-
PNOMOSEF ALUS; TAN! VE TEDA visiDr. Zeki ~EKERCi.Dr. celal
KILIC;:.Dr. Yarnac;:TA~KIN. Dr. Bulent GUL, Dr. Haluk ERDEM. Dr.
MuarnrnerYUKSEL
Ankara Numune Hastanesi 1. Beyin Cerrahi KlinigiTurk
Norofiriirji Dergisi 1 : US-I21. 1990
6ZET : Bilgisayarh beyin tornograBsi (BBT)ile ta-m konan 44
pnomosefalus olgusu sunulmu~tur.BBT'de olgularm 39'u (% 88.6)
intrakranial hava ka-bara~ veya paketi, 5'i (% 11.3) ise
pnomomatosel ola-rak degerlendirilmi~tir. Pnomosefalusun en
sIknedeni kafa travmasldlr (% 77.3). Travmatik pnomo-sefaluslar %
73.5 oranmda rinore. otore-otoraji. % 64.7oranmda ise kafa
kaidesine uzanan kmklarla birlik-
tedir. Kafa travmasma bagllpnomosefalus olgulann-da mortalite
sIklIkla subdural. intraserebral. epiduralhematom veya kontiizyon
gibi ek patolojilere bagh-du. BBT ile pnomosefalus olgulannda tam
kolayla~-ml~tIr.
Anahtdr kelimeler: Bilgisayarh beyin tomogra-Bsi (BBT),Kafa
travmaSl, Pnomosefalus.
GiRi~
Kranial kavite ic;:indehava bulunrnasma pnorno-sefalus veya
pnornokraniurn denir. intraparankirnalyerle~en havanm smulan
belirgin ise pnornatosel(pnornosel. aerosel) olarak adlandmhr
(6,21).intrak-ranial hava subdural. epidural. subaraknoid.
intrapa-rankirnal. intraventrikiiler olarak
yerre~ebilir(10.21.28).ilk pnornosefalus olgusunu Chiari
1884Yl-hnda etrnoiditis kornplikasyonu sonucu olen bir has-tanm
otopsisinde saptarn~~t1T (12). ikincipnornosefalus olgusu ise
Luckett tarafmdan 1913 Yl-hnda tarn edilmi~ olup. bu olgu aym
zarnanda direktkraniografi ile tespit edilen ilk olgudur
(12).Wolf'un1914'de pnornosefalus terimini kullanrnasmdan son-ra,
ozellikle n. Dunya sava~l suasmda bu tip olgula-nn yaYlrnl
artrnl~or (12,21).
Kafa travrnalan. ozellikle paranasal ve mastoid si-nusleri
c;:aprazlayankmklar pnornosefalusun en stknedenidir. infeksiyon.
tUrnor, konjenital kranium de-fektleri. olii fotUs. tam rnetodlan
(pnornoensefalog-rafi. ventrikiilografi. lornber
ponksiyon),ventrikulo-atrialplevral-peritoneal ~antlar, cerrahi
gi-ri~imler, nitrozoksit anestezisi pnornosefalusa nedenolabilir
(1. 2. 3. 4,5,7.8,11. 12, 14, 15. 18,20.21. 22.25.27.29.30,31. 32,
34, 36. 38).Markharn'm 295 pno-rnosefalus olgusundan 218'inde (%
73.9) travrna,
SUMMARY: 44 cases of pneumocephalus diag-nosed by CT are
presented. CT scans revealed int-racranial single air bubbles or
air pockets in 39patients (88.6 %). The remaining 5 patients had
pne-umatoceles (11.3 %). Head trauma is the most com-mon cause of
pneumocephalus (71.3 %). Traumaticpneumocephalus is assodated with
rhinorrhea andotorrhea in 73.5 % of cases and with laterobasal
andfrontobasallineer fractures in 67.7 % of cases. The mor-
tality of the pneumocephalus secondary to head tra-uma generally
depends on additional pathologicalconditions like subdural,
epidural. intracerebral he-matomas or diffuse brain lesions. CT
scan has an uni-
que value in detecting very small amount ofintracranial air.
Key Words: CT scans, Head trauma, Pneumo-cephalus.
38'inde (% 12.9)tUrnor. 26'smda (% 8.8) infeksiyon ne-dendi
(21).Direkt kraniografinin pnornosefalus tam-smda onerni fazla
olmakla birlikte, intrakranial kiic;:Ukhava kabaraklanmn ve
paketlerinin bu tetkikle at-lanrna olaslligl vardlr (4.10).Taveras
ve Wood'a go-re. pnornosefalus slkllkla direkt
kraniografilerdegozden kac;:abilir(37).Bilgisayarh beyin
tornografisiy-le c;:okaz rniktarda intr~kranial havanm ve
kraniurndefektlerinin saptanabilmesi kolayla~rnl~or (6,28.31)."
C;:e~itliserilerde kafa travrnah hastalann % 0.5 ile% lO'unda
pnornosefalus saptanrnaktadlr (28). Buoran bazl serilerde daha
yuksektir (34).
Bu rnakalede 1989Ylhnda klinigimizde bilgisayarhbeyin
tornografisiyle saptanan 44 pnornosefalus 01-gusu retrospektif
olarak incelenerek. pnornosefalusnedenleri. lokalizasyonu, diger
patolojilerle ili~kisi.prognoza etkisi ve tedavi yonternleri
tartl~llml~tlr.
METOD-MATERYAL1989 Ylhnm ilk 10 aymdaklinigirnize kranial
patoloji dii~unulerek yaonlan 421hastanm 44'iinde (%
10.5)pnornosefalus saptanrnl~-0. Toplarn 329 kafa travrnah olgunun
34'unde(% 10.3) pnornosefalus yard!. Diger nedenler(Tablo-l'de)
ozetle~tir. Aqueduct stenozu tamSlylaventrikulo-peritoneal ~ant
taktlan bir olguda subdu-ral intraventrikuler tansiyon
pnornosefalus geli~rni~-ti (~ekil: 1). Cerrahi giri~irn somaSl
pnornosefalus
115
-
ETYOLOJi SAY%
Kafa travmaSl
3477.3
Cerrahi giri~im
49
Lomber ponksiyon
36.8
Enfeksiyon (mastoidit)
12.3
Hidrosefali V-p ~ant
12.3
Ventrikiiler ponks.
12.3
TOPLAM
44100
Tablo: 1.44 pnomosefalus olgusunda nedenler
~el
-
HidrosefaliCerrahiLomberVentrikiiler
Semptom,yakmun
Travma+ ~rtEnfeksiyongiri§imponks.ponksSaYI%
Ba:;;agnsl
25111213170.5
Bulantl-kusma
24111112965.9
Otore-otoraji
14-----1431.8Rinore
111----1227.3Ki:;;ilikdegi:;;ikligi
81-1--1022.7idrar yapamama ka9rma
-1--1-24.5Epilepsi
3-----36.8Kollarda. bacaklarda gU9iiksuz
-1--1-24.5Dengesizlik
-11--136.8i:;;itme azh~
3-1---49
Tablo : 2. 44 pnornosefalus olgusunda sernptorn ve yakmrnalann
etiyolojilerine gore dagilirnlan.
Norolojik muayene bulgulan SaYl%
Bilin
-
Kmk lokalizasyonu ve tipi SaYlintrakranial hava g6riiniimii
SaYlFronto bazallineer kInk
11Multiple hava kabarogl 1, Laterobazallineer8Multiple hava
kabarogl 2
Temporal. temporo-paryetallineer kInk
6Muhtiple hava kabarogl 1
Multiple lineer kInk
3Tek hava kabarogl 2
Temporal depresyon
1Multiple hava kabaro~ 1
Frontal dep+ bazale uzanan lineer kInk
1Havaya ait goriiniim yok -Kraniotomi +kraniektomi defekti
4Pnomatosel 1
KIB1\S bulgular1+burr-hole+~antgbrtintimti
1Pnomatosel? 1
Mastoid havalanmasmda azalma
1intraventrikiiler hava ve subdural hava1
Burr-hole+~ant goriiniimii
1Pnomatosel 1
Normal
7intraventrikiiler hava 1
TOPLAM
44 12
Tabl.o: 4.44 pnomosefalus olgusunda direkt kraniografi
buIgular
CerrahiLomber HidrosefaliVentrikiiler
Bava Lokalizasyonu
TravmaGiri§imPonksiyonEnfeksiyon+V·p ~antPonksiyonMortalite
Epidural Hava
6------Subdural hava
103-1---Subaraknoid hava
5-3----intraorbital hava
1------
Subdural hematom+subdural hava3
------intraparankimal hava+subdural hava
21---- 1Subdural SIVama hem+Subaraknoid hava
2----- 1Yabana dsim+subaraknoid hava
1------intraserebral hem+subdural hem+ epidural hava
1-----1 (opere)intraparankimal hava + Subaraknoid
hava1----- 1
Serebral kontiizyon+Slvamasubdural hem+subaraknoid kanama
2----- 1
itraventrikiiler hava
-----1-Subdural +intraventrikiiler hava
----1-1 (opere)TOPLAM
34431116
Tablo: 5.44 pnomosefalus olgusunda BBT'de hava lokalizasyonlannm
etiyolojiye gore daillhmlan ve mortalite ile ili~kileri
118
-
Olgulann tarnarnma pnornosefalus tamsl bilgisa-yarh beyin
tornografisiyle konulmu~ olup, lokalizas-yon, etyoloji ve
rnortalite ili~kisi (Tablo: 5)'deozetlenmi~tir, Kafa travrnasma
bagh pnornosefalus 01-gularmda en slk lokalizasyon subdural olup (%
55.1),bunu subaraknoid (% 32.4), epidural (% 20,6) lokali-zasyonlan
izliyordu, Yine bu olgulann 9'unda (% 26.7)pnornosefalusa ilave
(subdural hernatorn, epidural he-rnatorn, yabana dsirn gibi)
patolojiler saptanrnl~tl.Aquaduct stenozu nedeniyle
ventrikiiloperitonealsant takllan olguda ise
subdural+intraventrikiiler ha-va vardl (~ekil : I), Have patolojisi
olan kafa travrna-sma bagh pnornosefalus olgularmm yalmzca
birisindesubdural hernatorn ve hava aym lokalizasyondaydl,diger
olgularda ise ayn lokalizasyonlardaydl.
Bilgisayarh beyin tornografisinde olgulann 5'indepnornatosel
saptanrnl~tl. Pontoserebellar ko~e loka-lizasyonlu pnornatoselde
rnastoidit, frontallokalizas-yonlu pnornatoselde travrna +lineer
kmk, yine frontallokalizasyonlu pnornatoselde kraniotorni. intra
vent-rikiiler lokalizasyonlu pnornatoselde ventrikiilerponksiyon,
subdural +intraventrikiiler lokalizasyon-lu pnornatoselde ise
ventrikiiloperitoneal ~ant neden-di. 39 olguda bilgisayarh beyin
tornografisiyleintrakranial hava kabara8i veya paketleri
saptanrnl~olup, bunlardan 8 olguda hava kabaragl veya paketitekti.
30 olguda ise birden fazlaydl (~ekil : 4). Bir 01-guda ise
pnornosele ilave hava kabaraklan saptan-rnl~tl (~ekil : 3).
~ekil ; 4. Travmaya bagh frontal subdural. intraserebral
yerle~imlihava.
Bilgisayarh beyin tornografisinde intrakranial ha-va dii~iik
dansiteli bolgeler olarak saptanrnl~ olup,
ozellikle pnornatosellerde
-
tamiri ve ventrikiiloperitoneal ~ant revizyonundansoma
enfeksiyon nedeniyle kaybedilmi~ti.
intrakranial hava kabamgl olan olgulann 8'indepostravmatik ilk
10giin iQnde kontrol bilgisayarh be-yin tomografisi yapllml~tJ. Bu
olgulann hir;birisindehavaya rastlanmaml~tJ ve norolojik
muayeneleri nor-maldi. Pnomatosel nedeniyle opere edilen 2
olgudapostoperatif birind ayda. opere edilmeyen diger 2pnomatosel
olgusunda ise 12 ve 15. giinde yapllankontrol bilgisayarh beyin
tomografisinde hava sap-tanmaml~tJ.
TARTIl?MA
intrakranial hava klinik ar;lsmdan onemlidir(21.34).intrakranial
havanm en slk nedeni. oram r;e-~itli serilere gore degi~mekle
birlikte. kafa travmaSlve buna bagh kmklardlr. infeksiyon, tUmor,
psedo-tUmor serebri. hidrosefali ir;in takIlan ~antlar. r;e~itlitam
yontemleri. kranial operasyonlar (bzellikle pos-terior fossa
operasyonlan). nitroz oksidin anestezidekullamlmasl da
pnomosefalusa neden olabilir
(4.7.16.17.21.26.31.32.33.34.35.36.38).Travma sonucu
Ylr-tJlml~duranm paranasal siniis. kribriform plate, mas-toid
hiicrelerle irtibatJ sonucu intrakranial subdural
hava olu~ur. Frontobazal veya laterobazal kInklardapnomosefalus
olaslh8J on fossada duramn tabana ya-pl~Ik ince ve paranasal
siniislere yakm kom~ulugu ne·deniyle daha fazladlr (6.12,22).
Steudel'in serisindekafa travmasma bagh pnomosefalus olgulanmn%
MA'iinde bazal veya bazale uzanan kInk saptan-ml~tJr (34).Bu oran
bizim olgulanmlZda da yiiksek bu-lunmu~tur (% 64.7) (Multiple
kranial kmklar dahil).intrakranial hava r;e~itlianatomik
lokalizasyonlardaolabilir. Markham'm serisinde travmaya bagh
pno-mosefaluslann lokalizasyonlan slkhgma gore; subdu-ral.
intraserebral. intraventrikiiler. subaraknoid+intraventrikiiler.
subdural + intraventrikiiler olarak
slralamyordu (21).Bizim olgulanmlzda ise ilk
slradasubdurallokalizasyon saptanml~ olup, bunu epidu-ral ve
subaraknoid lokalizasyonlar takip etrnekteydi.
Steudel ve arkada~lan kafa travmasma bagh geli-~en 49 akut
pnomosefalus olgusundan 12'sini pno-matosel olarak
degerlendirmi~lerdi. Aym seride buolgulara ilave hava kabaro8J da
saptaml~lardl (34).Bi-zim serimizde ise kafa travmasma bagh yalmzca
birolguda basmr;h pnomatosel geli~mi~ olup. pnomato-sel geli~imi
travmadan 13 giin soma saptanml~tJ.
Bilgisayarh beyin tomografisinin pnomosefalusla-nn saptanmasmda
onemli bir yeri vardlr.
-
olmayan intrakranial hava olgularmda tedavi konser-vatifdir
(21.31.34).Hava nonirritan madde oldugu i9ntansiyon pnomosefalusun
adl ve uygun tedavisi yiizgiildiiriiciidiir. .
Sonuc; olarak:
intrakranial pnomosefaluslar sillIklakafa trav-malannm
komplikasyonu olarak goriiliirler. SaYlcaazve ilave patolojisi
olmayan intrakranial pnomosefa-Ius hastalannda prognoz iyidir.
Multiple hava kabar-aklannm varhgl kafa travmasmm ~iddetine
bagholup, bu tiir olgularda prognoz kotiidiir. Kraniumdakaide
defekti, laterobazal. frontobazal kmklar, rino-re ve otoresi olan
hastalarda intrakranial pnomose-falus veya tansiyon pnomosefalus
geli~me olaslhglvardlr. Bu tiir hastalarda uygun aralarla kontrol
bil-gisayarh beyin tomografisi gereklidir.
Nontravrnatik pnomosefalus nedenlerinin arasm-da iatrojenik
olanlar saYlCafazla olup, tam metodla-nnm uygulanmasl anmda daha
dikkatli olunmahdlr.
Hidrosefali, tiimor, enfeksiyon gibi etkenlerindenadiren de olsa
pnomosefalus veya tansiyon pnomo-sefalusa neden olacaklan goz
oniine almarak. ozel-likle ventrikiiloatrial veya
ventrikiiloperitoneal ~antoncesi ve somaSl kontrol bilgisayarh
beyin tomogra-fisi c;ekilmelidir (31).
Yazl~ma Adresi: Or. Zeki ~EKERCiAnkara Numune Hastanesi
1. Beyin Cerrahisi Klinigi ANKARA
KAYNAKLAR
1. Altm6rs N. Arda N. Kars Z et al: Tension pneumocephalus
aftertranssphenoidal surgery: Case report. Neurosurgery
23:516-518.1988
2. Aoki N: Air in acute epidural hematomas. J Neurosurg
65:55-56,1986
3. Asai A. Yamada H. Tsutsumi K. et al:Tension pneumocepha-Ius
after clipping of carotid ophtalmic artery aneurysm via
aninterhemispheric approach: Case report. Neurosurgery23:650-653.
1988
4. Azar-Kia. Sarwar M. Batnitzky et al:Radiology of intracranial
gas.Am. J. Roengenol Radium Ther Nucl Med 124:315-323, 1975
5. Betz H, Prager P: Spontaneous pneumatocele during radiationof
a giant meningiosarcoma. Neuroradiology 22:.159-161.1981
6. Bhimani S, Virapongse C. Sabshin JK et al: Intracerebral
pneu-matocele: CT findings. Radiology 154:111-114, 1985
7. Bret PH. Kzaiz M, Guyotat Jet al: La pneumatocele
intracrani-enne sous pression. Une cause possible d'aggravation
post ope·ratoire en neurochirurgie 10 observations.
Neurochirurgie33:209·215, 1987
8. Caron JL. Worthington C. Bertrand G: Tension pneumocepha-Ius
after evacuation of chronic subdural hematoma and subse-quent
treatment with continuous lumbar subarachnoid infusionand
craniostomy drianage. Neurosurgery 16:107·110, 1985
9. Clar KJB:Epidermoid tumor presenting as tension
pneumocep-halus Case report. J Neurosurg 60:1312-1314, 1984
10. Eagiesham DC: Radiological aspects of intracranial
pneumocep-halus Br J RadioI18:335'343, 1945
11. Findler G, Hoffmann HJ, Muro 1R: Tension
pneumocephaluscomplicating craniofacial surgery a shunted
hydrocephalic pa-tient: Case report. Neurosurgery 7:525-528,
1980
12. Frankel M. Fahey 0, Alker: Otogenic pneumocephalus
secon-dary to chronic otitis media. Arch OtolaryngolI06:437-439.
1980
13. Friedman G, Norfleet E, Bedford R: Discontinuance of
nitrous
oxide does not prevent tension pneumocephalus. Anesthesiaand
Analgesia 60:57-58, 1981
14. Grundy B. Spetzler R: Subdural pneumocephalus resulting
fromdrainage of cerebrospinal fluid during craniotomy.
Anesthesio·logy 52:269-271. 1980
15. Ikedo K, Nakano M, Tani E: Tension pneumocephalus
compli-cating ventriculoperitoneal shunt for cerebrospinal fluid
rhinorr-hoea: Case Report. J Neurol Neurosurg psychiat 41:319-322,
1978
16. Jooma R. Grant ON: Cerebrospinal fluid rhinorrhoea and
intra-ventricular pneumocephalus due to intermittent shunt
obstruc-tion. Surg Neurol 20:231-234, 1983
17. Kessler LA, Stern WZ: The ventriculopleural suhnt
procedurefor hydrocephalus. Case report of an unusual complication.
TheJ Pediatr 60:418-420. 1962
18. Leunda G, Cabezuda JM. Areito E et al: Subdural tension
pneu·mocephalus after posterior fossa operation: Is the inverted
bottlephenomenon the only causative factor? Surg
NeuroI15:303-305,1981
19. Litle JR. MacCarty CS: Tension pneumocephalus after
insertionof ventriculoperitoneal shunt for aqueduct stenosis: Case
Re-port. J Neurosurg 44:383-385, 1976
20. Lynn AM, Stuntz JT, Ward BH: Pneumocephalus: An
unusualpresentation of persistent neuroenteric fistula. The J
Pediatr93:818-820. 1978
21. Markham JW: The clinical features of pneumocephalus
basedupon a survey of 284 cases with report of 11 additional
cases.Acta Neurochir 16:1-78, 1967
22. Mendelson DB, Hertzanu Y: Intracerebral pneumatoceles
follo-wing facial trauma: CT findings. Radiology 154:115-118,
1985
23. Mc Culluogh DC. Fox JL:Negative intracranial pressure
hydro-cephalus in adults with shunts and its relationship to the
pro-duction of subdural hematoma. J Neurosurg 40:372-375. 1974
24. Monajati A. Cotanch WW: Subdural tension
pneumocephalusfollowing surgery. J Comput Assist Tomogr 6:902-906.
1982
25. Morley TP, Hetherington RF: Traumatic cerebrospinal fluid
rhi-norrhea and otorrhea, pneumocephalus and meningitis.
Surgery,Gynecology and Obstetrics 104:88-98, 1957
26. Muizelaar JP, Walder HAD: Tension pneumocephalus
followinginsertion of ventriculoatrial shunt after severe head
trauma. ca-
se report. clin Neurol Neurosurg 80:57-61. 197727. Nehis DG.
MCUSA C. Carter P: Air embolism through a ventri-
culoatrial shunt during posterior fossa operation: case
report.Neurosurg 16:83-84, 1985
28. Osborn AG, Daines JH. Wing SO et al: Intracranial air on
corn·puterized tomography. J Neurosurg 48:355-359, 1978
29. Pandit UA, Mudge BJ,Keller TS et al: pneumocephalus after
pos-terior fossa exploration in the sitting position.
Anesthesia37:996-1001. 1982
30. Pitt SLH.. Wilson CB.. Dedo HH et al: pneumocephalus
folio·wing ventriculoperitoneal shunt, casereport J
Neurosurg43:631-633. 1975
31. Ruge JR. Cerullo LJ. Mclone DG: pneumocephalus in
patientswith CSF shunt. J neurosurg 63:532-536, 1985
32. Stava SJ, McGeachie RE, Turner DA: Symptomatic
intracranialpneumatocele from mastoid sinus of spontaneous origin.
Casereport. J Neurosurg 67:773-775, 1987
33. Steinberger A, Antunes JL. Michelson WJ: pneumocephalus
af-ter ventriculoatrial shunt. Neurosurgery 5:708-710, 1979
34. Steudel WI. Hacker H: Prognosis incidence and managementof
acute traumatic intracranial pneumocephalus. Acta Neuroc-hirurgica
80:93-99, 1986
35. Stuntz JT, Shuman RM: Pneumocephalus secondary to
cereb-robronchial fistula formed by a ventriculoatrial suhnt. J
Neuro-surg 47:286-289. 1977
36. Toung T. Donham RT, Lehner A et al:Tension pneumocepha-Ius
after posterior fossa craniotomy: report of four additionalcases
and review of postoperative pneumocephalus. Neurosur-gery
12:164-168, 1983
37. Taveras JM, Wood EH (1976):Diagnostic neuroradiology.
Willi-ams and Wilkins, Baltimore p 1770
38. Witcombe JB, Torrens MJ, Gye RS: Intracerebral
pneumatoce-le: An unusual complication following intraventricular
draina-ge in a casi of benign intracranial hypertension.
Neuroradiology12:161-163. 1976
121