Pneumopathie aiguë communautaire: critères d’admission en réanimation A. Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier 2005
Pneumopathie aiguë communautaire:
critères d’admission en réanimation
A. Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier 2005
• Pourquoi des critères d’admission?
• Les différents modèles:– ATS– BTS– CURB– PSI
• Leur évaluation
• Conclusion
Pneumopathie communautaire aiguë (CAP)
• Aux États-Unis:
– 4 à 5 millions patients/an– 600 000 à 1 000 000 hospitalisations/an– 10% d’hospitalisations en réanimation – Mortalité en salle: < 5%, en réanimation: 20-50%– 4 billions $/an
ENJEU ECONOMIQUE ET PRONOSTIQUE
Angus D. AJRCCM 2002
SurvivantsNon-ICU
DécédésNon-ICU
SurvivantsICU
DécédésICU
Patients hospitalisés en réa
Patients hospitalisés en salle
Angus D. AJRCCM 2002
Mortalité à 30j: 6.9% (non ICU) vs 15.3% (ICU)
Établir des critères d’admission:
• Identifier les patients à risque• Optimiser les décisions d’hospitalisation• Évaluer le degré de soins à fournir
– Aider au choix de la thérapeutique (iv vs po)– Salle vs Réanimation
• Réduire les soins non utiles• Réduire les coûts
Définition d’une PAC « sévère »American Thoracic Society
Au moins un des critères suivants:
1. FR > 30/min à l’admission2. P/F < 2503. Nécessité d’une ventilation mécanique4. Images bilatérales, sur plus de 2 lobes,
augmentation de taille de plus de 50%5. État de choc: PAs < 90 mmHg ou PAd < 60 mmHg6. Nécessité de drogues vaso-actives plus de 4h7. Diurèse < 20ml/h ou 80ml/4h, ou EER
Hospitalisation en réanimation
ATS. Am Rev Resp Dis. 1993
Critères de sévérité d’une PAC
British Thoracic Society• Critères CURB:
1.1. CConfusion2.2. UUrée > 7 mmol/l3.3. RRespiratory rate 30/min4.4. BBlood Pressure:
PAS < 90 mmHg +/- PAD 60 mmHg
Si 2 de ces critères au moins: Hospitalisation
réanimationBTS. Br J Hosp Med 1993
BTS. Thorax 2003
• Définir des critères à l’admission chez les patients atteints de PAC:– Identifier les patients à bas risque– Prédire leur évolution (mortalité à 30 jours)– Proposer un traitement hospitalier ou en ville
• Étude de cohorte sur 275 hôpitaux (EU + Canada)– Choix des critères sur une cohorte de 14 199 patients– Validation des critères sur 2 cohortes: 40 326 patients
1997
Index de Sévérité des PAC (PSI)
1ère étape:- Si patient 50 ans - Si patient habite à domicile et non en institution- Si patient à l’admission n’ a pas un des critères
suivants: AntécédentsAntécédents:
1. Maladie hépatique2. Cancer3. Insuffisance cardiaque4. AVC5. Insuffisance rénale
CliniqueClinique :
1. Altération mentale: DTS2. FR 30/min3. П 125/mn4. Θ < 35° ou > 40°C5. PAS < 90 mmHg
Classe 1: patients à bas risqueClasse 1: patients à bas risque Traitement ambulatoireTraitement ambulatoire
Index de Sévérité des PAC (PSI)
Metlay JP, Fine MJ. 2003
Index de Sévérité des PAC (PSI)
Cette règle de prescriptions permettrait:1. Diminution des hospitalisations de 31%2. Augmentation des courtes hospitalisations d’observation de
19%3. Aider les médecins dans leur orientation thérapeutique
Fine MJ. NEJM 1997
Critères modifiés de l’ATS
• MAJEURSMAJEURS: à l’admission ou en cours
d’évolution
1. Nécessité d’une VM2. Choc septique (amines
utilisées + de 4h)
• MINEURSMINEURS: à l’admission
1. P/F < 2502. Atteinte multilobaire3. PAS < 90 mmHg
Si 1 critère majeur + 2 critères mineursSi 1 critère majeur + 2 critères mineurs
Hospitalisation en réanimation
Ewig S. AJRCCM 1998
Évaluation des critères
Sensibilité
Spécificité VPN VPP
ATS 98% 32% 99% 24%
ATSmodifi
é78% 94% 95% 75%
Ewig S. AJRCCM 1998Ewig S. AJRCCM 1998
Évaluation des critères
ICUadmissio
n
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
ROC (95% IC)VPP (%)
VPN (%)
ATS original
81.8 43.10.61
(0.57-0.65)17.3 94.2
ATS modifié
70.7 72.40.68
(0.64-0.73)26.4 94.7
BTS critères
39.6 78.20.58
(0.53-0.63)20.2 90. 3
PSI (IV-V)
72.9 53.40.60
(0.56-0.65)18.5 93.1
Angus D. AJRCCM 2002
Évaluation des critères
Ewig S. Thorax 2004
Au total
• ATS modifiéATS modifié: meilleur marqueur pour prédire à l’admission la gravité d’une PAC chez un patient
• PSIPSI: meilleur marqueur corrélé à la mortalité et meilleur modèle d’identification des patients à bas risque
• CURB critèresCURB critères: alternative
Conclusion
• Outils de décision dans le choix d’hospitalisation
• Ne doivent pas remplacer la décision médicale
• Jugement clinique et expérience du clinicienprimordiaux dans la décision finale
• Trop faible spécificité et VPP des différents modèles