BAB I ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. B Tanggal Lahir : 27 Januari 2015 / 4 bulan BB : 4,7 kg PB : 58 cm Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Pondok Gede, Bekasi Agama : Islam Masuk RS : 25 Mei 2015 Keluar RS : 10 Juni 2015 Tanggal Periksa : 28 Mei 2015 II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu Nama : Tn. E Ny. W Umur : 31 tahun 26 tahun Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : Wirawasta Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Islam III. ANAMNESA Alloanamnesa dengan ibu pasien Keluhan Utama : Sesak napas sejak 2 jam SMRS
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B
Tanggal Lahir : 27 Januari 2015 / 4 bulan
BB : 4,7 kg
PB : 58 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pondok Gede, Bekasi
Agama : Islam
Masuk RS : 25 Mei 2015
Keluar RS : 10 Juni 2015
Tanggal Periksa : 28 Mei 2015
II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu
Nama : Tn. E Ny. W
Umur : 31 tahun 26 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Wirawasta Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Islam
III. ANAMNESA
Alloanamnesa dengan ibu pasien
Keluhan Utama : Sesak napas sejak 2 jam SMRS
Keluhan Tambahan : Batuk berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS PR dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan terasa semakin
memberat. Sesak dicetuskan oleh batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan oleh pasien. Sesak menyebabkan pasien kesulitan
bernafas, terdengar seperti suara merintih dan pasien tampak rewel.
Batuk berdahak sudah dialami pasien selama kurang lebih 1
minggu SMRS, batuk disertai dahak, ketika batuk pasien terlihat
kesulitan bernafas. Selama batuk ibu pasien belum memberikan
obat apapun untuk anaknya.
Pasien memiliki riwayat di rawat di RSCM 1 hari SMRS
dengan keluhan serupa, yakni sesak nafas. Pasien dirawat selama 2
minggu, diberikan bantuan pernafasan dengan menggunakan
selang oksigen juga diberikan pengobatan lainnya. Menurut ibu
pasien, belum terlihat adanya perubahan pada anaknya selama
perawatan, namun pasien dipulangkan karena dikatakan sesak yang
sudah mereda. Keluhan penyerta lain seperti demam, kejang, mual
muntah disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien juga memiliki riwayat operasi kolostomi sebanyak 1
kali ketika pasien berusia 1 bulan di RSCM karena tidak
terdapatnya anus ketika dilahirkan, pasien dirawat selama 5 hari
untuk pemulihan pasca operasi. Ibu pasien mengaku setelah operasi
anaknya aktif, frekuensi minum ASI sering dan tidak ada keluhan
berupa batuk, pilek maupun gangguan pernafasan.
Pasca operasi kolostomi, ibu pasien rutin mengganti plastik
kolostomi yang terpasang di perut anaknya 1 minggu sekali, ia
mengatakan biasanya membuang kotoran tersebut 3 hari sekali. Ia
mengatakan biasanya tidak langsung mencuci tangan setelah
membersihkan pampers maupun sesaat setelah membuang kotoran
dari plastik kolostomi
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteri - Penyakit Jantung
-
Cacingan - Diare berulang
- Penyakit Ginjal
-
Demam berdarah
- Kejang - Penyakit Darah
-
Demam Typhoid
- Kecelakaan - Infeksi pernapasan
+
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
Parotitis - Operasi + Bronchitis -
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada riwayat infeksi saluran pernafasan pada kedua
orangtua
- Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, kakak
pasien tidak mengalami hal serupa
- Tidak terdapat riwayat alergi obat-obatan dan makanan
Riwayat Kebiasaan dalam Keluarga :
- Ayah pasien merupakan seorang perokok aktif yang sering
merokok dekat dengan pasien ketika berada dirumah
- Ayah pasien juga jarang mencuci tangan sesaat sebelum
berinteraksi dengan pasien setelah beraktivitas diluar rumah
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Riwayat Tumbuh Kembang :
Riwayat Mak
Riwayat Makan :
Pasien mendapat ASI sejak lahir hingga usia 1 bulan, kemudian
dikombinasi dengan susu formula dikarenakan ASI ibu tidak
mencukupi kebutuhan pasien dan ibu sempat menderita penyakit
campak sehingga ragu untuk memberikan ASI kepada anaknya.
Pasien belum mengkonsumsi tambahan makanan lain selain susu.
Pasien minum ASI 3 kali sehari, diselingi dengan susu formula 2-3
botol susu perhari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sampai saat ini masih
normal.
Riwayat Imunisasi :
- Imunisasi dilakukan di Puskesmas
- 0 bulan : Hepatitis B 0
- 1 bulan : Polio 1
- Selebihnya pasien belum menerima imunisasi lainnya
Usia Motorik
Kasar
Motorik Halus Bicara Sosial
2 bulan Belajar
mengangkat
kepala
Mengikuti
objek dengan
matanya
Mengoceh
spontan
Mengenal
ibunya dgn
penglihatan,
penciuman,
pendengaran,
kontak
4 bulan Belajar
tengkurap
bolak-balik
Berusaha
meraih benda
dan
menggengga
m benda
Tertawa atau
menjerit bila
diajak
bermain
Bereaksi
terhadap
suara/bunyi
Riwayat Sosial Ekonomi :
- Sosial Ekonomi :
Ayah pasien merupakan wiraswasta dengan jumlah penghasilan
ayah Rp. 3.000.000,- perbulan, untuk menghidupi istri dan 2
orang anaknya. Sementara ibu pasien merupakan ibu rumah
tangga.
- Lingkungan
Pasien tinggal di Pondok Gede, Bekasi. Pasien tinggal dirumah
milik sendiri yang jauh dari jalan utama. Jarak satu rumah
dengan rumah lainnya berdekatan dengan jalanan depan rumah
yang sempit. Rumah berukuran kurang lebih 200m2, ventilasi
dirumah jumlahnya tidak banyak namun jumlah pencahayaan
cukup baik, sarana dan prasarana tempat pembuangan sampah
cukup baik. Didalam rumah terdapat 1 kamar tidur, 1 kamar
mandi, ruangan keluarga dan dapur. Sarana air bersih berasal
dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Fasilitas
kesehatan yang terdekat yakni bidan dan puskemas.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 100/70 mmHg
o Frekuensi Nadi : 140x/menit
o Frekuensi Nafas : 54x/menit
o Suhu : 37,3 derajat C
Kepala : Normocephal, Lingkar kepala 37 cm,
rambut hitam merata, tidak mudah dicabut,
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor
Telinga : Normotia, normosepta, serumen (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorok : T1-T1 tenang, faring hiperemis
Mulut : Mukosa bibir basah
Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak
deviasi
Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula
sinistra
c. Perkusi :
i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri
ii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan
iii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop.
Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tampak
retraksi dinding dada saat bernafas (retraksi
subkostal), tidak ada sikatrik
b. Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada dinding dada
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah
halus (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
a. Inspeksi : Cembung simetris, supel, terpasang plastik
kolostomi, tidak tampak sikatrik
b. Auskultasi : Bising usus positif normal
c. Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran lien dan
hepar, turgor kulit baik
d. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, tidak ada edema pada
keempat ekstremitas, tidak ada deformitas.
Genitalia : Atresia ani
Tanda rangsang meningeal :
a. Kaku kuduk : Negatif
b. Brudzinki I : Negatif
c. Brudzinki II : Negatif
d. Kernig : Negatif
e. Lasque : Negatif
Status Gizi
Antropometris :
- Berat Badan (BB) : 4,7 kg
- Tinggi/Panjang badan : 58 cm
- Lingkar Kepala : 37 cm
- Lingkar Lengan Atas : 9 cm
- BB/U : -3 SD
- PB/U : - 2 SD
- BB/TB : -1 SD
- BMI : 13,9
Simpulan status gizi : gizi kurang (underweight, stunted)