Pneumoniile Curs pentru studenţi
Pneumoniile
Curs pentru studenţi
Pneumoniile nebacteriene
Atipice Agenţi etiologici nebacterieni Pneumonie acută interstiţială Proces inflamator acut
– Infiltraţia interstiţiului pulmonar cu celule inflamatorii
– Asociat sau nu cu alveolită– Exudat inflamator în bronhiile mari şi mici
Etiologia pneumoniilor atipice
Virusurile – Virusul sinciţial respirator (VSR)– Virusurile gripale şi paragripale– Adenovirusurile – Rinovirusurile– Virusul citomegalic
Agenţi nevirali– Mycoplasma pneumoniae– Germeni din genul Chlamidia
Patogenie
Plămân– Alveole
Dispuse în ciorchine Celule alveolare tip I (95%) Celule alveolare tip II (5%)
– Secretă surfactantul
– Căi respiratorii mici (bronşiole)– Interstiţiu
Ţesut conjunctiv Capilare pulmonare Macrofage alveolare (90%) Celule fagocitare derivate din monocite(10%)
Patogenie
Sub acţiunea agenţilor etiologici:– Acumulare de celule inflamatorii în interstiţiu– Edem şi îngroşarea interstiţiului (de 2-4 ori)
Tulburare schimburilor gazoase – hipoxia
– Afectare difuză alveolară Necroza celulelor alveolare tip I Proliferare celulelor alveolare tip II
– Prezenţa de exudat în alveole– Formare de membrane hialine
Manifestări clinice – semne şi simptome
Febră, coriză, obstrucţie nazală, indispoziţie, anorexie
Tuse, dureri toracice – copil mare Tuse, tahipnee – copil mic Sugar mic, insuficienţă respiratorie acută:
– Tahipnee– Bătăi preinspiratorii de aripi nazale– Cianoză perioronazală– Tiraj suprasternal şi intercostal inferior
Manifestări clinice – semne fizice
Sărace Raluri bronşice Ronchusuri Ocazional raluri alveolare Convulsii – pn. gripală Rash – pn. cu mycoplasma pneumoniae Tulburări gastrointestinale – pn. cu
adenovirus
Examene de laborator
Hemograma Probe inflamatorii Imunograma serică (Ig M, IgG crescute) Serologie pentru evidenţierea anticorpilor
specifici antivirali Culturi din secreţii nazofaringiene
Examen radiologic
Singurul ex. paraclinic realmente util. Îngroşarea vizibilă a desenului bronhovascular Accentuarea interstiţiului Infiltrate difuze Tulburări de ventilaţie:
– Zone hiperclare– Atelectazii segmentare
Pneumonia cu Chlamydia la sugarul mic
Infecţie în timpul travaliului Debut la 3 – 6 săptămâni
– Asociază conjunctivită rebelă Clinic:
– afebril,– tahipnee, – tuse frecventă, în crize paroxistice, – cianoză perioronazală, – crize de apnee.
Asociază: – Convulsii– Otită medie supurată
Pneumonia cu Chlamydia la sugarul mic
Hemograma:posibil hipereozinofilie Imunograma: hiper IgM şi hiper IgG Radiologic : infiltrat difuz Dg. etiologic: demonstrarea incluziilor cu
Chlamydia în alveolele pulmonare prelevate prin biopsie pulmonară
Pneumonia cu CMV
Infecţie transmisă transplacentar, perinatal Forme clinice variate:
– multisistemice, – asimptomatice
Pneumonia cu CMV: – Entitate clinică particulară la sugarul mic– Evoluţie trenantă, spre insuficienţă respiratorie– Tendinţă la cronicizare
Tuse spastică, frecventă, repetitivă Radiologic:
– infiltrat peribronşic difuz,– moderată hiperaerare
Diagnosticul pneumoniei cu CMV
Se susţine cu dificultate Anticorpi IgM şi IgG la imunofluorescenţă Prezenţa CMV în sânge şi urină
– Însămânţare pe fibroblaşti umani
Puncţia biopsie pulmonară– Celule alveolare infectate cu CMV– Incluzie intranucleară specifică : “ochi de bufniţă”
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Rară sub vârsta de 4 – 5 ani Incubaţie de 3 săpt. La debut: febră, cefalee, dureri la deglutiţie Tuse:
– neproductivă iniţial, – devine paroxistică, sacadată, – apoi cu expectoraţie cu striuri sanguinolente
Auscultator: raluri crepitante şi expir prelungit
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Pneumonia – manifestarea majoră a bolii Alte afectări:
– Bronşita– Pericardita– Miocardita– Artrita – Meningoencefalita
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Particular: asocierea pneumonie – rash (11% din cazuri)
Rash:– Maculoeritematos– Veziculos– Bulos– Peteşial– Pruriginos sau de tip uricarian
Se mai pot asocia: – stomatita ulceroasă şi – conjunctivita
Diagnostic diferenţial
Rujeola atipică, sau forme mitigate la copii vaccinaţi Virusul Coxsakie:
– Pneumonie – Exantem veziculos– Meningită cu lichid clar
Adenovirusul tip 7:– Pneumonie– Eritem multiform
Virusul ECHO tip 6 şi 11:pneumonie şi enantem Alergie la antibiotice Boala Kawasaki: febră, rash, miocardită
Diagnosticul pozitiv în pneumoniile atipice
Febră, tuse, tahipnee (la sugar), dureri toracice (la copil mare)
Modificări minore ale examenului fizic Modificări caracteristice radiologice Investigaţii cu ţintă etiologică:
– Izolarea virusului (exudat nazal sau faringian)– Detectarea antigenului viral (test ELISA)– Identificarea Ac. specifici (RFC)
Proteina C reactivă are valori medii 2,5±1,9 mg/dl
Diagnostic diferenţial în pneumoniile atipice
Infecţii de căi aeriene superioare Sediu:
– Laringite – tuse, stridor, disfonie– Bronşite – tuse productivă, fără modificări
stetacustice– Bronşiolita – tuse, wheezing, dispnee
Pneumoniile bacteriene Etiologia pneumoniilor interstiţiale
– Necesită un laborator specializat
Diagnostic diferenţial radiologic
Nu există nici un caracter radiologic care să permită presupunerea unui agent etiologic
Se vor exclude:– Inflamaţii neinfecţiose ale interstiţiului pulmonar
Alveolita fibrozantă criptogenică Bronşiolita obliterantă cu afectare alveolară difuză Pneumonia interstiţiala descuamativă
Imagini persistente după pneumonii nebacteriene (1 – 5 ani) Ex radiologic doar argumentează diagnosticul
– Pneumoniile bacteriene sunt subestimate la debut, fiind etichetate virale
Evoluţia pneumoniilor nebacteriene
În medie 10 – 14 zile Iniţial rezoluţie clinică, ulterior radiologică Mortalitate relativ mică Suprainfecţie bacteriană
– Infecţia virală precede şi favorizează suprainfecţia– Unele se suprainfectează mai rar (VSR, M. pneumoniae)– Altele sunt predispuse la suprainfecţie (virus gripal sau rujeolos)
Infecţia cu Adenovirus tip III – poate avea o evoluţie fulminantă, deces în 1 – 3 zile:
Necroză pulmonară extensivă– Afectare pulmonară permanentă:
Bronşiolită obliterantă Bronşiectazie Fibroză pulmonară
Pneumoniile precoce predispun la creşterea morbidităţii prin boli pulmonare la adult
Tratament general
Se suprapune peste cel al bronşiolitelor,– în absenţa wheezing-ului medicaţia bronhodilatatoare şi
antiedematoasă nu are indicaţie Tratament simptomatic:
– Antipiretice (acetaminofen, ibuprofen, diclofenac, metamizol)
– Supresia tusei: Deziderat al familiei Se trateaza doar dacă interferă somnul şi alimentaţia copilului
Terapia cu aerosoli şi ventilaţia mecanică rar necesare, cu excepţia vârstelor mici
Tratament etiologic
Eritromicina – 30 – 50 mg/kg/zi
Tetraciclina – 30 – 50 mg/kg/zi
Doxiciclina – 4mg/kg prima zi, apoi 2 mg/kg/zi
Claritromicina – 15 mg/kgzi
Azitromicina – 10 mg/kg/zi 3 zile succesiv,priză unică
Tratament etiologic
Amantadina – Agent antiviral sintetic– Implică replicarea virusului gripal şi a altora– Symmetrell
cps 100 mg sirop 50 mg/5 ml
– 4,4 – 8,8 mg/kg/zi, max 150 mg/zi
Tratament etiologic
Ribavirin – Acţiune specifică pe:
VSR virusurile gripale A – B
– Se administrează în aerosoli: 12 – 18 ore /zi, 3 – 7 zile succesiv
– Virazid: flacoane de 6 g/100 ml
Antibioterapia empirică
Sugar de vârstă mică (primul trimestru) Pneumonie neprecizată etiologic Febril, distrofic, plurispitalizat Semne probabile se suprainfecţie bacteriană Aspect general grav: febră, stare toxică Reactanţii de fază acuta se pozitivează Hiperleucocitoză cu neutrofilie Recoltarea probelor bacteriologice în prealabil
Antibioterapia empirică
Penicilina G – 50000 – 100000 ui/kg/zi
Ampicilina – 100 – 200 mg/kg/zi
Amoxicilina – 50 – 100 mg/kg/zi
Gentamicina – 5 – 7 mg/kg/zi
Cefuroxim – 100 – 150 mg/kg/zi
Scheme: – Ampicilia + gentamicina– Cefuroxim + gentamicina
Pneumonii bacteriene
Grup de boli care sunt rezultatul infectării bacteriene a parenchimului pulmonar
Histopatologic: – infiltrarea cu celule inflamatorii a interstiţiului – acumularea de exudat intraalveolar
Calea de pătrundere: – aerogenă, – hematogenă, – exogenă (plăgi toracice penetrante), – iatrogenă (IOT, bronhoscopie, terapie cu aerosoli)
Pneumonia pneumococică
Cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei la copil
Coc, gram +, lanceolat, aşezat în diplo, capsulat Antigenul capsular (polizaharidic) conferă
specificitate de tip Capsula se opune fagocitării Tipurile 1,6,14,19, 23 au fost mai frecvent întâlnite la
copii Incidenţa maximă a infecţiei 6 luni – 4 ani
Factori favorizanţi
O infecţie virală precedentă Expunerea la fum Traumatismele toracice Insuficienţa cardiacă Splenectomia Siclemia
– deficienţă de opsonine– Asplenie funcţională
Leziuni histopatologice
Hepatizaţie roşie– Edem alveolar– Extensie centrifugă– Lichid alveolar infectat
Germeni Polimorfonucleare Hematii
Hepatizaţie cenuşie:– Invazia macrofagelor
Fagocitoza germenilor
Extensia leziunilor
Localizare pulmonară frecventă:– La copil mare
Segment Lob pulmonar
– La sugar: Focare de bronhoalveolită Diseminate până la bronhiole de grad III Eticheta clasică: bronhopneumonie
Localizare extrapulmonară:– Pleurezia– Pericardita– Septicemia– Meninge– Articulaţii– peritoneu
Manifestări clinice
Sugar :– Febră mare– tuse– Semne de insuficienţă respiratorie
Geamăt expirator, polipnee, tiraj,bătăi de aripi nazale, mişcări de piston ale capului,balans toracoabdominal, tahicardie.
– Auscultaţie: Scăderea intensităţii murmurului vezicular Raluri alveolare fine Suflu tubar Abolirea MV + matitate = revărsat pleural
Manifestări clinice
Sugar :– Abdomenul:
destins, meteorizat, Alternativa unui abdomen acut chirurgical Hepatomegalia :
– Insuficienţă cardiacă asociată– Coborârea diafragmului drept
– Afectarea lobului superior drept instalarea rigidităţii cefei
Manifestări clinice
Copil mare:– Stare generala modificată– Frison solemn la debut– Vărsături– Junghi toracic
unilateral si fix– Tusea survine în evoluţie
Poate elimina o spută ruginie– Febra la valori mari– Bolnavul zace, este anorexic, suferind, acuză slăbiciune,
prostraţie
Manifestări clinice
Febră Extremităţi reci Herpes labial Cianoză moderată Meteorism abdominal
Ex. toracelui:– Scăderea excursiilor
respiratorii – Submatitate, matitate– Suflu tubar– Raluri crepitante fine– Frecătura pleurală
(fibrina pe seroasa pleurală)
Investigaţii
Hemograma: leucocitoză cu neutrofilie VSH, CRP, fibrinogen – valori crescute Hemocultura Detectarea polizaharidului capsular
– Contraimunelectroforeza– Aglutinare cu latex
Exudat nazal, faringian
Radiografia pulmonară
2 incidenţe – Postero-anterioară – Laterală
Opacitatea – cuprinde un lob sau un segment– Formă triunghiulară– Intensitate costală– Identifică condensări “mute clinic”
Condensare LSD
Diagnostic diferenţial
Pneumonii bacteriene cu altă etiologie Pneumonii virale Bronşiolita acută Aspirarea unui corp străin Atelectazia pulmonară Abcesul pulmonar Bronşiectazii suprainfectate Tuberculoza pulmonară Insuficienţa cardiacă congestivă Abdomenul acut chirurgical Meningita pneumococică Abcesul subfrenic
Complicaţii
Pleurezia pneumococică– Persistenţa febrei– Matitate dură, lemnoasă– Leucocitoza– Examenul radiologic
Meningita pneumococică Pericardita pneumococică Peritonita Artrita Ileusul paralitic Şocul infecţios Insuficienţa cardiacă Icterul
Pleurezie pneumococică
Tratament
Sugarul şi copilul mic se internează obligatoriu Terapia antibacteriană:
– Penicilina în doze mari– Cefalosporine gen I, II, III– Aminoglicozide – Vancomicina – Fluorochinolone
Unde avem culturi - antibiograma
Tratament suportiv
Repaus la pat Oxigenoterapie Corecţia dezechilibrelor hidroelectrolitice şi
acidobazice Tratamentul insuficienţei cardiace monitorizarea funcţiilor vitale
Profilaxie
Vaccinare cu vaccinuri antipneumococice
Pneumotorax
Piopneumotorax
PNEUMONIE CU PLEUREZIE DREAPTA
IN EVOLUTIE