CAPITOLUL I
PAGE
UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS DIN ARADFACULTATEA DE MEDICINA, FARMACIE SI MEDICINA DENTARASPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
COORDONATOR STIINTIFIC
SEF LUCRARI ABSOLVENT: 2011CUPRINSMOTTO..4PARTEA GENERALA
CAPITOLUL I.5
1.1Caile respiratorii ..5
1.1.1 Caile respiratorii superoare.............51.1.2 Caile respiratorii inferioare..................10 1.2.Plamanii si pleura.14 1.2.1.Plamanii.......................................14 1.2.2.Pleura..............................19 1.3 Fiziologia respiratiei........................20CAPITOLUL II...................24Pneumoniile..........................24Pneumonia Pneumococic(pneumonia franca lobara)........26PARTEA SPECIALACAPITOLUL III..45
3.1 Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu pneumonie pneumococica45
3.1.1. Repausul.45 3.1.2. Alimentatia bolnavului..45 3.1.3 Administrarea medicamentelor.46 3.2 Rolul asistentei medicale in profilaxie..46 3.3 Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de mediu48 3.4 Rolul asistentei medicale in semiologie ..50 3.4.1 Simptome majore ale aparatului respirator.50 3.4.1.1. Durerea toracica..50 3.4.1.2. Dispneea..52
3.4.1.3 Tusea53 3.4.1.4 Expectoratia.54 3.5 Rolul asistentei medicale in diagnostic55 3.5.1 Examanul obiectiv al bolnavului..55 3.5.2. Examenul radiologic..56
3.5.2.1 Pregatirea bolnavului pentru radioscopie si radiografie........57 3.5.2.2. Examenul bronhoscopic............62 3.5.2.3. Explorare functionala a aparatului respirator..................63 3.5.2.4. Recoltarea sangelui................65 1. Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice....65 2.Recoltarea sangelui venos pentru examenele hematologice....66 3. Recoltarea sangelui pentru examene biochimice....67 3.6.Rolul asistentei medicate in observarea functiei vitale69 3.6.1.Observarea si modificarea respiratie.69 3.6.2. Masurarea pulsului..70
3.6.3. Masurarea tensiunii arteriale71 3.6.4. Masurarea temperaturii..73 3.6.5. Masurarea si notarea diurezei74 3.7 Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului74 3.7.1 Reguli generale de administrarea medicamentelor74 3.7.2 Administrarea medicamentelor pe cale orala.75
3.7.3 Administrarea oxigenului.................77CAPITOLUL IV.....................................80 4.1 CAZ CLINIC NR.1........80 4.2.CAZ CLINIC NR.2.....................84 4.3 CAZ CLINIC NR.3.........................89CONCLUZII.....................................96BIBLIOGRAFIE................................99 ,,Nu poate fi constructor al societatii noastre si nici beneficiar al efortului colectiv dacat cel care imbina armonios setea de cunoastere cu receptivitatea pentru nou si valentele morale. CORNELIU BORUNDEL
PARTEA GENERALACAPITOLUL I
Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern. In plus, prin partea superioara a cavitatii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorita corzilor vocale inferioare, realizeaza fonatia.
Aparatul respirator este alcatuit din :
caile respiratorii organe care au rol in vehicularea aerului; cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii superioare, iar laringele, trahea si bronhiile - caile respiratorii inferioare.
plamanii, organe la nivelul carora au loc schimbul de gaze (oxigen si dioxid de carbon). 1.1 CAILE RESPIRATORII:
1.1.1 CAILE RESPIRATORII SUPERIOARE
A) CAVITATEA NAZALA primul segment al cailor respiratorii.
Ea este divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale. Fosele nazale se afla partial in piramida nazala care are rol estetic si de protectie.La alcatuirea sceletului osos participa, urmatoarele oase:
maxilarul
etmoidul
palatinul
cornetul nazal inferior
sfenoidul
vomerul
Suprafata anterioara a cavitatilor este tapetata, de mucoasa nazala. In vestibulul nazal exista, si glande sebacee cu rol de protectie.Cavitatile nazale propriu-zise.Fiecare fosa nazala prezinta din punct de vedere morfologic: patru pereti
doua orificii
cavitate
Peretele superior sau plafonul este format din:
osul nazal
lama ciuruita a etmoidului
corpul osului sfenoid
Peretele inferior sau planseul este alcatuit din:
apofiza palatina, a osului palatin.
Planseul separa cavitatile nazale de portiunea cavitatii bucale ce corespunde palatinului dur. Si mediul extern adica O2 trece din alveola pulmonara in sangele capilarelor alveolare, iar CO2 trece din sangele capilarelor alveolare in alveola, pulmonara. Peretele medial este format din septul nazal.
Vascularizatia si inervatia nasului si a cavitatilor nazale; artera maxilara, artera faciala, arterele etmoidale
- venele conduc sangele spre venele superficiale ale fetei, ale valului palatin si catre faringe si apoi spre sinusurile venoase ale durei mater.
- limfaticele dreneaza limfa catre ganglionii regionali, cervicali retrofaringieni si parotidieni.
- nervii sunt ramuri ale nervilor maxilari si oftalmic.B) FARINGELEEste un conduct musculo-fibros, care se intinde de la baza craniului pana la orificiul superior al esofagului, care se continua. Deci, este asezat inaintea coloanei vertebrate si inapoia foselor nazale, a cavitatii bucale si a laringelui.
El reprezinta o cale dubla:
- calea respiratorie: prin intermediul faringelui;
- calea digestiva: cavitatea bucala comunica cu esofagul.
Comunicarea dintre cavitatea bucala si faringe poarta numele de istul buco faringian.Configuratia interioara:
Faringele poate fi impartit in trei etaje:
a) naso-faringele
b) buco-farincele
c) laringo-faringele
a) Naso-faringele sau rino-faringele
Se afla intre peretele superior al faringelui inserat pe baza crniului si valul palatin.
In grosimea peretelui superior se gaseste un conglomerat denoduli limfatici care alcatuiesc amigdala faringiana sau adenoida.
Pe peretii laterali ai naso-faringelui se gasesc orificiile trompei l lui Eustachio sau tuba feringo-timpanica, care face legatura intre naso-faringe si urechea medie. Rolul ei este de a legaliza presiunea de o parte si de alta a membranei timpanice. In jurul trompei lui Eustachio se gaseste cate o amigdala tubara.
b) Buco-faringele sau oro-faringele
Este delimitat de valul palatin si de un plan imaginar care trece prin osul hioid si se continua inferior cu laringo-faringele. In interiorul buco faringelui se gasesc doua amigdale palatine, care sunt situate pe partile laterale ale acestuia,inapoia celor doua arcuri palatine.Mai exista si amigdala linguala,la radacina limbii.
Amigdalele faringiene plus amigdalele palatine tubare plus amigdala linguala rezulta inelul limfatic a lui Waldeyer. Aceste formatiuni sunt conectate intre ele prin vase limfatice.
c) Laringo-faringele
Se gaseste intre planul ce trece prin osul hioid si un plan caretrece prin portiunea inferioara a celei de a VI-a vertebra cervicala.
Structura peretilor faringelui:
Peretii faringelui sunt alcatuiti din patru straturi sau tunici:
1. tunica mucoasa
2. tunica fibroasa
3. tunica musculara
4. adventice
1. Tunica mucoasa este alcatuita din epiteliu cilindric ciliat in etajul superior al faringelui, iar in celelalte etaje se gaseste un epiteliu pavimentos stratificat.
2. Tunica fibroasa sau aponefroza faringiana este asezata intre tunica, mucoasa si cea, musculara.
3. Tunica musculara este formata din muschi striati in numar de 5 perechi,formand un rafeu median.
4. Adventicea sau tunica externa a faringelui este formata din tesut conjunctiv lax si permite deplasarea faringelui in timpul deglutitiei
1.1.2 CAILE RESPIRATORII INFERIOAREA) LARINGELE.
Rolurile faringelui: - conduce aerul catre plamani
- este principalul organ al fonatiei
El se afla in regiunea anterioara a gatului sub osul hioid si inaIntea faringelui, este acoperit anterior de piele fascii, muschi si de glanda tiroida.
Configuratia externa
Laringele are forma unei piramide triunghiulare, prezentand o baza, o fata posterioara, doua fete anterolaterale si trei margini.
Configuratia interna
Laringele este un organ tubular. Privind in interiorul lui, vom observa patru plici intinse in sens sagital cate doua de fiecare parte.
Se deosebesc:
doua plici superioare, numite plici ventriculare sau coarde vocale superioare
doua plici inferioare, numite plici vocale sau coarde inferioare;
- plicile ventriculare se mai numesc si coarde vocale false, deoarece au rol pasiv in fonatie.
- plicile vocale se mai numesc si coarde vocale adevarate, deoarece au rol activ in fonatie.
Coardele vocale impart cavitatea laringelui in: glotic, supraglotic, subglotic
Structure anatomica a laringelui:
1. Schelet cartilaginos
2. Ligamentele care unesc cartilajele3. Musculature laringelui 4. Mucoasa laringiana
1. Scheletul cartilaginos este format din noua cartilaje:
a) trei sunt neperechi (tiroid, cricoid, epligota)
Cartilajul tiroid
- are forma unei carti deschise posterior cu muchia indrepta anterior (care la barbati este mai pronuntata si se numeste"marul lui Adam ");
- are doua coarne superioare si doua posterioare si o mica incizura pe marginea superioara;
- pe fata sa posterioara, in unghiul format de cele doua aripi, se insera petiolul epiglotei.
Cartilajul cricoid
- are forma unui inel; este situat inferior de cartilajul tiroid, de care este legat anterior printr-o membrane (ligament) cricotiroidiana, iar posterior se leaga de coarnele inferioare ale cartilajului tiroid.
Epiglota
- are partea superioara mobila si se poate aseza ca un capac deasupra orificiului superior al laringelui pentru a inchide glota in timpul deglutitiei.
b) sase sunt perechi ( aritenoide, caniculate si cuneiforme).
Cartilajele corniculate:
- situate deasupra cartilajelor aritenoide
Cartilajele cunciforme:
- au forma unor noduli cilindrici
2. Ligamentele laringelui -unse cartilajele laringelui intre ele Dintre ligamentele laringelui fac parte:
membrana tiroidiana
ligamentele tirohioidiene
ligamentele tiroepiglotice
ligamentele glosoepiglotice
ligamentele faringoepiglotice
ligamentele hioepiglotice
ligamentele aritenoepiglotice
ligamentul vocal
ligamentul ventricular
3. Musculatura laringelui
Muschii laringelui se impart in doua grupe:
extrinseci, cu rol in: - deolutitie
- fonatie
intrinseci, cu rol in: - functia respiratorie
- functia de fonatie.
Laringele este invelit pe toata suprafata sa de o mucoasa care se continua superior cu mucoasa faringelui, inferior cu cea traheala. Varful laringelui se continua cu. trahea.
Vascularizatia laringelui.
- prin ramuri din: artera carotida externa (tiroidiana superioara artera subclaviculara (artera tiroidiana)
- venele insotesc arterele cu acelasi nume
- limfaticul este tributar ganglionilor cervicali profunzi de la nivelul bifurcatiei arterei carotide.
Inervatia laringelui:
- motorie: prin ramuri din nervul vag: nervii laringieni: - superior
- recurent- senzitiva: nervii laringieni: - superior - recurent
- vegetatia care regleaza tonusul plicilor vocale si a glandelor laringiene si produce vasoconstrictia
Mucoasa laringiana este o zone puternic reflexogena:
- pentru reflux de tuse.
- pentru reflux de inchidere al laringelui in deglutitie. -se poate produce reflex spasm glotic.
B) TRAHEEA.Este segmental aparatului respirator care continua laringele fiind asezat inaintea esofagului. Se intinde de la extremitatea inferioara a laringelui pana la mediastin, unde se bifurca in cele doua bronhii principale si pulmonare.
Traheea prezinta doua neregularitati denumite depresiuni:
Depresiunea aortica (produsa de aorta )
Depresiunea tiroldiana (produsa de glanda tiroida).
Portiunile traheei si raporturile ei
Traheea are urmatoarele portiuni:
a) portiunea cervicala
b) portiunea toracala.
a) Portiunea cervicala se gaseste in regiunea gatului si vine in raport anterior cu istmul glandei tiroide,lateral cu manunchiul, vasculovenos al gatului. Posterior intra in raport cu esofagul.
b) Portiunea toracala vine in raport anterior cu timusul si tot anterior cu artera carotida comuna stanga si cu trunchiul brahio-cefalic. Lateral in dreapta vine in raport cu pleura mediastinala:vena cava superior cu vena azygos. Lateral stanga vine in raport cu pleura mediastinala si cu arcul aortic posterior vine in raport cu esofagul.
Structura traheei:- fibro-musculo-elastica ce contine 15-20 inele.Pe fata interioara la bifurcarea acesteia apare un pinten cartilaginos traheal,care este acoperit de o mucoasa puternic inervata, iar iritarea acestei zone produce reflex de tuse.
C) BRONHIILE PRINCIPALEBronhiile principale (dreapta si stanga ) sunt conducte care rezulta din bifurcarea traheii. Ele se intind de la ultimul inel traheal (pinten traheal) pana la hilul plamanilor unde se impart in bronhii lombare.
1.2 PLAMANII SI PLEURA
1.2.1 PLAMANII
Plamanii alcatuiesc organele respiratorii propriu-zise, in care au loc, schimburile de gaze intre organism si mediul ambiant. Ei sunt asezati in cavitatea toracica de-o parte si de alta a mediastinului.
Mediastinul este un sept (perete) sagital delimitat anterior de peretele sternocostal, posterior de coloana vertebrala si lateral de fetele mediale ale celor doi plamani iar inferior de diafragm. In acest sept se gasesc: inima sivasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul toracic, ganglionic limfatici si traheele.
Configuratia externa
Forma plamanilor este asemanatoare cu cea a unui trunchi de con care prezinta o baza, doua fete si trei margini.Baza plamanului sau diafragmatica are forma unei suprafete triunghiulare concave. Ea priveste in jos mulandu-se pe bolta diafragmului. Varful plamanului de forma unei bolte rotunjite, se intinde de la coasta a doua in sus depasind orificiul superior al cutiei toracice.
A) Fata costala este convexa si se muleaza pe peretele toracic. Pe aceasta fata se gaseste un sant adanc care imparte plamanul in lobi, numit scizura sau fisura interlobara.
Plamanul stang are o singura scizura, care il imparte in doi lobi superior si altul inferior scizura oblica.
Plamanul drept are doua scizuri:scizura mare interlobara, numita oblica, comuna celor doi plamani si scizura, accesorie sau orizontala care se desprinde din partea mijlocie a scizurii oblice.
Plamanul drept are trei lobi: superior, mijlociu si inferior
B) Fata mediastinala sau madiala este concava si se muleaza pe formatiunile care se gasesc pe mediastin. Pe aceasta fata se afla hilul plamanului.
Hilul plamanului este local pe unde ies si intra elementele anatomice care alcatuiesc pediculul pulmonar:
bronhia
artera
venele pulmonare
Hilul pulmonar are forma unei rachete de tenis cu coada in jos, fiind asezat la jumatatea distantei dintre varful si baza plamanului- si la unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara a fetei mediastinale. Pe fata mediastinala, a plamanului stang se afla o impresiune data de:
arcul aortic (santul arcului aortic )
aorta toracica (santul aortal oracice)
Marginea anterioara este convexa pe dreapta si concava pe stanga din cauza incizurii cardiace.
Marginea posterioara rotunjita se muleaza pe santul costovertebral.
Marginea inferioara este reprezentata de circumferinta bazei plamanului.
Constitutia anatomica a plamanului
Plamanul este alcatuit din doua categoric de formatiuni anatomise distincte:
a) Arborele bronsic
b) Alveolele pulmonare
Aceste formatiuni sunt organizate, in:
lobe pulmonare
segmente pulmonare
acini pulmonare
a) Arborele bronsic: totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezulta din ramiticarea bronhiilor extapulmonare.
Bronhia principala dreapta se imparte in:
bronhia lobara superioara
bronhia lobara mijlocie
bronhia lobara inferioara
Bronhia principala stanga se imparte in:
bronhia lobara superioara
bronhia lobara inferioara
Bronhiile lobare se divid la randul lor in bronhii segmentare ce se distribuie la segmentele pulmonare. Bronhiile segmentare se divid in bronhii interlobulare iar acestea din urma in bronhille intralobulare.
Ultimele ramificatii ale arborelui bronsic numite bronhiole terminale, se divid la randul lor in bronhiole respiratorii sau acinoase. Din acestea pleaca mai departe canalele alveolare al caror perete este format numai din alveole pulmonare.
Lobul pulmonar reprezinta unitatea structurala si functionala a segmentelor pulmonare respectiv a plamanului.
Unitatea structurala si functionala a lobului pulmonar este acinul, pulmonar. Acinul pulmonar e alcatuit dintr-o bronhiola respiratorie impreuna cu toate canalele sau ductele alveolare care deriva din ea si cu alveolele care formeaza peretii acestor canale sau ducte.
b) Alveolele pulmonare
Sunt in numar foarte mare de aproximativ 200 milioane pentru ambii plamani. Suprafata desfasurata a tuturor alveolelor pulmonare care reprezinta suprafata de schimb a gazelor la nivelul plamanului totalizeaza 150 -200m.
Cavitatea unei alveole comunica cu cavitatea unei alveole vecine prin mici orificii situate in peretele alveolar. Aceste orificii sunt cu atat mai numeroase cu cat omul este mai varstnic, de aceea ele se mai numesc si orificii de uzura.Pe fata interna alveola este tapetata de un fosfolipid numit surfactant. Aceste are rolul de a scadea tensiunea superficiala a peretelui alveolar impiedicand colabarea peretilor alveolari. Peretele alveolei pulmonare este alcatuit din inauntru in inafara dintr-un epiteliu sub care se gaseste o bogata retea capilara. Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliulcapilarelor alveolare o structure functionala comuna numita membrane alveolocapilaraVascularizatia plamanului: La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine: - functionala- nutritiva
Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept, se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare. Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare care se varsa in atriul stang.
Circulatia nutritiva face parte din marea circulatiei si aduce plamanului sange incarcat cu substante nutritive si oxigen.
Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice, ele irigand arborele bronsic. O parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept.O alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang.
Inervatia plamanilor
Inervatia plamanilor este:
- motorie - asigurata de simpatic
- asigurata de parasimpatic
- senzitiva - anexata simpaticului si parasimpaticului
1.2.2 PLEURA
Plamanii sunt inveliti intr-o foita seroasa numita pleura. Are rolul de a usura miscarile plamanului prin alunecare. Fiecare plaman este invelit de o pleura.
Pleura este formata din doua foite una in continuare celeilalte:
pleura viscerala care acopera plamanul
pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice.
Intre cele doua pleure exista o cavitate inchisa numita cavitatea pleurala care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infirma de lichid care favorizeaza alunecarea. Presiunea in cavitatea pleurala este negativa fapt de o deosebita importanta in miscarile respiratorii. Datorita presiunii negative a vidului pulmonar si lamei de lichid interpleural plamanul poate usura cu fidelitate miscarile cutiei toracice in inspir si expir.
Vascularizatia si inervatia pleurei
Arterele provin din arterele bronsice intercostale mamare, diafragmatici. Venele insotesc arterele cu acelasi nume. Limfaticele merg spre ganglioninii mediastinali, intercostali si diafragmatici.
Pleura viscerala este aproape insensibila ca si plamanul. Pleura parietala are o sensibilitate marcata fiind o zona reflexogena importanta.
Inervatia este vegetativa, simpatico si parasimpatica. Iritatia ei in timpul unor manevre poate determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor respiratorii si circulatorii1.3 FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
Functia respiratorie consta in aprovizionarea organismului cu CO2 necesar metabolismului celular si in eliminarea CO2 rezultat din acest metabolism.
Muschii inspiratori principali sunt:
intercostali externi
diafragma Muschii inspiratori accesori sunt:
muschii sternocleldomastoidieni
muschii scalene (treide fiecare parte)
Muschii respiratori sunt:
muschii intercostali externi muschii drepti abdominali
muschii oblici mari ai abdomenului
muschii oblici mici ai abdomenului
muschii transversi ai abdomenului
RESPIRATIA
Se realizeaza in trei etape:
a) pulmonara
b) sanguina
c) tisulara
a) Etapa pulmonara poarta numele de hematoza unde se produce schimbul de gaze dintre sange.
b) Etapa sanguina consta in transportul O2 de la plamani la tesuturi si a CO2 de la tesuturi la plamani.
c) Etapa tisulara consta in folosirea O2 de catre celule pentru oxidarile biologice si in trecerea CO2 din celule in lichidul interstitial si apoi in sange. La nivelul tesuturilor, sangele se incarca cu O2 pe care il descarca la nivelul plamanilor
MECANISMUL RESPIRATIEI:
Mecanica respiratiei cuprinde totalitatea miscarilor respiratorii care au ca rezultat patrunderea aerului in plamani si impingerea acestuia in afara - se realizeaza ventilatia pulmonara.
Ventilatia pulmonara se realizeaza prin expansiunea si retractia cutiei toracice, urmata de expansiunea, plamanilor.
Inspectia este un activ care consta in cresterea volumului cutiei toracice prin marirea diametrelor verticale, anteroposterior si transversal al acesteia si introducerea unei cantitati de aer in plamani.
Expiratia este un act pasiv care consta, in revenirea, cutiei toracice la volumul initial in momentul cand muschii inspiratori se relaxeaza.
Durata inspirului este mai mica decat cea a expirului, raportul fiind de 1/2.Numarul de expiratie pe minut este de 16 la barbati si 18 la femei.Frecventa respiratiei scade in timpul somnului si creste in timpul efortului fizic, febra.
Miscarile respiratorii modificate: tuse, stranut, suspin, cascat, plans, ras, sughit etc.
tusea = o inspiratie lunga, si profunda urmata de o inchidere completa a glotei, antrenand o expiratie puternica care deschide brusc glota si trimite un flux de aer in C.R.S.Ventilatia pulmonara si capacitatile pulmonareCu fiecare respiratie normala se introduce in plamani o cantitate de 500 cm3 de aer, care este eliminate prin expiratie. Aceasta obtin astfel se numeste de volum curent (V.C.)
Volum inspirator de rezerva (VIR), care are cam 1500-1800 cm3 de aer, se obtine astfel:
dupa o inspiratie normala facem una fortata, deci cei 15001800 cm3 se adauga la cei 500 cm3 de aer din respiratia normala;
daca dupa o expiratie normala facem una expiratorie fortata, se mai pot elimina din plamani cca.1 000-1 500 cm3 de aer care poarta numele de volum expirator de rezerva (VER);
dar si dupa eliminarea aerului de rezerva prin expiratie fortata mai raman in plamani 1000- 1 500 cm3 de aer care poarta numele de volum rezidual (VR).
Nu toata cantitatea de aer patrunde destul de adanc in caile respiratorii pentru a putea lua parte la schimburile de gaze din 500 cm3:
350 cm3 aer participa la schimburile respiratorii;
150 cm3 aer reprezinta spatiul mort care nu participa la schimburile respiratorii.
Capacitates vitala (CV) = suma a tri volume:
volum de aer curent (VC)
volum inspirator de rezerva (VIR)
volum expirator de rezerva (VER).
CV a plamanilor reprezinta cavitatea maxima de aer ce poate circula prin plamani atunci cand amplitudinea miscarilor respiratorii este maxima.
CV se masoara cu ajutorul spirometrelor:
la barbat - intro 3000-5000 cm3 la femeie -intro 2500-4000 cm3CTP = CV + VR
CTP = (VC + VIR + VER + VR)
VER + VR = CRF (capacitatea reziduala fwictionala) 500 x 16 respiratii/'minut=8000cm3.CAPITOLUL IIPneumoniile
Definii.Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte divers, infecioas i neinfecioas, caracterizate prin alveolit exudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial.Ele realizeaz, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonar.
Clasificarea pneumoniilor
Se face n principal pe criterii de etiologie, ntruct etiologia este direct legat de modalitile de terapie eficient.
Clasificarea etiologic a pneumoniilor:
Pneumonii bacteriene
Pneumonii virale
Pneumonii determinate de Clamidii
Pneumonii determinante de ricketsii
Pneumonii fungice
Pneumonii determinate de protozoare
Pneumonii neinfecioase
Definind pneumoniile ntr-o accepiune larg, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, n 2 mari grupe:
Pneumonii infecioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.)
Pneumonii neinfecioase, foarte rare, determinate de ageni chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.Patogenie
Suprafaa extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intr n contact cu aerul inspirat, cu componentele infecioase i neinfecioase din atmosfer, explic incidena mare a infeciilor pulmonare i pneumoniilor. Ptrunderea agenilor infecioi la nivelul plmnului se face cel mai frecvent pe cale aerogen sub forma microorganismelor existente n particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaz iniial n nasofaringe i n gur, de unde sunt aspirate n plmn. Afectarea infecioas pulmonar se mai poate realiza - mai rar pe cale limfatic sau hematogen, germenii ajuni la plmni fiind filtrai i eventual reinui la nivelul capilarelor pulmonare.
Factorii favorizani ai infeciilor respiratorii:
Fumatul, poluarea atmosferic
Consumul de alcool
Frigul (vasoconstricia mucoasei arborelui traheobronic)
Staza pulmonar, hipoxia alveolar
Obstrucia bronic
Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizai, dup tratamente antibiotice repetate
Boli debilitante (ciroz hepatic, diabet zaharat, neoplazii, insuficien renal)
Medicaie cortizonic prelungit sau/i tratamente citostatice
SIDA sau alte condiii patologice cu imunitate deprimat sau compromis (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic,transplante de mduv sau de organe)
Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:
1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sntoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat i foarte rar cu aspect bronhopneumonic.
2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaz n mod preponderent factori predispozani sau o suprainfecie bacterian. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicaie a unor boli bronhopulmonare preexistente (broiectazii, tumor pulmonar, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicaie a unor infecii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul unor stri patologice care genereaz condiii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstrucie bronic, staz pulmonar, bronhoaspiraie, bronhoplegie etc.
Pneumonia Pneumococic(pneumonia franca lobara)
Este prototipul i principala cauz de pneumonie bacterian din ara noastr.Pneumonia franca logara este o pneumopatie acuta,provocata de pneumococ,care afecteaza un lob,debuteaza acut si are evolutie ciclica. Boala este provocata de pneumococ(Streptococcus pneumoniae),care poate fi gasit frecvent la indivizi sanatosi,ca saprofit,in cavitatea bucala si faringe.
EpidemologieTransmiterea se realizeaza pe cale aeriana, directa (prin stranut, tuse, contact cu un purtator asimptomatic), sau indirect prin praf contaminat. Purtatorii nazofaringieni de pneumococ contribuie la raspandirea infectiei (mai ales in institutiile de ingrijire si in alte spatii comune), avand un rol important
in transmiterea tulpinilor rezistente la antibiotice.
Infectia pneumococica are caracter sezonier: in zonele temperate, incidenta atinge nivele ridicate iarna si primavara
Factorii de risc pentru infectia cu pneumococ sunt:
- splenectomia sau disfunctii grave ale splinei
- boli cronice
- imunodeficienta sau imunosupresie (inclusiv toate stadiile
infectiei cu HIV)
- varsta, copiii si batranii fiind mai frecvent afectati.
Factorii favorizanti sunt:
- institutionalizarea (risc major pentru transmiterea infectiilor pneumococice rezistente la antibiotice)
- apartenenta la un grup socio-economic defavorizat
- poluarea aerului
- expunerea copiilor la fumul de tigara este asociata cu cresterea incidentei otitei medii. Alaptarea este strans asociata cu scaderea riscului la otita medie in primul an de viata.Etiopatogenie
Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat n diplo, lanceolat i ncapsulat. Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate deosebit, producnd pneumonii severe i bacteriemie, n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.)Patogenie.Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni, care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, i aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificri patologice tipice.
Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare, determin o reacie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine, care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor. Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn. Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul broniilor, de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare. n cteva ore se constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. ntr-un stadiu ulterior, macrofagele migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de fagocitoz. Fagocitoza este dependent de activarea complementului, pe cale altern, de ctre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei accentueaz fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic.
Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei pulmonare. Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii, germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii, ntlnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecvent n caz de infecie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) i poate fi la originea unor metastaze septice (articulaii, endocard, meninge, peritoneu).
Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic, o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat, pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii. Printre acetia mai importani sunt: expunerea la frig i/sau umezeala, oboseala excesiv, infecii virale respiratorii, alcoolism, insuficien cardiac, diabet-ciroz, boli pulmonare cronice, hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale, mielom multiplu, situaii dup splenectomie sau transplant renal.
Morfopatologie
Pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului. Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri. Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii:
a) Stadiu de congestie se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar pereii alveolari ngroai.
b) Stadiu de hepatizaie roie se produce dup 24-48 de ore. Plmnul n zona afectat se aseamn n mare cu ficatul, are consisten crescut i culoare roie-brun. n spaiul alveolar se gsesc fibrin, numeroase neutrofile, eritrocite i germeni. Septurile alveolare prezint edem, infiltrat leucocitar, eritrocite i germeni. De regul, leziunea de hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent.
c) Stadiu de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziuni. Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor, concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare.
d) Stadiu final, de rezoluie, urmeaz cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit, pe cale limfatic, fie eliminat prin tuse. Vindecarea n mod normal se face cu restitutio ad integrum.
Evoluia clasic a procesului pneumonic poate fi complicat sub diverse aspecte:
1) Procesul inflamator evolueaz spre supuraie - faza de hepatizaie galben. n aceast situaie ntlnit mai ales n infecia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate i perei alveolari distrui. Se constituie astfel o arie de supuraie, distrugere tisular i formarea de abces, nsoite sau nu de empiem pleural.
2) Rareori resorbia exudatului alveolar ntrzie i se produce organizarea sa, prin intervenia fibroblatilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zon de carnificare i amputare funcional (pneumonie cronic).
3) Diseminarea bacterian, prezent inconstant n prima faz a pneumoniei, poate fi mai mare n cazul evoluiei spre supuraie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infecioas sau alte determinri septice.
Modificrile morfologice din pneumonia pneumococic sunt nsoite de tulburri fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare i sistemice.
La nivelul zonei de alveolit exudativ, ventilaia pulmonar este suprimat, dar perfuzia este pstrat, ceeace determin un efect de unt i hipoxemie. Exist i hipocapnie, prin hiperventilaia zonelor sntoase, ca rspuns la hipoxie. n pneumoniile masive sau bilaterale, sau n cele survenind pe o afectare pulmonar cronic cu disfuncie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficien respiratorie acut, cu hipoxemie i hipercapnie.
La persoanele anterior sntoase, pneumonia se nsoete de o reacie cardiovascular medie: tahicardie, normo- sau uoar hipotensiune, circulaie periferic adecvat cu extremiti calde. n formele severe de boal sau la persoanele vrstnice pot apare: tahicardie excesiv sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arterial, eventual semne de insuficien cardiocirculatorie. Se mai pot aduga: oligurie, retenie azotat, hipovolemie sau hemoconcentraie, tulburri electrolitice etc.Tablou clinic
Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniform. Boala apare la un individ n plin sntate, prin frison solemn, febr, junghi toracic i tuse.In zilele premergatoare exista adeseori o discreta infectie rinofaringiana,cu astenie si cefalee,sensibilitate la frig.Boala apare la un individ n plin sntate, prin frison solemn, febr, junghi toracic i tuse.In zilele premergatoare exista adeseori o discreta infectie rinofaringiana,cu astenie si cefalee,sensibilitate la frig.Debutul este brutal,putand fi bine precizat de bolnav. Frisonul solemn poate marca debutul bolii: este de obicei unic,intens,generalizat, dureaz -2 ore,se poate nsoi de cefalee-vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic. Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal, sugernd pneumonie sever sau complicaii. Febra este important, 39-40oC, adesea n platou sau neregulat. Ea cedeaz de obicei rapid, n aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina). Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate, denot de obicei o pneumonie complicat. Junghiul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens, are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea. Adic are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior, sau durere n umr, n pneumonia vrfului. Tusea apare rapid dup debutul bolii: este iniial uscat, iritativ, dar devine productiv, cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent. Dispneea este o manifestare comun; polipneea, de obicei moderat, se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic), ct mai ales pulmonar (reflex), prin creterea rigiditii pulmonare. La cel puin 10% din bolnavi se dezvolt un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.
Starea general a bolnavilor netratai este de obicei alterat i este mai sever dect o sugereaz leziunea pneumonic. Bolnavii sunt transpirai, adinamici uneori confuzi sau chiar delirani. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, vrsturi, oligurie, hipotensiune arterial.
Examenul obiectiv, n perioada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, n special n formele medii-severe de boal, se pot gsi: modificri variate ale strii de contien, febr, tegumente calde i umede, fa congestiv cu roeaa pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscat i cu depozite, distensie abdominal, meningism.
Examenul aparatului respirator relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea amplificaiei respiratorii de partea bolnav, matitate sau submatitate, vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat, respiraie suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar, cu evoluia bolii spontan sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat, respraie suflant, bronhofonie i raluri inspiratorii puine. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examneul nu este riguros. Dac bolnavul pneumonic este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural.
Examenul aparatului cardiovascular relev tahicardie moderat, concordat cu febra, zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune arterial puin simptomatic. n formele severe de pneumonie se pot gsi tahiaritmii, n special atriale, semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac, hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator. n aceste condiii, pneumonia pneumococic devine o grav boal cardiac.Explorarea paraclinic
Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii.De regul ,examenul sangelui evidentieaza leucocitoza (frecvent ntre 12.000- 25.000 mmc) cu polinucleoza,hiperfibrinemie( 6-7 g) si viteza de segmentare mult accelerate (uneori peste 100mm/ora). Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, i mai rar, prin alterare renal.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, n recipient strict steril, ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei. Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal, aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie. Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii, parial lizate, leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi, izolai sau n diplo, n parte fagocitai de neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic. Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene, de intensitate subcostal, bine delimitat de o schizur, ocupnd un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral. Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat. Uneori, leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen, aspect ntlnit n perioda de rezoluie. Rareori opacitatea radilogic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise. Un revrsat pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice.Diagnostic Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor n formele tipice.
El se bazeaza pe:
a) Date de istoric (debut brusc, cu frison, febr, junghi);
b) Identificarea unui sindrom de condensare pulmonar, cu sput ruginie i herpes;
c) Date radiologice (opacitate triunghiular, segmentar sau lobar);
d) Examenul bacteriologic al sputei (neobligator);
Diagnosticul diferenial al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere, didactic i practic, 2 etape:
1) Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemntor;
2) Diferenierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii.
ntruct tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comport un sindrom de condensare febril i o imagine radilogic lobar sau segmentar, diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu:
1. lobita sau pneumonia tuberculoas (n special la tineri);
2. infarctul pulmonar (n prezena unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboz venoas);
3. neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani);
4. atelectazie pulmonar limitat, cu obstrucie bronic nemalign sau neoplazic;
5. pleurezia tuberculoas la debut (n special cnd pneumonia se complic cu revrsat pleural);
6. abcesul pulmonar (nainte de evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determin, cel puin n etapa iniial, un tablou clinico-radilogic asemntor pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. n caz de opaciti pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate n discuie pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinrile pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai puin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial se face prin corect interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice i bacteriologice, precum i prin urmrirea evoluiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic.Evolutie. Complicaii Pneumonia pneumococic are, n majoritatea cazurilor, o evoluie tipic. Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile. Semnele generale de boal, tusea i durerea toracic se reduc rapid, pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile. n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezoluia imagini radilogice. Dispariia opacitii pulmonare radilogice se obine n 10-14 zile, i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni. Orice opacitate pulmonar restant, dupaceast dat, trebuie explorat complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice.
Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmat de vindecare, n cele mai multe cazuri. Sfritul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonic) i mai rar n lisis. Mai ales n perioada preantibiotic, iar n prezent n formele severe sau la bolnavi tarai, pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie sau prin alte complicaii.
Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare. Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene.
1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste din bolnavi, mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe; are pH 7,30 i este steril. Cantitatea de lichid este mic sau moderat. Apariia revrsatului pleural prelungete subfebrilitatea i durerea toracic. Pleurezia se resoarbe spontan n 1-2 sptmni, sub tratament antiinflamator i eventual antibiotic. Revrsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitii, oblig la evacuarea lichidului.
2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aprox. 5% din bolnavii netratai i la aprox. 1% din cei tratai. Ea se manifest prin durere pleural continu, elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariia sau persistena febrei, stare general toxic. La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuat toracentez diagnostic. Lichidul pleural este purulent, cu leucocite ntre 10.000-500.000/mmc i cu germeni intra- i extraleucocitari; pH-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderat, dar n absena tratamentului adecvat poate deveni important. Tratamentul presupune puncie-aspiraie sau mai bine toracotomie minim i instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continu a lichidului, alturi de antibioterapia corespunztoare pe cale general i eventual local.
3. Abcesul sau gangrene pulmonara survine foarte rar n pneumonia pneumococic, ntruct germenul nu produce necroz tisular. Abcedarea se poate produce n special dup infecia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infecii concomitente cu germeni aerobi i anaerobi. n schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent n pneumonia stafilococic i n pneumonia determinat de Klebsiella pneumoniae.
4. Atelectazia este de asemenea o complicaie rar. Ea este produs prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin. Febra persistent, dispneea, lipsa de rezoluie a imaginii radilogice i lipsa de rspuns la tratament sugereaz o atelectazie asociat pneumoniei, care trebuie investigat bronhoscopic.
5. Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticat. Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin, cel mai frecvent dup asociere de antibiotice, pentru o pneumonie prezumat nepneumococic. Evoluia bolii sugerez diagnosticul. Dup un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaz i febra diminu; ulterior febra reapare, tusea se identific i pneumonia se extinde. Cel mai frecvent suprainfecia se realizeaz cu microorganisme ca Echerichia coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.
6. Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic, fibroz pulmonar, malnutriie sau alcoolism. Pneumonia prelungit se manifest prin subfebr, tuse i expectoraie variabil, sindrom de condensare (incomplet) clinic i aspect infiltrativ radilogic care se prelungesc peste 4 sptmni. Bolnavii trebuie explorai n special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronic, broniectaziei, corpilor strini bronici i supranfeciei pulmonare.
7. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar. Se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere retrosternal (accentuat de respiraie sau micri), sindrom pericarditic caracteristic (frectur pericardic, mrirea matitii cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Rareori evolueaz spre tamponad cardiac, mai ales n cazurile tardiv recunoscute sau constricie pericardic ulterioar. Tratamentul revrsatului pericardic este similar cu cel al empiemului pleural: aspiraie, instilare de antibiotice i, dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical.
8. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaz mai ales valva aortic, dar posibil i mitrala i tricuspida. nsmnarea endocardic se produce n timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face n timp de cteva sptmni. Deobicei endocardita se diagnosticheaz la cteva sptmni sau luni dup o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau apariia unora noi, uneori prin instalarea unei insuficiene cardiace insolite sau unor manifestri embolice sistemice. Diagnosticul se precizeaz pe baza datelor clinice, explorrii bacteriologice (hemoculturi) i examenului ecocardiografic.
9. Meningita pneumococic apare, n prezent, foarte rar, tot prin diseminare hematogen. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, fotofobie, vrsturi, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzii, somnolen i lips de rspuns la antibiotice. Avnd n vedere gravitatea acestei complicaii, puncia rahidian se impune la orice suspiciune de afectare meningeal. Tratamentul cu Penicilin, pe cale general, i eventual i intrarahidian sau alternativ, cu Ampicilin, Cefalosporin, poate produce vindecri fr sechele, dei mortalitatea rmne nc mare (20-40%)
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constat subicter, hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz moderat. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaii plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor n focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficien de glucoz 6-fosfat dihidrogenaz. Afectarea hepatic este tranzitorie.
11. Glomerulonefrita pneumococice apare rar, la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar. Mecanismul su de producere este imunologic, boala fiind declanat de un antigen pneumococic. Activarea complementului se face pe cale altern. Evoluia glomerulonefritei este paralel cu cea a pneumoniei vindecndu-se complet.
12. Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice, de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se nsoete de hipotensiune sau aceasta urmeaz unei pneumonii grave, cu deschidratare i afectarea strii generale. Apariia unei insuficiene circulatorii acute (colaps) n cadrul unei pneumonii, sugereaz o alt etiologie dect pneumococic (de obicei cu germeni gram negativi).
13. Alte complicaii sunt posibile de asemenea. Turburrile psihice, manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarai. Dilataia gastric acut, ileusul paralitic, tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rarisme.
Tratament
Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare, necomplicate i la persoane anterior sntoase, dar poate deveni complex, n formele severe de boal sau complicate.
n general bolnavii necesit terapie antimicrobian i msuri de ngrijire general, tratament simptomatic i al complicaiilor.
Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai, dei persoanele tinere cu infecie uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu.
Terapia de baz a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobian, iar Penicilina este antibioticul de elecie. Marea majoritate a tulpinilor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilin si Eritromicina, insa, deoarece s-au semnalat tot mai frecvent tulpini rezistente la penicilina, eritromicina si azitromicina, efectuarea antibiogramei a devenit necesara. Dozele, calea de administrare si durata tratamentului sunt in functie de forma clinica de boala.
Pneumonia pneumococic rspunde repede, cu defervescen n 2-3 zile, la doze relativ mici de Penicilin G, in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore. Rezultate similare se obin cu aceeai doz zilnic, administrat divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore. Nu exist dovezi pentru o eficacitate deosebit a dozelor mai mari de Penicilin, pentru cazurile de pneumonie necomplicat sau cu pneumococi sensibili. Tratamentul cu Penicilin se ntinde n medie pentru o perioad de 7-10 zile, dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele uoare de boal se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore, sau tratamentul pe cale parenteral cu Penicilin poate fi continuat pe cale oral, dup ce s-a obinut afebrilitatea.
Rezultate tot att de bune se pot obine cu Eritromicin (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilin (500-1.000 mgr la 6 ore).
Administrarea de Tetraciclin, ca prim antibiotic, n pneumonia pneumococic este o eroare, ntruct
aprox. 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclin.
Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore, starea toxic se amelioreaz rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaz n 5-7 zile. Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile.
Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena bolii i afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existnd mai multe eventualiti:
1. pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi, stafilococ etc.);
2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardic,meningit,etc.);
3. infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rar). Oricare din aceste eventualiti impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri intite.
Ca alternative de tratament antibiotic, n cazurile cu infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin, se pot obine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicin (1,2g/zi) sau Vancomicin (2g/zi) sau medicaie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei.
Tratamentul general i simptomatic poate fi tot att de important cu cel antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore, este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic, cu pneumonie extins, cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat, n special la bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent).
Hidratarea corect, pe cale oral sau i.v., este adesea necesar, avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice, produse de febr, transpiraii intense, vrsturi etc.
Medicaia antipiretic (Aspirin,Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare, care tolereaz prost tahicardia (vrstnici,cardiopai,pulmonari cronici). Durerea pleural poate fi mult redus cu Aspirin, Codein fosforic. La alcoolici exist un risc deosebit de apariie a tulburrilor psihice, n special delirium tremens; n aceast situaie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau, clasic, cantiti mici de alcool.
Dei sindromul toxic general i hipotensiunea arteril sunt rare n pneumonia pneumococic, uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide parenteral i Dopamin ( 3-5 microg/min/kgcorp) sau Efortil i.v. i/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore).
Tratamentul complicaiilor cuprinde msuri specifice, anterior semnalate.
Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt de a face o boal sever, cu prognostic grav. n afara msurilor generale de profilaxie, se folosete un vaccin antipneumococic coninnd polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice. Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broiectazii, insuficiene cardiace cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiene renale cronice, diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), mielom multiplu, alcoolism. Vaccinul se administreaz o singur doz i.m. i produce reacii locale i generale minime. De obicei nu este necesar reimunizarea, dect n cazuri de excepie. Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni, iar eecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccin.
Prognostic. n era preantibiotic, pneumonia pneumococic a fost o boal grav, cu o mortalitate medie de aprox. 30%; de la introducerea Penicilinei, mortalitatea a sczut semnificativ, fiind de aprox.5% n pneumoniile nebacteriemice i de aprox.17% n cazurile bacteriemice. Cu toata eficacitatea antibioterapiei, mortalitatea in cazul infectiilor pneumococice este crescuta mai ales la varstnici si imunocompromisi (splenectomizati, infectati HIV). De aceea la aceste persoane, se recomanda imunizarea activa prin vaccinare antipneumococica, care asigura o protectie de lunga durata, de pana la 5 ani. La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizati se recomanda tratamentul cu penicilina orala, deoarece acestia nu raspund foarte bine la vaccinare si fac frecvent infectii pneumococice.
Cu exceptia vaccinarii, nici o alta masura de sanatate publica nu are un impact semnificativ asupra incidentei acestei boli. Cresterea rezistentei la antibiotice si usurinta cu care se pot raspandi tulpinile rezistente subliniaza importanta controlului prin vaccinare.PARTEA SPECIALACAPITOLUL III
3.1 ROLUL ASISTENTEI N INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICACaracterul infectios, evolutiv al infectiei pneumococice, metodele de explorare precum si mijloacele de tratament, creeza o serie de sarcini de ingrijire a bolnavului cu pneumonie.
3.1.1. REPAUSUL
Ingrijirile acordate bolnavului:
Bolnavul va fi supravegheat in ceea ce priveste cura de repaus propriu-zisa, care consta in repaus sistematic la pat, in decubit dorsal cu o perna subtire sub cap. Repausul trebuie alternat cu eforturi dozate ( plimbari, gimnastica ) , dupa forma clinica de boala si starea pacientului.
Igiena corporala si intretinerea unei bune circulatii n tegumente trebuie asigurata in orice conditii.
3.1.2. ALIMENTATIA BOLNAVULUIBolnavii cu pneumonie sunt inapetenti si alimentarea lor pune la incercare maiestria profesionala a asistentei, care trebuie sa utilizeze toate metodele pentru a asigura consumul cantitatilor prescrise de medic. Alimentatia trebuie adaptata la stare pacientului. Aportul exagerat de lichide poate incarca inutil circulatia. Alimentatia trebuie sa fie hipercalorica, mixta, sa cuprinda toate principiile alimentare, bogata in vitamine si saruri minerale, alcatuita din alimente usor digerabile cu o valoare calorica de 3500 calorii la femei si 4000 la barbati.3.1.3 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELORSchema de administrare a medicamentelor o alcatuieste totdeauna medicul urmand ca asistenta sa aplice metodele. La aparitia unor semne de incompatibilitate a organismului asistenta anunta imediat medicul inainte de a administra doza de antibiotic.Daca bolnavul prezinta ameteli, greturi, vajaieturi in urechi, scaderea acuitatii auditive, somnolenta, tulburari psihice, sub icter scleral, tegumentar, diureza scazuta, trebuie raportat imediat medicului.
De retinut este faptul ca asistenta este cea care va face o instruire obligatorie a bolnavului;va urmari:
administrarea supravegheata a tratamentului;
renuntarea la alcool;
schimbarea locului de munca daca mediul este toxic;
evitarea efortului fizic prelungit, a umezelii, racelii;
lenjeria de corp si pat sterilizata;
vesela si obiectele de toaleta strict particulare;
prezentarea la controlul in functie de indicatia medicului.3.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PROFILAXIE
Deoarece profilaxia detine o pondere importanta in combaterea infectiei pneumococice, asistenta trebuie sa aiba in vedere urmatoarele obiective principale:
1. Intarirea rezistentei nespecifice a organismulul, prin cultura fizica si sport si prin imbunatatirea continua a conditiilor de mediu.
2. Lupta in focar. Izolarea si tratarea bolnavilor cu leziuni deschise.
Sterilizarea sputei prin fierbere cu lesie(soda 2%), timp de 20-30 minute,cu clorura de var 10-20% sau cloramina 5%.
Sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, corp, prin fierbere, etuvare sau expunere la raze ultraviolete.
Dezinsectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor cu petrol, vapori de cloramina 5%.
3. Depistarea si tratarea precoce. Biologica: consta in testarea in masa a tuturor copiilor, adultilor tineri prin I.D.R.la tuberculina. Se considera pozitiva reactia in care dermica depaseste diametrul de 9mm.
Radiologica: consta in examinarea grupelor de populatie cu risc crescut la imbolnavire bolnavi in supraveghere, contactii hiperergici, copii, adolescentii, bolnavi cu simptome respiratorii care dureaza mai mult de o luna.
Bacteriologic: consta in examinarea sistematica a sputei colectate in recipiente speciale de la toti tusitorii; examenul direct in lumina fluorescenta.
4.Educatia sanitara.Asistenta medicala va explica bolnavilor masurile de preintampinare a raspandirii bolii cum ar fi:
Protectia cu dosul palmei sau batistei in timpul tusei,
Utilizarea scuipatorii,
Vesela si obiectele de toalete separate3.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ASIGURAREA CONDITIILOR DE MEDIU.
Asistenta trebuie sa se comporte fata de bolnavul cu pneumonie pneumococica ca si fata de orice boala contagiosa. Circuitele functionale ale bolnavilor, alimentelor, medicamentelor, Ienjeriei, trebuie sa fie identice cu cele ale spitalelor sectiilor de boli contagioase.
Dezinfectia curenta si terminala trebuie aplicata cu rigurozitate. Curatenia se va face numai prin mijloace umede sau aspiratoare, urmata de dezinfectia mobilierului si a tuturor obiectelor cu dezinfectante care actioneaza si asupra bacilului tuberculos.
Spitalizarea bolnavilor la aceste sectii este de durata mai lunga. Din acest motiv, saloanele trebuie sa fie spatioase, bine luminate si moderat incalzite, dar bine ventilate. Este foarte important ca in fata saloanelor sa existe terase,pentru ca bolnavii sa poata iesi in aer liber. Pe aceste terase asistenta va iesi cu bolnavul pentru a face exercitii de respiratie, utile in recuperarea acestuia.
Gimnastica respiratorie kinezioterapia urmareste:
imbunatatirea ventilatiei pulmonare
activitatea schimburilor gazoase la nivelul plamanilor
inviorarea circulatiei sanguine
favorizarea functiei oraanelor toracice si abdominale
fluidificarea,mobilizarea si eliminarea secretiilor.
Asistenta executa impreuna cu bolnavul aceste exercitii dimineata:
a) Respiratia toracica se inspira lent, coastele intinse lateral spre exterior, se expira pe nas strangand coastele, spatele si abdomenul ramanand nemiscate.
Rolul acesteia: - activeaza circulatia sanguina
- diminua presiunea asupra inimii, plamanilor.
b) Respiratia completa se inspira lent, umfland abdomenul, apoi indepartand coapsele, ridicand scapula, plamanii umflandu-se cu aer putin cate putin imprimandu-se partilor superioare a corpului o miscare ondulatorie. Intre inspir si expir trebuie sa existe o pauza dupa capacitatea fiecarui individ.
Rolul acestul tip de respiratie: - asigura ventilatia pulmonara
- este un sedativ pentru sistemul nervos
- relaxant in caz de insomnie, frica.
c) Respiratia vocala are loc in trei timpi:
1. se inspira profund complet
2. respiratia este retinuta timp de trei cicluri cardiace
3. expirati pe gura, emitand o data cu aerul, vocalele"e", u"
Se repeta de 3 ori exercitiul pentru fiecare vocala dupa care se reia respiratia completa profunda. Se recomanda ca aceste exercitii sa se face zilnic.
Tipuri de exercitii: -sta pe scaun:
1. mainile sprijinite pe genunchi, coloana dreapta,
2. se expira cu buzele aproape inchise,
- urca treptele respirand corect:
1. inspiratie lunga, profunda,
2. urca doua trepte,
3. pe, a treia treapta se opreste si inspira.3.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SEMIOLOGIE
3.4.1 SIMPTOME MAJORE ALE APARATULUI RESPIRATOR
3.4.1.1. Durerea toracicaPrin anamneza trebuie stabilite particularitatile durerii toacice:
tipul de debut
localizarea si iradierea durerii
circumstantele de aparitie
caracterele durerii
eventualele simptome asociate
1. Tipul de debut.
A) Acut caracterizeaza pneumonia, pleurezia, embolia, pleurita.
B) Lent, apare in cancerul bronhopulmonar si pleurezii.
2. Localizarea si iradierea durerii.
durerea toracica anterioara sugereaza suferinte ale mediastinului anterior
durerea apicala este sugestiva pentru TBC, neoplasm
durerea in umar poate fi cauza locala prin pericardita scapulohumerala, cauza cardiaca, biliara.
durerea la baza, cauzata de suferinte abdominale prin iradiere
durerea anterolaterala sugereaza pneumonia acute.
3. Circumstante de aparitie, agravare sau diminuate.
- accentuarea la inspir fortat, tuse, stranut, fractura costala, discopatii.
- accentuarea in decubit lateral pledeaza pentru suferinte pleuropulmonare
- accentuarea la efort sugereaza suferinta cardiaca. 4. Caracterul durerii toracice.
ca o lovitura de pumnal in pneumotorax, embolie
caracter constrictiv in suferinta cardiovasculara
caracter de arsura in Zona Zoster
caracter transfixiant in suferintele pleuro-pulmonare.
5. Simptomele asociate asocierea cu febra pledeaza pentru un proces inflamator
asocierea cu tuse si expectoratie spre o cauza bronhopulmonara
asocierea cu tuse seaca sugereaza o suferinta pleurala
asocierea cu hemoptizie sugereaza TBC, neoplasm
asocierea cu dispnee cauze pulmonare ca: pneumonie masiva, bronho-pneumoiile, pleurezie abundenta cu cauze cardiace ca:infarct miocardic, pericardita. etc.
Cauzele durerii toracice:
A) Cauzele respiratori sunt reprezentate de doua categorii de bolii:
- ale traheei si bronhiilor ca in traheite, bronsite acute
- ale pleurei si plamanilor ca si in pleurezii,pneumonii, cancer
Durerea toracica este tipica suferintei aparatului respirator (junghi toracic) care se produce prin iritarea terminatiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale avand caracteristicile:
apare brusc
are intensitate foarte mare
localizarea este submamelonara sau dorsala
se accentueaza la inspir profund,tuse,stranut
duce la mobilizarea ontologica a hemitoracelui afectat
durere in pleurita diminuata dupa acumularea lichidului
in pleurezie purulenta durerea este intensa, tenace, asociata cu febramare.
B) Cauzele toracice:
afectiuni ale pielii si tesutului celular subcutanat
afectiuni musculare si articulare
nevralgii intercostale
afectiuni vasculare de tip venos
afectiuni ale glandei mamare
afectiuni ale coloanei vertebrale.
3.4.1.2. Dispneea
Reprezinta senzatia subiectiva de sete de aer ", ce se poate obiectiva prin modificarea ritmului, frecventei sau amplitudinii respiratorii.
Dispneea poate fi un simptom izolat, dominant sau de insotire. Poate fi de tip inspirator sau expirator.
1) Dispneea cu ritm regulat
a) Polipnee sau hiperpneea reprezinta accelerarea ritmului respirator de durata scurta. Apare fara a exista o suferinta a aparatului respirator, la efort, emotii, excitatii nervoase.
b) Tahipneea accelerarea necompensata a frecventei respiratorii. Este o respiratie rapida, superficiala, ritmul respirator ajungand la 30-60 respiratie/minus. Apare in: boli febrile; suferinte pleuro-pulmonare: pleurezii abundente, pneurnotorax, hidropneumotorax, pneumonii massive; afectiuni ale peretelui toracic: Zona Zoster, nevralgie intercostala, boli ce evolueaza cu scaderea Hb: anemie, intoxicatii cu CO boli cardiovasculare
c) Bradipneea reprezinta scaderea numarului de respiratie pe minus sub 16 insotita de cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii. Apare in caz de obstructie a cailor respiratorii.
bradipneea inspiratorie . apare in cazul obstructiei cailor respiratorii superioare.Aspectul clinic al bolnavului este tipic in ortopnee,cu facies anxios,inspir profund,rar si prelungit.
bradipneea respir atorie apare prin obstructia cailor respiratorii inferioare.
Clinic aspectul bolnavului este tipic: in oropnee cu expirul prelungit si fortat, activ si este insotit de un suierat numit wheezing.
2.Dispneea cu ritm neregulata) Dipneea Cheyne-Stokes reprezinta ciclul de respiratie crescendo-descrencendo, urmate de scurte perioade de apnee de 10 - 30 secunde.
b) Dispneea Kussmaul este o dispnee in 4 timpi inspir si expir de aceeasi intensitate, amplitudine profunda zgomotoasa.
c) Dispneea Biot miscari respiratorii neregulate intrerupte de scurte perioade de apnee de 5-30 secunde.
3.4.1.3 TuseaTusea apare ca o reactie de aparare a organismului pentru eliminarea produselor patologice din caile respiratorii.
Reflexul de tuse este un reflex respirator modificat care cuprinde:
un punct de plecare: zone iritate de pneumogastric (bifurcatia traheei);
un centru :situat in bulb
cale centrifuga formata din maduva si nervii rahidieni care excita muschii expiratori al peretelui abdominal.
Dupa caracterul tusei se descriu:
a) tuse uscata, seaca, fara expectoratie: apare in pleurita, bronsita acuta;
b) tuse umeda, productiva cu expectoratie: apare dimineata la schimbarea pozitiei;
c) tuse surda: apare in astenie generala, paralizia corzilor vocale, ulceratii laringiene (prin TBC, cancer );
d) tuse latratoare: comparata cu latratul cainelui;
e) tuse convulsive consta in chinte de tuse cu caracter paroxistic.3.4.1.4 ExpectoratiaRezultatul expectoratiei este sputa, care contine secretia diferitelor glande seroase si mucoase, exudat inflamator, transudat din capilare, pulmonare si alveolare, sange, eventuali corpi straini.
Cantitatea sputei :
a) moderata 50-100 ml, apare in bronsita cronica, acuta, TBC la debut, astm bronsic.
b) abundenta, 100-300 ml, apare in caverne si bronsiectazii
c) maxima, peste 300 ml apare in abces pulmonar, chist hidactic
Examenul macroscopic al sputei :
a) sputa seroasa este un transudat de culoare alb-roz cu multa spuma; este caracteristica edemului pulmonar acut
b) sputa mucopurulenta de culoare galben-verzuie apare n bronsita cronica, TBC
c) sputa numulara (aspect de banut)
d) sputa seromucopurulenta contine 4 straturi: spumos, seros, mucopurulent, caracterizeaza bronsiectazia
e) sputa purulenta apare in abcesul pulmonar
f) sputa sanghinolenta apare in edemul pulmonar acut (sputa rozata ), bronslectazii (aspect de firisoare de sange"), pneumonie (caramiziu), cancer bronhopulmonar (peltea de coacaze), gangrena pulmonara (aspect noroios).Mirosul sputei:
a) fetid in abces pulmonar, tuberculoza
b) putred in gangrena pulmonara
Din sputa se fac examenele:
a) bacteriologic pentru bacilul Koch
b) citologic evidentierea celulelor patologice, numar de leucocite, hematii, eozinofile, celule tumorale
c) chimic compozitia sputei - dozarea mucinei si albuminei.3.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DIAGNOSTIC
3.5.1 EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUIa) Inspectia poate sa arate asimetrii de miscare a celor doua hemitorace in timpul respiratiei. Ea evidentiaza :
reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii de partea afectata
pacientul sta in decubit lateral de partea bolnava
bombarea hemitoracelui afectat
contractura muschilor spinali de partea bolnava-semnul lui Ramond.
devierea sternulul de partea afectata-semnul lui Pitres.
b) Palparea urmareste transmiterea vibratiilor vocale
vibratiile vocale se determina cu aceeasi mana pe ambele hemitorace
vibratiile vocale in mod normal se transmit pana la baza plamanilor
Diminuarea pana la abolire a transmiterii vibratiilor vocale confirma reducerea amplitudimi miscarilor respiratorii de partea afectata.
c) Percutia poate fi: - monomanuala
- bimanuala
percutia monomanuala se foloseste numai pentru percutarea claviculelor
percutia bimanuala; mana stanga se aplica pe torace cu degetele rasfirate si in contact intim cu tegaumentul; cu degetul medius sau uneori cu indexul si mediusul mainii drepte se percuta falanga distala a mediusului stang.
percutia se incepe dinspre superior catre inferior ajungand la o zona meta.
- in mod normal trebuie sa existe sonoritate;
- in mod patotogic nu exista sonoritate; aceasta inseamna ca in pleura exista un proces patologic (lichid), sau in plaman exista o condensare.
La cantitati mici de 400-500 ml, matitatea se intinde putin, la cantitati de 1500 ml, aspectul este tipic.
d) Ascultatia se face cu stetoscopul sau urechea libera: (se asculta un inspir si un expir)
- in mod normal se aude un zgomot numit murmur vesicular sau zgomote surogate ca: frecatura pleurala, suflurile.
-in mod patologic ascultatia evidentiaza urmatoarele semne:
diminuarea pana la abolirea murmurului vezicular,in functie de cantitatea de lichid acumulata
frecatura pleurala care se percepe in faza initiala de acumulare a exudatului fibrinos dispare dupa acumularea lichidului si reapare dupa resorbtia lui.
Suflulpleuritic este prezent in ambii timpi ai respiratiei, dar predomina in inspirare caracterul dulce aspirativ, indepartat, diminuat progresiv pana la disparitie pe masura resorbtiei lichidului.3.5.2. EXAMENUL RADIOLOGIC
Radioscopic permite studierea diferitelor compartimente ale toracelui in dinamica.
Radiografia metoda fotografica care imprima pe film o imagine toracopulmonara din fata si din profil bolnavul.3.5.2.1 Pregatirea bolnavului pentru radioscopic si radiografie.I. Pregatirea psihica a pacientului. se anunta pacientul explicandu-i-se conditiile examinarii.
va fi condus la serviciul de radiologic
i se explica cum trebuie sa se comporte in timpul examinarii (va efectua miscari de respiratie, Iar radiografia se face in apnee, dupa o inspiratie profunda ).
2. Pregatirea fizica a pacientului. se dezbraca complet regiunea toracica
se indeparteaza obiectele radioopace
se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coastele aduse inainte, in spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta filmul.
cand pozitia verticala este contraindicata pacientul se aseaza in pozitie sezand sau in decubit.
va fi ajutat sa la pozitiile cerute de medic
sugarii si copii mici se fixeaza prin infasare pe un suport de scanduri pentru a nu se iradia persoana care i1 sustine. 3. Ingrijirea pacientului dupe examen. pacientul va fi ajutat sa se imbrace si condus la pat
se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic si data.
Punctia pleurala - punctia pleurala sau toracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si mediul exterior prin intermediul unui ac.
Scop: - explorator - prezenta lichidului pleural
- recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativa si calitativa.
- terapeutic - evacuarea lichidului
- administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala (antibiotice, citostatice), dupa spalarea cavitatii.
Indicatii:
- boli inflamatorii sau tumori pulmonare,insuficienta cardiaca insotita de colectii lichidiene in cavitate pleurala. Se recurge la punctie cand cantitatea de lichid depaseste 1,5 l si se exercita o presiune asupra inimii si plamanului.
Contraindicatii:
- tulburari de coagulare a sangelui - hemofilie
- tratament cu anticoagulante
Locul punctiei:
a) se alege dupa situatia si cantitatea lichidului pleural
b) daca lichidul este in stare libera,punctia se face in spatial VJIVIII intercostal pe linia axilara posterioara
c) daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona stabilita prin examen clinic
d) colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea.
e) punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de local punctiei.Pregatirea punctiei:
Materiale: pentru dezinfectia tegumentului tip III;
instrumente si materiale sterile: 2-3 ace de 10 cm lungime, diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese;
romplast, eprubete, alcool;
recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala;
medicamente: Atropina, Morfina;
tonice cardiace, solutii anestezice.
*materiale pentru reactia Rivalta:
pahar conic de 200 ml;
50 ml apa distilata;
solutie de acid acetic, pipette.
*pacient
pregatirea psihica:se administreaza cu 30 minute inaintea punctiei o fiola de Atropina pentru prevenirea accidentelor;
se aseaza in pozitie semisezand la marginea patului, cu picioarele sprijinite pe un scaunel, cu mina de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa;
pacientii in stare grava se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa la marginea patului.
Executia punctiei:
*se face de catre medic ajutat de doua asistente medicate:
asistenta pregateste radiografia pacientului;
se spala pe maini, se dezinfecteaza;
pregateste locul punctiei, serveste medicului seringa cu anestezic;
medicul aseaza campul chirurgical in jurul toracelui sub locul punctiei;
administreaza o fiola de atropina cu 30 minute inaintea punctiei, aseaza musamaua si aleza pe masa;
dezbraca toracele pacientului, serveste acul de punctie;
preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete;
apoi aplica pansament uscat fixat cu romplast;
ajuta pacientul sa se aseze in pat, ii ridica membrele inferioare, scoate aleza si musamaua, inveleste pacientul;
mentine pacientul il indruma sa-si retina tusea;
observa culoarea fetei si respiratia.
Ingrijirea ulterioara a pacientului:
se asigura repaus la pat;
se supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, respiratia;
se informeaza medicul in cazul aparitiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secretiilor bronsice;
asistenta efectueaza un pansament dupa terminarea punctiei.
Pregatirea produsului pentru examinare:
Examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul si cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi: seros este limpede galben deschis avand cauze imflamatorii; tulbure lichidul poate fi turbulent cu aspect albicios; hemoragic roz sau rosu intens in hemoragiile pleurale si pleurezia hemoragica.
Se imasoara cantitatea de lichid extras si se examineaza.
Examinarea biochimica consta in reactia Rivalta:
- reactia este pozitiva cand picatura de lichid se transform intr-un nor ca un fum de tigara" ceea ce inseamna ca lichidul pleural este bogat in albumins fiind de natura inflamatorie si se numeste exudat;
- reactia este negativa cand picatura de lichid, cade in pahar fara sa produca modificari si se numeste transudat.
Complicatii:
- hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare.
Accidente si interventii:
accese de tuse, determinate de iritarea pleurei;
lipotimie, colaps - se suspenda tehnica, se culca pacientul n decubit dorsal, se administreaza analeptice cardiorespiratorii;
edem pulmonar acut, determinat de evacuarea lichidului;
se intrerupe punctia, se administreaza tonice cardiace si diuretice;
pneumotorax prin ranirea plamanului cu acul.
De stiut:
! aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu doua seringi de 20 ml, dar demontarea si adaptarea lor rapida la acul de punctie traumatizeaza pacientul si permite patrunderea unei cantitati necontrolate de aer;
aparatele aspiratoare inlatura neajunsul aspiratiei cu seringa
De evitat:
! evacuarea unei cantitati de lichid mai mare de 1000-1200ml;
!evacuarea completa a lichidului pleural pentru a impiedica formarea aderentelor.
Recoltarea sputei:
Definitie: - este un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se expulzeaza din caile respiratorii prin tuse.
Scop: - explorator- pentru examinari macroscopice, citologice, bacteriologice, parazitologice, in vederea stabilirii diagnosticului.
Pregatire materiale:
- sterile: - cutie Petri, pahar conic;
- scuipatoare speciala (sterilizata fara solutie dezinfectanta)
- nesterile: - pahar cu apa
- servetele de unica folosinta
*Pacient:
- psihic - se anunta pacientul si i se explica necesitate examinarii
- se instruieste sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie
- sa expectoreze numai in vasul dat
- sa nu intoduca in vas si saliva.Executie:
i se ofera paharul cu apa sa-si clateasca gura si faringele;
i se ofera vasul de colectare in functie de examenul cerut;
i se solicita pacientului sa expectoreze dupa un efort de tuse;
se colecteaza sputa matinala sau adunata din 24 ore.
Pregatirea produsului pentru laborator.
se acopera recipientul;
se eticheteaza;
se trimit la laborator.3.5.2.2. Examenul bronhoscopicBronhoscopia este o metoda endoscopica, care consta in vizualizarea interiorului conductelor trahobronsice si este indicata pentru examenul bacteriologic atunci cand se doreste ca sputa sa se recolteze steril. Se realizeaza cu bronhoscopul rigid sau flexibil.
Bronhoscopul rigid se compune dintr-o serie de tuburi metalice de 30-40 cm lungime si 4-9 cm diametrul, prevazut cu un canal central de observare de iluminare si administrare de oxigen.
Fibronhoscopul are extremitatea flexibila examinatorul putand sa-si permita diferite unghiuri de examinare.
Pregatirea fizica si psihica a pacientului:
a) pacientul trebuie convins de necesitatea examenului, asupra riscului pe care si-l asuma refazandu-l, lipsind medicul de o informare diagnostica esentiala;
b) se executa o testare la xilina 2% pentru a depista o alergie la acest anestezic;
c) se anunta pacientul sa nu manance dimineata;
d) inaintea examenului, pacientul este anesteziat cu xilina 2%: limba, orofaringele si hipofaringele, instiland picatura cu picatura cu ajutorul seringii laringiene.
Supravegherea pacientului dupa tehnica:
pacientul nu va manca o ora;
se urmareste parametric vitali, asistenta anunta medical daca apar unele modificari.
Incidente si accidente:
- hemoragii, diseminari tuberculoase, suprainfectii, dureri in gura, disfagie, cefalee, insommie tuse expectoratie, stare subfebrila.3.5.2.3. Explorare functionala a aparatului respirator1. Spirometria - se executa cu spirometrul; metoda cerceteaza capacitatea vitala.
2. Spirografia - permite inregistrarea miscarilor respiratorii.
Tehnica capacitatii vitale (C.V).
Materiale necesare.
aparat, piese bucale, pensa de servit, scaun, solutii dezinfectante
In ziua examinarii se asigura pacientului un repaus fizic si psihic de cel putin 30 minute inainte.
Executie:
se racordeaza pacientul la aparat;
se solicita sa respire linistit cateva secunde, cu supapa deschisa;
se inregistreaza 2-3 minute volumul curent prin respiratie mormala, linistita;
se solicita bolnavului sa faca o inspiratie minima apoi o expiratie maxima;
se repeta proba pana la obtinerea a 3 curbe egale;
curba arata C.V reala spirograma;
bolnavul este lasat sa se odihneasca prin deschiderea supapei;
se reia proba pentru determinarea V.E.M.S.-ului;
se masoara cantitatea de aer masurat in prima secunda.
Interpretarea rezultatelor:
Se calculeaza 4 parametric:
1. C.V (capacitatea vitala)
2. V.E.M.S.(volum expirator maxim pe secunda)
3.T. (indice Tiffeneau de permeabilitate bronsica)
4. Ventilatia maxima indirecta = volumul de aer care poate fi ventilat pe minut.
Valorile normale ale acestor parametric se inscriu intre 70-80% din valorile ideale.
Valori scazute apar in:
- anchiloza costovertebrala, dureri intercostale;
- reducerea parenchimului pulmonari (tumori, astm, emfizem);
- in cazurile cand permeabilitatea sau elasticitatea este alterata, fie prin leziune organica definitiva, fie prin modificarea functionala (spasm).3.5.2.4. Recoltarea sangelui
1. Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice.- hemoleucograma, hernoglobina, timp de coagulare, examen parazitologic, grup sanguin.
Pregatire materiale:
de protectie manusi sterile de cauciuc, ace, tampoane de vata, seruri test;
nesterile - tava medicala curata, camera umeda, lame uscate, curate, degresate, solutii dezinfectante alcool 90'.
*Pacient
- pregatirea psihica - se anunta sa nu manance;
- se explica necesitatea tehnicii.
- pregatirea refizica - se aseaza in pozitie sezand.Executie:
se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90';
se evita congestionarea printr-o frecare prelungita;
cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului, perpendicular pe straturile cutanate;
se strange pe un tampon prima picatura iar din alta picatura se recolteaza cu pipeta sau lama;
se sterge cu un tampon cu alcool.
Hemoleucograma: -valori normale:
- eritrocite 4,5 - 5,5 milioane/mm 3 - barbati
4,2 - 4,8 milioane/mm 3
