Pleno Skenario a Blok 15

PLENO SKENARIO A BLOK 15

KELOMPOK 4

ACUTE CORONARY SYNDROME

ANGGOTA KELOMPOK

• Muhammad Arma• M. Farhan Habiburrahman• M. Taufan Kurniawan• Bima Indra• Andani Lestari• Ainindia Rahma• Syah Fitri• Rosyila• Emy Sesilia

SKENARIO• Mr. Y, 66 years old, a particular, comes to MH Hospital because he has been having epigastric

pain since six hours ago while he was working in his garden. The pain radiated to his lower jaw, and it felt like burning. He was unconcious for three minutes. He also complained shortness of breath, sweating, and nauseous. He has history of hypertension. He is a heavy smoker.

• Physical exam:• Dyspnea, height: 175cm, body weight: 68kg, BP:150/100 mmHg, HR: 58 bpm regular. Pr: 58

bpm, regular, equal. RR: 24/min.• Pallor, diaphoresis, JVP (5-2) cmH2O, muffle heart sounds, minimal basal rales (+) on both side,

liver; not palpable, ankle edema (-)

• Laboratry Results:• Hemoglobin: 14gr/dl, WBC 9800 mm3, diff count : 0/2/5/65/22/6, ESR 20/mm3, platelet

214000/mm3, total kolesterol 328 mg%, tryglseride 285 mg%, LDL 194 mg%, HDL 25 mg%, CK NAC 473 U/L, CKMB 72 U/l, SGOT 26 mg/dl, SGPT 30mgdl, ureum 2,5 mg%, creatinin 0,9 mg%, sodium 138 mg%, potassium 3,0 mg/dl.

• Additional exam:• Chest XRay : cor : CTR > 50%, boot-shaped. Lung: bronchovascular marking increased. ECG:

sinus rhythm, normal axis, HR: 58 bpm, regular, PR interval 0,24 sec, pathologic q wave / ST elevasi at lead II, III, avF, dan ST depression at lead V1, V2, V3.

KLARIFIKASI ISTILAHNo Isilah Definisi

1 Epigastric pain Nyeri pada region epigastric2 Nauseous Rasa tidak nyaman yang berasal dari epigastrium dan atau abdomen dengan rasa

ingin muntah

3 Dyspnea Pernapasan yang sukar atau sesak4 Pallor Kepucatan5 Diaphoresis Berkeringat yang berlebihan6 Muffle heart sounds Bunyi jantung normal tapi tidak jelas atau redam, biasanya terjadi karena adanya

cairan antara jantung dan stetoskop.

7 Edema Pengumpulan cairan secara abnormal di kompartemen tubuh.8 ESR Eritrocyte sedimentation rate adalah kecepatan sel sel darah merah mengendap di

dalam tabung penguji dengan satuan mm/jam.

9 CK NAC Total kreatin kinase10 CK MB Enzim yang diaktifasi MG2+yang termasuk kelas transferase yang mengkalisasi

forforilasi dari keratin oleh ATP membentuk fosfokreatin. Reaksi tersebut menyimpat energi ATP dan benuk fosfokreatin dalam konsentrasi tetap pada saat inisiasi latihan/exercise. CKMB biasanya ditemukan pada otot jantung.

KLARIFIKASI ISTILAH11 SGOT Dinamakan juga Aspartat amino transverrase merupakan enzim yang dijumpai pada otot jantung dan hati

sementara dalam konsentrasi sedan dijumpai dalam otot rangka, ginjal, dan pancreas. Konsentrasi rendah dijumpai dalam darah kecuali terjadi cidera seluler. Dan konsentrasi banyak dilepaskan dalam sirkulasi.

12 SGPT Enzim dari kelas transverase yang mengkatalisisasi transfer reversible dari grup amino alanine ke alfa keto glutarat membentuk glutamate dan firufat dengan piridoksalfosfat sebagai kofaktor. Enzim ini biasa ditemukan di serum dan jaringan tubuh khususnya hati yang meningkat besar pada penyakit hati dan infeksius mononucleosis.

13 CTR Cardio thoracic ratio adalah rasio antara jantung dan thorak pada x-ray untuk melihat pembesaran jantung. Bila lebih dari 0,5 dikategorikan kardiomegali.

14 Boot-shaped Pembesaran jantung seperti sepatu biasanya pada pembesaran ventrikel kanan

15 Sinus rhythm Ritme normal dari jantung yang diatur oleh natural pacemaker dari jantung yaitu sinoatrialnode/SA node.

16 PR Interval Mengukur waktu dari awal depolarisasi atrium sampai awal depolarisasi ventrikel, normalnya 0,12 – 0,2 detik.

17 Pathologic Q wave Gelombang Q patologi yang merupakan tanpa sebelumnya pernah mengalami miocard infark. Gelombang itu merupakan hasil tidak adanya aktifitas listrik karena jaringan parut tidak memiliki aktifitas listrik.

18 ST elevation Tipe dari miocard infark yang segmen ST-nya mengalami elevasi pada satu sadapan atau beberapa sadapan.

19 ST depression Menandakan iskemik pada miokardium atau infark pada sadapan yang berlawanan pada lokasi stemi.

ANATOMI dan FISIOLOGI

Arteri coronary :1. Right Coronary artery ( RCA)2. Left Coronary artery (LCA)

Acute Coronary Syndrome• Merupakan kumpulan gejala akibat defisiensi oksigen pada

miokardium• Ada 3 klasifikasi ACS

– Unstable angina pectoris• Disebabkan oleh oklusi parsial pembuluh darah

– STEMI• Disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah dengan elevasi ST pada

gambaran EKG– NSTEMI

• Disebabkan oleh oklusi pembuluh darah tanpa elevasi ST pada gambaran EKG

ACS: Faktor Resiko

HiperkolesterolemiaHipertensiMerokokDiabetes melitusGenetic

ObesitasStressKurang olahragaLaki-lakiPerempuan menopouse

PROSES ATHEROSKLEROSIS

Penjalaran nyeri

EKG• Elektrokardiograf adalah alat untuk mencatat

aktivitas listrik jantung• Ada 12 sadapan EKG • Hasil EKG akan tampak pada kertas• Gelombang normal terdiri dari P-QRS-T

Gelombang EKG Normal

Q patologis

DEVIASI SEGMEN ST• Resting

membran lebih negatif pada daerah iskemik/infark

• Listrik mengalir dari kutub positif ke yang lebih negatif

Harrison’s Principle of Internal Medicine

Infark Miokard Inferior Infark Miokard Posterior

ElektrokardiogramLokasi Infark

– II, III, AVF : Inferior– V1 - V4 : Anteroseptal– I, aVL : High lateral– I, aVL, V5-V6 : Lateral– I,aVL, V1-V6 : Extensive anterior– V1-V2 tall R, ST depression : True posterior

ST depresi pada V1,V2,V3 dapat menandakan resiprokal karena infark miokard posterior atau juga bisa menandakan iskemik miokard anterior.

Infark posterior biasanya terjadi berkombinasi dengan infark inferior (Harrison principle of Internal Medicine 12th ed International edition)

• Muffle heart soundInfark miokard akut dapat menyebabkan efusi perikardium

yang akan menyebabkan bunyi yang didengar saat auskultasi menjadi teredam.

Penyebab muffle heart sound yang berhubungan dengan AMI :1. Perikarditis2. Efusi perikardium kelompok kami lebih menduga ini yang

menyebabkan muffle heart sound dari gejala hemodinamik, onset terjadinya, dll.

3. Tamponade jantung

A

C

B

CTR = (A+B)/CBila > 0,5 kardiomegali

Differensial diagnosis

oUnstable Angina PectorisoStable Angina PectorisoPerikarditisoMiokarditis

Tatalaksana

Tatalaksana Kegawatdaruratan STEMI

OksigenMemenuhi kebutuhan oksigenPada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6 jam pertama.

Nitrogliserin 0,4 mg tiap 5 menit (3x) - Mengurangi nyeri

• Vasodilatasi coronary arteries (eliminates vasospasm)

• Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan Intervensi 5 menit.

ASPIRIN• Menghambat aggregasi platelet• Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan

reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorbsi aspirin bukkal dengan dosis 160-325 mg

• Aspirin diberikan oral dengan dosis 75-162 mg.

MORFIN2-4 mg diulang dlm interval 5 menit IV

Fungsi: – Mengurangi rasa nyeri– Menurunkan kecemasan– Reduce extension

• Reduction of sympathetic tone and oxygen demands

MANAGEMENT STEMI

• Urgent reperfusion:

– FIBRINOLYSIS• Streptokinase• Tenecteplase (TNK-tPA)• Reteplase (rPA)• Alteplase (tPA)

– PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION (PCI)– Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

KERANGKA KONSEP

KESIMPULAN dan SARANKesimpulanMr. Y mengalami STEMI inferoposterior

Saran : Untuk mencegah timbulnya kembali serangan jantung, Mr. Y disarankan untuk :1. peningkatan aktivitas fisik (olahraga aerobik 3-5x seminggu dengan durasi

30-60menit tiap olahraga)2. berhenti merokok3. penurunan diet natrium ( kurang dari 2300mg Na atau kurang dari 6g

NaCl)4. diet kalsium, potasium, magnesium, dan serat5. kurangi konsumsi alkohol dan lemak jenuh.