Nom de l’assuré-e: M. Mme Nom d’alliance ou nom avant le premier mariage: Prénom de l’assuré-e: Aux soins de (c/o) ou case postale: Rue et N o : N o postal et localité: Date de naissance: Profession: Téléphones privé/prof.: Adresse électronique: Cette police remplace-t-elle une police existante auprès de l’ECA? oui non Son numéro est: Cette police couvre-t-elle les biens d’une autre personne faisant ménage commun à l’exception de l’époux-se et des enfants mineurs ? Si oui: Nom: Nom d’alliance ou nom avant le premier mariage: Prénom: Date de naissance: Cette personne possède-t-elle déjà une police «ménage» à l’ECA? Son numéro est: Elle doit être remplacée par la présente Nombre de pièces du logement: Nombre de personnes dont les biens sont assurés par la présente police: Lieu(x) où se trouve le mobilier de ménage: Police d’assurance pour le mobilier de ménage Renseignements personnels: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Adresse postale Veuillez SVP compléter ou rectifier si nécessaire Adresse de domicile Ménage commun Lieu(x) de risque A renvoyer à l’ECA après avoir complété le recto et le verso. Vous recevrez une attestation d’assurance. N o de réf.: oui oui oui oui oui oui 04/14 - 70 . 000.-.màj
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Police d’assurance pour le mobilier de ménage - eca-vaud.ch · A renvoyer à l’ECA après avoir complété le recto et le verso. Vous recevrez une attestation d’assurance.
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Nom de l’assuré-e: M. Mme
Nom d’alliance ou nom avant le premier mariage:
Prénom de l’assuré-e:
Aux soins de (c/o) ou case postale:
Rue et No:
No postal et localité:
Date de naissance: Profession:
Téléphones privé/prof.: Adresse électronique:
Cette police remplace-t-elle une police existante auprès de l’ECA? oui non
Son numéro est:
Cette police couvre-t-elle les biens d’une autre personne faisant ménage commun à l’exception
de l’époux-se et des enfants mineurs ? Si oui:
Nom:
Nom d’alliance ou nom avant le premier mariage:
Prénom:
Date de naissance:
Cette personne possède-t-elle déjà une police «ménage» à l’ECA?
Son numéro est:
Elle doit être remplacée par la présente
Nombre de pièces du logement:
Nombre de personnes dont les biens sont assurés par la présente police:
Lieu(x) où se trouve le mobilier de ménage:
Police d’assurance pour le mobilier de ménage
Renseignements personnels:123456789
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A renvoyer à l’ECA après avoir complété le recto et le verso. Vous recevrez une attestation d’assurance.
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VALEUR DU MOBILIER COURANT(Aidez-vous du tableau des pages 10 et 11 de la brochure)