PLANILLA DE INSCRIPCIÓN SECCIÓN 1 de 4 (Para ser llenado por el representante) Nombres del campista Apellidos del campista Fecha de nacimiento DÍA MES AÑO Cédula de Identidad (si posee) Email del campista (si posee) Nivel académico actual Colegio o universidad Dirección de Hab. 1/2 Dirección de Hab. 2/2 Teléfonos (de dirección) Ciudad Estado País Código Postal Nombre y apellido del Representante I Lugar de trabajo Represent tante I Teléfono de trabajo y celular / Email del Representante I Nombre y apellido del Representante II Lugar de trabajo Represent tante I II Teléfono de trabajo y celular / Email del Representante I Contacto en caso de eme ergenci ia a ____________________________________________________________________________________________________________ Calle La Iglesia. CC Minicetro Prado. Local No.8. Prados del Este (Subiendo por La Iglesia de Prados del Este) Teléfono: 978-4199 / 0416-6141091 www.impetu.com.ve
4
Embed
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN - · PDF fileSECCIÓN 2 de 4 (Para ser llenado por el campista) ¿Cómo te enteraste del ... El registro de datos en la planilla de...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
SECCIÓN 1 de 4 (Para ser llenado por el representante)
Nombres del campista
Apellidos del campista
Fecha de nacimiento DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
Cédula de Identidad (si posee)(si posee)(si posee)(si posee)
Email del campista (si posee)(si posee)(si posee)(si posee)
Nivel académico actual
Colegio o universidad
Dirección de Hab. 1/2
Dirección de Hab. 2/2 Teléfonos (de dirección)
Ciudad
Estado
País
Código Postal Nombre y apellido del
Representante I Lugar de trabajo Representante ILugar de trabajo Representante I
Teléfono de trabajo y celular ////Email del Representante I
Nombre y apellido del
Representante IILugar de trabajo Representante IILugar de trabajo Representante IILugar de trabajo Representante II
Teléfono de trabajo y celular ////Email del Representante I
Contacto en caso de emergenciaContacto en caso de emergenciaContacto en caso de emergenciaContacto en caso de emergencia
campamento EN MOVIMIENTO? Especifique Especifique Especifique Especifique Especifique Especifique
¿Has estado antes en algún campamento?¿Has estado antes en algún campamento?¿Has estado antes en algún campamento? Cuál?Cuál? ¿Has pertenecido a algún grupo de teatro?¿Has pertenecido a algún grupo de teatro?¿Has pertenecido a algún grupo de teatro? Cuál?Cuál?
¿Cuál es el estilo de baile
que más te gusta?
Música latina Hip Hop Jazz
Reggaeton Pop Flamenco
Danza Árabe Folklore venezolano
Tango Breakdance Ballet
Música latina Hip Hop Jazz
Reggaeton Pop Flamenco
Danza Árabe Folklore venezolano
Tango Breakdance Ballet
Música latina Hip Hop Jazz
Reggaeton Pop Flamenco
Danza Árabe Folklore venezolano
Tango Breakdance Ballet
Música latina Hip Hop Jazz
Reggaeton Pop Flamenco
Danza Árabe Folklore venezolano
Tango Breakdance Ballet
Música latina Hip Hop Jazz
Reggaeton Pop Flamenco
Danza Árabe Folklore venezolano
Tango Breakdance Ballet
Música latina Hip Hop Jazz
Reggaeton Pop Flamenco
Danza Árabe Folklore venezolano
Tango Breakdance Ballet
Música latina Hip Hop Jazz
Reggaeton Pop Flamenco
Danza Árabe Folklore venezolano
Tango Breakdance Ballet ¿Estás inscrito(a) en alguna academia?¿Estás inscrito(a) en alguna academia? Cuál?Cuál?
¿Qué otra actividad te gusta hacer?¿Qué otra actividad te gusta hacer?¿Qué otra actividad te gusta hacer?¿Qué otra actividad te gusta hacer?
Comentarios adicionalesComentarios adicionales
SECCIÓN 3 de 4: PLANILLA MÉDICA
Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Sarampión Lechina
Rubeola Paratiditis
Sarampión Lechina
Rubeola Paratiditis
El campista sufre de:El campista sufre de:Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Asma Rinitis Sinusitis
Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria
Alergias a medicamentos:Alergias a medicamentos:Alergias a medicamentos: Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?Cuál? Alergias otros (comidas, insectos):Alergias otros (comidas, insectos):Alergias otros (comidas, insectos):Alergias otros (comidas, insectos): Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?
Tipo de sangre:Tipo de sangre:Tipo de sangre:
Enfermedades:Enfermedades:Enfermedades:
Problemas:
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales
Cardíacos Pulmonares Renales
Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza
Infección Problemas menstruales ¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial? Cuál?Cuál?Cuál?
Antecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismo Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)
Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)