BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ PLEUROTOMIA CERRADA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA
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BENEMÉRITAUNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE
TORAX Y VASCULAR PERIFERICO
OTOÑO 2010
EQUIPO 4
MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ
PLEUROTOMIA CERRADA
NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA
PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante
la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire,
líquido o mixta.
Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su
contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o
válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su
contenido.
INDICACIONES.
La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la
reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN
DE DRENAJE PLEURAL.
INDICACIONES
Neumotórax.
Piotórax.
Hemotórax
Gran colección líquida.
Toracoscopía.
Pleurodesís por derrame maligno.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Diátesis Hemorrágica.
Infección de la pared torácica.
Falta de cooperación del paciente.
Cantidad insuficiente de líquido.
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El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará, un tubo de
24 – 28 Fr (French), dirigido apicalmente para el neumotórax, y un tubo de 28 a 32 Fr,
dirigido basalmente para drenar un hemotórax. (3 French = 1 milímetro). La causa de
esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan, es decir,
es para evitar la obstrucción del tubo.
MATERIAL.
a. Campos estériles.
b. Guantes estériles.
c. Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel
d. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona).
e. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración
f. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml
para la lidocaína.
g. Hoja y mango de bisturí.
h. Pinzas hemostásicas: Kelly, Rochester.
i. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes.
j. Tijeras:
k. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0.
l. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas, vendas elásticas
microporo).
m. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión
permanente.
PREPARACIÓN Y TÉCNICA.
1. Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende
por encima de su cabeza.
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2. Se procede a establecer el sitio de la insición.
*Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la
línea medio clavicular del hemitórax afectado.
*Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea
axilar anterior o media, del hemitórax afectado.
3. Se realiza asepsia local con yodopovidona, y se cubre con campos estériles.
4. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%,
aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular
subcutáneo, donde se profundiza hasta el periostio del
borde superior de la costilla inferior, para no lesionar
el paquete vasculonervioso que recorre el borde
inferior de cada costilla
Infiltración del anestésico.
5. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. en la piel paralela al borde costal. (Es preferible
una disección subcutánea diagonal, ya que presenta menos riesgo de infección y
disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda).
6. Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los
bordes de la incisión.
7. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior, que
marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente; (siendo importante esta
maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de
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cada costilla) para abrir la pleura parietal. Una vez dentro se explora digitalmente con el
fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural.
8. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. Se coloca la
pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra
pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior, al espacio pleural. Y se
procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que
sea más fácil atravesar la pleura). Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural.
9. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba, asegurándose
que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural.
10. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural, metiendo la punta en el
vaso de agua, pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el
burbujeo.
11. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en
forma de 8, y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija.
12. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje.
13. Se conecta la sonda al sello de agua.
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Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización
de la sonda
TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA.
El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la
expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado.
Material: guantes, gasas, bisturi, yodopovidona.
1. Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro.
2. Control radiológico adecuado.
3. Técnica.
Asepsia de la herida.
Sección de la sutura.
Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural
se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el
retiro). Durante esta maniobra, se procede a comprimir la herida con gasa
se extrae la sonda suave, rápido y girando a la vez. Se traccionan los
cabos de la sutura central y se anuda.
Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo.
Se administra analgesia.
Se toma control radiológico a las 24 horas.
De presentarse colapso pulmonar, por neumotórax o derrame pleural se
considerará reinstalar la sonda pleural, o realizar cirugía. No se debe
confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural
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después de retirar la sonda, en tal caso se debe diferenciar con la
ventilación auscultatoria.
Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje
seropurulento por la herida.
El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se
prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención.
Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya
sido egresado, solicitando telerradiografía de tórax.
COMPLICACIONES.
Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones, entre las
cuales se mencionan las siguientes:
Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico.
Reacción vaso vagal.
Hemotórax por lesión de un vaso intercostal.
Neumotórax.
Infección pleural.
Posición extrapleural de la sonda.
Enfisema subcutáneo.
Laceración diafragmática pulmonar.
Edema pulmonar por reexpansión rápido.
Dolor.
Fístula broncopleural.
Lesión de órgano abdominal.
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SELLO DE AGUA
Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax, Hemotórax,
Quilotórax y Empiema, ya que permite drenar de manera unidireccional, segura y eficaz
el líquido o aire contenido en el espacio pleural.
Dicho sistema puede ser de 1, 2 o incluso 3 frascos, el número de frascos a utilizar va a
estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y
desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante).
Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento)
Un Frasco Neumotórax Simple
Dos Frascos
Neumotórax a tensión
Hemotórax grado I (se deja a su criterio)
Empiema y Quilotórax de poca magnitud
Tres Frascos
Neumotórax a tensión
Hemotórax grado II y III
Empiema y Quilotórax de gran magnitud
Sistema de un Frasco:
Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 – 15 cmH2O), la
tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios, uno de los cuales
va a llevar un tubo largo, el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al
tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco
va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel
del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2O), esto se
hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente, ya que
recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista
menos presión, en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con
el tórax del paciente.
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El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se corre el riesgo que
por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede
demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder
drenar. El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto
con el agua) que va a estar abierto al exterior. En este caso el frasco sirve como
recolector y sello de agua.
Medidas generales:
Debe ser estéril el frasco así como los tubos.
Debe estar sellado herméticamente.
Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada, la fecha, la hora y
las iniciales de quien instalo el sistema.
En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo
el frasco.
Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).
Ventajas:
Permite un adecuado drenaje del aire del paciente.
El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del
paciente.
Desventajas:
No se recomienda para drenar líquidos, debido a que aumentaría el nivel del
agua y dificultaría el drenaje.
El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado
por combinarse con el agua estéril del sistema.
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Sistema de dos frascos:
La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos, los cuales serán descritos
a continuación:
Sello de agua con dos frascos:
En este caso ambos frascos deben ser iguales, el primero debe estar bien cerrado
con su tapa, la cual debe contener 2 orificios, cada orificio va a contener un tubo
pequeño, el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax
del paciente, y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco. En este caso el
segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco. En este tipo de
sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será
el sello de agua.
Medidas generales:
Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos.
Deben estar bien cerrados.
El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente.
Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).
Ventajas:
Permite un adecuado drenaje de aire.
El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.
Permite un adecuado drenaje de líquidos, ya que éstos se quedaran en el frasco
recolector.
Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado.
Sistema de succión:
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En este caso el primer frasco es el sello de agua, tiene las mismas características
antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). En el
caso del segundo frasco, su tapa va a llevar 3 orificios, el primer orificio va a ir con un
tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco, el segundo orificio va a
regular la magnitud de la succión, en base a su profundidad bajo el agua, usualmente a
15-20 cm. por debajo del nivel. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al
succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la
atmósfera.
El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues éste desciende como
consecuencia de la evaporación. El succionador de pared no es el que determina la
presión negativa o succión, sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. por debajo del
nivel del agua, así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso
de presión negativa desfogue; el manómetro de pared debe ser mantenido en succión
continua, a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco
durante las dos fases de la respiración. Este sistema se utiliza preferentemente para
drenaje de aire.
Medidas generales:
Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas
anteriores.
Para el tercer frasco, se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua
(15 – 20 cm).
Se debe mantener una succión continua del manómetro.
Ventajas:
Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores.
Permite controlar el nivel de succión.
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Sistema de tres frascos:
Este sistema combina las ventajas de los anteriores. El primer frasco va a ser el que
sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de
agua, por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador. Las características de
cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores. Este es el sistema más
complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. Las medidas
generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores.
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Cuidados generales del sello de agua:
Los frascos deben estar siempre verticales, ya que una inclinación de los mismos
puede hacer que se pierda el sello de agua.
Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para
evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural.
Permanentemente debe estar disponible, con el sello de agua, un equipo de
"clampeo", o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la
oclusión del sistema, y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo.
En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos, nunca debe vaciarse el agua
contenida en el sello de agua o segundo frasco.
Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector, si es mucha se debe
cambiar el frasco; una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer
que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del
líquido en la cámara.
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Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo.
A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que
pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema.
Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje.
Cuando sea necesario el transporte del paciente, se deberá suspender
temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del
paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo.
El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el
acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. Las
ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes:
1. Traslado del paciente.
2. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente.
3. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos.
4. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).
HEMOTÒRAX
Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural
Etiología:
1.- Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes
2.- Iatrogénicos
3.-Espontáneos.
Clasificación Clínica:
Hemotórax Grado I ò Leve. Acúmulo aproximado de 350 ml, a la percusión ubicado
entre el 5ª y 6ª espacio intercostal.
Hemotórax Grado II ò Moderado. Acúmulo aproximado entre 351- 1500 ml, a la
percusión se ubica entre 2ª,3ª4ª espacio intercostal.
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Hemotórax Grado III ò Masivo. Acúmulo mayor a 1501 ml, a la percusión lo ubicamos
arriba del 2ª espacio intercostal.
Fisiopatogenia:
La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima
pulmonar, vasos intercostales, arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o
diafragmática.
La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica, la sangre de
la cavidad pleural NO COAGULA, debido a las superficies lisas, a la acción
desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de
una enzima anticoagulante, por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. La
presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que
el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar, si la
hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano.
Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de
la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta.
Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un
hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las
arterias intercostales y las mamarias internas:
Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal, y se
distinguen intercostales externos e interno, sus inserciones Los intercostales
externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la
costilla, comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se
extienden hasta la costilla y el cartílago, los intercostales internos reúnen los
labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas; empiezan, por
delante, en el esternón y se detienen, por detrás, en el ángulo de las costillas.
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Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura, entre ellos
se encuentra un espacio, que se atenúa de atrás adelante, y en el cual se alojan,
en medio del tejido celular, la vena intercostales por arriba, el nervio por abajo y
la arteria entre los dos, en su parte media se insertan en el labio internos y
externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete
vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno