8/17/2019 Poli Dr Cakra
1/30
PENDAPATAN POLY Dr. Cakrabumi W, Sp.OG
NO Tanggal Nama Pasien ALAMAT
1 27 Desember 2013 Ny. Nani Wonogiri
2 Ny. Sri Ika Wonogiri3 28 Desember 2013 Ny. Riyatmi Wonogiri
4 Ny. Tobat Wonogiri
5 Ny. Sri H romoko
! Ny. Wa"y#ni $arang Tenga"
7 Ny. Tri % Donoro&o
8 Ny. '#si (#)e Se)ogiri
* Ny. tik +r#mb#ng
10 Ny. S"e))a Wonokarto
11 Ny. S#,i S#ko"ar&o
12 Ny. In-ia" Wonogiri
13 Ny. '#)i Se)ogiri
14 30 Desember 2013 Ny. S#marni Se)ogiri
15 04 an#ari 2014 Ny. )is (a,itan
1! Ny. ka %anyaran
17 Ny. W#ri /irioyo
18 Ny. %arta $a)oran
1* Ny. stri- $a)oran
20 Ny. ina atisrono
21 Ny. Renita Se)ogiri
22 Ny. Nanik +at#arno
23 Ny. Warsi Si-o"ar&o
24 Ny. stri Wonokarto
25 Ny. %#&iyanti +at#retno
2! Ny. S"e))a Wonokarto
27 Ny. Sariyana Se)ogiri
28 Ny. S#tarmi Se)ogiri
2* Ny. $arsi ati#ro
30 Ny. S#marni Wonogiri
31 Ny. S#miati Wonokarto
32 Ny. Siti N Tirtomoyo
8/17/2019 Poli Dr Cakra
2/30
33 Ny. Hartini (er#m itra )am
34 Ny. '#)i Ika (#)e Se)ogiri
35 Ny. $amtina" $aranganyar
3! 05 an#ari 2014 Ny. T#tik Wonogiri
37 0! an#ari 2014 Ny. si" Ng#ter
38 08 an#ari 2014 Ny. Sri S S#ko"ar&o
3* Ny. S#yani Wonogiri
40 Ny. Sri W Wonogiri
41 Ny. ina Wonogiri
42 Ny. S#marsi" atisrono
43 Ny. Sariatin Wonogiri
44 Ny. tik atisrono
45 Ny. Di S Wonogiri
4! Ny. Sri Wonogiri
47 Ny. N#ri % Wonogiri
48 Ny. #si /iri sri
4* Ny. N#r#) Tirtomoyo
50 Ny. tik /iritontro
51 Ny. i Wonokarto52 Ny. Rose /iri sri
53 Ny. Noita (arangg#ito
54 Ny. N#r Wonokarto
55 Ny. Niat#n (a,itan
5! Ny. Sri H (#rore&o
57 Ny. Siti $ Wonokarto
58 11 an#ari 2014 Ny. ka (#&i W#ryantoro5* Ny. ksa (ra,imantoro
!0 Ny. '#)ia %anyaran
!1 Ny. Riri" S#kore&o
!2 Ny. Re6a romoko
!3 Ny. S#marni (o&ok
!4 Ny. Sariyana /aron
!5Ny. Dian /irioyo
!! Ny. ina /#n#ng $i-#)
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!7 Ny. %ariyem Wonogiri
!8 Ny. itri Si-o"ar&o
!* Ny.Dian I Nambangan
70 Ny. $amtina" atiyoso
71 Ny. Tri % Dono"ar&o
72 Ny. S"e))y /irimarto
73 Ny. (anti ati#rno
74 Ny. (aini ati#rno
75 Ny. /iyarsi S)ogo"imo
7! Ny. ni atiroto
77 Ny. Noi Wonogiri
78 Ny. Retno Wonokarto
7* Ny. '#si Se)ogiri
80 13 an#ari 2014 Ny. i Wonokarto
81 15 an#ari 2014 Ny. S#marsi" atisrono
82 Ny. %#-iat#n W#ryantoro
83 Ny. S#tarni Tirtomoyo
84 Ny. S#narmi atiyoso
85 Ny. ristina W#ryantoro8! Ny. W#ri (engko)
87 Ny. (arini W#ryantoro
88 Ny. rsi romoko
8* Ny. N#r)ia +at#retno
*0 17 an#ari 2014 Ny. %aryati W#ryantoro
*1 18 an#ari 2014 Ny. W#)an ati#rno
*2 Ny. i)is Se)ogiri*3 Ny. Tarmi %anyaran
*4 Ny. rnaati (ra,imantoro
*5 Ny. estari %anyaran
*! Ny. ksa (ra,imantoro
*7 Ny. Retno W#ryantoro
*8 Ny. Retno D Wonogiri
**Ny. S#a-mi Se)ogiri
100 Ny. Sariatin +at#retno
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101 Ny. Sri H S#kore&o
102 Ny. asi Nga-iro&o
103 22 an#ari 2014 Ny. N#r#) Tirtomoyo
104 Ny. arsini (ra,imantoro
105 Ny. Narni (arangg#ito
10! Ny. Dian /iri sri
107 25 an#ari 2014 Ny. Di Retno +#)#
108 Ny. Hartati (arangg#ito
10* Ny. )is +at#retno
110 Ny. Dei a Se)ogiri
111 Ny. rnita Nga-iro&o
112 Ny. ebri S#kore&o
113 Ny. Sri W (oko"
114 Ny. Warsi Si-o"ar&o
115 Ny. Sri Nambangan
11! Ny. %#kiyati S#ko"ar&o
117 Ny. Nanik (a,itan
118 Ny. S#kini atisrono
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Nama Tindakan Jasa dokter RS Obat
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 1!1;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R !!;000.009S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 108;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 4!;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 38;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 4!;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 55;000.00
(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 75;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 20;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 25;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 202;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 42;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 125;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 102;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 215;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 54;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 53;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 75;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 40;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 155;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 50;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
6/30
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 175;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 150;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 188;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 40;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !8;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 153;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 53;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 20;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 140;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 101;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 120;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 42;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 102;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 102;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 120;000.009S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
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7/30
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 102;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 3*;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 47;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 102;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 40;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 105;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 135;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 85;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 1!5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 41;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 41;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 8*;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.009S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 8*;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
8/30
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 130;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 8*;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 51;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 48;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 43;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 120;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 30;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 87;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 8*;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 158;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
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9/30
Lain-Lain Keterangan Total Bayar
R 241;000.00
R 14!;000.00R 188;000.00
R 12!;000.00
R 118;000.00
R 12!;000.00
R 125;000.00
R 135;000.00
R 135;000.00
R 135;000.00
R 155;000.00
R 100;000.00
R 115;000.00
R 80;000.00
R 307;000.00
R 147;000.00
R 230;000.00
R 1!0;000.00
R 207;000.00
R 320;000.00
R 105;000.00
R 15*;000.00
R 158;000.00
R 175;000.00
R 180;000.00
R 145;000.00
R 150;000.00
R 170;000.00
R 2!0;000.00
R 30;000.00 R 205;000.00
R 105;000.00
R 155;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
10/30
R 150;000.00
R 1*5;000.00
R 80;000.00
R 75;000.00 R 355;000.00
R 105;000.00
R 255;000.00
R 243;000.00
R 145;000.00
R 173;000.00
R 140;000.00
R 258;000.00
R 158;000.00
R 150;000.00
R 1*5;000.00
R 150;000.00
R 125;000.00
R 140;000.00
R 245;000.00
R 300;000.00 R 230;000.00
R 20!;000.00
R 225;000.00
R 200;000.00
R 140;000.00
R 155;000.00
R 205;000.00
R 155;000.00
R 147;000.00
R 207;000.00
R 207;000.00
R 170;000.00
R 1!0;000.00
R 1!5;000.00
R 225;000.00R 1*5;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
11/30
R 150;000.00
R 140;000.00
R 207;000.00
R 1!5;000.00
R 144;000.00
R 140;000.00
R 105;000.00
R 1!5;000.00
R 205;000.00
R 152;000.00
R 207;000.00
R 145;000.00
R 1!5;000.00
R 105;000.00
R 1*5;000.00
R 1*5;000.00
R 105;000.00
R 105;000.00
R 1!5;000.00
R 210;000.00
R 1*5;000.00
R 240;000.00
R 1*5;000.00
R 105;000.00
R 1*0;000.00
R 30;000.00 R 300;000.00
R 120;000.00 R 275;000.00
R 14!;000.00
R 150;000.00
R 1!0;000.00
R 14!;000.00
R 1*4;000.00
R 175;000.00 R 230;000.00R 1*4;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
12/30
R 105;000.00
R 200;000.00
R 150;000.00
R 150;000.00
R 235;000.00
R 155;000.00
R 1*4;000.00
R 15!;000.00
R 105;000.00
R 153;000.00
R 148;000.00
R 225;000.00
R 85;000.00
R 140;000.00
R 1*2;000.00
R 1*4;000.00
R 2!3;000.00
R 105;000.00
Rp 20,362,000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
13/30
PENDAPATAN POLY Dr. Cakrabumi W, Sp.OG
NO Tanggal Nama Pasien ALAMAT
1 2* an#ari 2014 Ny. N#r#) Tirtomoyo
2 Ny. Retno /iriono3 Ny. arsini Wonogiri
4 Ny. Ika ati#rno
5 Ny. ka /irioyo
! Ny. Heni (arangg#ito
7 30 an#ari 2014 Ny. Sariatin +at#retno
8 01 ebr#ari 2014 Ny. S#narsi" W#ryantoro
* Ny. Noi atire&o
10 Ny. stri Wonokarto
11 Ny. n-ang +a#resan
12 Ny. Sri S (#)e
13 Ny. $artika Se)ogiri
14 Ny. Dary#ni (an,#ran
15 02 ebr#ari 2014 Ny. Weni Tenongan
1! 05 ebr#ari 2014 Ny. Winarsi" Se)ogiri
17 Ny. Hartini romoko
18 Ny. %#ti-at#n W#ryantoro
1* Ny. S#miyati ati#ro
20 Ny. Retno W /iriono
21 Ny. ristina W#ryantoro
22 Ny. Wa"y# /irioyo
23 Ny. Tri R $a)oran
24 Ny. ka /irioyo
25 Ny. ni (arangg#ito
2! 08 ebr#ari 2014 Ny. i Si-o"ar&o
27 Ny. stri- $a)oran
28 Ny. %ar)ia Se)ogiri
2* Ny. $artika Se)ogiri
30 Ny. Niken Wonogiri
31 Ny. nis Se)ogiri
32 Ny. Tii ati#ro
8/17/2019 Poli Dr Cakra
14/30
33 15 ebr#ari 2014 Ny. Riri" S#kore&o
34 Ny. ina atisrono
35 Ny. Riyanti $a)ian,ar
3! Ny. Winarsi" Se)ogiri
37 Ny. ina Wonogiri
38 Ny. Dias /irimarto
3* Ny. Hartini /irioyo
40 Ny. (aritri Nga-iro&o
41 Ny. rna /#nt#r"ar&o
42 Ny. Weni $ Wonogiri
43 Ny. N#r Wi-ia Nga-iro&o
44 Ny. Sri D /irimarto
45 Ny. ina /irimarto
4! Ny. stri- Wonokarto
47 1* ebr#ari 2014 Ny. S#katmi (ra,imantoro
48 Ny. Di % (arangg#ito
4* Ny. Dei S Wonogiri
50 Ny. Ika Wonogiri
51 Ny. Tarsi Nga-iro&o52 Ny. Tri W /irimarto
53 Ny. Roma)ia ati#ro
54 22 ebr#ari 2014 Ny. Hartini /irioyo
55 Ny. ko Warni e-ok ati#rno
5! Ny. na W ati#rno
57 Ny. S#yatmi Ng#ntorona-i
58 Ny. $ristanti Tirtomoyo5* Ny. %#rni (a,itan
!0 23 ebr#ari 2014 Ny. S#ryani (a,itan
!1 25 ebr#ari 2014 Ny. Sariatin +at#retno
8/17/2019 Poli Dr Cakra
15/30
Nama Tindakan Jasa dokter RS Obat
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.009S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 155;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 1*5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 15*;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan gratis R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan gratis R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 170;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan gratis R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 105;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 135;000.00
9S/:(emeriksaan gratis R 50;000.00 R 20;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
16/30
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 130;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 1!5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 120;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 15;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 105;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 120;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 85;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 125;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 10;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 20;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 15;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 173;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
17/30
8/17/2019 Poli Dr Cakra
18/30
R 1!0;000.00
R 235;000.00
R 105;000.00
R 175;000.00
R 175;000.00
R 220;000.00
R 175;000.00
R 150;000.00
R 145;000.00
R 70;000.00
R 155;000.00
R 210;000.00
R 205;000.00
R 140;000.00
R 30;000.00 R 205;000.00
R 30;000.00 R 120;000.00
R 30;000.00 R 170;000.00
R 230;000.00
R 120;000.00 R 185;000.00
R 105;000.00
R 175;000.00
R 50;000.00 R 125;000.00
R 30;000.00 R 175;000.00
R 1!0;000.00
R 50;000.00 R 170;000.00
R 1*5;000.00
R 140;000.00
R 105;000.00
R 230;000.00
Rp 10,07,000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
19/30
PENDAPATAN POLY Dr. Cakrabumi W, Sp.OG
NO Tanggal Nama Pasien ALAMAT
1 2! ebr#ari 2014 Ny. Di % (arangg#ito
2 Ny. Dei S Semin3 Ny. stri Wonokarto
4 Ny. 9sat#n Tirtomoyo
5 Ny. S#katmi (ra,imantoro
! Ny. Wa"y# Wonogiri
7 Ny. Dian /iri sri
8 01 %aret 2014 Ny. Weni Tenongan
* Ny. ina /#n#ng /a-#ng
10 Ny. Isna (er#m (a) (esona
11 Ny. ebri Wonogiri
12 Ny. Hartanti (arangg#ito
13 Ny. inaati /irimarto
14 Ny. nik W $aranganyar
15 05 %aret 2014 Ny. Riri" Wonogiri
1! Ny. Titik Wonokarto
17 02 %aret 2014 Ny. '#)i Se)ore&o
18 08 %aret 2014 Ny. Isna (er#m (a) (esona
1* Ny. Dian /irioyo
20 Ny. nisa Ng#ter
21 10 %aret 2014 Ny. S#tarmi Wonogiri
22 12 %aret 2014 Ny. %arsini %anyaran
23 Ny. Hartini /irioyo
24 Ny. $irni W#ryantoro
25 Ny. S#artini Se)ogiri
2! Ny. ristina Wonogiri
27 Ny. Ro"mania (a,itan
28 15 %aret 2014 Ny. Winarsi" /irimarto
2* Ny. Sarmiati +#)#s#)#r
30 1! %aret 2014 Ny. 'ay#k /irimarto
31 N#y. In-raati Si-o"ar&o
32 1* %aret 2014 Ny. ina Wonogiri
8/17/2019 Poli Dr Cakra
20/30
33 Ny. '#)i Sono"ar&o
34 Ny. S#"armi Ngoro
8/17/2019 Poli Dr Cakra
21/30
Nama Tindakan Jasa dokter RS Obat
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 50;000.009S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 135;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 53;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 45;000.00
(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 80;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 105;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 120;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 30;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 120;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 130;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
22/30
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 100;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 20;000.00
9S/:(emeriksaan /RTIS R 50;000.00 R 135;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 1*5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 35;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 125;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 145;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
23/30
Lain-Lain Keterangan Total Bayar
R 1*5;000.00
R 155;000.00R 140;000.00
R 140;000.00
R 240;000.00
R 170;000.00
R 205;000.00
R 145;000.00
R 158;000.00
R 100;000.00
R 50;000.00 R 155;000.00
R 185;000.00
R 175;000.00
R 1*5;000.00
R 140;000.00
R 175;000.00
R 105;000.00
R 115;000.00
R 205;000.00
R 210;000.00
R 105;000.00
R 100;000.00
R 50;000.00 R 175;000.00
R 135;000.00
R 225;000.00
R 170;000.00
R 235;000.00
R 175;000.00
R 150;000.00
R 105;000.00
R 105;000.00
R 140;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
24/30
R 155;000.00
R 205;000.00
R 105;000.00
R 150;000.00
R 105;000.00
R 55;000.00
R 105;000.00
R 125;000.00
R 1*0;000.00
R 1!5;000.00
R 300;000.00
R 175;000.00
R 140;000.00
R 1*5;000.00
R 230;000.00
R 250;000.00
Rp 7,77!,000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
25/30
PENDAPATAN POLY Dr. Cakrabumi W, Sp.OG
NO Tanggal Nama Pasien ALAMAT
1 2! %aret 2014 Ny. $artini /irioyo
2 Ny. Winarsi" Nangger3 02 ri) 2014 Ny. Riri" S#kore&o
4 Ny. ina /#n#ng /a-#ng
5 Ny. ka $risak
! Ny. ristina W#ryantoro
7 Ny. /iyanti atisrono
8 Ny. (arti Wonogiri
* Ny. Dian /iri sri
10 05 ri) 2014 Ny. era Wonogiri
11 Ny. Hartini /irioyo
12 Ny. (artini Se)ogiri
13 Ny. S#marmi %#ngg#r
14 Ny. '#)ia Wonogiri
15 Ny. rna $enteng
1! Ny. nisa Wonogiri
17 Ny. ina Wonogiri
18 12 ri) 2014 Ny. -i (onorogo
1* Ny. (artini Se)ogiri
20 Ny. Winarsi" Se)ogiri
21 Ny. W#)an Se)ogiri
22 Ny. S#si W (arangg#ito
23 Ny. Neta Wonogiri
24 Ny. Sinta Se)ogiri
25 Ny. N#r H Se)ogiri
2! Ny. era romoko
27 1* ri) 2014 Ny. )i S Sono"ar&o
28 Ny. Daniati atiyoso
2* Ny. Sri W /entan
30 Ny. S"oima" Wonogiri
31 Ny. eoni Dita Ng#ter
32 Ny. '#)i Sono"ar&o
8/17/2019 Poli Dr Cakra
26/30
33 Ny. rnaati W#ryantoro
34 Ny. $esi romoko
35 Ny. (#ranti /iriono
3! Ny. Dian /iri sri
8/17/2019 Poli Dr Cakra
27/30
Nama Tindakan Jasa dokter RS Obat
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 105;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 175;000.009S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 45;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 70;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R !5;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 170;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00
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9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *5;000.00
(emeriksaan R 50;000.00 R !0;000.00
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9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 20;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 205;000.00
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9S/:(emeriksaan /RTIS R 50;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R !0;000.00
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9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R *0;000.00
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8/17/2019 Poli Dr Cakra
28/30
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 55;000.00
9S/:(emeriksaan R 50;000.00 R 50;000.00 R 55;000.00
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9S/:(emeriksaan /RTIS R 50;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
29/30
Lain-Lain Keterangan Total Bayar
R 50;000.00 R 210;000.00
R 280;000.00R 150;000.00
R 175;000.00
R 175;000.00
R 170;000.00
R 275;000.00
R 105;000.00
R 130;000.00
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R 50;000.00 R 1!5;000.00
R *0;000.00
R 105;000.00
R 175;000.00
R 75;000.00
R 310;000.00
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R 115;000.00
R 135;000.00
R 180;000.00
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R 175;000.00
R 1*5;000.00
R 1*5;000.00
R 175;000.00
R 100;000.00
R 100;000.00
R 150;000.00
R 135;000.00
R 100;000.00
R 210;000.00
8/17/2019 Poli Dr Cakra
30/30
R 1!0;000.00
R 1!0;000.00
R 18;000.00
R 55;000.00
Rp ","!,000.00