PNEUMOLOGISCHEREHABILITATIONPNEUMOLOGISCHEREHABILITATION R. ZWICK [email protected] Update 1-09.

PNEUMOLOGISCHEPNEUMOLOGISCHE

REHABILITATIONREHABILITATION

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REHABILITATIONREHABILITATION

R. ZWICKR. ZWICK

[email protected]@hotmail.com

Update 1-09Update 1-09Update 1-09Update 1-09

Interessante Studien betreffendInteressante Studien betreffend

1.1. TrainingsformenTrainingsformen2.2. 6MWD6MWD3.3. LTOTLTOT4.4. Non-COPDNon-COPD


1.1. TrainingsformenTrainingsformen2.2. 6MWD6MWD3.3. LTOTLTOT4.4. Non-COPD Non-COPD


1.1. TrainingsformenTrainingsformen

Intervall vs DauerbelastungIntervall vs DauerbelastungQuadriceps ElektrostimulationQuadriceps ElektrostimulationInspiratorisches AtemmuskeltrainingInspiratorisches Atemmuskeltraining

IntervalltrainingIntervalltrainingIntervalltrainingIntervalltraining

N=98, COPD III°+IV°

Continous (70%) vs

Interval 20 sec/ 40 sec (50-10%)

12-15 sessions, 3 Wochen

Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD: a randomized trial.

MA Puhan et al, Ann Intern Med. 2006 Dec 5;145(11):816-25


Continuous:

Ergometer- 7.5 W per min70% max exercise capacity

Interval:

Steep ramp test- 25 W per 10 sec.50% corresponds to 90-100% Incremental exercise test





• Ähnliche Verbesserung in 6 MWT (37 vs 42m)Ähnliche Verbesserung in 6 MWT (37 vs 42m)• QOL(CRQ)QOL(CRQ)

• Aber Aber mehr Patientenmehr Patienten waren in der Lage das waren in der Lage das

Protokoll des Intervalltrainings zu erfüllen!Protokoll des Intervalltrainings zu erfüllen!


Effects of one-legged exercise training of patients with COPD

TE Dolmage et al, Chest. 2008 Feb;133(2):370-6. Epub 2007 Oct 9

N=18, COPD III°+IV°N=18, COPD III°+IV°

7 Wochen, 3x30 Min.7 Wochen, 3x30 Min.

Beidbeinig 30 Min vs einbeinig 2x15 Min.Beidbeinig 30 Min vs einbeinig 2x15 Min.

• VO2 max. besser, HF niedrigerVO2 max. besser, HF niedriger

Einbeinig vs 2-beinigEinbeinig vs 2-beinigEinbeinig vs 2-beinigEinbeinig vs 2-beinig

Supervised high intensity continuous and interval training vs self-paced training in COPD

Varga J., et al Respiratory Medicine 2007;101:2297-2304

N=71, COPD – FEV1 (55% mean) N=71, COPD – FEV1 (55% mean)

8 Wochen, 3x45 min 8 Wochen, 3x45 min randomisiertrandomisiert in in

1.1. CContinuous n=22 (80%) – FEV1 51%ontinuous n=22 (80%) – FEV1 51%2.2. IInterval n=17 (2min 90%, 1min 50%) – FEV1 nterval n=17 (2min 90%, 1min 50%) – FEV1 64%64%3.3. SSelf-paced n=elf-paced n=32 32 (climb stairs, walk…) – FEV1 52%(climb stairs, walk…) – FEV1 52%


Supervised high intensity continuous and interval training vs self-paced training in COPD

Varga J., et al Respiratory Medicine 2007;101:2297-2304

N=71, COPD – FEV1 (55% mean) N=71, COPD – FEV1 (55% mean)

VO2 max., activity scoresVO2 max., activity scores

Verbesserung in Verbesserung in Continouous + IntervalContinouous + Interval (ident) (ident)

nicht in Self-paced!nicht in Self-paced!


Interval training compared with continuous training in Patients with COPD

Arnardottir R.H., et al. Respiratory Medicine 2007;101:1196-1204

N=60, COPD III°+IV°, FEV1 N=60, COPD III°+IV°, FEV1 32%32% mean mean

16 16 Wochen, 2x? Min., randomisiert inWochen, 2x? Min., randomisiert in

Continuous (65%)Continuous (65%)Intervall (80%)Intervall (80%)

Tendenzielle Vorteile für Intervall bei VO2, VCO2Tendenzielle Vorteile für Intervall bei VO2, VCO2insgesamt gleichwertiginsgesamt gleichwertig





Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD.

I Vivodtzef et al, Chest. 2006 Jun;129(6):1540-8

Neuromuscular Electrical Stimulation of the Lower Limbs in Patients With COPD

J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008 March/April;28(2):79-91

Transkutane elektrische StimulationTranskutane elektrische Stimulation könnte könntebei einem selektionierten Patientengut einebei einem selektionierten Patientengut eineRolle spielen… 6MWD +63m nach 4WoRolle spielen… 6MWD +63m nach 4Wo

Quadriceps ElektrostimulationQuadriceps ElektrostimulationQuadriceps ElektrostimulationQuadriceps Elektrostimulation




Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients

Magadle R. et al, Respiratory Medicine 2007;101:1500-1505

N=31, COPD - FEV1 45% meanN=31, COPD - FEV1 45% mean

12 Wo12 Wo, 36x1,5h Rehab, dann randomisiert für , 36x1,5h Rehab, dann randomisiert für 6 Mo!6 Mo!

1.1. Nach 12 Wo 6MWD Nach 12 Wo 6MWD +68m+68m

2. Zusätzliche 2. Zusätzliche IMTIMT führt zu einer Verbesserung des führt zu einer Verbesserung des Pi Max + SGRQ scoresPi Max + SGRQ scores

Inspiratorisches AtemmuskeltrainingInspiratorisches AtemmuskeltrainingInspiratorisches AtemmuskeltrainingInspiratorisches Atemmuskeltraining



6 MWD + FEV1 6 MWD + FEV1 6 MWD + FEV1 6 MWD + FEV1

The 6MWD: long term follow up in patients with COPD

Casanova C. et al, Eur Respir J 2007;29:535-540

N=294 (N=294 (9f !9f !), COPD – FEV1 39%, Multicenter Studie), COPD – FEV1 39%, Multicenter Studieaus der BODE Kohorteaus der BODE Kohorte

LufuLufu + 6MWD 1x jährlich über 5a + 6MWD 1x jährlich über 5a

COPD II : COPD II : FEV1 FEV1 -40 ml/a-40 ml/aCOPD III : COPD III : FEV1 FEV1 -10 ml/a-10 ml/aCOPD IV:COPD IV: FEV1 FEV1 gleichgleich

6 MWD + FEV1 6 MWD + FEV1 6 MWD + FEV1 6 MWD + FEV1

The 6MWD: long term follow up in patients with COPD

Casanova C. et al, Eur Respir J 2007;29:535-540

Lufu + Lufu + 6MWD6MWD 1x jährlich über 5a – 1x jährlich über 5a – inverser Verlaufinverser Verlauf

COPD II : COPD II : - 2%- 2% ( 6m/a) ( 6m/a)COPD III : COPD III : - 19%- 19% (19m/a) (19m/a)COPD IV:COPD IV: - 26%- 26% (15m/a) (15m/a)

•Komorbiditäten – Charlson Index unterschiedlichKomorbiditäten – Charlson Index unterschiedlich•Systemische Effekte bei COPD IVSystemische Effekte bei COPD IV•Nur 9 FrauenNur 9 Frauen

6 MWD vs 2 MWD 6 MWD vs 2 MWD 6 MWD vs 2 MWD 6 MWD vs 2 MWD

Reliability, Validity, and Responsiveness of a 2 MWT to Assess Exercise Capacity of COPD Patients

Leung A.S.Y. et al, Chest 2006;130:119-125

N=45, COPD – FEV1 (41%)N=45, COPD – FEV1 (41%)

2 x 6MWD und 3 x 2MWD2 x 6MWD und 3 x 2MWD

• Reproduzierbarkeit!Reproduzierbarkeit! Differenz Differenz 0.8m bei 2MWD0.8m bei 2MWD

• KorrelationKorrelation mit 6MWD hoch mit 6MWD hoch

• PraktikablerPraktikabler

Teschler S. et al Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A146

Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A149

N=26, COPD – FEV1 (37%)N=26, COPD – FEV1 (37%)

LerneffektLerneffekt beim 6MWD beim 6MWD 27m27m

Rehab: Rehab: 11 Wo – Wo – 5252mm

22 Wo – Wo – 7878mm

33 Wo – Wo – 9797mm

6 MWD vs 2 MWD 6 MWD vs 2 MWD 6 MWD vs 2 MWD 6 MWD vs 2 MWD

Time to desaturation in the 6MWT predicts 24h oximetry in COPD patients

Garcia-Talavera I. et al, Respiratory Medicine 2008;102:1026-1032

N=67, COPD – FEV1 (37%), 6MWD 417mN=67, COPD – FEV1 (37%), 6MWD 417m

24h Pulsoxymetrie24h Pulsoxymetrie, >30% <90% SaO2: , >30% <90% SaO2: DesaturatorsDesaturators

20 am Tag, 17 in der Nacht – LTOT Ind.20 am Tag, 17 in der Nacht – LTOT Ind.

SaO2 < 90% SaO2 < 90% in 60 secin 60 sec 6MWD – desaturators 6MWD – desaturators

>3:30 min>3:30 min 6MWD – no desaturators 6MWD – no desaturators

Entsättigung beim 6 MWDEntsättigung beim 6 MWDEntsättigung beim 6 MWDEntsättigung beim 6 MWD

Validation and comparison of reference equations for the 6MWT

Cote C.G. et al, Eur Respir Journal 2008;31:571-578

N=1379 (158f), COPD – FEV1 (43%), 5a follow upN=1379 (158f), COPD – FEV1 (43%), 5a follow up

• 623623 verstorben (45%!), 6MWD 252m verstorben (45%!), 6MWD 252m

• >350m>350m Mortalität 31% Mortalität 31%

• <350m<350m 69%, COPD Haupttodesursache 69%, COPD Haupttodesursache

Normwerte beim 6 MWDNormwerte beim 6 MWDNormwerte beim 6 MWDNormwerte beim 6 MWD



Systematic review of RCTs examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD

Bradley J.M. et al,CHEST 2007;131:278-285

Cochrane Analyse, 31 Studien, 534 COPD Pat.Cochrane Analyse, 31 Studien, 534 COPD Pat.

LTOT führt zur Steigerung derLTOT führt zur Steigerung der

LeistungsfähigkeitLeistungsfähigkeit (Gehstrecke), Bel. Dauer (Gehstrecke), Bel. Dauer

Dyspnoe Dyspnoe (BORG)(BORG)

SaO2SaO2 Verlauf bei Verlauf bei submax. Belastung submax. Belastung (realitätsnah)(realitätsnah)

LTOT - Kurzzeiteffekte LTOT - Kurzzeiteffekte LTOT - Kurzzeiteffekte LTOT - Kurzzeiteffekte

Systematic review of RCTs examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD

Bradley J.M. et al,CHEST 2007;131:278-285

• Wie prognostisch wirksam sind Wie prognostisch wirksam sind nächtliche Desaturationennächtliche Desaturationen??

• Wie wirkt sich LTOT Gabe bei Wie wirkt sich LTOT Gabe bei ExazerbationenExazerbationen aus? aus?

• Profitieren Profitieren FibroseFibrosepatienten von LTOT bei Belastung?patienten von LTOT bei Belastung?

• Wie können wir die LTOT Wie können wir die LTOT DosisDosis situativ adaptieren? situativ adaptieren?

Ruhe, Belastung, SchlafRuhe, Belastung, Schlaf

LTOT – offene Fragen LTOT – offene Fragen LTOT – offene Fragen LTOT – offene Fragen

The Effects of Helium-Hyperoxia on 6MWD in COPD

Marciniuk D.D. et al, CHEST 2007;131:1659-1656

N=16, COPD – FEV1 (55%), O2: 30%, He: 70%N=16, COPD – FEV1 (55%), O2: 30%, He: 70%

Reduktion des Atemflusswiderstandes >60% HeReduktion des Atemflusswiderstandes >60% He

Der 6MWD im Vergleich zu Der 6MWD im Vergleich zu RaumluftRaumluft war bei war bei

100% O2: 100% O2: +23m+23m

HelioxHeliox:: +67m+67m

Heliox Heliox Heliox Heliox




NON- COPDNON- COPD

1.1. Pulmonale HypertoniePulmonale Hypertonie2.2. Npl. BronchiNpl. Bronchi3.3. Interstitielle LungenerkrankungenInterstitielle Lungenerkrankungen4.4. OP (LVRT, LTx)OP (LVRT, LTx)5.5. SkoliosenSkoliosen6.6. Neuromuskuläre ErkrankungenNeuromuskuläre Erkrankungen7.7. ??

1. Pulmonale Hypertonie 1. Pulmonale Hypertonie 1. Pulmonale Hypertonie 1. Pulmonale Hypertonie

Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension

E Grünig, Circulation. 2006 Oct 3;114(14):1482-9. Epub 2006 Sep 18

N=30, PAP=50mmHgN=30, PAP=50mmHg

15 Wochen, Interval bicycle training, 30 Sec/ 1 Min15 Wochen, Interval bicycle training, 30 Sec/ 1 Min

60-80 % der max HF60-80 % der max HF

Max HF 120, Sättigung > 85%Max HF 120, Sättigung > 85%

1. Pulmonale Hypertonie 1. Pulmonale Hypertonie 1. Pulmonale Hypertonie 1. Pulmonale Hypertonie

Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension

E Grünig, Circulation. 2006 Oct 3;114(14):1482-9. Epub 2006 Sep 18

6 MWT6 MWT

+111m+111m

http://circ.ahajournals.org/content/vol114/issue14/images/large/10FF1.jpeg


NON- COPDNON- COPD


2. Npl Bronchi2. Npl Bronchi2. Npl Bronchi2. Npl Bronchi

Exercise capacity before and after an 8-week multidisciplinary inpatient rehabilitation program in lung cancer patients: a pilot study

MA Spruit et al, Lung Cancer. 2006 May;52(2):257-60

Pilot StudyPilot Study – N=10 – N=10

8 Wochen stationäre Rehabilitation8 Wochen stationäre Rehabilitation

Verbesserung des 6MWT (145m, 43%)Verbesserung des 6MWT (145m, 43%)

Peak exercise capacity (26 W, 34%)Peak exercise capacity (26 W, 34%)


NON- COPDNON- COPD


3. Interstitielle Lungenerkrankungen 3. Interstitielle Lungenerkrankungen 3. Interstitielle Lungenerkrankungen 3. Interstitielle Lungenerkrankungen

Effectiveness of pulmonary rehabilitation in restrictive lung disease.

NA Naji et al, J Cardiopulm Rehabil. 2006 Jul-Aug;26(4):237-43

• N=46, 35 ILD, 11 skeletal abnormalitiesN=46, 35 ILD, 11 skeletal abnormalities

• 8 Wochen Rehab8 Wochen Rehab

• Verbesserung der Verbesserung der Ausdauer Ausdauer am Laufbandam Laufband

• Die mit Die mit LTOTLTOT profitieren am meisten profitieren am meisten

• Verbesserung im SGRQVerbesserung im SGRQ

• Verminderte Verminderte Wiederaufnahme nach 1aWiederaufnahme nach 1a

Effects of pulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis

Nishiyama O. et al, Respirology 2008;13:394-399

N=30, leichtgradige idiopathische LFN=30, leichtgradige idiopathische LF

10 Wo, 2x/Wo10 Wo, 2x/Wo

• Schlecht gematched trotz RandomisierungSchlecht gematched trotz Randomisierung

• Verbesserung Verbesserung +69m+69m 6MWD, 6MWD, -6,1-6,1 SGRQ SGRQ


Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in ILD

Holland A.E et al, Thorax 2008;63:549-554

N=57, leichtgradige ILDN=57, leichtgradige ILD

9 Wo, 2x/Wo9 Wo, 2x/Wo

• Verbesserung Verbesserung +38m+38m 6MWD 6MWD

• Nach Nach 6 Monaten6 Monaten nicht mehr nachweisbar nicht mehr nachweisbar


3. SARKOIDOSE 3. SARKOIDOSE 3. SARKOIDOSE 3. SARKOIDOSE

Keine DatenKeine Daten über Rehab vorhanden? über Rehab vorhanden?

• FatigueFatigue• QOLQOL• Verminderte LeistungsfähigkeitVerminderte Leistungsfähigkeit

Prä- und postoperativ (LVRT, LTx) Prä- und postoperativ (LVRT, LTx) Prä- und postoperativ (LVRT, LTx) Prä- und postoperativ (LVRT, LTx)

Seit dem NETT Trial präoperative Rehab üblichSeit dem NETT Trial präoperative Rehab üblich

Ebenso bei VENTEbenso bei VENT

Viele Daten postoperativ Viele Daten postoperativ L Stiebellehner et al Chest 1998, Aerobes Training verbessert dieL Stiebellehner et al Chest 1998, Aerobes Training verbessert dieLeistungsfähigkeit post LTx (N=9)Leistungsfähigkeit post LTx (N=9)

Prä-LTx ?Prä-LTx ?


NON- COPDNON- COPD


5. Skoliose 5. Skoliose 5. Skoliose 5. Skoliose

The effect of aerobic training in girls with idiopathic scoliosis

S Athanasopoulos et al, Scand J Med Sci Sports. 1999 Feb;9(1):36-40

N=40, randomisertN=40, randomisertMädchen, 13.5 Jahre altMädchen, 13.5 Jahre alt8 Wochen aerobes Training, 30 Min, 4x/Wo8 Wochen aerobes Training, 30 Min, 4x/Wo

Verbesserung der aeroben LeistungsfähigkeitVerbesserung der aeroben Leistungsfähigkeit


NON- COPDNON- COPD


6. Neuromuskuläre Erkrankungen 6. Neuromuskuläre Erkrankungen 6. Neuromuskuläre Erkrankungen 6. Neuromuskuläre Erkrankungen

2 Years' experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders

W Koessler et al, Chest. 2001 Sep;120(3):765-9

N=27, inspirat. AtemmuskeltrainingN=27, inspirat. Atemmuskeltraining2 Jahre follow up2 Jahre follow up

• Verbesserung der Atemmuskelkraft (PImax)Verbesserung der Atemmuskelkraft (PImax)

ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.


2. 6MWD2. 6MWD

3. LTOT, Heliox3. LTOT, Heliox



• Intervall vs Dauertraining? Derzeit Intervall vs Dauertraining? Derzeit inkonklusivinkonklusiv

• Tendenzielle Vorteile des Tendenzielle Vorteile des Intervalltrainings bei KränkerenIntervalltrainings bei Kränkeren

• Elektrostimulation Elektrostimulation – bei selektionierten Patienten– bei selektionierten Patienten

• Atemmuskeltraining Atemmuskeltraining – deutsche Multicenterstudie geplant– deutsche Multicenterstudie geplant


2. 6MWD2. 6MWD

• Die beiden wichtigsten Verlaufsparameter der COPDDie beiden wichtigsten Verlaufsparameter der COPD6MWD 6MWD undund FEV1 FEV1 verlaufen verlaufen nicht kongruentnicht kongruent am Beginn am Beginnund am Ende der Erkrankungund am Ende der Erkrankung

• 2MWD2MWD praktikabel, Normwerte fehlen praktikabel, Normwerte fehlen

• Entsättigung Entsättigung beim 6MWD – early desaturators: beim 6MWD – early desaturators: LTOTLTOT>3:30min, keine LTOT>3:30min, keine LTOT

• >350m>350m magische Grenze, prognostisch relevant magische Grenze, prognostisch relevant


3. LTOT, Heliox3. LTOT, Heliox

• KurzzeiteffekteKurzzeiteffekte auf Belastbarkeit, viele offene Fragen auf Belastbarkeit, viele offene Fragen

• Heliox verbessert Heliox verbessert 6MWT 6MWT • verringert dynamische verringert dynamische ÜberblähungÜberblähung??


COPD +COPD +


Wr. Klin. Wochenschr. (2006) 118/15-16:496-503Wr. Klin. Wochenschr. (2006) 118/15-16:496-503

Richtlinien für pneumologische RehabilitationRichtlinien für pneumologische RehabilitationRichtlinien für pneumologische RehabilitationRichtlinien für pneumologische Rehabilitation

Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J.Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD005305.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD005305.

Pulmonary rehabilitation following Pulmonary rehabilitation following exacerbations of COPD exacerbations of COPD

Grocott M. et al, Grocott M. et al, N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):140-9 N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):140-9

Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Climbers on Mount Everest Climbers on Mount Everest



• PaO2 fellPaO2 fell with increasing altitude, whereas with increasing altitude, whereas

SaO2 was SaO2 was relativelyrelatively stable stable. .

• The The hemoglobin concentration increasedhemoglobin concentration increased such that such that

the the oxygen contentoxygen content of arterial blood was of arterial blood was maintained maintained

at or above at or above sea-levelsea-level values until the climbers values until the climbers

reached an elevation of reached an elevation of 7100 m7100 m..



• In four samples taken at In four samples taken at 8400 m8400 m the the mean PaO2mean PaO2 in in subjects breathing ambient air was subjects breathing ambient air was 24.6 mm Hg24.6 mm Hg, ,

with a range of 19.1 to 29.5 mm Hg. with a range of 19.1 to 29.5 mm Hg.

• The The mean PaCO2mean PaCO2 was was 13.3 mm Hg13.3 mm Hg, with a range of , with a range of 10.3 to 15.7 mm Hg. 10.3 to 15.7 mm Hg.

• The mean calculated The mean calculated alveolar–arterial oxygen alveolar–arterial oxygen differencedifference was was 5.4 mm Hg5.4 mm Hg (0.72 kPa). (0.72 kPa).



ConclusionsConclusions

The The elevated alveolar–arterial oxygen differenceelevated alveolar–arterial oxygen difference that is that is

seen in subjects who are in conditions of extreme hypoxia seen in subjects who are in conditions of extreme hypoxia

may represent a degree of may represent a degree of subclinical high-altitude subclinical high-altitude

pulmonary edemapulmonary edema or a or a functional limitationfunctional limitation in pulmonary in pulmonary

diffusion. diffusion.

VIELEN DANK!VIELEN DANK!


VIELEN DANK!VIELEN DANK!


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