PLEVRA ARŞ. GÖR. DR. ADEM GENCER AKÜ GÖĞÜS CERRAHISI A.D.
Jul 04, 2015
PLEVRAARŞ. GÖR. DR. ADEM GENCERAKÜ GÖĞÜS CERRAHISI A.D.
EMBRIYOLOJI
• Plevra, periton ve perikart boşlukları çölomik kavite orjinli yapılardır
• Gebeliğin 3. haftasında primitif mezodermden şekillenmeye başlarlar.
• Primitif mezoderm önce lateral ve medial yapraklara ayrılır.
• Lateral yapraklar iç katmanı oluşturan splanknoplevra ve dış katmanı oluşturan somatoplevraya ayrışır.
• Sağ ve solda gelişen bu iki boşluk 3. haftanın sonunda birleşerek çölomik kavite halini alır.
• Bu aşamada çölomik kavite mezotel hücre tabakası ile kaplanır.
• Mezotel hücreleri çölomik kaviteleri döşeyen kübik hücrelerin uzun yassı hücrelere farklılaşması sonucu mezodermden gelişmeye başlamaktadır.
• septum transversum ve plöroperitoneal membranlarla ikiye bölünerek primitif perikardial ve peritoneal kavite oluşur.
• Primitif perikardial kavite, plevral kavite [sağ ve sol]
• Plevral boşluk genişleyerek perikardial ve peritonealboşluktan ayrılır.
• Gebeliğin 5. haftasında akciğerler sağ ve sol plevralkanala doğru tomurcuklanarak büyümeye başlarlar.
• Akciğerlerin bu büyümesi ile, splanknik mezoderm, mezenkim ile paketlenmiş bronş ağacının üzerine örterek dışarı doğru itilir.
• Böylece, splanknik mezoderm, plevranın mezotelialkatını oluşturacak şekilde incelir
• ve mezenkimal doku, plevranın altındaki bağ dokusunu oluştur.
• Splanknik mezoderm akciğer tomurcuğunu örterek visseral plevrayı, somatik mezoderm ise göğüs duvarını çevreleyerek olan parietal plevrayı oluşturur
HİSTOLOJİ
• Viseral ve paryetal plevra benzer. 30-40µ.
• Paryetal plevrada subplevral lenfatiklerle ilişkili stomatalar bulunur.
• Intraplevral aralıktaki materyallerin lenfatik kanala geçişini sağlar.
• Kampmeire odakları stomatalar ile ilişkili
• makrofaj, puluripotent mezenkimalhücreler, lenfoid ve plazma hücreleri
• mediastinal plevranın kaudal kısmında bulunur.
• a. mezotelyal tabaka
• b. submezotelyal interesisyel bağ dokusu (macula cripriformis)
• c. ince elastik lif tabakası
• d. outer intersisyel bağ dokusu
• e. kalın elastik lif tabakası
• Yağ tabakası paryetal plevra ile göğüs duvarı kaslarını ayırır.
• Mezotelyal hücre tabakası oldukça incedir.
• Lokalizasyona göre hücre şekilleri değişkendir.
ULTRASTRUCTURE
• Mezotelyal hücreler mikrovillus ve sıkı bağlantılar.
• Hücre basalinde nadiren desmozom, hemi-desmozom, gap junctionlar bulunur.
• Mezotel hücreleri düşük ve yüksek molekül ağırlıklı sitokeratin salgılarlar.
Normal mezotel hücreleri
• vimentin,
• Epitelyal membran antijen,
• CEA,
• F8-related antijen negatiftir.
• Submezotelyal tabaka:
• Kollojen, Elastik lifler
• Kan damarlar
• Lenfatik ağ
• Sinir lifleri içerir.
• Buradaki mezenkimal hücreler fibroblastyapısındadır.
• Sitokeratin, CEA, F8-Related antijen negatiftir.
PLEVRA ANATOMİSİ
VİSERAL PLEVRA
• Hilustan başlayarak akciğerin dışını sarar.
• Major ve minör fissürleride örter.
• Varsa aksesuar loblarıda örter.
PULMONER LIGAMENT
• Hilustan diyaframa doğru uzanır.
• Viseral plevraların birleşimi ile oluşur
• Paryetal plevra ile devamlılık gösterir
VİSERAL PLEVRA
• Akciğer parankimine yapışıktır.
• Sıyrılacak olursa
• Çok sayıda hava kaçağı
• Küçük kanama odakları
PARYETAL PLEVRA
• Göğüs duvarı (Kostal plevra)
• Kostaların iç yüzünü döşer
• Kupulayı oluşturur.
• Diseke edilebilir.
• Mediasteni (Mediastinal plevra)
• Sternumdan vertebraya kadar uzanır.
• Perikarda yapışıktır.
• Diyafragma (Diyafragmatik plevra)
• Diyafragmaya sıkıca yapışıktır.
ÇIKMAZLAR
• Kostomediastinal çıkmaz
• Önde mediastinal – kostal plevra
• Kostodiyafragmatik çıkmaz
• Dışta kostal - diyafragmatik
• Anterior mediastinal çizgi
• Kupuladan başlar aşağı doğru iner.
• Karşı plevra ile birleşir.
• Sağda 6-7. kot, Solda 4. kot hizasında ayrılır.
• Solda kalp çentiğini oluşturur.
• Lateral: Retrosternal çizgi
• Kalp ve bitişik yağ dokusu
• Inferior plevral çizgi
• Midaksiller 11. kot
• Arkaya doğru horizontal devam eder.
• 12. kotu çaprazlar.
• Posterior plevral çizgi
• Vertebranın hemen önünde kupulayadek uzanır.
• Sağ ve sol plevra vertebra önünde birbirine yakın seyreder.
Retroözofagial çıkmazlar:
• Özofagus arkasında
• Aorta, azigos hemiazigos önünde
• PAAG’de iki çizgi şeklinde görülebilir.
• Azigoözofagial resesus
• Superior özofagial resesus
• Sol paravertebral çizgi görülür.
• Desending aorta üzerindeki paryetal plevranın izdüşümü.
KANLANMASI
Viseral plevra
• Viseral plevra: Bronşial ve pulmoner arter
• Koyunlarda tamamen bronşial arter.
• Venöz drenaj: Pulmoner venler.
Paryetal plevra:
• Sistemik arterler (göğüs duvarı, diyafragma, mediasteni)
Venöz drenaj:
• Vena cava superior
LENFATİK DRENAJ
Viseral plevra:
• subplevral geniş lenfatik ağ
• Subplevral LN (%72 alt lob)
• derin pulmoner pleksusa (interlobar – peribronşial lokalizasyon)
• %25 direkt mediastinal LN (özellikle üst lob)
Paryetal plevra
• Lenfatik kanallara drene olur.
• Stomalar ve Kampmeier odakları yoluyla.
• Göğüs duvarı:
• önde: internal mammarial
• arkada: interkostal zincir
• Diyafragma:
• retrosternal ve mediastinal, abdomen (Çölyak)
SİNİRLERİ
• Payetal plevra
• Interkostal sinirler
• Somatik, sempatik, parasempatik
• Diyafragmatik
• Phrenik sinir
• Viseral plevra
• Somatik innervasyonu yok.
PLEVRAL BOŞLUKTA GAZ DEĞİŞİMİ
• Normal şartlarda viseral plevra ve paryetal plevra arasında gaz yoktur.
• Plevral aralıkta negatif basınç vardır.
• Akciğerin elastik özelliği kollabe olmaya meyillidir.
• Göğüs duvarı ise ekspanse olmaya meyillidir.
• FRC'de göğüs duvarındaki kaslar gevşek durumdayken plevral aralıktaki basınç -5 cmH2O'dur
• Müller manevrası (Glottis kapalıyken max inspirasyon) - 100 cmH2O
• Bronş, alveol, göğüs duvarı ile ilişki sonucu pnömotoraks oluşur.
GAZ REZORPSIYONU
• Gaz rezorpsiyonu basit diffüzyon ile olur.
• Her iki yönde de gerçekleşebilir.
• Aktif düffüzyon yoktur.
• Sadece basınç farkı etkilidir.
Gaz rezorbsiyon hızı değişkendir.
• Basınç gradienti
• Yüzey alanı
• Permeabilite (kalınlık)
• Gazların difüzyon özelliği
• Oksijen N2, H2O, CO'e göre 62 kat hızlı rezorbe olur.
• CO2 O2'den 23 kat daha fazla çözünür.
Alveol havası
• Ventilasyona bağlı gaz komponentifarklıdır.
• %100 O2 alıyorsa yavaş rezorbe olan N2'yi içermez.
Oda havası
Kuru oda havası:
• %80 N2, %20 O2
• Atmosfer basıncı: 760 mmHg (1.031 cmH2O)
• N2 parsiyel basıncı: 608 mmHg
• O2 parsiyel basıncı: 152 mmHg
Alveolde: H2O ve CO2 alır, O2 azalır.
• N2: 571 mmHg, O2:102 mmHg, H2O: 47 mmHg, CO2: 40 mmHg
• Alveoller atmosfer ile bağlantılı olduğundan total basınç 760 mmHg'dır.
• Bu gaz kompozisyonu alveoller kapillerdüzeyinde kan ile temastadır ve gaz değişimi gerçekleşir.
• Sonuçta normal arteryel gaz: PaO2: 97 mmHg, PaCO2: 40 mmHg, PaN: 569 mmHg, PaH2O: 47 mmHg
• Total arteryel gaz basıncı: 753 mmHg.
• 7 mmHg'lık fark nedeniyle alveolo-arteryelgradient söz konusudur.
• Hücrelerimiz 300 ml O2 alır ve 240 ml CO2 verirler.
• Metabolizma sonucu PaCO2: 6 mmHg artarken, PaO2: 57 mmHg düşer.
• N2 metabolize edilmez bu nedenle N2 ve H2O sabit kalır.
• Venöz kanda PaO2: 40 mmHg, PaCO2: 46 mmHg, PaN2: 569 mmHg ve PaH2O: 47 mmHgtotal basınç: 702 mmHg'dır.
• Venöz kan arteryel kandan 51 mmHg, Alveol/oda havasından 58 mmHg düşüktür.
• Normal şartlarda pnömotorakstaki gaz basıncı atmosfer basıncına eşdeğerdir (760 mmHg)
• Bu gradient pnömotoraksta gazın rezorbe olmasını sağlar.
1. AŞAMA: DENGE
• İlk aşama plevral aralıktaki gaz ile venöz kandaki gazın dengelenmesidir.
• Bunun süresi ve miktarı pnömotoraksa neden olan gaz komponentine bağlıdır.
• Pnömotoraks %100 O2 içeriyorsa PaN2 venöz kanda daha yüksek olacak ve plevral boşluğa geçmeye çalışacaktır.
• Ancak O2 daha çözünür olduğundan venöz kana geçen oksijen miktarı plevral aralığa geçen N2'den daha fazladır.
• Bu nedenle plevral aralıktaki gaz miktarı azalır.
• Eğer plevral aralık %100 N2 ile doldurulursa pnömotoraks miktarı artar.
• Çünkü plevral aralığa geçen O2 ve Co2 miktarı rezorbe olan N2 den daha fazla olacaktır.
• Bu nedenle plevral aralıktaki rezorbsiyon miktarı değişkendir.
• Plevral aralıkta daha fazla çözünür gazın olması ve gradientin yüksek olması daha hızlı rezorbsiyonu sağlar.
2. AŞAMA: SABIT REZOLÜSYON
• Denge kurulduktan sonra oluşur. Eğer tüm gazlar venöz kanla dengedeyse;
• O2 + CO2 + N2 + H2O = 702 mmHg olup atmosferden 58 mmHg düşüktür.
• Böyle bir negatif basınç uzun dönemde imkansızdır.
1. KAPALI RİJİT KAVİTE
• Kapalı rijit kavite (non-reekspansible akc)'da denge oluşuncaya kadar gaz değişimi olur.
• -58 mmHg'da stabil hale gelir.
• Bu negatif basınç kısa dönemde görülür ancak uzun dönemde plevral aralığa sıvı çeker. Solidleşir ve fibrozise gider.
2. KAPALI KOLLABE OLABİLEN KAVİTE
• Kapalı kollobe akciğer
• kapalı kollobe olabilen kavite pnömotoraksın en sık formudur.
• Pnömotoraksa neden olan açıklık kapanır ve akciğerler re-ekspanse olabilir.
• Gaz rezorbe olduktan sonra plevral aralığa gaz girişi olmaz ve intraplevral gaz miktarı azalır.
• Akciğer ekspanse oldukça plevral kavitedeki hava azalır. Dengede O2, CO2 ve H2O parsiyel basınçları venöz kanla eşitlenir.
• Ancak N2 yavaş difüze olur. Bu nedenle pnömotoraksta N2 yüksektir. Akciğerin ekspanseolması negatif basınç oluşmasını önler ve plevral aralıktan venöz kana gaz geçişi devam eder.
• Plevral aralıktaki tüm gazlar rezorbe olur. 24 saat içinde %6sı rezorbe olur.
AÇIK KAVİTE
• Plevral kavite akciğerle yada atmosferle ilişkili olduğu sürece akciğerler re-ekspanseolamaz.
• Çünkü emilen tüm gazlar dışardan yenilenir.
TEŞEKKÜRLER…