pengikat yang merupakan bungkus saraf juga
memba"a pembuluhpembuluh darah (vasa nervorum), limfe dan serabut saraf sensorik
dan otonom (nervi nervorum). $ungkus saraf ini juga berfungsi memperkuat saraf,
terutama terhadap tarikan atau peregangan.
Distribusi saraf spinal dan saraf tepi
$egitu dipercabangkan, ramus ventralis nervi spinalis segera membentuk plexus . -isini
komponen funiculus atau berkasnya terbagi untuk memasuki beberapa saraf tepi yangkemudian keluar dari plexus. adi prinsip umumnya :masingmasing ramus yang
membentuk plexus, mempunyai kontribusi pada beberapa saraf tepi, jadi sebaliknya
masingmasing saraf tepi berisi seratserat yang berasal dari beberapa rami ventrales
nn.spinales. -ari gambaran tersebut diatas jelas bah"a nn.spinales dengan rami
saraf tepi yang memba"a serat dari beberapa tingkatan segmen medulla spinalis.
1stilah segmen muncul atas dasar fakta bah"a bagian dari tabung memanjang medulla
spinalis, yang sisi kiri kanannya dilekati sepasang radix spinalis membentuk satu
segmen. !edang istilah dermatom diartikan sebagai area kulit yang mendapat suplai dari
serabutserabut sensorik berasal dari radix posterior satu segmen medula spinalis.
-ermatomdermatom ini ternyata tumpang tindih satu sama lain. 2rtinya suatu area kulit
dapat memperoleh suplai serabut saraf sensorik lebih dari satu radix posterior , sehingga
pemutusan satu radix posterior mungkin tidak menimbulkan anestesi (tak ada sensasi
samasekali) melainkan hipestesi (kurang merasakan suatu sensasi). -isebutkan bah"a
tumpang tindih untuk sensasi raba lebih besar daripada sensasi nyeri.
-ermatom perlu dipelajari untuk diagnosa letak atau tinggi lesi radikuler maupun segmen
medula spinalis, dengan mengetahui area kulit yang mengalami gangguan sensibilitas,
baik anestesi (tidak merasakan sensasi raba) maupun analgesi (tidak merasakan sensasi
nyer), hipestesi maupun hipalgesi. -istribusi dermatom sesuai dengan data dari Foerster
('300, '304) dapat dilihat pada gambar ' dan . 5arus dicamkan bah"a boleh dikatakan
tidak ada persesuaian antara dermatom dan otototot diba"ahnya.
Pengaturan serabut saraf untuk otototot ekstremitas umumnya adalah sebagai berikut :
!egmen bagian cerical dan lumbosacral (yang melebar), makin rostral akan memberi
persarafan otot dibagian proksimal ekstremitas dan makin kaudal akan memberi
persarafan untuk otot yang lebih distal. !atu otot dapat menerima serabut saraf dari
beberapa segmen medula spinalis, sesuai dengan serabutserabut saraf nervus spinalis
segmen tersebut yang ikut membentuk saraf tepi pensuplai otot bersangkutan. ontoh:
m.biceps brachii mendapat serabutserabut saraf dari n.spinalis segmen medula spinalis
cervikal 5,6 karena otot tersebut mendapat cabang otot dari saraf tepi n.musculocutaneusyang berkas sarafnya dibentuk oleh serabut dari n.spinalis cervikal 5 dan 6. &mumnya
serabut dari satu segmen mendominasi persarafan otot. -alam hal m.biceps brachii,
segmen cervical 5, lebih banyak memberi serabutserabut sarafnya pada otot tersebut.
*arena satu otot mendapatkan serabut saraf dari lebih satu segmen medula spinalis,
kerusakan satu segmen saja umumnya tidak akan menimbulkan plegi atau kelumpuhan
1stilah serabut saraf dapat diartikan akson saja atau akson plus sel satelitnya. &ntuk
bahasan disini dipergunakan pengertian yang disebut terakhir. *ekhususan morfologik
serabut saraf berkaitan dengan fungsinya untuk transmisi informasi secara tepat antara
tempat dalam organisme. 1nformasi ini dapat diteruskan dengan cepat: kecepatan
propagasi impuls saraf berkisar antara kurang dari ' dan lebih dari '<<m/detik.
-isamping itu akson juga berfungsi sebagai sistim transportasi bahan kimia, baik secara
sentripetal/retrograd (kearah badan sel saraf) ataupun sentrifugal/anterograd (kearah
distal). ransportasi substansisubstansi dan organella baik retrograd maupun anterograd
dapat bersifat masingmasing cepat (6<<mm/hari) atau lambat (mm/hari). ransportasi
aksonal ini tidak hanya penting untuk pengaturan metabolisme tonjolan sel saraf yang
panjangpanjang itu, melainkan juga untuk kepentingan aktiitas neurosekretorik
termasuk transmisi sinaptik dan neuromuskuler. *emungkinan lain: penting untuk sinyal
trofik selsel lain, seperti seratserat otot.
2kson ada yang bermielin, ada yang tanpa mielin. %enurut definisi, akson tanpa
mielin adalah akson yang tertutup oleh selsel satelit yang belum memproduksi mielin
sekeliling akson tersebut. -alam arti luas, kategori ini termasuk akson dalam stadium
a"al perkembangan, akson dalam stadium regenerasi, akson demielinisasi patologis dan
akhirnya kelompok besar akson halus yang matur yang normalnya memang permanen
atotl tanpa mielin. -alam arti sempit hanya pengertian terakhir ini yang dipergunakan.
erabut tak bermielin berarti struktur dibentuk oleh satu atau lebih akson tak bermielin
beserta selsel satelitnya. Perlu diperhatikan juga bah"a ternyata dijumpai serabut saraf
campuran, yaitu : bermielin disebelah distal, secara progresif menjadi tak bermielinkearah proksimal, meskipun ini pada serabut afferen agus binatang kucing.
2kson perifer bermielin adalah tonjolan dari badan sel saraf. $adan sel saraf ini dapat
berada di medula spinalis, nukleus motorik batang otak, ganglion spinale, ganglion
sensorik saraf kranial, dan ganglion otonom. !el. $erarti jumlah terbesar badan sel akson
!angat berguna untuk memisahkan neuropati menjadi kategori , atas dasar pola
distribusi keterlibatan saraf tepi (penting untuk melacak kearah etiologi) :
a. Polineuropati : lesi mengenai banyak saraf tepi dengan pola distribusinya
bilateral simetris dan kejadiannya boleh dikatakan simultan. *adangkadang
dipergunakan istilah poliradikulopati, poliradikuloneuropati untuk menekankan
keterlibatan radix spinalis ataupun radix spinalis plus truncus spinalis.
b. Mononeuropati dan mononeuropati multipleks : lesi mengenai satu saraf tepi,
atau beberapa saraf tepi yang sifatnya tidak simetris. 2tau dapat juga nampak
simetris, tetapi kejadiannya tidak simultan . -ari patologinya juga akan nampak
berbeda, seringkali tergantung dari lokasi masingmasing saraf yang terkena.
=tiologi kategori ini umumnya adalah penyakit ataupun kondisi yang
menimbulkan lesi atau kerusakan yang sifatnya local, bukan difus seperti pada
polineuropati (trauma atau mikrotrauma mekanik : traksi, tekanan, pukulan
langsung, luka tembusB entrapment , lesi karena radiasi, listrik, terbakar, lesi
askuler, lesi granulomatus, lesi neoplastik).
!eringkali keadaan polineuropati yang sifatnya difus ditumpangi oleh lesi yang
sifatnya fokal, sebagai konsekuensi kerentanan yang sifatnya abnormal terhadaptekanan dari bangunan sekitar saraf tersebut. ontoh : pada polineuropati ringan akan
#ejala klinis yang mucul pada polineuropati dapat merupakan kombinasi dari beberapa
gejala tersebut diatas. &mumnya yang timbul adalah gejala sensorimotor. *eadaan
keadaan tertentu dapat menimbulkan gejala dengan dominasi masingmasing gejala
motorik, sensorik maupun otonom. Pada diabetes mellitus, lepra, defisiensi itamin $'
dan neuropati sensorik herediter, gejala yang menonjol adalah gangguan sensibilitas.
!edangkan pada sindroma "uillain +arre, polineuropati yang berhubungan dengan
intoksikasi timah, diphteria, yang menyolok adalah keluhan motoriknya. Neuropati
uremik umumnya manifes dengan keluhan sensorik ataupun sensorimotor. -emikian juga
gangguan sensorimotor lebih banyak dijumpai sebagai komplikasi nonmetastatik
(remote effect) pada kasuskasus dengan karsinoma dan limfoma dibandingkan gangguan
sensorik ataupun motorik saja. Perubahanperubahan otonom umumnya muncul a"al danmengganggu pada neuropati amiloid, demikian juga sering muncul dominan pada
diabetes mellitus.
Perjalanan klinis polineuropati
Pengetahuan mengenai perjalanan klinis polineuropati dapat membantu penentuan
etiologinya. Polineuropati umumnya mempunyai perjalanan penyakit yang sifatnya
subakut (beberapa minggu sampai beberapa bulan), seperti pada polineuropati diabetik
dan uremik. %eskipun lebih jarang, polineuropati diabetik kejadiannya dapat subakut
dengan perjalanan penyakit beberapa hari saja, dikatakan terutama dicetuskan oleh
terapiB demikian juga polineuropati uremik yang dikatakan dicetuskan oleh hemodialisis.
*emungkinan yang dimaksud disini, hasil terapi ataupun hemodialisis yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan justru akan mencetuskan terjadinya komplikasi polineuropati.
Pada kerusakan mielin dimana aksonnya masih intak, tidak ada atrofi otot akibat
denerasi karena aksi trofik (trophic action) akson motorik pada serabut otot masih tetap
dipertahankan. *adangkadang akan dijumpai atrofi karena kurangnya penggunaan otot
tersebut (disuse atrophy). Pada pemeriksaan =%# (electromyography) akan dijumpai
*5! (kecepatan hantar saraf) atau %D (motor conduction velocity) yang menurun
tetapi tidak ada tanda denervasi pada pemeriksaan %&P (motor unit potential ) dengan
jarum yang ditusukkan pada otot, berupa fibrilasi ataupun gelombang positive spike.
Penyembuhan disini umumnya cepat dan sempurna.
*erusakan pada akson sebaliknya disamping berakibat kelumpuhan otot, juga akan
menimbulkan atrofi otot akibat denervasi (artinya: putus hubungan dengan serabut sel
saraf). 2trofi otot ini umumnya baru akan nampak setelah beberapa minggu, dan bersifat
progresif. !erabut otot akan mulai menghilang kurang lebih antara 4 F 3 bulan. -an
setelah 0 tahun serabutserabut otot ini umunya akan tersisa sedikit saja. @estorasi fungsi
seringkali masih dapat terjadi dalam "aktu ' bulan bila terjadi reinnerasi. +ebih dari
"aktu tersebut umumnya penyembuhan fungsi tidak akan memuaskan.
#ejala dan tanda lain yang dapat muncul menyertai kerusakan serat saraf motorik adalah
fasikulasi, kram, kekakuan otot umum ( generalied muscular stiffness). 7asikulasi inikadangkadang cukup ekstensif sehingga sukar dibedakan dengan degenerasi progresif
sel kornu anterior yang sifatnya ireersibel. -emikian juga kram yang umumnya
dijumpai pada spinal muscular atrophy , dapat muncul pada polineuropati dengan
aksonopati. ontohnya pada polineuropati uremik dimana kram muncul bersamaan
*ekakuan otot yang berhubungan dengan miokimia (keadaan dimana terjadi kontraksi
yang menetap, primer mengenai otototot distal akan tetapi kemudian dapat meluas
mengenai seluruh tubuh dan dapat berakibat postur dan langkah yang abnormal. Postur
tangan setelah kontraksi olunter mirip yang terjadi pada tetani (carpopedal spasm).
!eringkali dijumpai rasa kelelahan selama kontraksi olunter dan bahkan selama tidur
kekakuan otot ini tetap ada.
Pada polineuropati perifer, sindroma tersebut diatas sering dijumpai, dengan spontaneous
discharge terjadi dibagian perifer akson. 2kan tetapi keadaan ini harus dibedakan dengan
kasuskasus dimana spontaneous dicharge berasal dari sentral, seperti pada kram ototyang amat nyeri akibat konsumsi alcohol. uga harus dibedakan dengan kekakuan otot
karena sel motorik cornu anterior yang terisolir, mungkin akibat interneuron yang hilang.
adi '- syndrome ini memang non spesifik, dapat terjadi baik pada polineuropati
dengan kerusakan mielin (tipe demielinisasi) maupun akson (tipe neuronal).
ontoh: tipe demielinisasi, chronic relapsing demyelinating neuropathy dan tipe
neuronal, harcot#'arie#*ooth disease.
b. Gangguan fungsi sensorik
#angguan sensorik pada polineuropati dapat mengenai semua modalitas, atau terbatas#angguan sensorik pada polineuropati dapat mengenai semua modalitas, atau terbatas
pada satu jenis modalitas tertentu saja, tergantung dari jenis serabut saraf yang rusak. pada satu jenis modalitas tertentu saja, tergantung dari jenis serabut saraf yang rusak.
enis serabut saraf bergantung dari ada tidaknya mielin dan diameternya.
!ecara klinis dapat dibedakan 0 pola gangguan sensorik :
a. #angguan sensibilitas untuk nyeri dan temperatur
1stilah hiperalgesi, hiperestesi, dan hiperpati umumnya merujuk pada keadaan
overreaction (reaksi berlebihan) akibat stimulus kutan, atau pada sensasi tidak enak
yang biasanya menyertai sensasi kutan. 12!P (he 1nternational 2ssociation for the
!tudy of Pain) merekomendasikan definisi yang lebih tepat. 3iperestesi merujuk pada
sensitiitas yang meningkat terhadap rangsangan. -igambarkan sebagai rasa tidak enak
sebagai respons terhadap non#noxious stimulus. -isebutkan bah"a stimulus yang bergerak ringan pada kulit lebih akan memunculkan sensasi hiperestesi dibandingkan
suatu tekanan agak kuat dan singkat. llodinia menggambarkan hipersensitif juga, tetapi
non#noxious stimulus pada kulit normal memberikan respons nyeri. 3iperpatia
menggambarkan adanya respons nyeri yang mengganggu terhadap noxious stimulus,
utamanya bila berulangulang dan mempunyai sifat khas yaitu: delay (tertunda),
overreaction (memberi respons berlebihan), dan aftersensation (masih memberikan
respons meskipun stimulus sudah behenti). Phenomen ini dapat dijumpai umpamanya
pada neuralgia pos herpes, pada stadium regenerasi setelah kerusakan saraf tepi.
4yeri merupakan simtom yang sangat mengganggu. &mumnya ini lebih banyak dijumpai
pada mononeuropati dan bersifat local, sesuai dengan daerah persarafan serabutserabut
saraf yang sakit. ontoh : nyeri seperti terbakar pada meralgia paresthetica (lesi
n.cutaneus femoris lateralis). *adangkadang lesi fokal berakibat nyeri yang menjalar
tidak ada koreksi otomatik secara refleks pada gerak olunter dan juga karena ketidak
mampuan untuk mempertahankan kontraksi otot pada derajat kekuatan konstan lebih
lama dari ' detik, tanpa ada visual feedback (umpan balik isual). *ebanyakan pasien
juga tidak mampu untuk melakukan fungsi motorik sederhana secara berurutan dalam
jangka "aktu lama, tanpa dibantu penglihatan.
remor pada jari tangan dengan lengan direntangkan yang mirip tremor esensial dapatremor pada jari tangan dengan lengan direntangkan yang mirip tremor esensial dapat
dijumpai pada neuropati motorik dan sensorik herediter tipe 1, pada pasien tahapdijumpai pada neuropati motorik dan sensorik herediter tipe 1, pada pasien tahap
penyembuhan sindroma #uillain$arre, dan neuropati demielinisasi khronik progresif atau penyembuhan sindroma #uillain$arre, dan neuropati demielinisasi khronik progresif atau
urine. -iduga sfingter internal leher kandung kencing tidak menutup normal se"aktu
ejakulasi. #angguan innerasi otonom saluran pencernaan dapat memunculkan gejala
nocturnal diarrhea. #angguan usus besar karena dilatasi colon juga dapat dijumpai. Polineuropati khronik bila munculnya pada usia sebelum pertumbuhan badan berhenti,
dapat memunculkan deformitas. 5al ini diduga akibat kelemahan otot karena adanya
denerasi aferen pada otot dan sendi. -eformitas pada tulang belakang dapat berupa
kyphoscoliosis. Pada polineuropati motorik dan sensorik herediter, dapat dijumpai adanya
posisi euinovarus kaki, deformitas cavus pada kaki dengan cla!ing toes.
Perubahan Trophic
-isamping perubahanperubahan seperti yang telah diuraikan diatas masih ada
perubahan trophic yang mengikuti adanya denerasi. Penyebab keadaan ini rupanya
multiple dan kompleks. %akin banyak bukti bah"a innerasi yang normal mempunyai
peranan yang penting untuk diferensiasi jaringan dan kemudian mempertahankan struktur