Pnömoniankaratipdahiliye.org/pdf/fatma.pdfAtipik Pnömoniler • Subakut • Genellikle kas ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı gibi prodromal belirtiler • Ateş genellikle

Pnömoni

Dr. Fatma Çiftci

AÜTF Göğüs Hastalıkları AD

Plan

• Tanım ve genel bilgiler

• Skorlama

• Klinik bulgular

• Radyoloji

• Tedavi

• Komplikasyon

• Olgular

• Pnömoni akciğer parankiminin inflamasyonu ve infeksiyonu

• İnflamasyon büyük oranda bakteri, virüs ve mantar gibi mikroorganizmalar tarafından oluşturulur

• İnfeksiyon dışında asit-alkali madde inhalasyonu, radyasyon gibi fiziksel nedenler ve aşırı duyarlılık reaksiyonları da akciğer parankiminflamasyonu nedeni olabilir

• Pnömoniler 60 yaş üstü popülasyonda, infeksiyon hastalıkları arasında en sık ölüm nedeni

Pnömoni sınıflaması

Etyolojik nedene göre

• İnfeksiyöz

• Noninfeksiyöz

Anatomik yerleşime göre

• Lober

• Bronkopnömoni (lobüler)

• İnterstisiyel

Klinik tabloya göre

• Tipik pnömoni

• Atipik pnömoni

Ağırlık durumuna göre • Hafif pnömoniler• Ağır pnömonilerAmpirik tedavi yaklaşımına göre• Toplum kökenli pnömoniler (TKP)• Hastane kökenli pnömoniler (HKP)• Sağlık bakımı ilişkili pnömoni (SBİP)• Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)• İmmün sistemi baskılanmış hastada

pnömoni• Aspirasyon pnömonisi

Pnömoni Ağırlık İndeksi ‘‘Pneumonia Severity Index (PSI)’’

• Pnömonili hastaya yaklaşım araştırma grubu ‘‘Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT)-PORT skoru

Laboratuvar Bulguları

Erkek Yıl BUN ≥30mg/dl 20

Kadın Yıl-10 Na <130mmol/L 20

Glukoz ≥250mg/dl 10

Huzurevinde kalmak 10 Htc<%30 10

Komorbidite Akciğer Radyogramı

Tümör varlığı 30 Plevral efüzyon 10

KC hastalığı 20

KKY 10 Oksijenizasyon

KVH-SVH 10 Arter pH<7.35 30

Böbrek hastalığı 10 PaO2 <60mmHg 10

Vital Bulgular SaO2 <%90 10

Mental bozukluk 20

SS≥30/dk 20

Sistolik TA<90 mmHg 20

Isı<35°C veya ≥40°C 15

Kalp hızı ≥125/dk 10

CURB-65 Skorlaması

• Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure ve 65 yaş

• Basit ve günlük pratikte rahat uygulanabilecek bir sınıflama

• Yaş, bilinç durumu, solunum hızı, kan basıncı ve üre düzeyini baz alır

• CRB-65

• A-DROP (Yaş, Dehidratasyon, Solunum yetmezliği, Oryantasyon bozukluğu ve Kan basıncı)

• SMART-COP (Sistolik kan basıncı, Multilober tutulum, Albumin, Solunum sayısı, Taşikardi, Konfüzyon, Oksijenasyon, Arteriyel pH)

TKP’lerde tanımlanan değiştirici faktörler

• Yaş, sigara, malnütrisyon, mesleksel faktörler

• Ek hastalıklar (başta akciğer hastalıkları olmak üzere)

• Solunum yolları mukosiliyer fonksiyon bozukluğu

• Bronş obstrüksiyonu (tümör, yabancı cisim)

• Üst solunum yollarında kronik süpüratif patolojiler

• Splenektomi

• Alkolizm

• Bakımevinde yaşama

• Kortikosteroid kullanımı

• Diğer immünsüpresif tedaviler

• Toksik inhalasyonlar

• Disfaji

• Viral infeksiyonlar

• İlaçlar

Yoğun Bakım Yatış Kriterleri• Majör Kriterler

• Mekanik ventilasyon desteği gereksinimi

• Vazopresör tedavi gerektiren septik şok tablosu

• Minör Kriterler

• Solunum hızı ≥ 30/dakikada

• PaO2 /FiO2 ≤ 250

• Akciğer radyogramında multilober infiltratlar

• Konfüzyon/dezoryantasyon

• Üremi (BUN ≥ 20 mg/dL)

• Lökopeni (Lökosit < 4000 / mm3 )

• Trombositopeni (Trombosit < 100.000 /mm3 )

• Hipotermi (< 36°C)

• Sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

• Bir majör veya üç minör kriterin varlığı yoğun bakım gereksinimi lehinedir.

PATOGENEZ

• 1. Orofaringeal materyalin aspirasyonu

• 2. Enfekte partiküllerin inhalasyonu

• 3. Bakteriyemi

• 4. Direkt invazyon.

Klinik

• Öksürük

• Ateş

• Üşüme, titreme

• Balgam

• Göğüs ağrısı (plöretik tipte)

• Dispne

• Hemoptizi

• Nonspesifik semptomlar (baş ağrısı, bulantı, kusma, boğaz ağrısı, miyalji, artralji, karın ağrısı ve diyare gibi)

Tipik Pnömoniler

• Akut başlangıçlıdır

• Ateş, üşüme, titreme, prodüktif öksürük, plöretik göğüs ağrısı

• Fizik muayenede krepitan raller veya konsolidasyon ait bulgular

• Radyolojik olarak sıklıkla lober tutulum izlenir

• Komplikasyon olarak parapnömonik efüzyon, ampiyem ve absegelişimi atipik pömonilerden daha sık

• Genellikle lökositoz ve nötrofili

Atipik Pnömoniler

• Subakut

• Genellikle kas ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı gibi prodromal belirtiler

• Ateş genellikle subfebril olup daha çok kuru öksürük mevcut

• Fizik muayene bulguları siliktir, astmatik bulgular (ekspiryumuzunluğu, ronküsler) eşlik edebilir.

• Radyoloji ile fizik muayene bulguları uyumsuz

• Daha çok subsegmental infiltrasyonlar, dağınık yama tarzında ya da retiküler opasiteler izlenir.

• Lökosit düzeyi genellikle normaldir

Pnömoni varlığına rağmen akciğer grafisininnormal olduğu durumlar

• Pnömoninin ilk 24 saati

• Dehidratasyon

• Yaşlılık

• Nötropenik hastalar

• Pneumocystis jiroveci pnömonisi

Tanı

• Uygun semptom ve fizik muayene bulguları varlığında,

• Akciğer grafisinde infiltrasyon görülmesi tanı için yeterlidir.

Radyoloji

• TKP de hem tanıyı doğrulamak, hem de tedaviyi planlamak amacıyla en kısa zamanda akciğer grafisi çekilmesi önerilir.

• Pnömoniler radyolojik olarak lober (segmenter, multilober), bronkopnömoni ve interstisyel pnömoni olarak sınıflandırılabilir

• Lober pnömonilerde lob veya segment homojen olarak tutulur, hava bronkogramı tipik bulgusudur.

• Pnömokok ve Klebsiella pnömonileri lober tutulum yaparlar, bazen Klebsiella pnömonilerinde multilober tutulum görülebilir.

• Bronkopnömoniler çoğunlukla her iki akciğerde yaygın, lob/segmentsınırı göstermeyen, yer yer yoğunlaşmış odaklar ve yamalı görünüm gösteren pnömonilerdir

• Stafilokok, H. influenza ve psödomonas gibi etkenler sıklıkla bronkopnömoni şeklinde tutulum yaparlar.

• Ayrıca, altta yatan hastalığa bağlı olmak üzere her türlü bakteri, virüs, parazit ve mantarlar bronkopnömoniden sorumlu olabilir.

• İnterstisyel pnömoniler her iki akciğerde lob/segment sınırı göstermeyen, retikülonodüler gölgeler gösteren pnömonilerdir

• Kliniği atipik pnömoni şeklindedir.

• M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella gibi atipikbakteriler, Moraxella catarrhalis, virüslar, parazitler, mantarlar sorumlu olabilir.

• Legionella hem interstisyel, hem lober pnömoni yapabilir.

Pnömonilerin ağırlık derecesine göre sınıflandırılması

Pnömoniyi taklit eden radyolojik görüntüler

• Tümörler ve metastazlar

• Atelektazi

• Tromboemboli ve infarktüs

• Hemoraji

• Pulmoner ödem

• İlaç akciğeri

• Kollajen vasküler hastalıklar

• Pnömonitis

• Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni

• Diğer infeksiyon dışı nedenler

Komplikasyonlar

• Nekroz, akciğer absesi

• Parapnömonik sıvı

• Pnömotosel

• Pnömotoraks

• Bronkoplevral fistül

• Hiler ve mediastinal lenfadenopati

• Erişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)

• İyileşmede gecikme, tekrarlayan pnömoni

• Fibrotik sekel değişiklikler

• Bronşektazi

• İnfeksiyonun göğüs duvarı, mediasten, perikarda yayılması.

Olgu 1

• 60 yaş kadın ateş, baş ağrısı, kuru öksürük

• 7 gün önce acil servise başvurmuş. Sefuroksim 2x500 mg pobaşlanmış. Şikayeti devam ediyor.

• Özgeçmiş: migren

• FM: Sağ hemitoraksta skapula altında ince raller

• Akciğer grafisi

• Moksifloksasin 1x400 mg po

İlk başvuru 14 gün sonra

• FOB ile BAL

• Kültür, ARB, sitoloji, Flow-sitometri, ayrıntılı hücre sayımı

• 120 mL BAL. 100 × 106 cells/mL: 60% alveolar macrophages, 25% lymphocytes, 13% neutrophils, 0.2% eosinophils

• CD4/CD8 : 0.6.

• İmmun marker negatif

• Kriptojenik organize pnömoni

• Uzun süreli, düşük doz makrolid (Klaritromisin 1x500 mg) tedavisi

Olgu 2

• 61 yaşında erkek hasta, emekli şoför, Ankara’ da yaşıyor.

• Sigara 60 paket/yıl

• 1 aydır nefes darlığı öksürük, balgam ve ateş

• Dış merkezde antibiotik başlanmış. Sırtında makülopapüller rash gelişmiş. Acile başvurmuş.

• Lab: Lökosit: 15.820, Tromb: 554.000, nötrofil: %76,6

• AKG: pH:7,46 pO2: 54,7 pCO2: 35,9 SO2: %89,2

• D.dimer: 915 ng/L CRP: 73,9 mg/L BNP:54

• Ön tanı: pnömoni

• Tedavi: seftriakson ve klaritromisin

Toraks BT

• Akciğerlerde alt loblarda belirgin daha çok periferal yerleşimli

yamasal konsolidasyon alanları (ayırıcı tanılarda enfeksiyöz süreçler ve

organize pnömoni düşünülmüştür, klinik-laboratuar korelasyonu ve

uygun tedavi sonrası kontrolü önerilir), orta lobda çevresinde buzlu

cam alanları bulunan birkaç nodül (enfeksiyöz olabilir, kontrolü

önerilir), solda plevral effüzyon

• Göğüs hastalıkları servisine yatış

• Eozinofil sayısında artış (10-1005)

• CRP artışı (36,4-97)

• Vücudunda yaygın döküntü

• Hipoksemide artış

• Radyolojik progresyon

Ayırıcı tanılar

• Dress sendromu (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) eozinofili ve ateş, cilt döküntüsü, iç organ tutulumu gibi sistemik sendromlarla karakterize yaşamı tehdit edebilen ender, akut başlangıçlı, şiddetli bir ilaç reaksiyonudur. Mortalite oranı %10 dur. Sendroma sebep olan ilacın kesilmesi ve destek tedavisi temel tedavi yaklaşımdır. Klinik çalışmalarla etkinliği tam olarak kanıtlanamasa da tedavide sistemik steroidler de kullanılabilir

• Sweet sendromu (ağrılı eritematöz plaklar, ateş, artralji, periferik lökositoz, üst dermisteödem ve yoğun nötrofil infiltrasyonu ile karakterize nadir görülen bir dermatozdur. ÜSYE, hematolojik maliniteler, ilaç hipersensitivitesi, sarkoidoz, otoimmun hastalıklar ile birlikte görülebildiği gibi idiopatik de olabilir.

• Eozinofilik akciğer hastalığı

• Vaskülit

• Viral pnömoni

• Akut interstisyel pnömoni

• Organize pnömoni

Tetkikler

• Balgam, kan kültürü

• FOB-BAL alındı. Flow, kültür, sitoloji, ARB

• Torasentez- Plevra sıvısı biyokimya, kültür, sitoloji

• SYVP, SYBP, CMV-DNA

• İmmun marker

• Dermatoloji konsültasyonu-cilt biyopsisi

• Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu

• Kardiyoloji konsültasyonu

• EKO: PAB: 40, Kalp boşlukları normal boyutta, kapakların açılmaları iyidir. Sol ventrikül duvar hareketleri normaldir.

Takip

• Nazal ve rezervuarlı maske ile yeterli oksijen saturasyonu sağlanamayınca YBÜ’ ne alındı ve Yüksek akım oksijen tedavisi başlandı.

• tigesiklin+klaritromisin+oseltamivir+TMP-SMX+gansiklovir

• Sistemik steroid (40 mg 100 mg prednol)

• Cilt biyopsisi: ÇOK HAFİF ŞİDDETTE YÜZEYEL PERİVASKÜLER DERMATİT, Sağ alt kol deri biyopsisi-IgG, IgM, IgA, C3 NEGATİF İFM BULGULAR.

• Yorum:Bulgular minimal ve non-spesifik niteliktedir. İlaç erüpsiyonu veya sweetsendromu lehine bulgu saptanmamıştır. Vaskülit gözlenmemiştir.

• BAL: NONSPESİFİK EOZİNOFİLİK İNFLAMASYON BULGULARI

• Plevra sıvısı: ATİPİK LENFOİD İNFİLTRASYON BULGULARI GÖSTEREN PLEVRA SIVISI YAYMALARI VE HÜCRE BLOĞU

• Yorum:R: Bulgular lenfoid malignite yönünde kuvvetle kuşkulu niteliktedir. Tanının daha fazla spesifiye edilebilmesi için immünhistokimyasal çalışma planlanmıştır.

• Lenfoma? Hematoloji konsültasyonu

• PY, b2 mikroglobulin

• İHK için plevral sıvı tekrar örneklenmesi, flow gönderilmesi istendi

• LAP için servikal, aksiler, inguinal ve LAP için batın görüntülemesi

• KİAB yapıldı.

• YBÜ takibinin 5. gününde ata ve pta da nabız alınamadı ve akut arter trombozu tanısıyla embolektomi yapıldı.

• Embolektomi materyali patolojisi: MALİGNİTE YÖNÜNDEN NEGATİF AKCİĞER EMBOLEKTOMİ MATERYALİ YAYMALARI VE HÜCRE BLOĞU

• AKTİF İNFLAMASYON, HEMORAJİ VE FİBRİN ORGANİZASYONU İLE UYUMLU BULGULAR

• Tedavinin 14. gününde tigesiklin ve klaritromisin kesildi, TMP-SMX devam ediyor.

• Oksijen desteği ihtiyacı yok.

• Serviste takip ediliyor.