Antiagregaciona terapija u Antiagregaciona terapija u kardiovaskularnim bolestima kardiovaskularnim bolestima Doc Doc . . dr. dr. Neboj Neboj ša Tasić ša Tasić Institut za Kardiovaskularne bolesti Institut za Kardiovaskularne bolesti “Dedinje” “Dedinje” Medicinski fakultet Beograd Medicinski fakultet Beograd
64
Embed
Pol, starosna dob i genetski ~inioci kao nezavisni faktori rizika u ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Antiagregaciona terapija u Antiagregaciona terapija u kardiovaskularnim bolestimakardiovaskularnim bolestima
DocDoc.. dr. dr. Neboj Nebojša Tasićša TasićInstitut za Kardiovaskularne bolesti Institut za Kardiovaskularne bolesti
“Dedinje”“Dedinje”Medicinski fakultet BeogradMedicinski fakultet Beograd
CAPRIE study CAPRIE study Lancet 1996, 348: 1329-1339Lancet 1996, 348: 1329-1339
N = 19,185, multicentre double-blind trialN = 19,185, multicentre double-blind trialClopidogrel reduces the risk of death/MI/stroke in Clopidogrel reduces the risk of death/MI/stroke in patients with previous MI, stroke or PVD by RRR patients with previous MI, stroke or PVD by RRR 8.7% compared to high-dose aspirin8.7% compared to high-dose aspirinFor every 1000 patients treated 5 combined end For every 1000 patients treated 5 combined end points would be preventedpoints would be preventedNNT 200 patientsNNT 200 patientsA/E: diarrhoea, rashA/E: diarrhoea, rashIncreased cost to NHS £200,000Increased cost to NHS £200,000Super aspirin will save your lifeSuper aspirin will save your life
Ringleb, P. A. et al. Stroke 2004;35:528-532
Florijan,Florijan,VršacVršac
• 65-65-godine, muškaracgodine, muškarac• Jak bol u grudima dok je muzao Jak bol u grudima dok je muzao
kravekrave• Nema dijabetes, Otac umro od IM u Nema dijabetes, Otac umro od IM u
48 godini, Bivši pušač48 godini, Bivši pušač ( (prestaoprestao <12 <12 mesecimeseci))
• BP 160/90 mmHgBP 160/90 mmHg
Hitna pomoć stigla za 50min od poziva
Bolnica: troponin T 8,1, CK 350,CK-MB 45O2, NTG, aspirin, ACE, Mo
Montalescot G. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 931–38.
ALBION – POVEĆANJE TROPONINA I
42.9%
34.6%
50.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
300 mg LD 600 mg LD 900 mg LD
Patie
nts
(%)
p=ns
Montalescot G. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 931–38.
ALBION – UČESTALOST MACE
300 mgn = 35
600 mgn = 34
900 mgn = 34
Smrt
Nefatalan IM
Neplanirana PCI
Hospitalizacija zbog angine
0
1
1
2
0
2
0
0
0
0
0
0
UKUPNO – n (%) 4 (11.4) 2 (5.9) 0
Montalescot G. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 931–38.
ALBION – UČESTALOST KRVARENJA
300 mg n = 35
600 mgn = 34
900 mgn = 34
Krvarenje dan 1 - otpust (n) Teško Umereno Blago
UKUPNO
01
10
11
00
10
10
01
13
14
Montalescot G. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 931–38.
LečenjeLečenjeRana terapijaRana terapija
Reperfuzija: što je pre mogućeReperfuzija: što je pre moguće– Trombolitička terapijaTrombolitička terapija– Primarna PCIPrimarna PCI– Hitna CABGHitna CABG
Refraktorna ishemijaRefraktorna ishemijaKardiogeni šokKardiogeni šokKoronarna vaskulatura nije pogodna za PCI ili procedura Koronarna vaskulatura nije pogodna za PCI ili procedura nije uspelanije uspelaAkutne mehanićke komplikacije AMI (ruptura papilarnog Akutne mehanićke komplikacije AMI (ruptura papilarnog mišića, VSD, ruptura zida LK)mišića, VSD, ruptura zida LK)
Primarna PCIPrimarna PCISa iskusnim timom Sa iskusnim timom (vrata-do-balona (vrata-do-balona vreme <90minuta), vreme <90minuta), superiorna u odnosu superiorna u odnosu na fibrinolitičku na fibrinolitičku terapijuterapijuBrza procena funkcije Brza procena funkcije LKLKProcena drugih Procena drugih bolesnih krvnih bolesnih krvnih sudovasudova
““Spašavajuća” PCISpašavajuća” PCI– PCI procedura koja se sprovodi kod bolesnika PCI procedura koja se sprovodi kod bolesnika
bez adekvatnog odgovora na trombolizu (50% bez adekvatnog odgovora na trombolizu (50% ST segment rezolucija)ST segment rezolucija)
– Nema adekvatnih podataka o sniženju Nema adekvatnih podataka o sniženju mortaliteta ili naknadnog MI mortaliteta ili naknadnog MI
0
10
20
30
40
50PTCAThrombolytic Therapy
Freq
uenc
y (%
)Dugotrajni ishod kod bolesnika lečenih sa primarnom PCI ili trombolitičkom terapijom
NNisuisu opservirana fatalna krvarenja iliopservirana fatalna krvarenja ili intra intrakkraniranijjalalnene hemorag hemoragijeije
Kada jeKada je cclopidogrel lopidogrel davan čitavu godinudavan čitavu godinu nije bilo nije bilo statististatističkički značajnog porastaznačajnog porasta u velikim krvarenjimau velikim krvarenjima (8.8% vs. 6.7 %, (8.8% vs. 6.7 %, p=0.07), p=0.07), i stope malih krvarenja su bile približno jednakei stope malih krvarenja su bile približno jednake
Približno Približno 2/3 2/3 svih velikih krvarenja se dogodio kod pacijenata svih velikih krvarenja se dogodio kod pacijenata podvrgnutih podvrgnutih CABG: CABG:
– CABG CABG bolesnici u obe grupebolesnici u obe grupe su iskusili visoku incidencusu iskusili visoku incidencu velikih krvarenjavelikih krvarenja
JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420
Clopidogrel loading doza – više je bolje?
Müller Heart 2001;85;92-3Time after administration (hours)
DefiniDefinicijacija KKliniliničkačka nnastanak trombotičkih događaja i pored lekovaastanak trombotičkih događaja i pored lekova LLaboratoaboratorijskarijska testovi funkcije trombocitatestovi funkcije trombocita
DDa li postojia li postoji KKlinilinička čka rerezistenca zistenca retkaretka (5-10%) (5-10%) LaboratorLaboratorijskaijska re rezistenvazistenva čestačesta ( (dodo 50%) 50%)
Nije u potpunosti jasna povezanost kliničke i Nije u potpunosti jasna povezanost kliničke i laboratorijske rezistence i da li postojilaboratorijske rezistence i da li postoji
Presented at
“Moj pacijent ima osip 3 dana posle uvođenja klopidogrela”Klopidogrel može biti udružen sa reakcijom hipersenzitivnosti najčešće u formi osipa
Retko se javlja prvih nekoliko dana terapije
Najčešći ralog ovog osipa je primena kontrasta tokom angiografije i /ili PCI
Preporuke lečenja osipaPreporučiti pacijentu da nastavi uzimanje klopidogrela
najmanje još nedelju dana
Lečiti osip kratkotrajnim davanjem antihistamina
Prepočiti bolesniku kontrolu za sedam dana ili ranije ako se
razviju drugi simptomi hipersenzitivnosti kao što je otežano
disanje, otok lica itd
Ne prekidati terapiju bez konsultacije sa kardiologom:
VISOK rizik od tromboze stenta.
“Moj pacijent ima osip i posle tri nedelje uzimanja
klopidogrela”Najverovatnije je uzrok klopidogrel ako nije bilo
drugih izmena u lečenju(uvođenje drugog leka)
Proveriti dužinu lečenja sa klopidogrelom
Ako je manje od mesec dana dati antihistaminike i
nastaviti davanje klopidogrela
Ako je više od mesec dana kontaktirati kardiologa
radi alternativne terapije
Klopidogrel u preporukamaKlopidogrel u preporukamaStanje Udruzenje Preporuke Stepen
UA/NSTEMI
ACC/AHA2007
300 mg upstream in INV strategy300 mg upstream + GPI in INV300 mg ASAP in CONS strategy