Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych …pediatria2.wum.edu.pl/sites/pediatria2.wum.edu.pl/files/...Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych Prof. Hanna Szajewska

Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych

Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych [email protected]

Kim jestem?

• Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną

• Szkolenia w Oxford Centre for EBM • 2002 – How to practice EBM • 2004 – Systematic reviews • 2004 – Randomised controlled trials • 2006 – Diagnostic tests • 2007 – How to teach EBM • 2008 – Study designs & methods • 2012 – EBM

• Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM

O czym będziemy mówić?

• Dlaczego EBM?

• Co to jest EBM?

• Praktykowanie EBM

– Ocena informacji o metodzie leczniczej (badanie z randomizacją)

• Alternatywy dla EBM

Dlaczego EBM? Zalew informacji

Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. PLoS Med. 2010;7:e1000326.

Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji

• Lekarz

– Czy u chorej zastosować lek A czy B, aby uzyskać efekt Z?

– Czy zlecić badanie laboratoryjne A czy B w celu rozpoznania choroby Z?

• Menadżer

– Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z

• Płatnik/system opieki zdrowotnej

– Które leki refundować chorym na chorobę X?

Dlaczego EBM?

• EBM pozwala na:

– odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych

– wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli istotnych dla pacjentów

– zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji medycznych

– zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom

– uniezależnienie lekarzy

Dlaczego EBM? Uniezależnienie

• Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników

• Efekt?

– Ograniczenie niezależności lekarzy

– Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny

Co to jest EBM

• EBM

– Evidence based medicine

• Medycyna oparta na faktach

• Medycyna oparta na dowodach

–Medycyna oparta na danych naukowych

Evidence Based Medicine

Dane z badań

naukowych

Wartości i preferencje

pacjenta

Doświadczenie i umiejętności lekarza

Współczesna

sztuka lekarska

http://images.clipartof.com/small/5858-Hospital-Patient-In-A-Bed-A-Fish-In-His-IV-Container-Clipart-Illustration.jpg

Dwie fundamentalne zasady EBM

Zasada 1

• Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych

Zasada 2

• Hierarchia dowodów naukowych

Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności

leczenia/zapobiegania

W I A R Y G O D N O Ś Ć

R Y Z Y K O

B Ł Ę D U

Metaanaliza

Badanie z randomizacją

Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe)

Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków)

Badania doświadczalne

Wszystkie badania są sobie równe,

ale niektóre badania są

równiejsze od innych

Praktykowanie zgodnie z EBM

1. Zadanie

pytania klinicznego

2. Wyszukanie

i selekcja potrzebnych danych

3. Krytyczna ocena wiarygodności

i przydatności dostępnych danych

4. Podjęcie

decyzji klinicznej


1. Zadanie

pytania klinicznego

2. Wyszukanie


3. Krytyczna ocena wiarygodności

i przydatności dostępnych danych

4. Podjęcie

decyzji klinicznej

Pytanie kliniczne

A – beginning student B – house officer C – consultant

Pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obraz klinicznego itd.)

Szczegółowe pytania kliniczne

Pytanie kliniczne

• Tylko sformułowanie precyzyjnego i klinicznie sensownego pytania pozwala znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i podjąć rozsądną decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem.

PICO P – population (populacja)

I – intervention (interwencja) C – comparison (porównanie) O – outcome (punkt końcowy)

Pytanie kliniczne

W gabinecie lekarskim

• 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha

• Badanie otoskopowe – zapalenie ucha środkowego

• Lekarz pediatra – amoksycylina

• Lekarz stażysta – nie podawać antybiotyku

Pytanie kliniczne

PICO

• Population

– Niemowlęta z zapaleniem ucha środkowego

• Intervention

– Amoksycylina

• Comparison

– Placebo / brak leczenia

• Outocome

– Wyleczenie

Pytanie kliniczne

• Jaka jest skuteczność amoksycyliny, w porównaniu z placebo, w eliminowaniu objawów zapalenia ucha środkowego dzieci <1. rż. leczonych ambulatoryjnie?

Roger et al. Br Med. J 2000 Impact factor 13.66

Przykład

Pytanie kliniczne

• Czy maseczki chirurgiczne są tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach?

PICO

• Population

– Pielęgniarki szpitalne

• Intervention

– Maseczki chirurgiczne

• Comparison

– Maseczka z filtrem N95

• Outcome

– Grypa

Loeb et al. JAMA 2009; 302: 1865-1871 Impact factor 28.9

Przykład

Pytanie kliniczne

• Czy podawanie osobom dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei (Actimel) podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków?

PICO

• Population – Dorośli leczeni

antybiotykiem

• Intervention – Napó jogurtowy L casei

(Actimel)

• Comparison – Placebo

• Outcome – Biegunka związana ze

stosowaniem antybiotyków

Hickson et al. Br Med J 2007

Impact factor 13.66

Przykład

Pytanie kliniczne

• Czy profilaktycznie podawanie witaminy D w okresie zimowym zapobiega, w porównaniu z placebo, zachorowaniom na grypę sezonową u dzieci w wieku szkolnym?

PICO

• Population

– Dzieci w wieku szkolnym

• Intervention

– Witamina D

• Comparison

– Placebo

• Outcome

– Grypa sezonowa

Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010 Impact factor 6.603

Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna?

• Planowanie badania

• Ocena badania przeprowadzonego przez innych

• Szybsze dotarcie do informacji

– Wyszukiwanie i selekcja informacji


1. Zadanie

pytania klinicznego

2. Wyszukanie


3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych

4. Podjęcie

decyzji klinicznej

Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych

Podręczniki

• Nie wszystkie….

• Najlepsze są często aktualizowane podręczniki w wersji elektronicznej;

– zawierają odpowiedzi na pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obrazu klinicznego), jak i na szczegółowe pytania kliniczne.

Elektroniczne bazy danych

• PubMed (Medline)

• Embase

• TRIPdatabase

• Cochrane Library

• Evidence Based Medicine

• BestBETS

• Up To Date

• Medycyna Praktyczna

Gdzie szukać? Źródła odpowiedzi na pytania kliniczne

Jak szukać?

• Każda baza danych ma swoje zasady wyszukiwania

• Strategia wyszukiwania powinna się opierać na pytaniu klinicznym, na które poszukuje się odpowiedzi

PubMed (Medline)

#1 Otitis media 23 475

#2 Amoxicillin 12 080

#3 #1 AND #2 831

#4 #1 AND #2; birth-23 months; 159

RCT; human

#5 #4 AND primary care 5

PubMed (Medline)

Tutorials


1. Zadanie

pytania klinicznego

2. Wyszukanie


3. Krytyczna ocena

wiarygodności i przydatności dostępnych danych

4. Podjęcie

decyzji klinicznej

Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników

• Czy artykuł jest wiarygodny?

• Czy wyniki badania są istotne klinicznie?

• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności

leczenia/zapobiegania

W I A R Y G O D N O Ś Ć

R Y Z Y K O

B Ł Ę D U

Metaanaliza


Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe)

Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków)

Badania doświadczalne


Randomised controlled trial

RCT

Jak wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją?

• Do oceny badania przeprowadzonego przez innych

• Przy planowaniu własnego badania

Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że:

1. Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych

pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej

2. Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej

3. Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent

Pytanie 2 Celem randomizacji jest:

1. Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności

2. Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych

3. Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania

Badana populacja

Randomizacja

Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna

Otrzymuje badaną interwencję

Nie otrzymuje interwencji

Obserwacja Obserwacja

Punkty końcowe Punkty końcowe

Czy istotne jest jak zostało zaplanowane

i przeprowadzone badanie z randomizacją?

Błąd systematyczny Bias (systematic error)

• Błąd systematyczny, czyli nielosowy

– Błąd w ocenie uzyskanych wyników, którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.

Badana populacja

Randomizacja






Błąd związany ze znajomośca interw.

Błąd związany z kwalifikacją

Błąd związany z dyskwalifikacją

Błąd związany z oceną punkt. końc.

Badana populacja

Randomizacja






Błąd związany ze znajomośca interw.

Błąd związany z kwalifikacją

Błąd związany z dyskwalifikacją

Błąd związany z oceną punkt. końc.

Prawidłowa randomizacja,

utajnienie alokacji

Maskowanie

Analiza ITT Min. 80%

Maskowanie

Czy metodologia RCT jest ważna?

• Przegląd 250 badań z randomizacją

• Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji

– Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem!

• Badania z podwójną ślepą próbą

– Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez

metody podwójnie ślepej próby

Schulz et al. JAMA 1995;273:408

Zawsze zapoznać się z metodyką badania!

Nie ma idealnego badania!

Jak czytać publikacje naukowe dotyczące

leczenia?

Podstawowe kryteria oceny badania

• Czy wyniki badania są wiarygodne?

• Jakie są wyniki badania?

• Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

Podstawowe kryteria oceny badania




Czy wyniki badania są wiarygodne?

• Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu

– Randomizacja i jej utajnienie

– Maskowanie (jeżeli możliwe)

– Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem

– Znajomość losu min. 80% pacjentów

– Odpowiednio długi okres obserwacji

Podstawowe kryteria oceny każdego badania




Jakie są wyniki badania?

• Czy wyniki są istotne klinicznie?

– Oszacowanie wielkości efektów, jakich można się spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji

• Istotność statystyczna

• Istotność kliniczna

Istotność statystyczna

P<0.05

Arbitralny próg prawdopodobieństwa

Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego wystąpienia nie da się wytłumaczyć udziałem

przypadku

Istotność kliniczna

RR Relative Risk

Ryzyko względne

RRR Relative risk reduction

Względne zmniejszenie ryzyka

ARR Absolute risk reduction

Bezwzględne zmniejszenie ryzyka

NNT Number needed to

treat

Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec

jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu

CI Confidence interval

Przedział ufności

Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007

Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007

• Populacja – >50. rż, otrzymujący ≥1 antybiotyk

• Interwencja – Napój jogurtowy z probiotykiem

• Porównanie – Placebo (napój bez bakterii)

• Punkt końcowy – Biegunka związana ze stosowaniem

antybiotyków (>2 płynne stolce w ciągu ≥3 dni)

Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii

P=0.007



RR Ryzyko względne 0.36

RRR Względne zmniejszenie ryzyka

0.64

ARR Bezwględne zmniejszenie ryzyka

22%

NNT Number needed to treat

5



Number needed to treat (NNT)

Chorzy pomimo interwencji (n=12)

Zdrowi mimo braku interwencji (=66)

Mogą skorzystać z interwencji (n=22)

Biegunka • Probiotyk 12% • Placebo 34%

Number needed to treat (NNT)

Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu

niekorzystnemu punktowi końcowemu

NNT = 100/22 5

NNT 5 Dużo czy mało?

NNT w różnych interwencjach medycznych

Interwencja NNT

Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok

Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej

Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok

Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia

Merenstein D. FASEB July 2011


Interwencja NNT

Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427

Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej





Interwencja NNT


Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50





Interwencja NNT



Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15




Interwencja NNT




Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40



Interwencja NNT




Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40

L casei DN 114 001 w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej

5

Ocena informacji o metodzie leczenia

• Czy artykuł jest wiarygodny?

• Czy wyniki badania są istotne klinicznie?

• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?


1. Zadanie

pytania klinicznego

2. Wyszukanie


3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych

4. Podjęcie

decyzji klinicznej

Podjęcie decyzji klinicznej

• Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Actimel (Hickson et al. 2007).

• Czy i jak powinien zastosować Actimel u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?

Podjęcie decyzji klinicznej

• W gabinecie lekarskim

• Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w

badaniu?

• Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach?

• Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?

O czym mówiliśmy?

• Dlaczego EBM?

• Co to jest EBM?

• Praktykowanie EBM

– Zadanie pytania klinicznego

– Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych

– Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych

– Podjęcie decyzji

Alternatywy dla EBM

EBM, czyli eminence based

medicine

• Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu

– im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe

Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

EBM, czyli eloquence based medicine

• Praktyka medyczna oparta na elokwencji

– opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych


VBM, czyli vehemence based

medicine

• Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi

– zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii


PBM, czyli providence based medicine

• Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności

– kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego


NBM, czyli nervousness based medicine

• Praktyka medyczna oparta na strachu

– strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia


CBM, czyli confidence based medicine

• Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie

– dotyczy jedynie chirurgów!


Wybór należy do Państwa!

Więcej o EBM

Dziękuję za uwagę! www.pediatria2.wum.edu.pl

Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych …pediatria2.wum.edu.pl/sites/pediatria2.wum.edu.pl/files/...Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych Prof. Hanna Szajewska

Documents