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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE URGENCIAS PEDIATRICAS
Dra. Alexandra Rosero
Definicin Se define politraumatismo como el dao corporal
resultante de un accidente que afecta a varios
rganos o sistemas, o cuando, aunque slo afecte a un rgano pone
en peligro la vida o la
supervivencia sin secuelas del nio.
El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el
accidente. En estos casos, la causa
de la muerte ocurre por obstruccin de la va area, por mala
ventilacin, por hipovolemia o por
dao cerebral masivo. La parada cardiorrespiratoria con un RCP
(reanimacin cardio pulmonar)
precoz inmediato tiene muy mal pronstico, por tanto el RCP debe
realizarse inmediatamente y
sin excepciones salvo que haya presencia de signos evidentes de
muerte, lesiones severas
incompatibles con la vida o que haya habido una inmersin de >
2 horas de duracin.
Los accidentes representan la principal causa de muerte de nios
de 1 a 14 aos
En el paciente peditrico politraumatizado existe una serie de
particularidades que le diferencian
del adulto:
Los rganos abdominales estn ms expuestos al dao por traumatismo
por lo que se
deben sospechar lesiones internas incluso en ausencia de
lesiones externas
Las lesiones craneales son ms frecuentes.
El riesgo de lesin medular es mas alto.
Puede existir lesin sea sin alteracin en las radiografas.
Ms riesgo de obstruccin de la va area.
Condiciones anatmicas propias del nio
o Mayor superficie corporal
o Cabeza proporcionalmente ms grande
o Mayor proporcin de agua
o Cuerpo elstico absorbe ms energa
o Trax ms elstico
o Hgado y bazo ms expuestos
o Vejiga de posicin intraabdominal
o Tendencia a la hipotermia
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Epidemiologia A continuacin un cuadro que representa el
porcentaje de politraumatismo en nios de diferentes
edades
Edades (aos) Prevalencia
15 2%
65% Varones la muerte ocurre en el 80% de casos en un periodo de
08 a 20 hrs.
De estos las 5 causas ms frecuentes de politraumatismos son:
1. Accidentes de trfico (40 %)
2. Ahogamientos (15 %)
3. Lesiones intencionadas (14 %, en pases como EEUU, donde las
armas de fuego
constituyen una causa importante de muerte )
4. Quemaduras (7 %)
5. Cadas (4 %, causa frecuente de accidente, aunque raramente de
muerte)
A contrapunto de estos datos un estudio en Espaa entre Enero
1995-Agosto1998 con 35.946
nios < 16 aos con traumatismo agudo mostro los siguientes
resultados epidemiolgicos:
predominante el Sexo masculino entre 12-15 aos los lugares mas
comunes fueron calle > hogar >
escuela, las cadas y los accidentes de trfico resultaron las
causas ms frecuentes de traumatismo
(39% y21.2%, respectivamente) y de estas un 15.7% presentaron
trauma moderado-severo. Los
traumas msculoesquelticos y ceflicos fueron los ms frecuentes,
se llevaron a cabo
Intervenciones quirrgicas u ortopdicas en 906 pacientes (56.5%),
La media de estancia
hospitalaria fue de 4.5 das, secuelas funcionales en >4 aos:
413 nios (33.3%) y una Mortalidad
total del 0.5% (7/1500).
Periodos de mortalidad post trauma PERIODO I Primeros segundos a
minutos despus del traumatismo. Representa el 40%.
a. Rotura de grandes vasos rotura cardiaca. b. Lesin cerebral
irreversible: Tronco, Mdula espinal alta.
PERIODO II Se producen muertes potencialmente evitables, se dan
durante los primeros minutos a horas. Representa el 50%
a. Hematoma subdural, epidural b. Hemo-neumotrax c. Ruptura de
vaso, laceracin heptica d. Fractura de pelvis
PERIODO III Se produce semanas despus. Representa el 10%
a. Falla multiorgnica
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b. Complicaciones post operatorias c. Sepsis
INDICE DE TRAUMA PEDITRICO
Resultados: >8: 0% mortalidad; 7-8: 1% mortalidad; 5-6: 10%
mortalidad; 3-4: 30% mortalidad;
MODALIDADES de ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO (AITP)
AITP BSICA: tiene lugar en el escenario del accidente sin
recursos materiales.
PROTEGER-ALERTAR-SOCORRER
I. Rescate: Un traumatizado grave no debe ser movilizado por
personal no experto salvo
en 2 situaciones: - para protegerle de nuevos accidentes
secundarios - para realizar
RCP
II. Retirada del casco: De manera ordinaria debe ser retirado
por personal experto en la
AITP avanzada. Como excepciones, se retirar precozmente en caso
de: - inconsciencia
e imposibilidad de valorar la apertura de va area - sospecha de
parada respiratoria o
PCR.
III. Control cervical: SIEMPRE. Se realiza con la tcnica de
inmovilizacin bimanual hasta
que se coloque el collarn cervical durante la AITP avanzada
IV. Va area: Apertura de va area mediante la tcnica de traccin
mandibular. Slo se
realizarn maniobras de desobstruccin (compresin abdominal en
caso de
predominio de lesin torcica o compresin torcica si predominan
las lesiones
abdominales ) en caso de: - cuerpo extrao claramente visible -
imposibilidad de
ventilar que no puede explicarse por otra causa.
No debe ser colocado en posicin lateral de seguridad por el
riesgo de agravar lesiones
existentes!
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AITP AVANZADA: es la que se realiza en el hospital o en el lugar
del accidente con recursos
materiales.
1. RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y ESTABILIZACIN INICIAL (debe
realizarse en 5-10 minutos):
tiene como objetivo la rpida identificacin de situaciones que
pueda suponer una amenaza
inmediata para la vida y el tratamiento de las mismas
A: Alerta, control cervical y va area
B: Respiracin y ventilacin
C: Circulacin y control de sangrado
D: Examen neurolgico rpido
E: Exposicin.
A. ALERTA, CONTROL CERVICAL Y VIA AREA:
Siempre hay que realizar CONTROL CERVICAL: el objetivo es
mantener la cabeza, cuello y
tronco alineados en lnea media y posicin neutra. Debe colocarse
collarn cervical de
forma precoz.
VIA AREA: En el politraumatizado existe mayor riesgo de
aspiracin, alteraciones
anatmicas y obstruccin de la va area por cuerpo extrao
(dientes).
a. APERTURA: Maniobra de traccin mandibular (contraindicada la
maniobra
frentementn) Aspirar secrecciones Examinar orofaringe. Retirar
cuerpo
extrao: debe priorizarse la intervencin instrumental (pinzas de
Magill o
intubacin y desplazamiento distal). No debe intentarse la
extraccin de
cuerpos extraos con los dedos.
b. MANTENIMIENTO Cnulas orofarngeas en pacientes inconscientes
que lo
toleran Intubacin: Es la mejor forma de aislar y mantener
abierta la va
area. Considerar de eleccin la va orotraqueal: -PCR
-Imposibilidad de
mantener abierta la va area espontneamente -Sospecha de cuerpo
extrao
en la va area y dificultad para ventilar al paciente a pesar de
maniobras de
desobstruccin -Inestabilidad respiratoria y/o circulatoria -Coma
(Glasgow < 8)
-Previo al transporte (opcional)
En pacientes que no estn en PCR, puede ser necesaria
premedicacin para la
intubacin: Sedantes: Midazolam: 0.1-0,3 mg/kg, Propofol 2-3
mg/kg
Relajante muscular: Succinil-Colina 1-2 mg/kg Anticolinrgico:
Atropina: 0,01-
0,03 mg/kg Otras opciones para mantener abierta la va area
son:
mascarilla larngea (si la intubacin no ha sido posible), puncin
cricotiroidea.
B. RESPIRACIN
En todo paciente politraumatizado debe administrarse
oxigenoterapia (Fi O2: 100%)
Valoracin de la ventilacin mediante:
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-Coloracin de piel -Frecuencia respiratoria -Movimientos
torcicos -Trabajo
respiratorio -Palpar posicin de la trquea -Ingurgitacin yugular
-Percusin
/auscultacin pulmonar
En caso de que no se consiga una adecuada ventilacin debe
sospecharse la presencia de
alguna de las siguientes lesiones: Neumotrax a tensin: se debe
sospechar clnicamente
(no esperar a realizar una Rx trax para confirmacin). El
tratamiento consiste en la
realizacin de una toracocentesis de urgencia (pinchar en el 2
espacio intercostal en lnea
clavicular media) Neumotrax abierto: debe sospecharse cuando
exista una herida
penetrante en trax: El tratamiento consiste en la oclusin de la
herida con una gasa
vaselinada, dejando un lado sin fijar. Hemotrax masivo: suele
acompaarse de shock. El
tratamiento consiste en el drenaje pleural con puncin en 5
espacio intercostal en lnea
axilar media y casi siempre es necesario reponer la volemia.
Trax inestable: debe
sospecharse cuando haya fractura de varias costillas. Si con
oxigenoterapia y analgesia no
es suficiente para controlar el cuadro, debe ventilarse
mecnicamente al paciente.
C. CIRCULACIN y CONTROL DEL SANGRADO
Todo paciente con politraumatismo en principio ha de ser
considerado en shock
hipovolmico. Las causas de shock en el paciente politraumatizado
son las siguientes:
Hipovolemia Taponamiento pericrdico Neumotrax a tensin Shock
espinal/neurognico (hipotensin sin taquicardia) Existen
situaciones de
pseudocompromiso hemodinmico que pueden dar clnica similar al
shock: dolor, miedo,
fro, ascenso trmico febril, estado poscrtico.
Valoracion del estado cardiovascular
TRATAMIENTO DEL SHOCK Control de la hemorragia: o taponamiento
con gasas
estriles si se trata de una hemorragia externa (evitar
torniquetes salvo que la herida
suponga un compromiso vital) o inmovilizacin precoz si se trata
de una fractura o ciruga
urgente en caso de sospecha de sangrado abdominal Acceso
vascular: canalizar 2 vas
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perifricas gruesas y cortas, una en extremidad superior y otra
en extremidad inferior. Si
no se ha conseguido en 90 seg. o tras 3 intentos se debe
intentar una va intrasea (en los
< 7 aos en cara anterointerna en extremidad superior de la
tibia y en > 7 aos, 2 cm por
encima de maleolo tibial). Extraer muestra para analtica:
Hematocrito, hemograma,
bioqumica, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Infusin de
lquidos: Cmo? - En
general, las 3 primeras cargas se administran CRISTALOIDES
(Suero fisiolgico o Ringer
lactato) a dosis de 20cc/kg en 10-30 minutos cada uno. - Si no
hay respuesta, se sigue la
expansin de volumen con coloides (por ejemplo, albmina al 5 %
(se prepara con 3 partes
de suero fisiolgico y una parte de albmina al 20%). - La
transfusin de hemates (10-15
cc/kg) slo est indicada en PCR con disociacin elctrica sin pulso
que no responde a
expansin de volemia, dificultad de estabilizacin a pesar de
expansin o Hb< 5 mg/dl. Si
persiste inestabilidad hemodinmica debe valorarse la realizacin
de hemostasia
quirrgica y deben descartarse otras causas de shock que precisan
tratamiento especfico:
- taponamiento cardiaco - neumotrax a tensin - hemotrax masivo -
traumatismo
cardiaco - lesin medular - poliuria - intoxicacin por CO -
dilatacin gstrica aguda -
hipotermia - acidosis hipoxemia
D. EXAMEN NEUROLGICO BSICO mediante una exploracin somera para
valorar la
necesidad de intubacin (y administracin de manitol): nivel de
conciencia estado
pupilar
E. EXPOSICIN: De forma ordinaria el casco debe retirarse en este
momento, si no ha sido
necesario retirarlo antes. En esta etapa de la AITP, se ha de
desnudar al paciente
completamente y descartar lesiones graves. Monitorizacin bsica:
FC, FR, TA, T, ECG,
pulsioximetra.
2. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO: Debe realizarse una exploracin
exhaustiva y sistematizada de
cabeza a pies y las pruebas complementarias necesarias para el
diagnstico de lesiones que han
podido pasar desapercibidas hasta este momento y de aquellas que
puedan ser susceptibles de
tratamiento quirrgico.
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Anexos
Logaritmos
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AITP AVANZADA
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BIBLIOGRAFIA
1-. Domnguez Sampedro P. et al. Asistencia inicial al trauma
peditrico y reanimacin
cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2002: 56: 527-550
2-. S. Capap y J. Benito Fernndez. Captulo 6: Atencin inicial al
nio politraumatizado. En
Tratado en urgencias de pediatra. Benito J. y cols. Pg 127-136.
Editorial Ergon. Madrid. 1
edicin. 2005
3-. Soult Rubio, J.A. y cols. Captulo 54: Politraumatismo. En
Manual de cuidados intensivos
peditricos. Lopez-Herce Cid J. y cols.. Pg.441-449. Editorial
Publimed. Madrid. 1 edicin. 2001
4- POLITRAUMATISMO EN EL PACIENTE PEDITRICO ( Autores: Eva
Ruprez Garca, Joaqun Duarte
Calvete)