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PLANIFICACIN MOTRIZ Y APRAXIAS: REDES CORTICALES, SNDROMES Y
EVALUACIN.
La planeacin motriz es la habilidad de planear, organizar y
completar una serie de movimientos dirigidos a un propsito
determinado. Permite a las personas no slo aprender nuevas
habilidades sino tambin a combinar habilidades en mayores y ms
complejos actos motores. Esto no ocurre desde el momento del
nacimiento, sino que es un proceso que se va desarrollando con el
tiempo mientras el sistema sensorial madura. Durante los primeros
meses de vida, un nio utiliza sus brazos y piernas en movimientos
involuntarios y experimenta una serie de reflejos. La planeacin
motora aparece cuando se va experimentado movimientos voluntarios,
por ejemplo cuando quiere alcanzar un objeto. Esta planeacin motora
implica un proceso de pensamiento as como tambin un movimiento
resultado o accin.Las personas que muestran una buena coordinacin,
es porque sta recae en una relacin cercana entre el sistema
sensorial y la accin muscular. Cada movimiento encierra la correcta
aplicacin de fuerza muscular, ritmo y duracin de la fuerza que es
aplicada. Tanto como se repita el patrn de movimiento correctamente
una y otra vez, su coordinacin contina mejorando y el movimiento se
vuelve automtico. Una vez que se desarrollen mayores patrones de
movimiento, ser ms fcil aadir nuevas habilidades, adems se tendr un
repertorio ms extenso de movimientos para elegir si es necesario
reaccionar ante factores externos cuando tienen que desempear
habilidades motoras.
MOVIMIENTOEs la manifestacin ltima de todos los procesos
psicolgicos de un individuo (sin l no habra conducta).El control
adaptativo del movimiento superior est formada por 2
componentes:Contenido: Que es el conocimiento del movimiento
aprendido y habilidad para organizar dicho conocimiento en lo
requerido en un contexto en particular.Tiempo: Que es la habilidad
para determinar cundo un movimiento o secuencia debe ser
ejecutado.A travs de estos componentes, se establecen 3 dimensiones
de anlisis: ejecucin, tcticas y estrategia del movimiento
(progresivamente ms globales).
TIPOS DE MOVIMIENTOSReflejos (Involuntarios): Son conductas
motoras simples e involuntarias, rpidas y dependen de la intensidad
del estmulo que lo desencadena.Ej.: Reflejo Patelar,
Tragar.Patrones Motores Rtmicos (Semivoluntarios): Combinan
caractersticas de reflejos y movimientos voluntarios. El inicio y
el termino son voluntarios.Ej.: Andar, Correr, Bailar
Reggeaton.Movimientos Voluntarios: Son propositivos (dirigidos a
lograr una meta) y en gran medida son aprendidos. Su ejecucin
mejora mucho con la prctica.Ej.: Tocar el Piano, peinarse.
NIVELES DEL CONTROL DEL MOVIMIENTON1-Funcin Programar: Se
relaciona con la programacin, planificacin e iniciacin del
movimiento.Responde a deseos de moverse, que proviene del sistema
lmbico y corteza parietal posterior.Participan: Ncleo Basales, rea
Motora Suplementaria, Corteza Premotora y Corteza
Prefrontal.N2-Funcin Coordinar: Se relaciona con la coordinacin de
los movimientos a cargo del cerebelo, el cual tiene una memoria
motora que permite aprender nuevos movimientos y ajustar la
actividad muscular durante los movimientos complejos.Su lesin:
provoca la desaparicin de la coordinacin de los
movimientos.N3-Funcin Ejecutar: La ejecucin Cortical de los
movimientos mediante tractos motores descendentes Supraespinales,
destinados al control de las motoneuronas inferiores del tronco
enceflico y de la mdula espinal.Corresponden a las vas Motoras
Piramidales y Extrapiramidales.N4-Funcin Modular: Neurona del
Tronco Enceflico y de la Mdula Espinal: Interneuronas
(modulacin).N5-Va motora final comn, alfa y gamma (motoneuronas):
sus axones llegan directamente a los msculos voluntarios. Adems,
reciben fibras sensitivas desde los husos neuromusculares y de los
rganos tendinosos de Golgi, que se encuentran en los msculos y
tendones para la ejecucin del reflejo de estiramiento simple.
Redes corticales del procesamiento del movimiento:En el cerebro
hay diversas redes neuronales y estas estan formadas por neuronas
ubicadas en diversas localizaciones corticales e interconectadas
entre s para llevar a cabo las funciones del crtex cerebral;
entonces el proceso de realizacin de cualquier actividad motora se
realiza del siguiente modo:- El rea prefrontal toma la decisin de
iniciar el movimiento, ya que es aqu donde se sita la actividad
volitiva y motivacional para la realizacin de cualquier conducta
voluntaria, mediante las funciones ejecutivas.- La corteza
premotora, situada entre el rea prefrontal y la corteza motora
primaria, es responsable de programar las secuencias de movimientos
necesarios. Mediante sus dos componentes, el rea motora
suplementaria y el rea premotora situadas respectivamente en la
superficie interna y externa del lbulo frontal, disea el patrn
motor adecuado para la correcta ejecucin de cada movimiento. Sus
lesiones pueden producir trastornos apraxicos.- La corteza de
asociacin parieto-temporo-occipital proporciona la representacin
sensorial de los movimientos, transmitiendo la informacin al lbulo
frontal para que este pueda realizar de forma precisa el programa
motor. En caso contrario se puede producir una desorganizacin de la
actividad motriz, de tipo aprxico. Por ejemplo, el manejo del
teclado del ordenador es una actividad motora secuenciada que se
programa desde la corteza premotora, pero es necesaria una adecuada
organizacin visual, espacial y temporal para que cada uno de los
movimientos se realice sobre la tecla correspondiente.
- Una vez que est correctamente diseado el patrn de movimientos,
la corteza motora primaria, que sita inmediatamente por delante de
la cisura de rolando (rea 4), se encarga de iniciar la actividad
motriz. Aqu se localiza el homnculo motor de penfield, que contiene
una representacin de los rganos eferentes del organismo. Dicho
homnculo no es proporcional al tamao de los rganos motores, ya que
determinadas reas como los labios o el dedo ndice tienen mayor
superficie de representacin en el cerebro, porque la cantidad y
calidad de movimientos que realizamos con ellos es ms fina y
precisa que los que realizamos mediante otras zonas del cuerpo como
el tronco.- En su recorrido hasta las zonas efectoras, adems de los
haces fibrosos que atraviesan el tronco cerebral y la medula
espinal, intervienen los ganglios basales, el tlamo y el cerebelo,
facilitando el ajuste fluido de los movimientos. En cierta medida,
la actividad de estas reas, permite a la corteza cerebral
desentenderse de la ejecucin precisa de los movimientos delegando
en esas estructuras dichas competencias.- Si se produce alguna
lesin en el crtex premotor, el movimiento estar preservando, ya que
no existe conexin directa con las fibras corticoespinales que
transmiten las rdenes motoras. Sin embargo, las lesiones de la
corteza premotora y las de la corteza asociativa
parietotemporooccipital pueden provocar apraxias, es decir,
desorganizacin de los programas simblicos de ejecucin motora.- La
lesin de las reas motoras primarias produce parlisis contra lateral
de mayor o menor gravedad, que suele afectar ms a los rganos
distales que a los proximales.- La lesin de los ganglios basales
altera el control de los movimientos produciendo trastornos como
balismo o atetosis.
APRAXIAS1. Concepto de apraxiaLas praxias son acciones motoras
coordinadas que se realizan para la consecucin de un fin. Al
tratarse de movimientos complejos que previamente se han aprendido,
es imprescindible la puesta en juego de diferentes procesos: en
primer lugar es necesaria la recepcin del programa de informacin
sensorial, seguida del establecimiento de un plan general que
incluya las operaciones lgicas y finalizando con los programas de
inervacin motora.En toda praxia se pueden distinguir dos
componentes, que son el sistema conceptual y el sistema de
produccin.a) El sistema conceptualEl sistema conceptual se refiere
al conocimiento sobre la utilizacin y el funcionamiento de objetos,
utensilios y herramientas. Es el encargado de realizar el programa
motor. Implica el conocimiento del objeto y de sus funciones, la
descontextualizacin de la accin y el conocimiento de la organizacin
de las secuencias motoras. La alteracin del sistema conceptual
provoca apraxia ideatoria.b) El sistema de produccinEs responsable
de llevar a cabo el programa motor y se encarga de almacenar y
realizar de la representacin sensoriomotora (espacial y temporal)
necesaria para poder ejecutar la actividad motriz. Incluye los
programas de accin de las habilidades motoras, as como de los
mecanismos para trasladar estos programas a la actividad motora. La
alteracin en el sistema de produccin provoca apraxia ideomotora.El
trmino apraxia fue introducido por Steinhal en 1871, tras observar
que ciertos afsicos eran incapaces de realizar movimientos a una
orden dada, aunque espontneamente podan realizarlos. Leipmann, un
discpulo de Wernicke, fue el pionero en el estudio de las apraxias
a partir del ao 1900, afirmando que se producan como consecuencia
de la desconexin entre las reas sensoriales y motoras, tras
producirse lesiones en el hemisferio izquierdo o en el cuerpo
calloso.Las apraxias se pueden producir como consecuencia de
lesiones del crtex asociativo o de otras estructuras
intracerebrales como el cuerpo calloso o el tlamo (Tabla 9.3).
Inicialmente se pensaba que las lesiones del lbulo parietal eran
las principales responsables de las apraxias, ya que la lesin del
rea 40, implicada en los movimientos complejos, impeda la
transmisin de rdenes a las reas motoras del lbulo frontal.
Determinadas lesiones del lbulo parietal impiden la secuenciacin de
los movimientos ya que la representacin sensorial de las rdenes
motoras se transmite de un modo deficiente al lbulo frontal,
encargado de la puesta en marcha del programa motor.reas que pueden
estar implicadas en las apraxias rea premotora. rea premotora
suplementaria. Lbulos occipitales. Lbulos parietales. Lbulos
temporales. Ncleos grises basales. Cuerpo calloso.
Tlamo.Principales caractersticas de las apraxiasAfectan a la
ejecucin de movimientos que estaban previamente aprendidos por el
sujeto.No debe existir parlisis, paresia o ataxia como causa
primaria de la dificultad motora.No debe existir dficit intelectual
que justifique la incapacidad para ejecutar el movimiento.Ausencia
de trastorno atencional, confusional o delirante.Ausencia de
trastornos sensoriales que justifiquen el dficit motor.El sujeto
fracasa cuando se le pide que imite o realice un movimiento
intencional, pero puede estar conservada la actividad motora cuando
la realiza de modo espontneo.Pueden estar asociadas a un sndrome
afasoapractoagnsico, siendo frecuentes en la afasia y en otros
cuadros como demencia cortical o traumatismo craneoenceflico.Si
afectan al lado opuesto de la lesin se denominan hemiapraxias,
aunque puede estar afectada la ejecucin en ambos lados.Se puede
definir una apraxia como la incapacidad para la ejecucin de actos
motores previamente aprendidos, en ausencia de parlisis, trastorno
sensorial o ataxia, con buena comprensin, colaboracin y atencin del
sujeto. Son trastornos de la actividad gestual que afectan a los
movimientos adaptados a un fin o a la capacidad para la manipulacin
real o por mmica de objetos, que no se explica por lesin motora o
sensitiva, ni tampoco por alteracin intelectual. Las apraxias son,
por tanto, un trastorno en la capacidad de integracin
sensoriomotora que slo se presenta en las reas de asociacin
cerebrales. La presencia de un trastorno aprxico puede justificar
que una persona sea incapaz de sacar la lengua cuando se le pide
que lo haga, aunque pocos minutos ms tarde lo pueda hacer de manera
espontnea.
2. Sndromes.1) Apraxias Motoras 2.1.1) Apraxias de las
extremidades Bilaterales:Ideomotoras: Fue descrita inicialmente por
Hugo Leipmann, siendo una modalidad de apraxia que afecta a la
realizacin de gestos simples aunque est preservada la capacidad
para manipular objetos y herramientas reales. Por esta razn, las
apraxias ideomotoras pueden ser infradiagnosticadas o pasar
desapercibidas, a pesar de que son relativamente frecuentes despus
de que un paciente haya sufrido accidentes vasculares cerebrales o
traumatismos craneoenceflicos.La apraxia ideomotora afecta a la
realizacin propositiva de movimientos simples, ejecutados
deliberadamente y fuera de contexto, sin que existan dficit
sensitivos o motores ni deterioro cognitivo. Si se le propone al
paciente que imite gestos sin significado, como hacer dos aros
entrelazados con el pulgar y el ndice o colocar el pulgar y el
ndice de la mano derecha en el odo izquierdo, fracasar en su
intento, siendo habitual que la imitacin de gestos se acompae de
movimientos incorrectos, llamados parapraxias o por perseveraciones
o tentativas de autocorreccin. En ocasiones se utiliza el propio
cuerpo como si fuera una herramienta o los dedos como si fueran
tijeras. A pesar de la incapacidad para imitar gestos, es posible
que de modo espontneo el sujeto sea capaz de realizar la misma
actividad que fue incapaz de realizar a una orden dada.En las
apraxias ideomotoras el sistema conceptual est preservado, pero se
encuentra alterado el programa de produccin, por lo que existe un
fracaso en la transmisin de mensajes hacia el rea motora en el
lbulo frontal. Pueden estar causadas por lesiones parietales del
hemisferio izquierdo, el rea motora suplementaria del lbulo frontal
o por lesiones del cuerpo calloso. Existen dos modalidades de
apraxias por lesin del lbulo frontal: apraxias dinmicas,
caractersticas del sndrome prefrontal y apraxias ideomotoras
propiamente dichas, causadas por lesiones del crtex asociativo
motor. Las apraxias unilaterales se presentan en el lado no
hemipljico, formando parte de la Afasia de Broca. Las apraxias
bilaterales estn causadas por lesiones parietales y de la
circunvolucin supramarginal.En general las lesiones del hemisferio
izquierdo provocan apraxias ideomotoras de mayor gravedad que las
homlogas del hemisferio derecho. Se observan preferentemente en las
extremidades superiores donde la actividad gestual es ms rica en la
especie humana, siendo ms frecuentes y de menor gravedad que las
apraxias ideatorias.Algunos autores se refieren a las apraxias de
disociacin, que son la incapacidad para la ejecucin del acto motor
a la orden verbal, estando preservada la capacidad de imitacin de
gestos o la utilizacin real de objetos. Se cree que la localizacin
de esta modalidad de apraxia ideomotora se sita en el giro angular
del lbulo parietal.Ideacionales: se definen como la incapacidad
para la manipulacin de objetos y herramientas previamente conocidos
por el sujeto. Se caracterizan por la incapacidad para ejecutar una
serie de gestos propositivos secuenciados dirigidos a un fin, como
consecuencia de la prdida del plan de accin. La seleccin de algunos
patrones parciales puede ser adecuada, pero hay fracaso en la
consecucin del objetivo final.Tienen mayor gravedad que las
apraxias ideomotoras, ya que afectan a la manipulacin de mquinas y
herramientas y tambin a la ejecucin de movimientos complejos. El
sujeto suprime elementos, altera secuencias o utiliza los objetos
de manera inadecuada.Un paciente con apraxia ideatoria sera incapaz
de llenar la pipa, encenderla y fumarla, aunque sea fumador
habitual.El deterioro motor en este tipo de apraxias est causado
por la seleccin incorrecta y la conceptualizacin indebida del uso
de objetos o de sus utilidades. Supone un trastorno en la
realizacin de movimientos complejos que requieren manipulacin real
de objetos, por lo que implican el fracaso en la ejecucin de la
correcta secuenciacin que requiere la accin para utilizar los
objetos o alcanzar un objetivo propuesto.En las apraxias ideatorias
est alterado el sistema conceptual, lo que implica una mayor
incapacidad para la realizacin de movimientos complejos as como su
mayor gravedad en comparacin con las apraxias ideomotoras.Las
apraxias ideatorias estn causadas por lesiones parieto-temporales
izquierdas, siendo habitual su presencia en fases avanzadas de las
demencias corticales. En la Tabla9.5 se presentan los criterios
para el diagnstico diferencial entre apraxias ideatorias e
ideomotoras.
Unilaterales Cintica: Prdida de capacidad para hacer movimientos
precisos e independientes (falta de destreza en manos o dedos) o la
dificultad para realizar movimientos hbiles con un miembro. Se
observa en procesos degenerativos que afectan a la corteza parietal
y frontal. En numerosos estudios, se ha demostrado que la apraxia
cintica de los miembros se produce por lesin en el hemisferio
dominante.La apraxia cintica de miembros se ha observado en
enfermedades tales como la degeneracin crtico-basal, enfermedad de
Parkinson y en la parlisis supranuclear progresiva.
Hay una gran relacin entre la apraxia cintica de extremidades y
la afasia. En pacientes con lesiones hemisfricas izquierdas, de
manera frecuente, coexisten ambas alteraciones. Si bien es cierto
que la afasia puede dificultar la realizacin de posturas tras orden
verbal, no tiene por qu afectar a la imitacin de gestos.Simptica:
Este trastorno por lo general es observado en pacientes que
presentan afasia de broca y hemiparesia derecha, en esta apraxia se
observa un deficiencia gestual de los miembros izquierdos cuando se
ordena hacer al paciente una actividad verbal o de imitacin. Por lo
tanto entonces se presenta una hemiparesia en la mano derecha y una
apraxia ideomotora en la mano izquierda.Callosa: Es una forma de
hemiapraxia producida por callosotoma. Afecta a la mano izquierda
impidiendo la ejecucin de actividades motoras mediante orden
verbal, ya que la ausencia de cuerpo calloso le impide al
hemisferio izquierdo transmitir al derecho las rdenes adecuadas
para que mueva la mano izquierda. Los sntomas de la apraxia callosa
se han estudiado con mayor detenimiento en el Captulo dedicado a
las asimetras cerebrales.2.1.2) Apraxias de la cara: Bucofacial:
Tambin recibe la denominacin de apraxia oral o bucofacial y es la
incapacidad para realizar movimientos voluntarios de cara, labios,
lengua u rganos fonatorios, impidiendo realizar gestos como soplar,
sacar la lengua o ensear los dientes. Como en otras modalidades de
apraxia, la apraxia bucofacial slo se presenta cuando se le pide al
sujeto que realice una orden dada, pero puede persistir la
capacidad de realizar el movimiento de un modo espontneo.Est
causada por lesiones del oprculo frontal y la nsula anterior o por
lesiones parietales.En la Afasia de Broca, las apraxias
bucofonatorias acompaan el dficit de lenguaje y en estos casos el
sujeto no slo muestra dificultades para la articulacin (disartria),
sino tambin dificultades para la realizacin de estos gestos
bucofaciales.Ocular: Se caracteriza por la apraxia ocular que
impide la realizacin de movimientos de bsqueda visual en
movimientos guiados por la mano, siendo la consecuencia de lesiones
parietales bilaterales.2.1.3) Apraxias axiales: son las formas de
apraxia que comprometen los movimientos con los ejes del cuerpo y
que difieren segn los movimientos especficos que se encuentre
alterado.2.1.4) Apraxias del lenguajeHabla: Es un trastorno causado
por una alteracin en la planeacin o programacin de los movimientos
secuenciales utilizados en la produccin del lenguaje. Se
caracteriza por la distorsin de los fonemas, omisiones y
sustituciones de los sonidos, en donde la velocidad de produccin
est afectada generando un lenguaje con dificultades.Verbal: Este
tipo de apraxia se ha considerado un trastorno un poco confuso,
debido a que se ha utilizado en formas diferentes..2) Apraxias
Espaciales2.2.1) Construccional: reproducir dibujos o ensamblar
piezas bidimensionales o tridimensionales, impidiendo la realizacin
de tareas como maquetas, diseo de planos, construccin con cubos o
la copia de un dibujo simple. Suponen, por tanto, la dificultad
para reproducir dibujos que antes se realizaban sin dificultad. En
las demencias esta modalidad de apraxia suele ser uno de los
primeros indicadores del deterioro cognitivo y es comn su presencia
en cuadros de alteracin cerebral difusa.Las apraxias constructivas
se producen por lesiones de las zonas de asociacin parietales
derechas o izquierdas. Existen diversos factores causantes de
apraxias constructivas, siendo los ms importantes: traumatismos
craneoenceflicos, demencias, accidentes vasculares y tumores.
Existe un patrn de asimetra cortical ya que la lesin del hemisferio
derecho puede producir representaciones grficas ms pequeas que el
dibujo a copiar (micrografa), reproducir dibujos o ensamblar piezas
bidimensionales o tridimensionales, impidiendo la realizacin de
tareas como maquetas, diseo de planos, construccin con cubos o la
copia de un dibujo simple. Suponen, por tanto, la dificultad para
reproducir dibujos que antes se realizaban sin dificultad. En las
demencias esta modalidad de apraxia suele ser uno de los primeros
indicadores del deterioro cognitivo y es comn su presencia en
cuadros de alteracin cerebral difusa.Las apraxias constructivas se
producen por lesiones de las zonas de asociacin parietales derechas
o izquierdas. Existen diversos factores causantes de apraxias
constructivas, siendo los ms importantes: traumatismos
craneoenceflicos, demencias, accidentes vasculares y tumores.
Existe un patrn de asimetra cortical ya que la lesin del hemisferio
derecho puede producir representaciones grficas ms pequeas que el
dibujo a copiar (micrografa),2.2.2) Del Vestirse: sndrome de
heminegligencia o de otros cuadros, especialmente demencias. El
paciente no sabe orientarse con la ropa, siendo incapaz de
secuenciar el orden y vistindose de forma torpe y desmaada.Las
apraxias del vestir estn causadas por lesiones posteriores
parieto-occipitales del hemisferio derecho y suelen estar presentes
en las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer. Tambin es
frecuente que se presenten en asociacin con las apraxias
constructivas.
Evaluacin Evaluacin Existen diferentes tests y pruebas que nos
ayudarn a diagnosticar una apraxia del habla y a establecer un
diagnstico diferencial con otras alteraciones de la comunicacin
como pueden ser la afasia y la disartria aunque los mtodos
publicados para ello sean escasos. El primer mtodo que se puede
utilizar para su deteccin, es realizar una escucha detenida del
habla del paciente observando los movimientos motores orales Para
continuar con la observacin de dichos movimientos, se pueden
aplicar pruebas de praxis ideomotora e ideacional. Otro instrumento
que puede ayudar en la prctica clnica es el Token Test. Este test
consta de cinco apartados en los que el paciente debe seguir las
instrucciones verbales dadas por el terapeuta manipulando una serie
de objetos de diferentes formas, tamaos y colores.La Apraxia
Battery for Adults (ABA) (Dabul 2000) se ha usado en algunos
estudios para el diagnstico de la apraxia del habla. Sin embargo,
no discrimina entre trastornos afsicos y apraxia del habla. Wertz
et al (1984) sugirieron otra herramienta de evaluacin para las
apraxias: Motor Speech Evaluatio, este requiere menos de 20 minutos
de aplicacin y puede constar de tres pasos si la respuesta del
paciente al estmulo presentado no proporciona informacin diagnstica
en los dos primeros casos. Otro test recomendable es el
Dworkin-Culatta Oral Mechanism Examination (1980). Otras pruebas
que se pueden aplicar son: Pruebas de repeticin. Pruebas de
lectura, escritura y clculo. Pruebas de expresin oral espontnea.
Figura Compleja de Rey-Osterrieth. Evaluacin de la fuerza y
destreza manual. Prueba de oscilacin dactilar. Secuencia de
movimientos alternantes. Examen de dominancia lateral. Prueba de
praxis Ideomotora e Ideacional. Prueba de habilidades visuales,
visoespaciales y construccionales. Prueba de Boston para el
diagnstico de las afasias Prueba de las fichas Prueba de la
lectura, escritura y gramtica. Prueba de fluidez verbal. significa
prctica,
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http://www.neurowikia.es/content/concepto-de-apraxias