1 PLASMAFERESIS (Aféresis) AUTORES: Andrés Blanco-Montero- Diego Gustavo Garay Carmona INDICE 1. Definición 2. Indicaciones 3. Técnica 4. Grado de recomendación para la aféresis 5. Consideraciones especiales en el paciente pediátrico 5.1-Aspectos fisiológicos 5.2-Acceso vascular 5.3-Efectos adversos 6. Consideraciones especiales según patología 7. Puntos clave 8. Referencias 1- DEFINICION La plasmaféresis o recambio terapéutico de plasma es la extracción de un volumen variable de plasma del paciente y su sustitución por una solución de restitución, ya sea plasma fresco o cualquier otra solución que mantenga el volumen y la presión oncótica del paciente(1) . Esto permite remover sustancias dañinas o células sanguíneas del organismo.(2) 2- INDICACIONES La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) en su última revisión del 2016 actualiza las enfermedades e indicaciones en las situaciones específicas de la enfermedad donde está indicada la aféresis. En la tabla 1al final del capítulo, se muestran las indicaciones. Para determinar la utilización del procedimiento clasifica su uso en cuatro categorías:(3) • Categoría I: La aféresis es aceptada como primera línea de tratamiento, ya sea como único tratamiento o en conjunto con otras terapias MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS “Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
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PLASMAFERESIS (Aféresis) - SLACIP · 2018. 7. 4. · aféresis incluyendo los conceptos de volumen de sangre extracorpóreo (ECV), las condiciones clínicas del paciente y el volumen
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• Categoría II: Es aceptada como segunda línea de tratamiento, tanto como único
tratamientoenconjuntoconotrasterapias
• Categoría III: El papel de la aféresis no está establecida. La decisión debe ser
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aféresis incluyendo los conceptos de volumen de sangre extracorpóreo (ECV), las condiciones
durante el procedimiento puede causasr cambios hemodinámicos indeseables. Asimismo, se
deberámantenerun volumeneritrocitario adecuadoparaproporcionaroxígenoa los tejidos; al
inicio de la aféresis hay una pérdida temporal de la masa eritrocitaria, hasta que la sangre es
reinfundidaalpaciente.
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Figura 1. Consideraciones técnicas y específicas del paciente pediátrico sometido a aféresis.
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coagulación durante la plasmaféresis y aunque son frecuentemente detectados, no son
acompañadosdesíntomasclínicosusualmente.
Una pequeña cantidad de glóbulos rojos (15ml con un recambio y 24ml con la leucoféresis)
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ser responsables del estadode comahepático, síndromehiperquinético y la disminución de las
resistenciasvascularesydelflujocerebral.
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6.8 Linfohistiocitosis hemofagocítica; síndrome hemofagocítico; síndrome de activación
macrofágica
El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica es una enfermedad inmune que
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arriba de 20-30 x 109/L amenos que exista sangrado. La primera línea de tratamiento son los
corticoesteroidesorales,IVIGeIVanti-RhD.Silatrombocitopeniapersistesepuedellegar a
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anticuerpos dirigidos contra el receptor de acetilcolina en la superficie posináptica de la placa
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terapia conductual y/o fármacos antipsicóticos. Está indicada la administración de
antibioticoterapia temprana cuando se asocia a faringitis y a cultivos positivos para SGA. Las
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Los regímenes de desensibilización típicamente incluyen IVIG, rituximab y/o inmunosupresión
adicional. Los protocolos de desensibilización usan dosis bajas o altas de IVIG, TPE o IA, y/o
y el control de la causa de la infección, soporte hemodinámico que incluye volumen y
vasopresores y soporte ventilatorio. Adicionalmente el tratamiento puede incluir
corticoesteroides, anticuerpos monoclonales para TNF, receptor soluble de TNF, antitrombina,
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inhibidores de las vías de factor tisular, aunque ninguna de estas terapias tiene una gran
aceptación.Sepostulaelusode laTPEparamejorar la funciónorgánicaal removermediadores
inflamatorios y antifibrinolíticos y al reponer proteínas anticoagulantes y ADAMTS13, en un
esfuerzo de revertir los trastornos biopatológicos y restaurar la homeostasis. Los estudios
observacionales sobre TPE en sepsis han encontrado tasas de supervivencia de 60 a 87%
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6.22 Púrpuratrombocitopénicatrombótica
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), conocida también como deficiencia de TMA-
anti-ADAMTS13 y parece estar relacionada con la recurrencia de la enfermedad. La TPE ha
disminuido la mortalidad de la PTT de casi siempre mortal a menos de 10%, la TPE debe ser
iniciadaurgentementeunavezquesereconocelaPTT.
Los esteroides en conjunto sonusados, sin embargo, no sehaprobado su eficacia. La razónde
usar TPE es que remueve los anticuerpos anti-ADAMTS13 mientras reemplaza la actividad de
proteasadeADAMTS13.
7- PUNTOSCLAVE
• La aféresis es un procedimiento invasivo con indicaciones claras y específicas en los
pacientespediátricos.
• Ha demostrado claramente lamejoría en el pronóstico de patologías neurológicas y en
aquellas conunabase inmunológicas; sin embargo, enmuchasotras suutilidadnoestá
biendemostrada.
• Si bien es un procedimiento relativamente seguro no está exento de riesgos y
complicaciones, por lo cual debe ser realizado por personal capacitado, valorando el
beneficiorealdelprocedimiento.
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Tabla1.IndicacionesdelaASAF2016(3)ENFERMEDAD TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
Aloinmunizacióndeglóbulosrojosenelembarazo
TPE
Previoadisponibilidadde III 2Ctransfusiónintrauterina
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Tabla1.IndicacionesdelaASAF2016(continuación)ENFERMEDAD TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
TPE Diálisisdependiente I 1BEnfermedaddeWilson TPE Fulminante I 1C
CitaféresisAdsorbente Colitisulcerativa III/II 1B/2BEnfermedadinflamatoriaintestinal CitaféresisAdsorbente Enf.deCrohn III 1B
ECP Enf.deCrohn III 2C ECP Piel(crónica) II 1B
Enfermedadinjertocontrahuésped
ECP Nopiel(crónica) II 1BECP Piel(aguda) II 1C
ECP Nopiel(aguda) II 1CEnfermedadporalmacenamientodeácidofutárico(Refsum)
TPE II 2C
AféresisLDL II 2C
Enfermedadvascularperiférica AféresisLDL
II 1B
Esclerodermia TPE III 2C ECP III 2A
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Tabla1.IndicacionesdelaASAF2016(continuación)ENFERMEDAD TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
AféresisLDL Homocigoto I 1AAféresisLDL Heterocigoto II 1A
IA
Desmielinizacióninflamatoriaagudadel
III
2C
SNC
TPE Crónicaprogresiva III 2BTPE III 2B
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Tabla1.IndicacionesdelaASAF2016(continuación)ENFERMEDAD TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
TPE MutacionesMCP III 1C TPE Ticlopidina I 2B TPE Clopidogrel III 2BMicroangiopatíatrombótica,asociadaamedicamentos
TPE Inhibidoresde
calcineurina
III
2C
TPE Gemcitabina IV 2C TPE Quinina IV 2C
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Tabla1.IndicacionesdelaASAF2016(continuación)ENFERMEDAD TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
TPE Progresivacrónica III 2C ECP III 2CNeurodermatitisatópica IA III 2C
TPE III 2C TPE Aguda II 1BNeuromielitisóptica
TPE Mantenimiento III 2C
Pancreatitishipertrigliceridémica TPE
III 2C
TPE Severo III 2BPénfigovulgar ECP Severo III 2C
IA Severo III 2C AféresisLDL III 2APérdidaauditivaneurosensorialsúbita Reoféresis III 2A
TPE III 2C Eritrocitaféresis Policitemiavera I 1BPolicitemiavera;eritrocitosis
Eritrocitaféresis
Eritrocitosissecundaria
III
1C
TPE NeuropatíaAnti-MAG III 1C
TPE Neuropatíamultifocalmotora
IV 1CPolineuropatíasproteinémicasdesmielinizantes
TPE IgG/IgA I 1BTPE IgM I 1C
TPE Mielomamúltiple III 2C IA IgG/IgA/IgM III 2C
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Tabla1.IndicacionesdelaASAF2016(continuación)ENFERMEDAD TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
Psoriasis CitaféresisAdsortiva Pustulardiseminada III 2C
Linfocitoaféresis III 2C TPE IV 2C TPE Semiluna III 2CPúrpuradeHenoch-Shönlein
TPE Enfermedadsevera
extrarrenal
III
2C
Púrpurapostransfusional TPE III 2C
Púrpuratrombocitopénicatrombótica TPE
I 1A
Reanimaciónpostquemadura
TPE
III 2C
Sepsiscondisfunciónmultiorgánica
TPE
III 2B
Síndromeantifosfolípidocatastrófico
TPE
II 2C
Síndromededolorregionalcomplejo
TPE Crónico III 2C
SíndromedeHELLP TPE Postparto III 2C
TPE Preparto IV 2CSíndromedeStiff-person TPE III 2C
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ECP Profilaxispararechazo II 2ATPE Desensibilización II 1C
TPE Rechazomediadoporanticuerpos
III 2C
Trasplantedemédulaósea,desensibilizaciónHLA
Trasplantedemédulaósea,incompatibilidadABO
TPE III 2C
TPE CPHmayor,médula II 1BTPE CPHmayor,aféresis II 2B
Recambiodeglóbulos CPHmenor,aféresis III 2Crojos
Trasplantehepático
TPE Desensibilización,ABOiDV
TPE Desensibilización,ABOiDC
Rechazomediadopor
I 1C
III 2C
TPE anticuerpos(ABOiyHLA)
III 2C
Trasplantehepático
TPE Desensibilización,ABOiDV
TPE Desensibilización,ABOiDC
Rechazomediadopor
I 1C
III 2C
TPE anticuerpos(ABOiyHLA)
III 2C
TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
TPE II 2C
TPEIA
IIIIII
2C2C
TPE Intoxicaciónporhongos II 2C
TPE Envenenamiento III 2C
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Tabla1.IndicacionesdelaASAF2016(continuación)ENFERMEDAD TECNICA INDICACION CATEGORIA GRADO
ECP SíndromeBronquiolitis
obliterante
II
1C
Trasplantepulmonar TPE Rechazomediadopor
anticuerpos III 2C
TPE Desensibilización III 2C
TPE/IA Rechazomediadoporanticuerpos
I 1BTrasplanterenal,ABOcompatible
TPE/IA Desensibilización,DV I 1B TPE/IA Desensibilización,DC III 2C TPE/IA Desensibilización,DV I 1B
Trasplanterenal,ABOincompatible
TPE/IARechazomediadopor
anticuerpos II 1B
TPE/IA A2/A2BenB,DC IV 1B
PANDAasociadoaestreptococo;coreadeSydenham
TPE ExacerbaciónPANDA II 1B
TPECoreadeSydenham,
severa III 2B
TPE Refractaria III 2CTrombocitopeniainmune
IA Refractaria III 2C
Trombocitopeniaytrombosisinducidaporheparina
TPEBypass
precardiopulmonar III 2C
TPE Trombosis III 2C Trombocitaféresis Sintomática II 2CTrombocitosis
Trombocitaféresis Profilácticaosecundaria III 2C
TPE PAN-HBV II 2C TPE PANidiopática IV 1B TPE EGPA III 1BVasculitis Granuloacitoaféresispor
adsorción
EnfermedaddeBehcet II 1C
TPE EnfermedaddeBehcet III 2C
ECP:FotoféresisextracorpóreaIA:InmunoadsorciónTPE:PlasmaféresisterapéuticaTA:AféresisTerapéuticaWAIHA:AnemiahemolíticaautoinmunecalienteNYHA:AsociacióndelcorazóndeNuevaYorkPAN: Periarteritis nodosa EGPA: Granulomatosis eosinofílica con poliangitisCPH: células progenitorashematopoyéticasDV:DonadorvivoDC:DonadorcadavéricoPANDA:Trastornopediátriconeuropsiquiátricoautoinmune
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8- REFERENCIAS 1. Medina-MacíasML,Béjar-RamírezYL,Lordméndez-JácomeDAféresisterapéuticaenpediatría.Recambioplasmáticoterapeútico.Citaféresis..RevMexTran,2008;1:23-30.2. Misanovic V, Pokraj D, Zubcevic S, Hadzimuratovic A, Rahmanovic S, Dizdar S, etal.Plasmapheresisinpediatricintensivecareunit.MedArch,2019;70(5):332-335.3. SchwartzJ,PadmanabhanA,AquiN,BalogunRA,Connelly-SmithL,DelaneyM,etal.Guidlineson the use of therapeutic apheresis in clinical practice - Evidenc-based approach from writingcommitteeoftheAmericanSocietyforApheresis:TheSeventhSpecialIssue.JClinApheresis,2016;31:149-162.4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann HJ.GRADE:anemerging consensuson ratingqualityof evidenceand strengthof recommendations.BMJ2008;336:924-926.5. GuyattG,GuttermanD,BaumannMH,Adrizzo-HarrisD,HylekEM,PhillipsB,RaskobG,LewisSZ, Schunemann H.Granding strength of recommendations and quality of evidence in clinicalguidlines: report fromanAmerican College of Chest Physicians Task Force.Chest 2006;129:174-181.6. Hans R, Prakash S, Ram Sharma R, Marwaha Role of therapeutic apheresis in pediatricdisorders.PediatricHemtologyOncologyJ,2016;1:63-687. Meyer E,Wong EPediatric therapeuticapheresis:a criticalappraisalofevidence..TransfusionMedicineReviews2016;30(4):217-228. PassalacquaS,StaffolaniE,BusnachG,RoccatelloD,PasqualiS,CappelliP,etal.TheItalianregistryforTherapeuticApheresis.AreportfromtheApheresisStudyGroupoftheItalianSocietyofNephrology.JClinApher2005;20:101-106.9. SzczeklikW,WawrzyckaK,WludarczykA,SegaA,NowakI,SeczynskaB,etal.Complicationsinpatientstreatedwithplasmapheresisintheintensivecareunit.Vols.AnesthesiologyIntensiveTher.2013;45(1):7-13.
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