ACES Grande Porto III Maia- Valongo ARSNorte IP Governo de Portugal Elaboração Data: Fevereiro 2015 Por: Margarida Aguiar Aprovação Conselho Geral: Data: 17/2/2015 Versão em vigor PLANO DE CUIDADOS A DOENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR DE VALONGO
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PLANO DE CUIDADOS A DOENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS · usf valongo cuidados a doentes com necessidades especiais 2 1. doentes dependentescom Índice barthel
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ACES Grande Porto III Maia-
Valongo
ARSNorte IP
Governo de Portugal
Elaboração
Data: Fevereiro 2015
Por: Margarida Aguiar
Aprovação Conselho Geral:
Data: 17/2/2015
Versão em vigor
PLANO DE CUIDADOS A
DOENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
UNIDADE DE SAÚDE
FAMILIAR DE VALONGO
USF Valongo
CUIDADOS A DOENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
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INDICE
Página
1. Doentes com Dependência- Actuação da USF 2
2. Doentes com Deficiência Física: Legislação e Apoios 6
3. Doentes com Doença Oncológica 10
4. Doentes com Ostomias 15
5. Doentes com AVC 16
6. Doentes com Demência 18
7. Doentes com DPOC 20
8. Doentes com Diabetes Mellitus 22
9. Doentes com Fibromialgia 26
10. Doentes com Doença Celíaca 29
11. Doenças Raras 35
12. Crianças e Jovens em Risco 36
12. Violência Doméstica 44
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1. DOENTES DEPENDENTESCOM ÍNDICE BARTHEL <=55
A USF Valongo definiu como PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO: DOENTES DEPENDENTES COM
ÍNDICE BARTHEL <=55, para o triénio 2013-2015. Com este Plano propõe-se a uma melhoria continua na
área da Dependência. No Plano de Acção definiu pelo menos 2 avaliações anuais em equipa médico-
enfermeira de família no domicílio com o preenchimento das diversas tabelas definidas no Plano, além da
identificação dos apoios domiciliários e do cuidador. Torna-se assim facilitada a integração e continuação
de cuidados com as equipas da ECL e dos Cuidados Paliativos.
A Articulação com a ECL da RNCCI faz-se por Plataforma Informática Gestcare que permite a continuidade
de cuidados.
O que é a RNCCI? A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), novo modelo organizacional criado pelos Ministérios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde, é formada por um conjunto de instituições públicas e privadas que prestam cuidados continuados de saúde e de apoio social. São objetivos da RNCCI a prestação de cuidados de saúde e de apoio social de forma continuada e integrada a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência. Os Cuidados Continuados Integrados estão centrados na recuperação global da pessoa, promovendo a sua autonomia e melhorando a sua funcionalidade, no âmbito da situação de dependência em que se encontra. São valores da RNCCI:
Prestação individualizada e humanizada de cuidados. Continuidade dos cuidados entre os diferentes serviços, sectores e níveis de diferenciação,
mediante a articulação e coordenação em rede. Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e equipas da Rede. Proximidade da prestação dos cuidados, através da potenciação de serviços comunitários de
proximidade. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestação de cuidados. Avaliação integral das necessidades da pessoa em situação de dependência e definição periódica de
objetivos de funcionalidade e autonomia. Promoção, recuperação contínua ou manutenção da funcionalidade e da autonomia. Participação das pessoas em situação de dependência, e dos seus familiares ou representante legal,
na elaboração do plano individual de intervenção e no encaminhamento para as unidades e equipas da rede.
Participação e co-responsabilização da família e dos cuidadores principais na prestação dos cuidados.
Eficiência e qualidade na prestação dos cuidados. Os cuidados paliativos devem estar integrados na prática normal dos cuidados. Integração mais
precoce previne “distress” a longo prazo. Não só atender os sintomas e necessidades físicas mas também os problemas psicológicos e espirituais dos doentes.
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Otimização do conforto, função e suporte social aos doentes e familiares quando a cura não é possível
Referenciação para RNCCI
Os utentes podem ser propostos para a Rede de duas formas: • Se estiverem internados em hospital do Serviço Nacional de Saúde através da Equipa de Gestão de Altas: A Equipa de Gestão de Altas do hospital tem por objetivo preparar e gerir a alta hospitalar em articulação com outros serviços, para os doentes que requerem seguimento dos seus problemas de saúde e sociais (cfr. n.º 1 do Art. 23.º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho).
Contactar o serviço onde está internado ou a Equipa de Gestão de Altas (EGA) desse hospital
A EGA do hospital pertencente ao SNS onde o doente está internado é quem faz a referenciação para a RNCCI. A avaliação da necessidade de cuidados continuados integrados é realizada, de preferência, logo no início do internamento no hospital porque é preciso preparar, com tempo, a etapa que se segue à alta clínica.
A proposta desta equipa é apresentada à Equipa Coordenadora Local (ECL).
• Se estiverem na comunidade (domicilio, hospital privado ou outro local de residência) através do Centro de Saúde:
Contactar o centro de saúde através do:
Médico de família; Enfermeiro; Assistente social.
A proposta de ingresso na RNCCI é apresentada por estes profissionais do centro de saúde à Equipa Coordenadora Local (ECL). Em caso de dificuldade, contactar diretamente a ECL sedeada no centro de saúde da respetiva área de residência.
Equipas de Coordenação
A coordenação da Rede processa-se a nível nacional, sem prejuízo da coordenação regional e local. A coordenação da rede aos níveis regional e local visa a sua operacionalização em dois níveis territoriais permitindo, desta forma, uma articulação dos diferentes níveis de coordenação da rede, garantindo flexibilidade e sequencialidade na utilização das unidades e equipas que a compõem.
Equipas de Coordenação Regional
A nível regional, a coordenação da Rede é assegurada por cinco equipas constituídas, de modo multidisciplinar, por representantes das administrações regionais de saúde (ARS) e dos centros distritais de
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segurança social, nos termos definidos no Despacho Conjunto n.º 19040/2006, dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde. A equipa coordenadora regional (ECR) é dimensionada em função das necessidades e dos recursos existentes e constituída por profissionais com conhecimentos e experiência nas áreas de planeamento, gestão e avaliação. Estão sedeadas nas Administrações Regionais de Saúde – Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve.
Equipas de Coordenação Local
A nível local, a coordenação é assegurada por equipas, em princípio, de âmbito concelhio. As equipas coordenadoras locais são constituídas de modo multidisciplinar por representantes da Administração Regional de Saúde e da Segurança Social, devendo integrar, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um assistente social e, sempre que necessário, um representante da autarquia local, designado pelo respetivo presidente da Câmara Municipal. As especificidades da coordenação local encontram-se definidas no Despacho conjunto n.º 19040/2006 dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde.
Apoios e Materiais:
Manual de Cuidador
Panfletos vários: cuidados com algália, alimentação entérica, prevenção de úlceras, posicionamentos.
Cuidar de quem Cuida (UCC Vallis Longus)
Projecto INPAR – Cuidados Paliativos com o CHSJ
INSTITUIÇÕES DE APOIO
ADVITA - Associação para o Desenvolvimento de Novas Iniciativas para a Vida Instituição Particular de Solidariedade Social, inscrição nº 42412a fls. 69 do Livro nº 9 das Associações de Solidariedade Social Rua Prof. Carlos Alberto da Mota Pinto nº 17-9º 1070-313 - Lisboa Tel.: 00 351 21 316 32 75 Fax: 00 351 21 353 02 92 Site: www.advita.pt Email: [email protected] Contribuinte Nº: 504 605 321
FUNDAÇÃO MAPFRE
A FUNDACIÓN MAPFRE é uma instituição sem fins lucrativos, criada por MAPFRE em 1975, cujo principal objetivo é contribuir para o bem-estar dos cidadãos e da sociedade.
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Quer saber como conseguimos? Através de cinco áreas especializadas. Colaboramos com um grande número de instituições públicas e
privadas (nacionais e internacionais), ONGs,museus, fundações e associações com objetivos semelhantes à
Tem um cidadão que se movimenta em cadeira de rodas o direito de exigir que lhe seja facultado o acesso sem barreiras aos edifícios públicos?
Compete ao Estado proteger os direitos das pessoas com necessidades especiais, incluindo as que se movimentam em cadeiras de rodas (ou com mobilidade condicionada). A eliminação de barreiras urbanísticas e arquitectónicas nos edifícios públicos, equipamentos colectivos e via pública é essencial para permitir uma acessibilidade adequada aos serviços do Estado e não só.
Idêntica obrigação têm outras entidades públicas e as próprias entidades privadas, em determinadas circunstâncias. Também estas são obrigadas por lei a eliminar as barreiras de acesso, incorrendo em responsabilidade civil, contra-ordenacional ou disciplinar se não cumprirem as normas técnicas em vigor
Que apoios (fiscais e outros) atribui o Estado aos cidadãos portadores de deficiência e aos particulares que os têm a cargo?
Os cidadãos portadores de deficiência, além de beneficiarem de especial protecção legal, têm direito a um conjunto de apoios e incentivos.
Considera-se pessoa com deficiência aquela que, por motivo de perda ou anomalia, congénita ou
adquirida, de funções ou de estruturas do corpo, incluindo as funções psicológicas, apresenta dificuldades
específicas susceptíveis de, em conjugação com os factores do meio, lhe limitar ou dificultar a actividade e
a participação em condições de igualdade com as demais pessoas.
O Estado deve realizar uma política nacional de apoio aos cidadãos portadores de deficiência e às suas
famílias, desenvolvendo uma pedagogia que sensibilize a sociedade para os deveres de respeito e
solidariedade e assumindo o encargo da efectiva realização dos seus direitos, sem prejuízo dos direitos e
deveres dos pais ou tutores. Objectivos gerais são a prevenção, habilitação, reabilitação e participação da
pessoa com deficiência, mediante promoção da igualdade de oportunidades que permitam a plena
participação na educação, na formação e no trabalho ao longo da vida, promovendo uma sociedade para
todos através da eliminação de barreiras.
No desenvolvimento destas obrigações do Estado, existem diversos apoios para os cidadãos portadores de
deficiência, entre os quais vários benefícios fiscais ao nível do IRS, que deverão ser analisados ano a ano no
âmbito do Orçamento Geral do Estado; em sede de isenção de IVA, a partir de certo grau de incapacidade;
e em isenção do Imposto Único de Circulação.
No que se refere a contas bancárias, as pessoas portadoras de deficiência com grau de incapacidade igual
ou superior a 60 % gozam de um regime fiscal equiparado às contas-poupança reformado, ou seja, podem
obter isenções de pagamento de impostos sobre os juros de aplicações a prazo.
A Segurança Social, por sua vez, também prevê um conjunto de medidas para protecção dos portadores de
deficiência, entre as quais abono complementar, subsídio por frequência de estabelecimento de educação
especial, subsídio mensal vitalício, acolhimento familiar a crianças e jovens, complemento por
dependência, subsídio para assistência a deficientes profundos e doentes crónicos, pensão de invalidez do
regime contributivo e pensão de invalidez do regime não contributivo.
No que se refere ao mercado de trabalho, os centros de emprego, em conjunto com o Instituto de
Emprego e Formação Profissonal, prestam aconselhamento e orientação profissional às pessoas
portadoras de deficiência, com o objectivo de promover a sua inclusão, tendo em conta as suas
competências e handicaps.
Os cidadãos portadores de deficiência estão protegidos contra discriminação?
Sim. É proibida a discriminação de pessoas com base na deficiência ou no risco agravado de saúde.
Consideram-se práticas discriminatórias quaisquer acções ou omissões que violem o princípio de
igualdade, tais como:
- recusa de fornecimento ou impedimento de posse de bens ou serviços;
- impedimento ou entrave do exercício de uma actividade económica;
- recusa ou condicionamento no crédito bancário ou arrendamento;
- agravamento no prémio de seguros;
- recusa ou impedimento da utilização e divulgação da língua gestual;
- recusa ou existência de barreiras arquitectónicas que limitem a circulação em locais públicos ou abertos
ao público;
- recusa ou limitação de acesso aos transportes públicos, quer sejam aéreos, terrestres ou marítimos;
- recusa ou limitação de acesso aos cuidados de saúde prestados em estabelecimentos de saúde públicos
ou privados;
- impedimento da frequência em estabelecimentos de ensino, públicos ou privados, assim como do acesso
a equipamentos e material necessário, adequados às necessidades específicas dos alunos com deficiência;
- constituição de turmas ou adopção de outras medidas de organização interna, nos estabelecimentos de
ensino público ou privado, que discriminem os alunos portadores de deficiência;
- prática ou medida por parte de qualquer empresa, entidade, órgão, serviço, funcionário ou agente da
administração directa ou indirecta do Estado, das Regiões Autónomas ou das autarquias locais, que
condicione ou limite a prática do exercício de qualquer direito;
- actos públicos por parte de pessoa singular ou colectiva, pública ou privada, com a emissão de uma
declaração ou transmissão de uma informação em virtude da deficiência de um grupo de pessoas; e
- medidas que limitem o acesso às novas tecnologias.
Um cidadão portador de deficiência mental encontra-se doente e torna-se necessário obter consentimento para os cuidados médicos. Quem deve dar esse consentimento?
Em princípio serão os seus representantes legais, tutores ou parentes mais próximos.
Tratando-se de uma pessoa com deficiência mental que lhe retire condições para prestar consentimento válido, os seus direitos, incluindo o de recusar assistência médica, são exercidos por quem o representa. Embora ainda não exista em Portugal regulamentação específica, aplicam-se normas internacionais nesta matéria.
A regra geral é que ninguém, sofra ou não de perturbação mental, pode ser submetido a intervenção médica sem consentimento, salvo quando a ausência de tratamento puser seriamente em risco a sua saúde. Numa situação de urgência, se não se puder obter o consentimento apropriado, poder-se-á proceder a uma intervenção que seja absolutamente indispensável.
Fora destes casos, sempre que uma pessoa, em virtude de deficiência mental, careça de capacidade para julgar por si, a intervenção deve ser autorizada pelo seu representante ou, na ausência deste, por uma autoridade ou de uma pessoa ou instância reconhecidas pela lei como competentes para tal, as quais devem receber informação adequada quanto ao objectivo e à natureza da intervenção, bem como às suas consequências e riscos. Pode retirar-se a autorização a qualquer momento, no interesse do doente.
Mesmo quem prestar o seu consentimento deve, na medida do possível, ser chamado a participar no processo de autorização. Este requisito aplica-se também nos casos em que a pessoa com deficiência mental for menor. Também deve considerar-se a vontade anteriormente manifestada em relação a uma intervenção médica por um paciente que depois fique sem condições de se expressar validamente.
Proteção a crianças e jovens deficientes No pressuposto de que as crianças e jovens aqui em causa se encontram a cargo do beneficiário do regime de proteção social, preenchidas que sejam as condições gerais, os períodos de carência e os requisitos de atribuição das prestações, a proteção social a crianças e jovens deficientes pode traduzir-se nos benefícios a seguir indicados: 1. Abono de família As crianças e jovens deficientes têm direito a receber abono de família até aos 24 anos, tendo direito a uma bonificação – fixada periodicamente e modulada em função da idade da criança ou do jovem - que acresce ao valor do abono, desde que por motivo de perda ou anomalia congénita ou adquirida da estrutura ou função psicológica, intelectual, fisiológica ou anatómica (i) necessitem de apoio individualizado pedagógico e/ou terapêutico específico, adequado à natureza e características da deficiência de que sejam portadores, como meio de impedir o seu agravamento, anular ou atenuar os seus efeitos e permitir a sua plena integração social ou (ii) frequentem, estejam internados ou estejam em condições de frequência ou internamento em estabelecimento especializado de reabilitação. Este valor de bonificação poderá ser acrescido de uma majoração de 20%, se os titulares da bonificação estiverem inseridos em agregados familiares monoparentais. As pessoas deficientes – descendentes de beneficiários dos regimes contributivos – que tenham mais de 24 anos, podem beneficiar de um subsídio mensal vitalício, desde que sejam portadores de deficiência de natureza física, orgânica, sensorial, motora ou mental que os impossibilite de assegurar a sua subsistência através do exercício de uma atividade profissional. Este benefício pode ser requerido junto dos serviços de atendimento da Segurança Social no prazo de 6 meses a contar da data em que se verificar a deficiência de modo a receber com efeitos a essa mesma data (os pedidos posteriores a este prazo, em princípio, não serão indeferidos, mas apenas produzem efeitos no mês seguinte à apresentação do pedido). 2
LEGISLAÇÃO: Bases gerais do regime jurídico da prevenção, habilitação, reabilitação e participação da pessoa com deficiência: Lei n.º 38/2004, de 18 de agosto • Avaliação das incapacidades pessoas com deficiência para efeitos da sua reabilitação e integração: Decreto-Lei n.º 202/96, de 23 de outubro, com as alterações do Decreto-Lei n.º 291/2009, de 12 de outubro • Sistema de Verificação de Incapacidades: Decreto-Lei n.º 360/97, de 17 de dezembro, com as alterações introduzidas pelo Decreto-Lei n.º 165/99, de 13 de maio, e pelo Decreto-Lei n.º 377/2007, de 9 de novembro Tabela Nacional de Incapacidades por Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais: Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de outubro • Novo Modelo de Atestado Médico de Incapacidade Multiuso: Despacho n.º 26432/2009, de 20 de novembro
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CUIDADOS A DOENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
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4. DOENTES COM OSTOMIAS
NEOPLASIAS DO CÓLON - RECTO e UROLÓGICAS
Material de Apoio:
Como viver com Ostomia
Panfleto colostomia e ileostomia e urostomia
Associação Portuguesa de Ostomizados Av. João Paulo II, Lote 552 - 2ºB 1950-154 Lisboa Contactos Telefónicos Telf.: 218 310 587 Fax: 218 394 295
Como combater a insuficiência respiratória associada à DPOC
Uso de inaladores nos pacientes com DPOC
Relação entre a DPOC e o risco de desenvolver patologias cardíacas
Reeducação respiratória: exercícios de fortalecimento muscular
ASSOCIAÇÕES- GRUPOS DE APOIO
A ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE PESSOAS COM DPOC E OUTRAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS
(Respira), legalmente constituída em Fevereiro de 2007, conta com cerca de 250 associados em todo o
país. Os seus principais objectivos são apoiar, promover e fomentar os programas de promoção da saúde
respiratória, de prevenção primária e secundária do tabagismo o conhecimento acerca da Doença
Pulmonar Obstrutiva Crónica, DPOC, e de outras Doenças Respiratórias Crónicas entre a população em
geral e os profissionais de saúde; implementar programas de acompanhamento e apoio às pessoas com
doenças respiratórias crónicas com o objectivo de conhecerem a sintomatologia das diferentes doenças e
as suas implicações a nível pessoal, familiar e social e lutar pelos direitos sociais.
Associação para Pessoas com DPOC e outras Doenças Respiratórias Crónicas Rua Infante D. Pedro, nº 10 - B 1700-232 Lisboa Telemóvel: 964 926 708 E-mail: [email protected] Site: www.respira.pt
Fundador - Ernesto Roma Nascido em 1886, educado no Colégio Militar que lhe deixou uma "marca" perpétua, licenciou-se em
Medicina na Escola Médica de Lisboa.
Em 1926, frustrado pelo escândalo das mortes das pessoas pobres com Diaebetes que, sem qualquer
assistência pública, não tinham meios de adquirir a insulina, ele mobilizou as pessoas da burguesia com
Diabetes, seus doentes e amigos e criou a "Associação Protectora dos Diabéticos Pobres", (hoje a "APDP",
Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal)". Foi a mais antiga de todas as Associações de
Diabéticos, do mundo.
Telf.: +351 21 381 61 00 Fax: +351 21 385 93 71 Email: [email protected] Horário de funcionamento: 2ª a 6ª feira das 7h30 às 19h00 Rua Rodrigo da Fonseca, N.º 1 1250-189 Lisboa Portugal
Delegação NORTE: Telem.: +351 92 528 61 61 Email: [email protected] Rua Nova do Estádio, N.º 244 4460-381 Senhora da Hora Portugal